DES POUMONS

Au nombre de deux, un droit et un gauche, les poumons remplissent à eux seuls la presque totalité de la capacité thoracique.

Sans être absolument semblables , ou plutôt symétriques, — le droit est toujours un peu plus volumineux que le gauche, — ils se ressemblent beaucoup. On leur distingue trois faces, trois bords et un sommet.

La face externe^ ou costale^ convexe à la fois dans le sens antéro-postérieur et supéro-inférieur, est en rapport avec les côtes, sur lesquelles elle se moule très-exactement. — La face interne, ou médiastine^ en rapport avec la face homologue de l'autre poumon, est plane et verticale. Elle offre : 1^ en bas et en avant, une sorte d'entaille, plus profonde à gauche qu'à droite, qui, en s'ajustant à une entaille semblable de l'autre poumon, forme une excavation dans laquelle se loge le cœur ; 2® près du bord supérieur, deux gouttières antéro-postérieures superposées, et servant à loger : la supérieure, l'aorte ; l'inférieure, moins profonde, ToBsophage. — Dans le poumon droit, cette face présente en outre un petit lobule, qui manque au poumon gauche. — La face postérieure, ou diaphragmatique^ coupée obliquement d'avant en arrière et de haut en bas, est concave et se moule exactement sur le diaphragme. On y voit, sur le poumon droit, une échancrure assez profonde, dans laquelle passe la veine cave postérieure.

Des trois bords, le supérieur, épais et arrondi,

se loge dans une sorte de gouttière formée, de chaque côté, par les côtes et la tige vertébrale à leur point d'articulation ; — Vinfétieur, plus court, mince et tranchant, en rapport avec le sternum, présente, au niveau des 4', 5', 6* et T côtes, une grandeécbancrure, plus profonde sur

Fig. 1.

le poumon gauche, faisant suite à l'entaille de la face interne, et où vient se loger la pointe du cœur, qui, en ce point, se trouve en contact immédiat avec la paroi pectorale gauche {V. fig. 1).

*) p. poumon; — F et G, cœurj — C tt D, oreillellïsiachieipïrle poumon ; — B. «orle, (galemeol couïerle par le pograon.

8 EXPLORATIOr? DE LA POITRINE.

Enfin, le bord postérieur^ de forme irrégulièrement ellipsoïde , logé dans Tangle formé par rinsertion du diaphragme sur les côtes, circonscrit de toute part la face postérieure qu'il sépare des faces costale et médiastine.

Le sommet^ situé en avant et limité par réchancrure du bord inférieur, figure une sorte d'appendice arrondi et recourbé, qu'on appelle aussi le lobule ou Vappendice antérieur du poumon. — C'est souvent par cet appendice que débutent les lésions de la pneumonie et de la phthisie pulmonaire.

On remarque encore, à la face interne, au niveau de l'entaille que nous y avons signalée et près du bord dorsal, ce qu'on appelle le kile ou la racine du poumon, point par lequel la bronche correspondante et les vaisseaux qui l'accompagnent pénètrent dans l'organe pour s'y ramifier.

Bronches. — Arrivée dans la poitrine, où elle pénètre en passant entre les deux premières côtes, la trachée se divise bientôt en deux grosses bronches^ une gauche et une droite, celle-ci un peu plus grosse, lesquelles, après un trajet de quelques centimètres, pénètrent chacune dans le poumon correspondant, au niveau du ht'le de l'organe, pour s'y diviser à rinfini,en émettant successivementdes rameaux

OU bronefies, « qui finissent par épuiser le tronc principal ». — Ces rameaux (V. flg. 2) « naisseotalternatiTement en haut, en dedans, en bas, en deliors, et se portent ainsi dans toutes les directions. L'un d'eux, le premier, forme un angle obtus avec le tronc principal, et se dirige en avant, pour se ramifier dans le lobule anté-

Fig. !. — Montrant le mode de distribution des bronches dans le parenchyme ptUnumaire.

rieur ; les autres se détachent à angles plus ou moins aigus. Tous se subdivisent en bronches successivement décroissantes , qui arrivent bientôt à un diamètre capillaire , et s'ouvrent alors dans les infundihula du poumon (Cbau- JZKO et Abloihg, Traité d'Anal, comp., 3' éd.). »

laftiadlfenl». •— Téalenlea pnlH*a»ir«a. —

Pour prendre une bonne idée de ce mode de terminaison des bronches, il faut couler dans ces canaux une matière solidiQable, Talliage de Darcet, par exemple, de manière à prendre leur moule intérieur et celui de leurs culs-de-sac terminaux, et détruire ensuite par la macération le parenchyme pulmonaire. Quand l'opération a bien

Fig. 3. — Terminavton des bronches et lobules pulmonaires primitifs (*).

réussi, on peut voir (fig. 3), à l'extrémité de chaque bronchiule, — dont le diamètre varie entre 0™™,! à 0™",2, — appendue une petite grappe de cellules sphériques, de 0°™,3 à0"",5 de diamètre, communiquant avec la bronchiule qui les supporte par une cavité centrale

(*) A, une petite bronche; — B,B, dernières ramiflcations bronchiques; —- C,C,C, groupes de vésicules pulmonaires appendus à l'extrémité d'une bronchiule terminale. (Grossissement, 5 ou 6 diamètres enTiroo.)

dans laquelle elles viennent toutes s'ouvrir.

Fig. 4. — Coupe mince de lissu pulmonaire {'). Telle est la constitution du lobube pulmonaire

•) A. A alTdokt; — B,B, laisieaui capilUirei; — C, un groupe de cellule) épitbâliilM tapiaiant lei Bliéolft.

primitifs qui, réuni avec les lobules voisins par un tissu conjonctif très-fin, forme un lobule secondaire. Plusieurs de ceux-ci, réunis par un tissu cellulaire un peu plus abondant, constituent un lobule ternaire, plus volumineux, lequel, par sa réunion avec d'autres lobules de même ordre, compose un lobule quaternaire, et ainsi de suite.

Les parois des vésicules sont constituées par une membrane excessivement mince, formée par un feutrage de tissu conjonctif, et « enveloppée extérieurement de fibres élastiques » plus ou moins nombreuses, d'épaisseur variable, tantôt isolées, tantôt réunies en groupes (Frey, Traité d'Histologie)^ et auxquelles le poumon doit son élasticité. — La face interne de ces petites cavités est tapissée par une couche de cellules à noyaux, pâles, polygonales, de Qmm Qii à0"",014 de diamètre, couche épithéliale, assez facile à mettre en évidence, bien que son existence ait donné lieu aux discussions les plus animées (V. fig. 4).

Vaisseaux. — A la surface de chaque cellule pulmonaire s'étale un réseau capillaire à mailles très-serrées et très-régulières (fig. 5) formé de vaisseaux extrêmement fins, dont les parois, d'une excessive minceur, ne se trouvent séparées de l'air contenu dans là vésicule que par

la membrane très-mince et trës-délicate de celle-ci. C'est à travers cette double membrane, — de la cellule pulmonaire et des vaisseaux capillaires, — que s'effectuent les phénomènes d'osmose qui constituent la fonction si importante de Yhémalose.

Fîg. S. — Vaùteoux eapUlaires du poumon (■).

Ce réseau si ricbe appartient en effet aux vaisseaux fonctionnels du poumon, c'est-à-dire qu'il est placé comme intermédiaire entre Vartère pulmonaire et les veines du mfime nom.

On sait, en effet, que l'artère pulmonaire, émanée du ventricule droit du cœur, se divise en deux troues au niveau de la racine des poumons. Chacun de ces troncs pénètre dans le poumon correspondant, au niveau du bile, s'y

(*) A,A, SFtériolei; — B,B, r^Kui eipillairu.

ii EXPLORATION DE LA POITRINE.

ramifie, en accompagnant de ses divisions les divisions bronchiques, et finalement forme, par ses divisions terminales, à la surface des vésicules pulmonaires, le réseau que nous avons décrit.

De ce réseau émanent à leur tour les veines pulmonaires, lesquelles se réunissant de proche en proche, et faisant, en sens inverse, le même parcours, forment en définitive quatre à huit gros troncs, qui vont s'aboucher dans l'oreillette gauche du cœur, où elles versent le sang qui vient de s'hématoser dans le poumon.

Tels sont, en y joignant les vaisseaux nourriciers, — artères et veines bronchiques, — les éléments constitutifs du (issu pulmonaire.

TiMu pulmonaire. — Ainsi constitué, le tissu pulmonaire se présente comme un tissu spongieux d'une belle couleur rosée, très-souple, très-résistant, ne se déchirant qu'avec difficulté, très-élastique, capable de suivre et suivant en effet toutes les variations de capacité que peut éprouver la poitrine, qu'il remplit toujours très-exactement, s'afFaissant sous la pression atmosphérique quand on ouvre cette cavité, au point de perdre plus de la moitié de son volume, et cependant conservant encore dans ses vésicules, quand il est affaissé, une certaine quantité d'air que la pression la plus énergique n'en peut expulser. C'est à cet air que le tissu pul-

INTRODUCTION. i»

monaire sain doit sa grande légèreté spécifique, en vertu de laquelle il surnage facilement Teau dans laquelle on le plonge ; et la preuve, c*est que le poumon du fœtus qui n*a pas respiré, plus lourd que Teau avant d'avoir été insufflé, devient plus léger et surnage dès qu'on a fait pénétrer, par l'insufflation, de l'air dans ses alvéoles. Quelques maladies, telles que la pleurésie avec épanchement, en affaissant ceuxci, la pneumonie, en les remplissant des produits de l'inflammation, augmentent la densité du tissu pulmonaire, qui s'enfonce alors dans l'eau dans laquelle on le plonge, comme celui du fœtus.

Différences. — Les poumons présentent, selon les espèces, d'assez notables difTérences ; mais ces difi'érences, qui portent principalement sur la configuration extérieure, n'ont pas d'influence sensible sur le fonctionnement physiologique de ces organes, non plus que sur les maladies dont ils peuvent être affectés. Deux particularités seulement ont une réelle importance et méritent d'être signalées ici.

A. — Chez le bœùf^ le mouton et la chèvre^ Vappendice antérieur du poumon droit, beaucoup plus développé que chez le cheval, fournit une lame longue et mince, laquelle, se contournant à gauche, au-dessous de la trachée, vient

16 EXPLORATION DE Lk POITRINE.

envelopper le cœur, qui se trouve ainsi complètement séparé de la paroi thoracique, dans toute son étendue sauf tout à fait vers sa pointe, par une mince épaisseur de tissu pulmonaire.

B. — Le tissu conjonctif qui entre dans la constitution du poumon est incomparablement plus abondant chez le bœuf que chez aucune autre espèce ; il forme autour des lobules des différents ordres, — primaires, secondaires, tertiaires, etc., — de véritables cloisons lamelleuses, d'autant plus épaisses que les lobules sont d'un ordre plus élevé, cloisons qui les isolent les uns des autres, et donnent aux poumons de cette espèce une apparence lobulée des plus remarquables. Il en résulte que, sous un volume égal, la substance respirante est trèsnotablement moindre chez le bœuf que chez le cheval.

Mais ce n'est pas seulement sous le rapport physiologique que cette particularité est importante. On sait le rôle considérable que joue le tissu conjonctif dans un grand nombre deprocessus morbides et en particulier dans lejorocessws inflammatoire. Dans la j^net/monae, notamment, le tissu conjonctif prend une large part au travail pathologique. On comprend donc que son abondance dans le poumon du bœuf doit donner à la maladie une allure particulière, et aux lésions par lesquelles elle s'exprime sur le ca-

davre une physionomie toute spéciale. C'est ce qui a lieu en effet ; ce sont ces travées conjonctives encadrant chaque lobule qui, en se remplissant d'éléments inflammatoires, donnent au poumon enflammé du bœuf cet aspect marbré si remarquable qui a depuis longtemps frappé les observateurs, mais que Dieterichs paraît avoir été le premier à rapporter à sa véritable cause.

Chaque poumon est enveloppé par une mem^ brane séreuse^ — la Plèvre^ — qui, après avoir revêtu la face externe de Torgane, se réfléchit pour tapisser les parois de la moitié correspondante de, la poitrine, et former, dans le plan médian, une cloison, appelée médiastin^ laquelle divise la cage thoracique en deux compartiments complètement distincts.

Pour bien faire comprendre la disposition, assez compliquée, de cette double séreuse, nous emprunterons en grande partie à MM. Chau- VEAU et Arloing la description qui va suivre.

On peut distinguer à chaque plèvre quatre parties, savoir : une partie costale^ une dta» phmgmatique, une médiastme^ constituant ensemble le feuillet pariétal de la séreuse, et une quatrième partie, pulmonaire ou viscérale.

« La plèvre costale est appliquée sur la face

i8 EXPLORATION DE LA POITRIiNE.

interne des côtes et des muscles intercostaux internes, auxquels elle adhère par un tissu conjonctif assez serré, doublé par une lame trèsmince de tissu jaune élastique. Elle répond par sa face libre à la surface externe du poumon, avec laquelle elle ne contracte normalement aucune adhérence. Elle se continue, en arrière, avec le feuillet diaphragmatique, en avant, en haut et en bas, avec le médiastin. »

li2iplèvre diaphragmatique tapisse, comme son nom rindique, toute la face antérieure du diaphragme, auquel elle adhère d'une manière assez lâche au niveau de la portion charnue, d'une manière plus serrée au niveau de la portion aponévrotique. — Par la partie interne de sa périphérie, ce feuillet se continue avec le médiastin. Par sa face libre, il est en rapport de contiguïté avec la face postérieure du poumon.

« La plèvre médias tine s*adosse, par sa face adhérente, contre celle du côté opposé, et produit ainsi la cloison médiane qui sépare en deux compartiments la cavité thoracique. » Le coeur est compris entre les deux lames de cette cloison, dont la portion située en avant de cet organe est connue sous le nom de médiastin antérieur y tandis que la portion située en arrière prend le nom de médiastin postérieur ou grand médiastin (1).

(1) Nous devons avertir que ces expressions ne s'appli-

INTRODUCTION. i9

« Le médïastm anténeur^ plus épais que le postérieur, mais beaucoup moins étendu, contient supérieurement la trachée, l'œsophage, Taorte antérieure et ses divisions, la veine cave antérieure, le canal thoracique, les nerfs cardiaques, pneumogastriques, récurrents et diaphragmatiques ; il comprend aussi le thymus chez le fœtus et le très-jeune sujet. — Le mé" diasttn postérieu?* ou grand médiastïn, incomparablement plus étroit en bas qu*en haut, à cause de l'obliquité du diaphragme, est beaucoup plus vaste que le précédent. Sa partie inférieure, toujours déviée à gauche, est extrêmement mince, et percée, — chez le cheval seulement, — d'une multitude de petits trous qui lui donnent l'apparence d'une dentelle. »

Connue depuis longtemps et signalée par tous les anatomistes, — Girard, Rigot et Lavocat, JjECOQ {Leçons orales)^ Ghauveau et Arloing, Mul- LER, de Vienne, Leyh, etc., — cette particularité est, en effet, importante à connaître. Par «lie, on se rend très-bien compte de l'extrême gravité de la pleurésie chez le cheval : c'est que, grâce aux trous nombreux dont le médiastin est criblé, le liquide versé dans l'une des plèvres, à la suite de l'inflammation, passe facilement dans la plèvre opposée. La pleuré-

quent pas, en anatomie vétérinaire, aux mêmes parties que celles connues sous les mêmes noms en anatomie humaine.

sîe est donc toujours double chez les solipèdes, tandis qu'elle peut êtresimpfe, ou mieux, ?<7227atérakj et par cela même beaucoup moins dangereuse, chez les autres espèces, où le médiastin forme, comme chez Thomrne, une cloison complète.

Après avoir formé la cloison que nous venons de décrire, la séreuse se replie sur le poumon, suivant une ligne horizontale étendue depuis la racine de Torgane jusqu'à la face antérieure du diaphragme, pour constituer la plèvre pulmonaire ou viscérale. — Celle-ci enveloppe tout le poumon correspondant, auquel elle adhère assez intimement par sa face profonde, tandis que, par sa face opposée, elle se met en contact avec les parties pariétales de la môme séreuse, mais sans contracter avec elles aucune adhérence.

La plèvre droite fournit en outre « un repli spécial, r5, fig. 7, qui naît de la partie inférieure de la cavité thoraciqué, et qui monte sur la veine cave postérieure F pour se développer autour de ce vaisseau. Ce repli soutient encore le nerf diaphragmatique droit (Chauveau et Arloing). »

Pour rendre plus intelligible cette description de la double séreuse pectorale, nous emprunterons encore aux auteurs précités deux figures schématiques, représentant deux coupes

delà poitrine, faites en deux points différents, perpendiculairement à l'axe du corps, et qui montrent très-clairement les principales dispositions que nous venons de décrire.

Si, sur la première (fig. 6), nous prenons la plèvre droite, en m, nous la voyons s'adosser

avec celle du cAté opposé pour former le médiastin supérieur, comprenant entre ses deux feuillets l'œsophage œ et l'aorte a, se replier, en haut, sur la paroi pectorale, qu'elle tapisse en entier, pp, se réfléchir, en bas, sur le cffiur,

O P,P, poumoni— C, cœur; — B, broocbesi — o,mrl«! — a, cuvpbtga i — Pip, pUm puiétâls; — p\p, plam tim<-

c, en s'accolant à. la face externe du péricarde. Enfin, arrivée à la base du cœur, la plèvre se réfléchit sur le poumon, pour revenir à son point de départ.

Sur la deuxième (flg. 7), nous voyons de même la séreuse, partant du point nis, former

F'B- 1- -~ Coupe ichématique de la poitrine m arrière du ccfur [■),

le médiastin antérieur, entre les lames duquel nous retrouvons l'œsophage et l'aorte, œ, a, tapisser la paroi costale, p^, envoyer un repli r/, qui enveloppe et soutient la veine

p>riét.1t> [ - »^, mtdiuUn •■ipM.ar ; - ma>, jniàiii& pute-

porte F, s'accoler en p' à la plèvre opposée pour former le grand médiastin mp , se réfléchir en m sur le poumon P, Tenvelopper complètement , en s'insinuant dans Téchancrure ss, et revenir finalement à son point de départ m%.

Tels sont les organes dont la connaissance exacte importait essentiellement au but que nous nous proposons dans la suite de cet ouvrage. Si maintenant nous jetons un coup d'oeil d'ensemble sur ces organes considérés en j^lace^ nous verrons (fig. 1 , page 7) : 1® que le poumon est en rapport immédiat avec les parois pectorales^ dans toute l'étendue de celles-ci^ sauf, du côté gauche, dans un étroit espace correspondant, en largeur, aux quatrième, cinquième et sixième côtes, et s'étendant, en hauteur, depuis le bord supérieur du sternum jusqu'à quelques centimètres au-dessous de la veine de l'éperon, espace dans lequel le cœur se trouve directement en contact avec la paroi costale ; V qu'au delà de cet espace, et dans une zone demi-circulaire de quelques centimètres, limitée sur la figure par une ligne ponctuée, l'organe central de la circulation n'est séparé de cette même paroi que par une mince lame de tissu pulmonaire ; 3"" que, dans la région postérieure, au niveau des quinzième, seizième et dix-septième côtes, le poumon ne

24 BXPLORATIONj. DE LA POITRINE.

forme plus qu^une lame très-mince, comprise dans l'angle plan aigu formé en ce point par la rencontre de la • paroi costale et du diaphragme ; 4® enfin, qu'au niveau de la dixhuitième côte, il n'y a plus de poumon.

Gela posé, nous pouvons aborder Tétude des moyens d'exploration de la poitrine.

Oéfinitloli. — La percussion^ — du IdXinpercutere, frapper, — est un mode d'exploration qui consiste à frapper méthodiquement sur une partie quelconque du corps des coups plus ou moins forts, afin d'en obtenir un son^ et, d'après ce son, juger de Tétat des organes sous-jacents.

Il y a deux manières de procéder à cette exploration : 1" en frappant directement sur la partie, sans intermédiaire entre les tissus delà région qu'on veut examiner et le corps percutant quel qu'il soit; c'est la percussion mmé' diate; — 2® en interposant entre la région percutée et l'agent qui produit le choc un corps intermédiaire, qui transmet ce choc aux parties sous-jacentes ; c'est \di percussion médiate.

On peut percuter ainsi toutes les parties du corps : — la tête, la poitrine, l'abdomen, les membres, — et pour toutes, ce mode d'exploration peut fournir d'utiles renseignements ;

mais c'est sans contredit la percussion de la poitrine qui, combinée avec l'auscultation, rend le plus de services ; c'est elle que nous aurons plus particulièrement en vue ici.

HUtoriiiae. — Il ne serait pas impossible de trouver dans les plus anciens auteurs, à commencer par Hippocrate (Barth et Roger), quelques indications relatives à ce mode d'exploration; mais ces indications, vagues, éparses çà et là, sans lien entre elles, dont aucune d'ailleurs ne paraît se rapporter à la percussion thoracique, sont en réalité sans importance, et cette méthode d'examen est bien véritablement une méthode moderne, dont la découverte ne remonte pas à plus d'un siècle. C'est, en effet, à Avenbrugger, médecin à Vienne en Autriche, qu'appartient l'honneur de cette découverte, qu'il fit connaître par son livre intitulé : Jnventum tiovum ex percussione thoracis humani ut signo obtrusos mterm pectons morbos detegendi^ publié en 1Ï61 (l).

Cette découverte ne fit pas tout d'abord beaucoup de bruit dans le monde médical, et, malgré une première traduction française, par Rozière de la Chassagne (1790), l'ouvrage

(1) Ou 1763. — Nous n'avons pas pu nous procurer Tédition originale de cet ouvrage. Avenbrugger date sa préface du 31 décembre 1760 (Traduction de Corvisart^ dansVEncyclopédie des sciences médicales).

d'AvENBRUGGER était presque complètement ignoré, quand Gorvisart en publia une nouvelle édition, avec traduction et commentaires (1808), et le tira ainsi de Tinjuste oubli où il était tombé, même dans son pays.

Bientôt après, la percussion était adoptée parle plus illustre des élèves de Gorvisart, par Laenneg, qui Tassociait ainsi aux destinées de Tauscultation. — Dès lors, elle ne pouvait plus périr.

Gependant, telle qu'elle était pratiquée par ces maîtres, la percussion immédiate était encore une méthode imparfaite; il était résen^é à un autre médecin français, — à M. le professeur PioRRY, — de la perfectionner, — en substituant la percussion médiate au procédé jusque alors employé, — au point d'en faire presque une méthode nouvelle. 11 en étendit, en outre, les applications; il précisa, mieux qu*on ne l'avait fait avant lui, la nature et l'exacte signification des renseignements qu'elle peut fournir, et en vulgarisa l'usage, soit par ses nombreux ouvrages — [De la percussion médiate^ 1828 ; — Du procédé opératoire à suivre dans l'exploration des organes par la percussion médiate, 1831 ; — Traité de PlessimétrismCj 1866), — soit, et plus encore peut-être, par son enseignement clinique.

Aussi, grâce à ses travaux, ce moyen d'inves-

tigation n'a-t-il pas tardé à devenir classique, et il serait aussi impossible qu'inutile de signaler tous les écrits auxquels il a donné lieu, d'autant que ces nombreux écrits, quelque estimables qu'ils soient d'ailleurs, n'ont rien ajouté de bien essentiel aux travaux des auteurs que nous venons de nommer.

Nous ferons cependant une exception en faveur duprofesseurSKODA, de Vienne (Autriche), qui se distingue de la foule par l'originalité, — sinon toujours par la justesse, — des idées qu'il a émises sur ce sujet, et sur lesquelles nous aurons plusieurs fois à revenir.

De la médecine humainey la percussion n'a pas attendu bien longtemps pour passer dans la MÉDECINE VÉTÉRINAIRE. — Dcux hommcs distingués, à des titres divers, U. Leblanc (octobre 1829) et 0. Delafond (novembre et décembre 1829), peuvent revendiquer l'honneur de cette heureuse importation ; et si Leblanc a L'avantage de la priorité, Delafond a incontestablement le mérite d'avoir fait de ce moyen une étude plus complète et plus approfondie, et d'avoir plus que personne contribué à le vulgariser parmi nous. Après lui, M. Lafosse, de Toulouse (1858), s'est encore efforcé d'en étendre les applications, en s'inspirant, — un peu trop exactement peut-être, — des idées de M. Piorry. .