DES DIVERS PROCÉDÉS DE PERCUSSION

Nous avons dit qu'on pouvait pratiquer la percussion de deux manières: d'une manière immédiate et d'une manière médiate ; nous devons dire maintenant avec quelques détails en quoi consistent ces deux méthodes.

Percnssion immédiate. — Dans cette méthode, le choc est communiqué directement à la partie que l'on veut explorer, sans intermédiaire entre elle et le corps percuteur. C'est celle qui a été la première employée, celle que mettaient exclusivement en usage Avenbrugger, CoRViSART, Laennec et leurs élèves ; c'est celle qu'emploient encore un bon nombre de vétérinaires.

Le manuel opératoire en est simple : on frappe de petits coups « avec les quatre doigts réunis sur une même ligne ; le pouce, placé à l'état d'opposition, à la réunion des deuxième et troisième phalanges de l'index, ne doit servir qu'à maintenir les doigts serrés l'un contre l'autre. Il faut frapper avec le bout des doigts, et non avec leur ventre ou portion pulpeuse, — perpendiculairement et non obliquement, — légèrement aussi, et en relevant la main aussitôt qu'elle a porté (Laennec, Auscultation),

Ces préceptes, donnés pour Thomme, s'appliquent très-bien aux petits animaux, -- la chèvre, le mouton, le chien; — mais, ainsi pratiquée, la percussion ne donne, en général, que peu de son chez le bœuf et le cheval ; aussi, chez eux,c'est ordinairement aveclepoing fermé que Ton percute, en ayant soin, d'ailleurs, de ne pas frapper trop fort, et de relever la main, comme il a été dit, aussitôt qu'elle a frappé.

CoRViSART {Commentaires sur Avenbrugger)îaii remarquer que « ce n'est pas le seul mode de percussion dont on puisse et dont on doive se servir. » « Frapper à main ouverte^ dit-il, est aussi une méthode infiniment utile pour mieux s'assurer de l'étendue de l'endroit du thorax qui ne résonne pas et apprécier avec plus de justesse la grandeur de l'obstacle. On peut même ajouter qu'après avoir percuté avec le bout des doigts allongés et réunis, il convient souvent de frapper avec le plat de la main, et d'allier ainsi ces deux méthodes pour acquérir une certitude plus grande sur l'objet que l'on veut connaître. » — Rien n'empêche de mettre à profit ces indications de Gorvisart, qui donnent, en effet, dans certains cas, d'utiles renseignements, chez nos animaux aussi bien que chez l'homme.

Par sa simplicité, la méthode que nous venons de faire connaître est sans doute à la

PERCUSSION. 3i

portée de tout le monde ; mais elle ne donne, en revanche, que des résultats imparfaits. Près de trente ans d'expérience nous mettent à même d'affirmer sans hésitation que, si elle suffit pour permettre de se faire rapidement une idée sommaire de la résonnance générale de la poitrine, si même elle donne le moyen de reconnaître des lésions étendues, s'accusant par des différences de sonorité très-évidentes, elle est tout à fait insuffisante pour distinguer des nuances de son délicates, reconnaître des lésions circonscrites, tracer avec exactitude les limites qui séparent les parties saines des parties altérées. Sans compter qu'elle est presque inapplicable et pourrait même présenter des dangers sur la région abdominale, dont les parois n'offrent pas la résistance élastique des parois thoraciques. Aussi, n'hésiterons-nous pas à dire que la percussion immédiate, généralement abandonnée en médecine humaine, doit l'être aussi en médecine vétérinaire, et remplacée, dans presque tous les cas, par la percussion médiate.

Percussion médiate. — Gelle-ci se pratique en interposant entre la partie qui reçoit le choc et l'agent qui le produit un corps intermédiaire de nature variable. On a inventé pour cet usage des instruments particuliers auxquels on

donne le nom de plemmètres^ — de irXi^çoretv, frapper, et ptérpov, mesure,

PlesBimëtrede Piorry. — Après de nombreux essais comparatifs, M. Piorby, l'inventeur delà percussion médiate, s'est définitivement arrêté à l'instrument que voici (fig. 8), lequel a été adopté comme plessimètre usuel par l'immense majorité des médecins : — ce plessimètre consiste en une plaque d'ivoire mince, présentant

la forme d'un segment d'ovale, plane sur ses deux faces, portant aux deux extrémités opposées de son grand dia- Fig. 8. — Plessimètre de mètre de petites lames

Piorry : demi-grandeur verticales, — ailes OU naturelle. '

auricules, — par lesquelles on saisit l'instrument, et on le maintient exactement appliqué sur la partie que l'on veut explorer. Sur le bord rectiligne de la plaque sont en outre tracées des divisions qui permettent de mesurer la surface sur laquelle telle ou telle variété de son est perçue. — Cette graduation de l'instrument nous paraît peu utile en médecine vétérinaire.

Voici maintenant comment M. Piorhy trace les règles pour l'emploi de son instrument.

On saisit solidement le plessimètre par ses

deux auricules, entre le pouce et Tindex de la main gauche, et on l'applique très-exactement sur la partie que Ton veut percuter, de manière à ce qu'il fasse en quelque sorte corps avec elle* — « Presque toute la certitude des résultats dépend de l'application de l'instrument. La manière dont la main gauche le maintient est plus importante peut-être que celle dont les doigts de la main droite le frappent. Il faut que le plessimètre soit tenu entre le pouce et l'indicateur gauche, avec assez d'exactitude et de force pour qu'en frappant sur lui on ne puisse le faire vaciller. Cette précaution doit être prise même quand on veut percuter avec la plus grande légèreté possible. C'est précisément parce que l'une des mains doit agir avec vigueur, tandis que l'autre doit toucher à peine, que l'on éprouve de la difficulté à exécuter une action qui paraît si simple (Piorry, Du procédé opératoire à sum*e dans l'exploration des organes par la percussion médiate). »

Le plessimètre étant ainsi appliqué et maintenu, on frappe à sa surface des coups plus ou moins forts et répétés, avec la pulpe des doigts de la main droite. Ici encore M. Piorry indique les règles à suivre avec une grande précision et une grande clarté, et nous ne saurions mieux faire que de le citer.

« L'indicateur et le médius de la main droite

doivent être exactement appliqués Tun contre Tautre, en fléchissant un peu plus le médius, à cause de sa longueur plus grande, pour faire que son extrémité ne dépasse pas celle de l'indicateur. Le pouce est alors archonte avec force contre Tarticulation de la phalangine et de la phalangette de l'indicateur. Ces trois doigts réunis constituent alors un tout trèssolide, dont la surface de percussion, si on fléchit un peu le médius, n'a que l'étendue de la pulpe de l'indicateur seul ; elle présente la dimension de l'extrémité des deux doigts réunis, si on les maintient sur le même niveau (Piorry, ibicL), » Tel est le manuel opératoire dans ce qu'il a de plus essentiel. D'autres indications importantes trouveront leur place un peu plus loin. Disons seulement ici que, employé comme il vient d'être expliqué, le plessimètre de Piorry est parfaitement applicahle chez nos animaux et particulièrement chez le cheval et le bœuf. On a dit, à la vérité, que le son de l'ivoire percuté, en se mêlant aux sons fournis par les organes internes, pouvait en altérer la pureté et rendre leur appréciation plus difficile. Ce reproche est, pour le moins, fort exagéré ; et l'usage fréquent que, depuis trente ans bientôt, nous faisons de cet instrument chez nos divers animaux domestiques, nous a démontré qu'il est d'un emploi facile et qu'il donne des indications

exactes et très- généralement suffisantes, àla seule condition qu'on percutera i sur la lame d'ivoire, non avec les angles, mais avec la pulpe des doigts.

PlcMimitM et PercBteni* lie TroaHcsu. — Ce-

pendant, même chez l'homme , on a trouvé que la percussion ainsi pratiquée ne donnait pas toujours assez de son, et l'on a été conduit à substituer aux doigts un agent mécaniquede percussion, un vériud>le marteau , avec lequel on peut imprimer aux organes des chocs plus énergiques et obtenir une sonorité plus grande. Parmi les divers appareils inventés dans ce but, nous nous bornerons

à faire connaître celui du

professeur Trousseau.

n se compose (fg^ 9) F*;^ -«-;-'-.

d'un pkssrmetre et dun g^^j, Demi-gran-

percutew. deur naturelle-

Le plessimètre (A) ressemble beaucoup à celui de PiORRY ; seulement il est en métal, Texpérience ayant démontré que la plaque en ivoire se brise avec une trop grande facilité sous le choc du marteau percuteur, et sa face supérieure est recouverte d'une peau souple, afin d'annuler autant que possible le bruit métallique de l'instrument.

Le percuteur (B) est un petit marteau, de forme olivaire, ayant 4 centimètres de longueur et 17 millimètres de diamètre dans sa plus grande largeur, recouvert d'une épaisse couche de caoutchouc dans sa partie qui doit se mettre en contact avec le plessimètre, et portant à son extrémité opposée un manche en baleine, léger, flexible et élastique, et long de 18 centimètres environ.

Pour se servir de cet instrument, on saisit solidement le plessimètre^ entre le pouce et l'index delà main gauche, par les ailettes dont il est pourvu aux extrémités de son grand diamètre; on l'applique sur la poitrine, autant que possible dans un espace intercostal ; — on presse plus ou moins, de manière à déprimer les tissus et chasser l'air interposé entre la plaque et la peau, puis avec le percuteur tenu de la main droite, on frappe rapidement plusieurs coups secs et plus ou moins forts, selon le besoin, en ayant soin de relever l'instrument dès que le coup a été frappé.

Nous nous sommes souvent servi de ce pe-

lit appareil chez nos animaux domestiques, et nous devons à la vérité de dire qu'il nous a donné des résultats en général satisfaisants. Avec un peu d'habitude, on arrive aisément à faire abstraction du bruit produit par le choc du marteau contre la plaque plessimétrique, et à bien distinguer la résonnance propre aux organes sous-jacents. On peut donc s'en servir avec confiance chez nos grands animaux, aussi bien que chez l'homme ; et si, chez le chien, il nous paraît peu utile, c'est tout simplement parce que, dans cette espèce, la résonnance normale de la poitrine est telle qu'il n'est nul besoin de recourir à des moyens capables de l'exagérer.

PleMimètre de lieblane. — L'appareil ples-

simétrique inventé par U. Leblanc, spécialementpourl'usage vétérinaire, a subi, de la part de son auteur, plusieurs modifications successives. Dans le principe, ce savant praticien se servait « d'un petit marteau en fer, d'un pouce et demi de longueur, pesant deux onces, terminé par une bouche conoïde, et portant. un manche de cinq pouces de longueur, qui était engagé dans une mortaise pratiquée à l'extrémité opposée'àla bouche du marteau.» Avec ce marteau, il frappait sur « une rondelle en sapin, en peuplier, ou en tout autre bois léger

de trois lignes d'épaisseur, d'un pouce et demi

de diamètre, et recouverte d'un morceau de caoutchouc épais de deux lignes, appliqué exactement sur la face qui devait être frappée. »

Aujourd'hui, l'appareil de Leblanc, tel qu'on peut se le procurer chez M. Mathieu, fabricant d'instruments de chirurgie à Paris , se compose (fig. 10} : l'^d'un/îfessîmé^rejA, formé par une rondelle d'ivoire de 45 millimètres de diamètre, épaisse de 4 millimètres, et munie dans toute sa circonférence d'un rebord circulaire, faisant, du côté delà face supérieure, une saillie de 4 à 5 millimètres. Ce rebord sert à saisir et à maintenir l'instrument; — 2° d'un percuteur^ ou marteau en métal, B, à peu près cylindrique, d'une hauteur totale de 75 à 80 millimètres, terminé à son extrémité percutante par une petite sphère en caoutchouc très-souple; et portant à l'extrémité opposée un manche en corùe de buffle, de 17 centimètres de longueur.

Cet appareil, que nous avons souvent employé dans nos recherches, remplit bien le but en vue duquel il a été inventé. Avec lui, on peut percuter aussi légèrement et aussi fortement qu'on le désire, et les sons qu'on obtient sont parfaitement nets et donnent des indications, en général, très-exactes. Il n'est peut-être pas supérieur à celui de Trousseau, mais assurément il ne lui est point inférieur.

PlesBlyraplie de Peter. — Le 29 novem-

40 EXPLORATION DE L\ POITRIME.

bre 1864, M, Charrière a présenté à YAcadémte de médecine de Paris, un nouvel instrument appelé Plessigraphe par son inventeur, M, le D' Peter. Cet instrument {fig. 11) n'est autre chose qu'un cylindre en bois, creux, de 8 à 9 centimètres de longueur, sur 7 millimètres environ de diamètre, terminé àl'une de ses extrémités par une pointe mousse, de 6 millimètres de diamètre , et, à l'autre, par une surface presque plane d'un diamètre plus considérable. — De ces deux extrémités, la première s'applique sur la région à percuter; la seconde reçoit le choc, qui lui est imprimé par la pulpe du doigt indicateur de la main droite. — Comme on le voit parlafigure, ce Plessigraphe ressemble tout à fait à un porle-mtne Faber;

Fig. i\.—Pkssigmphe ^t pour que rien n'y mande Pbter. — Gran- .,7 -

deur naturelle. que, il est mum, comme ce

dernier, d'un crayon mobile « à Taide duquel on peut tracer des points noirs sur les limites des organes, et par suite les dessiner. »

Le but que s*est proposé M. Peter a été de « réduire au minimum la surface de percussion, et de porter au maximum la surface de vibration. » On voit, en efiFet, que la surface en rapport avec les organes est très-étroite, et le son est amplifié par la tige même de l'instrument, qui vibre à l'unisson des organes percutés [Bulletin de l'Académie de médecine, 1864-1865, p. 126).

Nous avons essayé ce nouvel instrument, et nous devons dire que, faute peut-être d'une habitude suffisante, nos essais ne lui ont pas été très-favorables. Chez le cheval, il ne nous a donné que des résultats très-imparfaits, et, chez le chien lui-même, la percussion à l 'aide du plessigraphe nous a paru inférieure, en netteté comme en précision, à la percussion digitale telle que nous allons la faire connaître.

PercuMlon médiate Bans instruntenta spé-

eianx. — Il n'est pas besoin, en effet, de tous ces instruments pour pratiquer la percussion médiate; la main gauche peut trèsbien servir de plessimètre , tandis que la main droite sert d'agent percuteur; et l'opération ainsi pratiquée, suivant les règles que nous allons poser, ne donne pas des résultats moins

nets et moins précis; elle a môme, sur tous les autres modes, ainsi que nous le dirons bientôt, d'incontestables avantages. C'est donc, en définitive, cette manière de percuter qui doit être adoptée comme méthode usuelle, et à laquelle les praticiens et les élèves doivent s'exercer de bonne heure et avec persévérance, afin d'en recueillir tous les fruits qu'elle peut donner.

MM. Barth et Roger {Traité pratique d'Auscultation) ont donné du manuel de cette opération une description si claire et si exacte, que nous ne saurions mieux faire que de la leur emprunter.

« C'est sur l'index et beaucoup mieux encore sur le médius qu'on percute ordinairement ; on le place presque toujours dans la pronation; rarement il est plus commode, en raison de l'attitude du malade, de frapper sur la surface palmaire du doigt renversé dans la supination. On procède en général de la manière suivante : La main gauche est appliquée tout entière, les doigts écartés, sur la région dont on veut connaître la sonorité, et elle est ainsi tenue fixe ; le médius est isolé des autres doigts ; bien tendu, il s'adapte exactement aux parties sous-jacentes, au moyen d'une pression plus ou moins légère ou forte, suivant le besoin. — Les mouvements de la main d?*oite, qui

frappe, ne doivent se passer ni dans l'épaule, ni même dans le coude, mais exclusivement dans le poignet : ils sont ainsi plus mesurés, plus précis, et les chocs beaucoup moins pénibles pour le malade, en même temps que les sons produits ont plus de netteté. » — Si Ton a besoin de frapper avec une certaine force, en raison de l'épaisseur des parois thoraciques, ce qui est le cas chez le cheval et chez le bœuf, on percute avec les trois doigts rapprochés l'un de l'autre et courbés à angle droit, le pouce fortement arc-bouté contre l'articulation de la deuxième avec la troisième phalange de l'index. On a ainsi une surface percutante assez étendue, formée par les extrémités des trois doigts placées exactement sur la même ligne, grâce à la flexion légère du médius et de l'annulaire, un peu plus longs que l'index. Deux doigts, l'index et le médius, suffisent, s'il est besoin d'une force moindre ; et même, si les parties sont le siège d'une vive douleur, ou si les organes qu'elles recouvrent sont superficiels, ou bien encore si la cavité que l'on percute est très-sonore, comme l'est la poitrine du chien, une percussion légère avec le médius seul donnera des résultats suffisants.

« La main qui percute s'abaisse et se relève tour à tour et frappe perpendiculairement plusieurs coups successifs séparés par de très-

ii EXPLORATION DE LA POITRINE.

courts intervalles ; quelquefois on se contente d'un choc bref et sec, après lequel le doigt se relève immédiatement; d'autres fois, au contraire, on le laisse quelques secondes en contact, dans le but d'arrêter les vibrations sonores, et par conséquent, de mieux juger du degré de résistance et de dureté des organes sous-jacents.

«La percussion doit être d'abord modérée, elle sera ensuite pratiquée avec une force ct'oissanté, et l'on s'arrêtera au mode qui fournit les meilleurs résultats. Cette percussion superficielle ou profonde est d'ailleurs commandée par la situation différente, soit des organes les uns par rapport aux autres, soit des lésions dans telle ou telle couche de ces organes (Barth et Roger). » — Il est, en effet, bien reconnu aujourd'hui, ainsi que l'a établi le premier M. Piorry, qu'une « percussion légère perniet d'apprécier les couches superficielles des organes, tandis que, rendue plus forte par degrés successifs, elle permet de juger de leur densité à différentes profondeurs (Mailliot). »

On voit, d'après cela, que cette opération qui, au premier abord, paraît si simple, doit cependant être faite suivant certaines règles et avec des précautions, dont quelquesunes peuvent sembler minutieuses, mais n'en sont pas moins importantes et doivent être ri-

goureusement observées si Ton veut obtenir de ce moyen d'exploration tous les bénéfices qu'il peut donner. Nous ne saurions donc trop engager les débutants à se biea pénétrer de l'importance de ces règles et à s'exercer avec persévérance à percuter, d'abord les animaux sains, puis les malades, et à contrôler autant que possible par l'autopsie le jugement qu'ils auront porté. C'est ainsi qu'ils arriveront à faire l'éducation de leurs sens, — de leurs mains et de leurs oreilles, — et à se convaincre bientôt par eux-mêmes de l'exactitude des indications fournies par ce moyen et de la confiance qu'il mérite.

Dans cette étude préliminaire, comme plus tard dans la pratique, aucun des procédés que nous venons de passer en revue ne devra être repoussé systématiquement ; tous devront être essayés concurremment, et leurs résultats comparés, contrôlés l'un par l'autre. C'est le moyen d'acquérir vite une grande sûreté de jugement et, sinon d'arriver à la perfection, à laquelle il est rarement donné à l'homme d'atteindre, du moins d'en approcher autant qu'il est possible. Toutefois, lorsque, par un exercice suffisamment répété, on se sera rendu maître de la méthode, on pourra adopter, comme moyen pratique usuel, l'un ou l'autre des procédés qui

viennent d'être passés en revue ; et nous n'hésitons pas à dire que, en médecine vétérinaire aussi bien qu'en médecine humaine, c'est la percussion digitale qui mérite la préférence. Elle possède, en effet, sur tous les autres modes, des avantages marqués, que MM. Barth et Roger ont parfaitement fait ressortir en ces termes :

« Le doigt (servant de plessimètre), composé de parties dures et de parties molles, se rapproche par sa structure de celle des parois thoraciques, et rend moins altérés les sons qu'elles donnent ; la pression, dans le cas où elle est nécessaire, est moins douloureuse; mince et étroit, il se place aisément entre les espaces intercostaux ou sur les points déprimés; flexible, il semoule sur les parties saillantes ou même arrondies; organe du toucher, il ajoute la sensation tactile aux perceptions de l'ouïe. Enfin, et c'est une considération qui n'est point à dédaigner, le doigt est toujours à la disposition du médecin, que pourrait mettre dans l'embarras la perte de son plessimètre (Barth et Roger). »

Nous n'ajouterons rien à ces considérations si bien exposées, sinon que, depuis bien longtemps, la pratique nous en a démontré toute l'exactitude, et que c'est la percussion digitale que nous mettons journellement en usage, les autres procédés ne nous servant guère que

comme moyens de contrôle dans les cas difficiles ou douteux.