PARALYSIE GENERALE (HISTORIQUE

L'idée d'entité morbide acceptée, on s'appliqua plus particulièrement à poursuivre l'étude des caractères de la maladie.

Dans une première période, remplie surtout par les travaux de M. Baillarger, on ^'attache ci V analyse clinique et on perfectionne sa description.

Dans une seconde, on reprend Vétiide des lésions anatomo-pathologiques , en lui appliquant le microscope. Ce n'est plus une méningite ou une méningoencéphalite chronique qui constitue l'altération capitale de l'affection. C'est, pour les uns, une sclérose du tissu conjonctif interstitiel du cerveau, pour les autres une lésion dégénérative du grand sympathique, pour certains enfin, une myélite plutôt qu'une encéphalite.

Puis, l'attention est de nouveau reportée sur les altérations des méninges et de la couche corticale. La théorie des localisations fait son application à l'étude des symptômes de la paralysie générale, et on cherche à trouver dans ces localisations la raison des différences symptomatiques de la maladie.

Mais déjà, des faits cliniques nouveaux, tels que les rémissions, les paralysies générales latentes, les paralysies générales à double forme, et suriouiles pseudoparalysies générales syphilitique, saturnine, alcoolique ébranlent peu à peu la théorie unitaire, qui ne peut les expliquer, et M. J. Falret en vient jusqu'à dire en 1877 que Vhistoire de la paralysie générale est à refaire.

Aussi, M. Baillarger (1882-1883) propose-t-il, avec raison, d'en revenir à la théorie dualiste, soutenue par

lui en 1858, théorie qui admet, dans ce qu'on appelle la paralysie générale, deux affections bien distinctes susceptibles d'être associées comme d'exister l'une sans l'autre: 1° la démence paralytique, maladie principale; 2» la FOLIE PARALYTIQUE, maladie accessoire.

Là s'arrête l'histoire de la paralysie générale. Ainsi, en résumé, quand on embrasse d'un coup d'œil d'ensemble l'évolution scientifique de cette maladie, on remarque qu'elle a passé surtout par trois phases principales : 1** dans la première, elle est considérée comme une complication de la folie ; 2° dans la seconde, elle représente une unité morbide ayant, entre autres, la folie pour symptôme ; 3° dans la troisième enfin, qui est la période actuelle, elle tend déjà à être regardée comme une affection cérébrale ou cérébro-spinale, une DÉMENCE PARALYTIQUE à laquelle vient s'associer, plus ou moins fréquemment et dans des conditions variables, la fohe.

Ces diverses fluctuations et ces façons différentes de concevoir la paralysie générale n'ont en rien influé, du reste, sur les progrès de son étude clinique, qui, aujourd'hui est'Fune des plus avancées de la médecine mentale tout entière.

Description. — Partisan, avec M, Baillarger, de la théorie dualiste de la paralysie générale, qui me paraît le mieux répondre à la nature des faits, je crois que la maladie dans sa forme la plus exacte, la plus simple et la plus vraie, est représentée cliniquement, non par telle ou telle forme délirante, mais au contraire par la paralysie générale sans délire, par la

DÉMENCE PARALYTIQUE, essentiellement constituée par une démence et une paralysie progressives.

Contrairement à ce qui se fait d'habitude, il me paraît donc rationnel, et, en même temps, plus fructueux pour l'étude, de décrire d'abord le type, le squelette de la maladie, c'est-à-dire la démence paralytique. Ce type connu, nous pourrons examiner, dans la sphère de la folie proprement dite, les divers phénomènes qui se surajoutent plus ou moins habituellement à la démence paralytique et leurs divers modes d'association.

Démence paralytique Période prodromique

Il n'est peut-être pas de maladie qui s'établisse avec plus de lenteur que la paralysie générale. A moins que son début n'ait coïncidé avec un ictus congestif, son invasion est tellement lente et insensible qu'il est presque toujours impossible de lui assigner son véritable début et que son origine se perd, pnur ainsi dire, dans la nuit du passé. Quand on scrute attentivement la vie des paralytiques, et qu'on insiste auprès de leurs familles, on en arrive à découvrir que les premières modifications de l'intelligence, du moral et de la santé générale qui ont marqué l'éclosion de la maladie remontent souvent à plusieurs années avant son apparition évidente.

C'est dire que, tout d'abord, ce sont des nuances imperceptibles qui surviennent, trop peu manifestes pour se révéler à des yeux non prévenus. Ces modifî-

cations légères portent plutôt sur le moral que sur Vintelligence proprement dite; les futurs paralytiques habituellement doux et d'une humeur égale jusque-là, deviennent irritables, faciles à s'émouvoir, incapables de supporter la moindre contrariété ; ou bien, ils sont apathiques, placides, indifférents. Leurs sentiments commencent à s'altérer, leurs affections sont mobiles, instables ; ils passent des élans de tendresse à l'indifférence la plus complète ; ils se montrent moins scrupuleux sur les matières de la délicatesse et de l'honneur.

Intellectuellement, ils se passionnent pour leur travaux, ou bien, au contraire ils n'ont aucun goût pour l'étude; leurs idées sont toujours mobiles et fugaces. A ce moment, peuvent survenir quelques conceptions hypochondriaques plus ou moins persistantes, qui donnent le change et éveillent l'attention sur une affection viscérale qui n'existe pas. Il est très fréquent, en effet, d'entendre dire dans les familles que la paralysie générale a commencé soit par des maux d'estomac, soit par des palpitations et des étouffements, soit par une névralgie, surtout ophthalmique, soit par une douleur, un malaise quelconque dont le malade s'est plaint plus ou moins longtemps à ses parents et à son médecin.

Dans certains cas, on voit à ce moment survenir, ou au contraire cesser brusquement quelque manifestation cutanée, comme un eczéma, des sueurs abondantes à caractère local, ou un flux sanguin périodique (menstrues, hémorrhoïdes).

Peu à peu, les phénomènes s'exagèrent, et clans le cas où il existe des idées hypochondriaques, il est très

fréquent de voir apparaître un degré plus ou moins marqué de dépression mélancolique.

Mais déjà, certaines défaillances intellectuelles, morales et physiques se manifestent, avant-coureurs de la déchéance prochaine. « L'observateur attentif, dit M. J. Falret, commence déjà à constater quelques absences momentanées de mémoire ou d'intelligence, de véritables lacunes dans les conceptions, en un mot, des traces non contestables de démence commençante qui sont comme la marque caractéristique de cette maladie mentale, même dès ses premiers débuts. »

Ces défaillances se résument : intellectuellement, en des faux pas étranges de la mémoire, des fautes d'orthographe ou des erreurs de calcul non habituelles, un défaut de suite dans les combinaisons et les projets, une impuissance absolue de rien terminer, etc. Moralement, et cela frappe surtout chez les malades des classes supérieures, on voit apparaître un oubli tout à fait frappant des règles de la politesse et de la bienséance, une négligence dans la tenue, quelquefois aussi de l'indélicatesse et de la grossièreté, enfin, une tendance plus ou moins marquée à l'alcoolisme, à l'érotisme cynique, aux actes déUctueux, surtout aux vols absurdes et sans but. Physiquement, le malade devient inhabile, maladroit, inapte au travail de sa profession ; s'il est artisan, il gâche son ouvrage, le recommence pour le faire plus mal encore, et perd de plus en plus l'aptitude aux mouvements délicats et de précision, si bien qu'il est renvoyé de chez tous ses patrons, et finit par ne plus trouver d'ouvrage. Déjà apparaissent quelques troubles légers de la parole, con-

sistant dans une certaine hésitation, surtout apparente après les repas.

En un mot, dans les trois modalités de l'individu surviennent déjà des signes d'affaiblissement qui, s'accentuant par degrés, attirent peu à peu Tattention, et conduisent progressivement le malade à la première période de son affection.

Première période

Dès lors, la démence paralytique est constituée, et elle se caractérise, dès l'abord, par deux ordres de symptômes : les uns physiques^ les autres intellectuels et moraux.

1° Symptômes PHYSIQUES. — Les symptômes physiques consistent en troubles de la motricité^ en troubles de la sensibilité^ en troubles des fonctions organiques,

A. — Troubles de la motricité. — Les principaux troubles de cette nature sont : Veynbarras de la parole^ le tremblement^ l'affaiblissement musculaire et les troubles oculo-pupillaires.

Vembarras de la parole est le symptôme capital, pathognomonique de la paralysie générale. Tant quon ne la pas constaté, quels que soient les autres symptômes, on peut soupçonner, on ne peut affirmer V existence de la paralysie générale. On comprend donc de quelle importance est son étude. Cette hésitation de la parole est très difficile à décrire, mais lorsqu'on est habitué à Fentendre, on en arrive à en saisir aisément tous les caractères et les moindres nuances, sauf dans

le début, où elle n'est perceptible qu'à des oreilles très exercées. Tout d'abord, l'hésitation n'est pas continue, elle ne se manifeste que d'une façon intermittente. Quand le malade sort de table, ou qu'il est fatigué par une lecture ou une longue conversation, c'est alors une syllable mal prononcée, répétée, un accroc, comme on l'appelle ; l'émission du son reste un instant suspendue sur cette syllabe à laquelle elle s'accroche, puis, après ce faux pas qui n'a duré qu'un éclair, elle redevient aisée. Ou bien, la parole devient lente, traînante, comme psalmodiée. Peu à peu, cette hésitation s'accentue et devient perceptible pour tous. Elle revêt surtout deux modes assez distincts : ou bien elle consiste dans une espèce d'a^a^'ze de la parole qui court, se heurte, se précipite et fait de continuels faux pas, ou bien elle consiste dans une lenteur scandée et psalmodiée, dans une véritable épellation des mots et des syllabes. Cette dernière forme est plus fréquente dans la démence paralytique simple et chez la femme. — Dans la première, chaque émission de son, chaque début de phrase, sont précédés d'une série de tressaillements fibrillaires, ataxiformes des lèvres, en sorte que, presque toujours, un certain temps s'écoule entre le moment de l'effort et celui où se produit la première émission du son. Pour s'en assurer, on fait prononcer au malade des mots difficiles, et comme, en général, ce sont les labiales qui sont le plus mal articulées parce qu'elh^s exigent le rapprochement des lèvres qui ne peuvent plus rester accolées, en raison de l'ataxie, il faut faire dire aux malades

des mots à labiales dans lesquels ils ne trouvent pas de syllabes pour s'appuyer; par exemple '.inamovibilité, incompatibilité, ou des mots à linguales et à dentales comme : artilleur d'artillerie.

Le tremblement est un des premiers phénomènes qui se manifestent au début de la paralysie générale ; le premier, a dit Gh. Lasègue. Il affecte plus spécialement la langue, les lèvres, les muscles de la face et les extrémités supérieures et inférieures. Ce tremblement, surtout au début, n'est pas un tremblement en masse, comme celui de l'alcoolisme par exemple; c'est un tremblement très fm, ataxique, fibrillaire, comme on l'appelle. Il est intermittent et se manifeste particulièrement au moment où le malade veut faire un effort. S'il veut parler, tous les muscles de ses lèvres et même de sa face entrent en jeu- et se livrent avant et pendant l'émission de la parole à des tressaillements fibrillaires plus ou moins marqués. La projection de la langue hors de la bouche se fait par saccades et son maintien au dehors est très difficile. Dans les mains, le tremblement se prononce davantage aussi lorsque le malade veut faire un effort, porter les mains à sa bouche, se boutonner, ramasser un objet délié, accomplir un mouvement précis. U écriture est altérée, finement tremblée, couverte de ratupes, pleine d'omissions, de fautes d'orthographe et de grammaire (écriture dysgramatique et ataxique.) Dans les membres inférieurs le tremblement s'accuse aussi dans la marche, et s'observe surtout lorsqu'on fait pivoter brusquement le malade sur lui-même.

L affaiblissement musculaire est plutôt une joarës^e

qu'une paralysie. Il est certain que les forces musculaire» sont diminuées, mais moins cependant que ne pourraient le faire supposer l'inhabileté et l'incapacité des malades. En effet, le dynamomètre et le myographe accusent jusqu'aux dernières périodes une persistance moyenne de la force musculaire proprement dite. Cependant les malades se fatiguent vite et sont incapables de grands efforts.

Les troubles oculo-pupillaires consistent surtout soit dans une contraction exagérée des pupilles (myosis) qui peut aller jusqu'au resserrement punctiforme, soit ce qui est bien plus fréquent, dans une inégalité de dilatation des pupilles. Si l'on ne tient compte que de ce dernier symptôme, il est certain, comme on l'a dit, qu'il n'est pas constant, et qu'il manque dans un tiers des cas environ ; mais si l'on note tous les troubles oculo-pupillaires, contraction exagérée, dilatation inégale, etc., il est exceptionnel de ne rien constater. Au reste, il se peut que le resserrement exagéré masque une inégalité trop petite pour être apparente ; car dans certains cas, cette inégalité se révèle par l'administration de la belladone. On a attaché beaucoup d'importance à la question de savoir quelle était la pupille altérée, de la plus dilatée ou de la moins dUatée, et on a aussi voulu voir une relation intime entre le côté de la plus grande dilatation pupillaire et la forme mentale de la maladie. L'inégalité en faveur de la droite existerait dans la forme dépressive, l'inégalité en faveur de la gauche dans les formes expansives. Quant à la pupille altérée, on s'accorde à reconnaître que c'est la pupille la plus

MÉUECIAE MENTALE. 18

dilatée, sous Finfliience d'un trouble d'innervation du sympathique ou du moteur commun, et le fait a son importance, car la pupille malade peut indiquer, dans une certaine mesure, dans quel hémisphère les lésions sont prédominantes. Outre leur resserrement et leur inégalité de dilatation, les pupilles peuvent être encore déformées, déchiquetées, paresseuses à la lumière et à Faccommodation. Enfin, il existe parfois d'autres troubles oculaires divers, tels que Famaurose, le ptosis, etc., etc.

B. Troubles de l'intelligence et du moral. — Les troubles de l'intelligence et du moral se résument dans un affaiblisseynent j^rogressif de toutes les facultés.

La mémoire devient de plus en plus infidèle, les malades perdent le souvenir des dates, des noms, des événements récents, de ce qu'ils ont fait la veille ou veulent faire à l'instant, tout en conservant intacts les souvenirs anciens ; leur imagination s'éteint de plus en plus. Ils peuvent bien encore remplir leurs devoirs de société, et même continuer, par une sorte d'habitude acquise, certains travaux intellectuels faciles qui ne nécessitent aucun effort d'imagination ou d'initiative, mais ils sont incapables d'un travail sérieux. Ils font de grosses erreurs de calcul, ils n'achèvent pas leurs phrases, ont des conversations décousues, se perdent dans les rues.

Moralemeyit^ ils deviennent plus indifférents et manifestent une altération progressive des sentiments affe(*tifs.

En un mot, ils baissent de plus en plus et réalisent, au point de vue intellectuel et moral, le tableau ordinaire de la démence.

G. Troubles de la sensibilité. — On a signalél'anesthésie cutanée, surtout au niveau de certaines régions, et notamment la partie antérieure du thorax, comme un signe du début de la paralysie générale. Ce qui paraît plus certain, c'est qu'à partir du moment oii la maladie est constituée, la sensibilité tactile s'émousse, bien qu'il soit difficile de le constater d'une façon rigoureuse, en raison de l'état de démence qui existe chez les malades. Il en est de même de fia sensibilité spéciale qui perd de sa perfection. Certains auteurs attribuent même une grande importance à l'affaiblissement des sensations gustatives et olfactives.

D. Troubles des fonctions organiques. — Ces troubles sont peu marqués à la première période ; ce sont surtout les troubles digestifs qui dominent, et qui consistent dans l'exagération de l'appétit et la ten dance à la constipation.

Deuxième période (période d'état)

La transition de la première à la seconde période est artificielle et ne repose sur aucun signe bien net. Elle se reconnaît aux progrès des symptômes signalés plus haut surtout de la démence et de la paralysie, et souvent aussi, à l'exagération de Vembonpoint qui survient à ce moment.

^^"^rt les épiphénomènes de divers ordres qui

peuvent venir la traverser, elle est essentiellement constituée par l'accentuation progressive des symtômes physiques et intellectuels déjà existants. La parole devient de plus en plus embarrassée pour en arriver, à la fin de cette période, à devenir .presque incompréhensible ; le tremblement^ Idi parésïe, Vincertitude des mouvements et de la marche s'accroissent ; V intelligence s'affaiblit, les idées se circonscrivent de plus en plus et se limitent peu à peu aux choses de la vie matérielle, aux besoins de l'existence. Les malades en viennent à n'avoir aucune notion de ce qui se passe autour d'eux; ils se livrent à des actes absurdes, automatiques, enfantins, sont malpropres, mal vêtus, ramassent des ordures, des cailloux, des chiffons de papier dont ils emplissent leurs poches. Ils oublient qu'ils sont mariés, qu'ils ont des enfants ; ils vivent dans la répétition monotone des mêmes mots et des mêmes idées. Aux troubles oculo-pupillaires se joignent parfois de Idi diplopie, à^Vamaurose, etc.; aux troubles musculaires des contractures^ surtout du côté de la tête qui se raidit et ne touche plus un seul instant l'oreiller dans le décubitus dorsal. Il survient aussi très fréquemment du mâchonnement, espèce de mouvement de rumination ou de dégustation quelquefois incessant, et un grincement des dents caractéristique, qui peut aller à la longue jusqu'à user les dents et s'entend presque toujours à une très grande distance.

La faiblesse musculaire s'accentue au point que la marche devient de plus en plus malaisée, les chûtes sont fréquentes, les malades portent difficilement

la nourriture à leur Louche. Ils engraissent quelquefois considérablement; ils deviennent de plus en plus voraces et gloutons. Enfin, ils ont uq faciès spécial qu'on désigne sous le nom de masque paralytique et qui consiste dans la couleur terreuse et la flaccidité des joues avec eff'acement des plis cutanés, surtout des sillons naso-labiaux, et qui enlève au visage toute vivacité et toute expression.

Après une durée plus ou moins longue de cette période qui, suivant qu'elle est traversée ou non par des complications congestives, peut durer quelques mois ou même plusieurs années, le malade s'achemine peu à peu vers la période terminale qui est marquée, elle, par l'apparition d'un signe caractéristique : le relàcheynent des sphincters, dont la conséquence est rétat gâteux.

Période terminale

A dater du moment où le malade commence h gâter, il entre dans la période ultime de la maladie.

Il commence habituellement par uriner la nuit dans son lit, puis dans ses vêtements, d'abord d'une façon intermittente, ensuite d'une façon continue; peu à peu il en arrive à laisser échapper ses matières fécales, et devient complètement gâteux; ses sphincters vésical et rectal sont paralysés. Plus rarement, cette paralysie se traduit par une rétention d'urine ou de matières fécales.

Le paralytique, dès lors, se dégrade de plus en plus; il marche lourdement, ou d'une façon ataxique,

toujours prêt à tomber; bientôt il ne peut plus se tenir debout; il est incapable de s'habiller, de procéder aux actes les plus simples de la vie; il est tout à fait malpropre, mange gloutonnement, se nourrit d'ordures et dévore même quelquefois ses excréments, La physionomie exprime X hébétude et la démence la plus complète; V inégalité pupillaire est le plus souvent très apparente'; Yembarras de la langue est tel que la parole n'est plus qu'un bredouillement incompréhensible, compliqué parfois d'une véritable aphasie; le grincement des dents et le mâchonnement, lorsqu'ils existent, deviennent très marqués; les t7'emblements spasmodiques des mains, des lèvres, de la langue très accentués; les contractures, surtout celle du cou, sont très manifestes ; la sensibilité est nulle ou presque nulle ; la paralysie du pharynx se joint à celle des sphincters, à ce point que les aliments, avalés gloutonnement, s'entassent fréquemment dans l'isthme du gosier et déterminent parfois une asphyxie par bol alimentaire, qui peut entraîner la mort. Enfin, de dégradation en dégradation, les malades en arrivent à ne plus quitter leur lit, à devenir grabataires, et bientôt, sous l'influence de l'altération du système nerveux, ils présentent des troubles trophiques et de dégénérescence divers, tels que : amaigrissement cachectique, tendance aux fractures et aux luxations, érythèmes, abcès, mal perforant du pied, chute spontanée et dystrophie des ongles, hématomes du pavillon de l'oreille, surtout eschares du sacrum, de la région fessière, du talon, etc. Celles de ces complications qui donnent lieu à une suppuration abon-

dante, peuvent par la révulsion ainsi produite, amener un temps d'arrêt ou même une régression dans l'évolution des symptômes. On a remarqué également qu'en dépit du mauvais état général du malade, toutes ces complications, fractures, abcès, phlegmons, mal perforant, etc., avaient d'habitude une tendance surprenante à guérir.

V hématome de l oreille, la seule de ces complications qui, par sa fréquence et les discussions auxquelles elle a donné lieu, mérite de nous arrêter un instant, peut être simple ou double. Cette tumeur sanguine peut, il est vrai, s'observer quelquefois dans d'autres formes de maladies mentales, notamment dans l'épilepsie, l'idiotie, la mélancolie, la manie etc., comme aussi chez les lutteurs de profession, mais elle est surtout fréquente dans la paralysie générale. L'épanchement se produit souvent avec une grande rapidité et se développe en quelques heures; dans la majorité des cas, il met plusieurs jours à s'établir. La tumeur, plus ou moins considérable, peut aller du volume d'une noisette à celui d'un œuf de pigeon. Elle occupe tout le pavillon de l'oreille, mais respecte le lobule. Au début, elle communique au toucher la sensation de crépitation. Incisée, elle donne issue à du sang mêlé à de la sérosité. Malgré sa gravité apparente, cette tumeur guérit presque toujours au bout de quelques semaines. Mais il reste une déformation, le plus souvent indélébile et caractéristique. Au point de vue anatomiquC;, l'hématome est constitué par un épanchement situé pour les uns (Foville) sous le périchondre, pour d'autres (Mabille) entre

le cartilage et la peau ; pour certains enfin (Vallon) dans l'épaisseur du périchondre.

On ne s'entend pas non plus sur sa pathogénie. Pour quelques auteurs, l'hématome est constamment le résultat d'un traumatisme et surtout de coups ; pour d'autres, il est spontané, et résulte d'un trouble dans l'innervation du grand sympathique. Il est probable que sa cause essentielle consiste, en effet, dans un trouble de circulation^, et que, par suite de cet état préparatoire, il suffit du moindre choc, comme le simple frottement des oreilles sur les draps, par exemple, pour déterminer son apparition.

Pendant ce temps, le malade s'affaisse de plus en plus au point de vue intellectuel et moral ; ses idées se rétrécissent et s'annihilent peu à peu, il ne reconnaît plus personne, ne trahit aucune émotion, aucun sentiment, ne se souvient de rien, ne manifeste de désir que pour sa nourriture, et finit par être réduit, comme on l'a dit, à un tube digestif.

Arrivé à ce degré, le paralytique présente le tableau de la déchéance la plus profonde et la plus lamentable, il n'a plus rien d'humain, et tombe, véritablement, à l'état de l'animal inférieur.

La mo7^t est la terminaison constante de cet état. Elle a lieu soit par les progrès même de la déchéance physique (marasme ou cachexie paralytique), soit par le fait d'une complication quelconque (maladie incidente, congestion pulmonaire hypostatique), soit enfin à la suite d'attaques congestives.

La fréquence et l'importance de ces attaques nous oblige à en dire un mot.

La congestion cérébrale joue un rôle capital dans l'existence de la paralysie générale. Elle peut en ouvrir la marche, au début, comme elle peutla terminer brusquement parla mort à la dernière période. Enfin, elle peut se manifester àunmoment quelconque, pendant le cours de sa durée. Cette congestion cérébrale se manifeste sous les formes les plus diverses, à ce point que certains auteurs, comme Aubanel et Marcé, en ont distingué jusqu'à six ou huit variétés. En réalité, celles qui se produisent sous forme d'attaque congestive et constituent une véritable complication sont les formes suivantes : 1° comateuse; 2^ hémiplégique; ^o o.poplectiforme ; 4*" épilepti forme .

Dans la forme comateuse, le malade commence par manifester une tendance àla somnolence, à l'hébétude, à l'inertie physique et intellectuelle. Sa figure se congestionne, et, en peu d'heures, cet état arrive jusqu'au coma, avec résolution musculaire et insensibilité complète, sans difficulté appréciable, le plus souvent, de la respiration. Ces accidents, ordinairement sans gravité, se dissipent assez rapidement sous l'influence d'un traitement approprié.

Dans la /orme hémiplég}que,V\iémi]Aé^\Q se produit d'emblée, et pour ainsi dire, sans prodromes. Tout à coup le malade laisse tomber un objet qu'il tenait à la main ou fléchitsur Tune de ses jambes, et aussitôt, apparaît une hémiplégie ou une monoplégie qui persistent plus ou moins longtemps, mais en général tendent à disparaître ou tout au moins à s'atténuer au bout de quelques jours.

Dans la forme suivante^ il se produit une véritable

attaque à type apoplectiforme . Le malade tombe comme foudroyé et perd connaissance ; un état comateux se produit avec congestion violacée de la face, respiration stertoreuse, ronflante, écume aux lèvres, résolution musculaire, relâchement des sphincters. La mort peut survenir à ce moment; mais le plus souvent cet état cesse au bout de quelques minutes et après une période de transition plus ou moins longue, marquée surtout par l'hébétude et la somnolence, le malade revient à lui-même en conservant dans certains cas, soit une hémiplégie passagère, soit une faiblesse des sphincters vésical et rectal.

V attaque épileptiforme^ la plus fréquente et la plus grave de toutes les complications congestives de la paralysie générale, se manifeste également par une perte subite de connaissance, avec cri initial, pâleur, puis rougeur de la face, écume sanguinolente, enfin convulsions épileptiques tantôt générales, tantôt et plus fréquement limitées soit à une moitié du corps, soit à une moitié delà face, à un bras, à une jambe, et le plus souvent accompagnées d'une élévation de la température qui peut aller jusqu'à 40"*.

Dans la grande majorité des cas, cette crise épileptique ne reste pas isolée, et il en survient presque coup sur coup ou dans la même journée un certain nombre, séparées les unes des autres par un intervalle de coma plus ou moins longj; parfois même il se produit un véritable état de mal. Gesattaquesquipeuventreparaître plusieurs fois dans le cours de la maladie, surtout à la dernière période, sont constamment suivies d'une

aggravation sensible des symptômes, quelquefois même de mort. Elles laissent souvent après elles divers accidents tels qu'hémiplégie, contracture, aphasie, etc., en général transitoires et susceptibles d'une certaine amélioration.

Les attaques épileptiformes de la paralysie gênéraie quoique ne différant pas essentiellement, au point de vue clinique, de l'épilepsie vraie, essentielle, s'en séparent cependant par plusieurs caractères et rentrent dans la catégorie des épilepsies symtomatiques, de ce que Gh. Lasègue appelait les états épileptoïdes.

Quelle que soit la forme que revête la congestion cérébrale, dans la démence paralytique, elle a pour effet habituel, lorsqu'elle n'emporte pas brusquement le sujet, de faire faire chaque fois un pas de plus en avant à la maladie.

Polie liée a la démence paralytique [Folie paralytique)

La démence paralytique, telle que nous venons d'en esquisser la description, constitue bien réellement la paralysie générale dans son expression fondamentale, dans sa forme la plus simple et la plus vraie. Elle se présente sous cet aspect plus fréquemment qu'on ne le pense, si l'on tient compte non seulement des cas observés dans les asiles, mais de tous ceux, plus ou moins ignorés, qui existent au dehors, surtout chez les femmes. Quoi qu'il en soit, dans la grande majorité des cas, aux symptômes que nous

venons de décrire viennent s'ajouter des symptômes variés de délire, c'est-à-dire qu'à la démence paralytique vient s'associer une folie généralisée, de forme maniaque ou mélancolique^ qui emprunte à l'état cérébral sur lequel elle vient s'enter des caractères spéciaux qui méritent d'être signalés.

La forme de folie la plus fréquente dans la démence paralytique, au moins au début, est l excitation maniaque avec délire ambitieux. Cette excitation maniaque, qui très souvent ouvre la scène, consiste dans une exaltation plus ou moins marquée de l'intelligence, du moral et des fonctions corporelles (dynamie fonctionnelle), par une grande suractivité physique et mentale, un besoin exagéré de mouvement, des idées d'ambition, d'invention, de richesses avec tendance aux vols absurdes, à l'érotisme, aux excès alcooliques etc., etc. Plus tard, à mesure que la démence fait des progrès, l'exaltation des facultés cède peu à peu et fait place à un délire des gi^andeurs absolument typique et dont la caractéristique est d'être absurde^ mobile, contradictoire, incohérent. Ces caractères, il les doit à la démence qui constitue le fond de l'état intellectuel. Le délire des malades porte sur toutes les grandeurs possibles. Ils ont des richesses considérables, des millions, des milliards; ils sont princes, rois, ducs, évèques, papes ; ils ont tout au suprême degré, la force, la santé, la fortune, les affaires, la famille, le nombre d'enfants, etc. Tout, dans leur bouche, est au superlatif. La satisfaction et la béatitude sont répandues sur toute leur personne. En général, et à part leurs crises passagères d'em-

PARALYSIE GÉNÉRALE (FOLIE PARALYTIQUE) 32o

portement, ils sont bons, philanthropes et généreux à Texcès.

Après l'excitation maniaque, c'est surtout Vdmélancolie délirante que l'on observe au début ou dans le cours de la démence paralytique. On sait que, pendant longtemps, on avait admis avec Bayle que le délire ambitieux était constant et pathognomonique dans la paralysie générale, et il a fallu tous les efforts de M. Baillarger pour établir que la folie, dans cette affection pouvait assez fréquemment se montrer sous la forme mélancolique. Ainsi que l'a indiqué cet auteur, le délire dans ces cas, se manifeste le plus souvent par des idées hypochondriaques absurdes, incohérentes, relatives aux fonctions organiques, surtout au tube digestif. Les malades disent que leurs aliments ne passent pas, ils n'ont plus de bouche, plus d'anus, ils sont constipés, bouchés, pourris, ils sont morts, etc., etc. Plus rarement ce sont des idées depersécuiion, àQ culpabilité, de ruine, de déshonneur, etc., qui surviennent, et c'est dans ces cas qu'on peut rencontrer des hallucinations de l'ouïe, de la vue ou du tact — d'ailleurs le plus souvent démentes — qui paraissent faire à peu près défaut dans les autres variétés de folie paralytique. Quelle que soit la forme de ce délire, il est toujours essentiellement absurde, niais et incohérent. Il s'y joint très fréquemment du refus d'aliments et des idées de suicide.

Après ces deux variétés de folie, celles que l'on rencontre le plus souvent dans la démence paralytique sont : LA MANIE AiGUÉ, avcc excitation très vive, délire des grandeurs, incohérence, violences; Tagita-

ilÉUEClNE ME.NTALE. 19

TiON MANIAQUE sans délire, automatique, surtout dans les dernières périodes ; la manie suraigué ou délire AIGU, qui prend alors le nom de délire aigu paralytique et constitue la forme suraiguë, rapidement mortelle, de la paralysie générale ; enfin, la simple dépression mélancolique, et, quelquefois, la mélancolie AVEC STUPEUR.

La caractéristique de tous ces états de folie quels qu'ils soient, est l'absurdité des conceptions, qui tient à l'état de démence.

Ces états de folie s'associent avec la démence paralytique de plusieurs façons différentes.

Le plus souvent, un accès d'excitation maniaque avec dynamie fonctionnelle, éclate au début même de la maladie et l'excitation continue, avec accès plus ou moins aigus, pendant toute sa durée (Paralysie générale à forrriC expansive, à forme maniaque, à forme ambitieuse.) D'autres fois, c'est la mélancolie a\^c délire hypochondriaque qui accompagne l'affection depuis son début jusqu'à sa terminaison (Paralysie générale à forme mélancolique, à forme dépressive, à forme hypochondriaque.)

Dans certains cas, la folie, après avoir éclaté sous forme d'un accès de mélancolie^ mais surtout de manie plus ou moins aigu, peut disparaître, soit au début, sans que la démence paralytique ait laissé de traces (manie congestive), soit dans le cours même de l'affection, laissant persister seuls les symptômes de démence paralytique. Dans ce dernier cas, il se jDroduit ce qu'on appelle une rémission, particularité clinique qui a été diversement interprétée, mais qu'il faut

considérer, avecM. Baillarger, comme Idi disparition de r accès de folie avec persistance de la démence paralytique^ qui, elle, continue à marcher, en se compliquant ou non à nouveau d'accès de folie paralytique à forme maniaque ou mélancolique.

Dans d'autres cas^ Vaccès de manie ambitieuse disparaît mais pour faire place à un accès de mélancolie avec le délire hypochondriaque classique, alternance qui peut se reproduire plusieurs fois, soit au début, soit dans le cours de la maladie, avec ou sans rémissions intermédiaires, mais en général, d'une façon moins régulière que dans la folie à double forme vraie. C'est ce qu'on a appelé la paralysie générale à double forme ou circulaire. D'après la théorie de M. Baillarger, ces cas s'expliquent encore non par une modification de la démence paralytique, qui elle, reste fixe et immuable, mais par le caractère circulaire qu'affecte la folie, au lieu d'être continue et toujours identique. La folie paralytique à double forme s'observerait surtout chez les héréditaires, et particulièrement chez les héréditaires vésaniques, comme du reste les rémissions,

Dans quelque cas, enfin, Vaccès de folie paralytique, manie ou mélancolie, éclate et se prolonge plus ou moins longtemps sans que les signes de démence paralytique se manifestent. La guérison ou la mort peuvent survenir sans que ceux-ci soient encore apparus (paralysie générale lateate). C'est dans ces catégories de folie paralytique non fatalement suivies de démence paralytique qu'il faudrait ranger d'après

M. Baillarger la plupart des pseudo-paralysies générales que nous avons étudiées plus haut.

Cette façon de considérer les rapports de la paralysie générale et de la folie par leur dissociation possible, permet seule de comprendre les modalités si diverses qu'affecte cette dernière, et qui sont inexplicables, il faut l'avouer, par la théorie unitaire, celle qui fait de la folie un des éléments constitutifs de la paralysie générale.

Marche, Durée. Terminaison. — La paralysie générale peut être primitive, ou consécutive à une autre affection, en général des centres nerveux, comme l'ataxielocomotrice par exemple. Lorsqu'elle débute ainsi par des phénomènes médullaires, on lui donne le nom de paralysie générale ascendante ou par propagation.

La marche habituelle de la démence paralytique, lorsqu'elle est simple, est progressive, et la du7'ée de l'ensemble de ses trois périodes est, en moyenne, de deux à trois ans chez l'homme et de trois à quatre ans chez la femme, ce qui tient, chez cette dernière, à la fréquence moindre des complications congestives. Sa terminaison constante est la 77iort.

Toutefois, lorsque la démence paralytique s'accompagne de folie, sa marche peut être modifiée.

Lorsque la folie affecte la forme forme continue et qu'elle persiste tout le temps, rien n'est changé dans l'allure de la maladie, sauf dans le cas où il s'agit d'une manie suraiguë (délire aigu paralytique), car alors la mort survient en dix ou quinze jours. Mais si la folie affecte le type intermittent (rémission) ou cir-