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altération des parois des petits vaisseaux, avec prolifération des noyaux de l'adventice et multiplication des éléments conjonctifs. — Les gaines lymphatiques sont distendues par un amas de leucocytes et de globules rouges. La névroglie prolifère, et la trame celluleuse interstitielle, dans les deux substances, se développe outre mesure ; ses éléments enserrent, étouffent les cellules cérébrales qui se ramollissent, perdent leurs noyaux, subissent la dégénérescence colloïde ou granulo-graisseuse, surtout les grosses cellules.

Les mêmes lésions peuvent s'observer dans la moelle, dont les cordons postérieurs ou latéraux subissent parfois la dégénérescence scléreuse, particulièrement dans la paralysie générale ascendante et à forme ataxique. On peut les rencontrer aussi dans les divers filets du grand sympathique.

Diagnostic. — Le diagnostic de la paralysie générale est souvent facile, en raison du cortège de symptômes typiques qui l'accompagnent. Il est des cas cependant où ce diagnostic peut présenter de réelles difficultés.

La démence paralytique simple peut être confondue avec la démence apoplectique. On l'en distingue surtout par ce fait qu'en général la démence apoplectique survient à un âge plus avancé, chez des sujets ordinairement athéromateux ; de plus, elle s'accompagne habituellement de symptômes hémiplégiques qui n'existent pas dans la paralysie générale ; son embarras de la parole n'est pas le même ; l'inégalité des pupilles manque souvent ; enfin, la sensiblerie est bien plus marquée et quelquefois caractéristique.

Mais c'est principalement dans le cas où la démence paralytique s'accompagne de folie que le diagnostic peut donner lieu à de réelles difficultés.

Il est possible, en effet, de confondre la folie paralytique avec la folie simple, et cela, dans les diverses formes sous lesquelles elle se présente.

Ainsi, l'accès d'excitation maniaque du début de la paralysie générale peut être pris, soit pour un accès d'excitation maniaque simple, soit surtout pour la période d' excitation d'une folie à double forme qui revêt souvent, comme nous l'avons vu, cette variété de manie. Le diagnostic est, en général, très difficile et parfois même impossible, car à ce moment, il n'y a pas encore de démence dans la paralysie générale ; d'autre part, les symptômes physiques y sont très peu apparents et peuvent également exister à ce degré dans la folie à double forme. Les deux signes de diagnostic les plus importants sont \ V le commencement d' affaiblissement intellectuel qui se révèle dès le début chez les paralytiques ; 2° la bonté, la générosité habituelles de ces malades qui, à ce moment surtout, s'exagèrent et contrastent avec la méchanceté ordinaire des fous à double forme. Les renseignements, d'ailleurs, viennent lever tous les doutes en dévoilant, chez ces derniers, soit des accès antérieurs, soit une hérédité vésanique, souvent similaire.

Quand la paralysie générale a marché, et que le délire ambitieux est dans son plein, il n'est guère possible de le confondre avec la folie ambitieuse (foile partielle). Outre que le délire ambitieux des paralytiques présente un cachet de démence, d'absurdité,

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d'incohérence que n'a point l'autre, on sait aussi que le délire ambitieux de la folie partielle n'est jamais un délire primitif, mais qu'il succède à un autre délire, le plus souvent au délire de persécution ; il est de plus accompagné d'hallucinations nombreuses , tandis que les hallucinations sont très rares dans la paralysie générale, au moins dans la forme maniaque. Enfin, en ne tenant compte que de l'état de folie luimême, le délire des grandeurs de la paralysie générale est une folie généralisée, c'est-à-dire avec excitation, tandis que le délire ambitieux est une folie partielle.

La manie aiguë de la folie paralytique peut être prise au début, pour un accès de manie aiguë simple ; de même, le délire aigu paralytique peut être confondu avec le délire aigu simple. C'est là un diagnostic souvent très difficile à établir, et qui, dans certains cas, ne peut être fait qu'à l'autopsie. Il faut tenir compte alors de l'âge du malade, de ses antécédents, et sur tout, rechercher les signes physiques de la paralysie générale.

La mélancolie de la folie paralytique peut se confondre avec la folie siynple, ou avec la période mélancolique de la folie à double forme. Il faut se rappeler que dans la paralysie générale, il existe le plus souvent des signes physiques, de l'affaiblissement intellectuel. De plus, les conceptions y revêtent ordinairement la forme d'un déhre hypochondriaque absurde et pour ainsi dire typique.

La folie paralytique peut se présenter sous la forme de stupeur^ et alors, le malade ne parlant pas, ne

;{.T, KOrJKS MI',I',S AUX MALAI)II-:S \)V ceuveau

boiii^'canl pas, il csl à piMi près iiTipossible d'établir le diagnoslic. Il n'y a ,i;nèi'(> dans a^ cas (pie l'iné^alité piipillairt^ (pii pnisse eonsliliiei- nn siu,iie (bllVM'iMitiel de (piehpie valeur.

Il scnd»lei'ail (pie lorsipn» la folie pai'alyli(pie allVM'le la forme allenianle, elle d()iv(* (Mre lr(''s dillicile à distinguer d(; la folie à douMe forme. Il n'eu esl rien cependaid, car dans ce ras, elle pr('>senle bai)iluellemenl dvs sympb'Mnes pliysiipu's [)lus ou moins marqués ; de plus le l'elour des accès n'a jamais la rei;ularilé de ceux de la folies à doid>le l'orme.

I;e djagnoslic de la folie paralyli(pie elabli, il resle encore à reeon naître à (piel i^cm'e de l'olii^ paralylicpie on aaU'aire, c'est-à-dire à la dillei*eneier d une pseudoparalysie générale. Nous avons vu, en parlant de ces dernières, sur (piels signes on pouvait s'a|)puyer pour* établir cette distinction.

KïioLOGnî. — 11 n'existe i>as de cause unique, ni même certaine de paralysi(? générale, et j'ai déjà eu occasion de dire plus haut, (pie la paralysie générale vrai(% classi(pie, [)I•oglH^^siv(^ ('*lail pr(''cisémenl celle dord r(''li()logie (^sl la plus obs(Mn-e et dans Luiuelle toute cause (ividenle l'ail delaul. (Vest à ce [>oint (pie lors(]u'on trouve dans le [)assé d'un ln(dad(^ présiMi- (anl les symphonies de celh» maladie, un lacleur èliologi(pie puissant Ici (priièrtMliU», syphilis, alcoolisme, salurnisme, elc, il est prudcuit de resiM'verle [)ronoslic (){ de pi'èvoir sinon une guérison complète, loul au moins la possibilité d'une amélioralion, de remissions, en toiitca?;, d'une dur(''e (î\C(»ssive; tandis ipie lorsque

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le passé des malades est absolument muet, il est permis d'affirmer presque la marche classique, progressive et sans rémission de la maladie.

Il nous faut donc passer en revue successivement lesprincipalescauses prédisposantes et déterminantes, générales et individuelles, qui influent plus ou moins sur le développement de la paralysie générale.

Causes prédisposantes. — Époques et pays — On aura beau discuter la question de savoir si la paralysie générale existait ou non dans les siècles passés, il est certain que si elle avait été tant soit peu commune, elle n'eût pas échappé complètement à l'attention de nos devanciers. Dautrepart, il n'est pas douteux que sa fréquence tend à s'accroître de jour en jour. On peut donc conclure en toute certitude que la paralysie générale est une maladie contemporaine, et surtout unemaladiedu xix" siècle. Ce faitest à rapprocher de la prédilection marquée qu'elle aflecte pour certains pays, et surtout pour les grands centres. D'une façon générale, en effet, et à part quelques exceptions, elle est rare dans les pays peu civilisés, tandis qu'au contraire elle est très fréquente chez les peuples parvenus à leur apogée ou en voie de décadence.

V Europe occidentale et V Amérique du Nord en sont les foyers principaux. C'est au point (|u'un auteur américain a pu dire que la fréquence de la paralysie générale dans les pays divers pouvait servir, dans une certaine mesure, de thermomètre relativement à leur degré de civilisation. Il est permis d'admettre, par conséquent, que l'excès de civilisation et les consé-.

quences fâcheuses de tout 0'*dre qu'il entraîne, en déterminant une usure cérébrale qui va s'augmentant de génération en génération, diminue peu à peu la force de résistance du système nerveux chez les descendants, et crée, chez eux, une prédisposition aux affections cérébrales dégénératives et notamment à la paralysie générale.

Age. — La paralysie générale est, comme je l'ai appelée autre part, une maladie climatérique, c'està-dire liée à une période spéciale de l'existence. Cette période est, on le sait, ïapogée de la vie. M. Luys a parfaitement expliqué la raison de ce fait en montrant que la^trame interstitielle du cerveau, dont l'évolution est continue, se trouve, à ce moment, dans un état de prolifération critique, dans « une sorte d'état préparatoire physiologique, qui peut incidemment devenir un processus pathologique sous le coup d'une surexcitation nutritive incidente ». Quant à l'époque de la fréquence maximum de la paralysie générale, elle est assez difficile à déterminer d'une façon précise. Fixée à quarante- cinq ., quarante-kuit et même cinquante ans, du temps de Bayle et de Galmeil, elle s'est certainement abaissée depuis, et, pour ma part, je Vai trouvée de trente- huit ans chez trois cent dix- sept paralytiques généraux que j'ai observés à Sainte-Anne. Cet abaissement de l'âge moyen de la maladie parlerait mal, suivant l'auteur anglais Mickle, en faveur de la vitalité des peuples de l'Europe occidentale^ en tant tout au moins que la paralysie générale puisse être considérée comme le résultat d'une dépense exagérée

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de la force vitale et d'une sénilité prématurée. En dehors même de cet abaissement de l'âge auquel se manifeste le plus communément la paralysie générale, il est certain qu'on tend à en observer des cas avant la période culminante de l'existence. Dans une étude récente de ces cas, que j'ai désignés sous le nom de patmlysie générale prématurée, j'ai montré qu'il était possible de rencontrer la paralysie générale avant l'âge de vingt ans. Par contre, il peut exister des cas de paralysie générale tardive, après soixante et soixante cinq ans.

Hérédité. — Beaucoup d'auteurs professent encore que la paralysie générale est héréditaire à la façon de la folie, et qu'elle reconnaît la même origine vésanique. M. Lunier et surtout M. Doutrebente, et après eux, d'autres auteurs, se sont attachés à démontrer que la paralysie générale ne naissait pas de la folie, et que son hérédité était une hérédité de tendances congestwes ou cérébrale. Cette opinion tend à se confirmer de plus en plus, et, pour notre part, M. Bail et moi, nous avons dans un récent mémoire, donné la généalogie complète de 100 familles de paralytiques généraux comprenant 1,565 membres, sur lesquels nous n'avons trouvé que 4 aliénés, tandis qu'jl existait 143 cas d'affections cérébrales, en dehors des malades eux-mêmes. On peut néanmoins rencontrer des paralytiques généraux issus de parents aliénés, mais on a remarqué que cette particularité se traduisait, chez les descendants, ^ox la forme vésanique, rémittente, circulaire, curable même, qu'elle

imprime à la paralysie générale. J ai rencontré, à plusieurs reprises consécutives, la consanguinité chez les ascendants des paralytiques généraux.

Sexe. — On a remarqué, de tout temps, que la paralysie générale était plus fréquente dans le sexe masculin, et aussi qu'elle devenait de plus en plus commune, chez l'homme, à mesure qu'on s'élevait dans les classes élevées de la société, tandis que le contraire existait chez la femme. L'étude spéciale que j'ai faite de la maladie, chez cette dernière, m'a permis d'arriver aux conclusions suivantes qui ne sont évidemment applicables qu'à la France : « 1° Dans la population des campagnes, la paralysie générale des aliénés est à peine une fois et demie plus fréquente chez l'homme que chez la femme et elle y est très rare dans les deux sexes; 2° dans la population ouvrière des grandes villes, elle est trou fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme et relativement commune dans les deux sexes; 3° dans les classes élevées de la société, elle est près de treize fois plus fréquente chez l'homme que chez la femme, et très commune chez le premier, tandis qu'elle est très rare chez cette dernière. Relativement au nombre d'aliénés, on trouve : 1° 3 paralytiques hommes sur 100 aliénés des campagnes et 2, 13 paralytiques femmes également sur 100 aliénés des campagnes; 2° dans la classe ouvrière des grandes villes, 2:i paralytiques hommes sur 100 aliénées et 7, 7 paralytiques femmes ; 3° enfin, dans les classes élevées de la société, 33, 33 paralytiques hommes, et 2, 58 para-

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lytiques femmes ». Mes recherches ont porté sur 7,552 ahénés des deux sexes, comprenant 868 paralytiques généraux. Non seulement la paralysie générale est moins fréquente chez la femme, mais elle présente, chez elle, quelques caractères spéciaux. Elle y survient parfois de meilleure heure, ou, au contraire, plus tardivement, et surtout à l'époque de l'âge critique; elle y affecte plus fréquemment la forme de démence paraliftique simple; enfin, elle y dure plus longtemps.

Professions. — Ce sont les professions libérales, les gens intelligents et pour ainsi dire Vélite de la société qui fournissent à la paralysie générale son plus fort contingent, au moins chez les hommes. Elle est surtout fréquente chez les savants, les avocats, les médecins, les hommes de politique ou d'affaires, les artistes, chez les militaires et surtout chez les officiers.

Causes occasionnelles. — Le surmenage intellectuel est une cause puissante de paralysie générale. Les excès de tabac, d'alcool et, plus encore les excès vénériens prédisposent efficacement à cette maladie. On a signalé aussi, comme causes plus ou moins actives, les effets de l'mso/a/^b?! et du séjour dans une température surchauffée, la ménopause y la suppression d' hémorrhoïdes ou de la menstruation, les traumatismes crâniens, l'érysipèle de la face, la fièvre typhoïde^ la syphilis — dont certains auteurs ont fait et font encore la cause capitale de la maladie — la pellagre, l'alcoolisme, le saturnisme, enfin l'ata^^ie locomotrice, et même dans quelques cas, dit-on, la diphthérie. La

paralysie générale n'aime pas certains terrains, comme le terrain hystérique. Elle ne s'y développe que très rarement, et lorsque, par exception, cela a lieu, il peut se produire, comme je l'ai indiqué, une espèce d'an^agonisme entre la névrose et la paralysie générale, d'où résulte une action suspensive ou d'arrêt de la première sur la seconde. C'est même cette antipathie de la paralysie générale pour le terrain nerveux qui constituerait, à mon avis, une des raisons principales de sa fréquence moindre chez la femme.

Traitement. — Dans la majorité des cas, la paralysie générale n'est reconnue que lorsque son existence est déjà manifeste. Il est donc presque toujours impossible de songer à instituer un traitement préventif .

Il est très important de savoir dans quelles conditions la séquestration devient nécessaire dans la paralysie générale. Bien qu'il ne soit pas possible, à cet égard, d'établir de règle fixe, on peut dire d'une façon générale que Vinternement s'impose dans tous les cas où il y a folie, de quelque nature qu'elle soit, maniaque ou mélancolique, tandis qu'il n'est pas absolument nécessaire dans les cas de démence paralytique simple. La séquestration doit être conseillée surtout au début de la maladie, lorsqu'il existe de Y excitation maniaque, car c'est à cette période, si justement appelée période médico-légale par M. Legrand du Saulle, que les malades sont portés à commettre des actes délictueux, surtout des vols absurdes, en tout cas, à se lancer dans des entreprises aventureuses et à dilapider leur fortune. Dans