DEMENCE ALCOOLIQUE

presque constante qui l'accompagne, et les hallucinations plus ou moins marquées qui peuvent la compliquer, soit d'une façon continue, soit plutôt d'une façon intermittente.

De dégradation en dégradation les malades en arrivent à V état gâteux et finissent dans le marasyne, emportés le plus souvent par une attaque apoplectique. Dans certains cas, ils rappellent de plus ou moins près Taspectde la démence paralytique au point que le diagnostic en est rendu parfois difficile Le tremblem.^nt, les hallucinations, le caractère de l'embarras de la parole, enfin la coexistence de tous les autres signes de la cachexie alcoolique, permettent cependant en général, de diff'érencier ces deux états de démence.

A l'autopsie, on constate les lésions de l'alcoohsme que nous avons signalées à propos de la folie aiguë, auxquelles vient se joindre parfois une a^rop/iie plus ou moins marquée du cerveau.

4° — Paralysie générale alcoolique. Pseudo-paralysie GÉNÉRALE ALCOOLIQUE

Jusqu'à ces dernières années, Talcoolisme avait été considéré comme une des causes les plus importantes de la paralysie générale. Nasse, en 1870, appela l'attention sur des cas d'alcoolisme offrant tous les symptômes physiques et psychiques de la paralysie générale, mais en différant surtout par leur curabilité sous l'influence du repos et de la privation des boissons alcooliques. Après Hoffmann qui les avait appelés psfudo-paralysie, il proposa

MÉDECI>'E MENTALE. IG.

de les désigner sous le nom depseudo paralysie potu. Le travail et les idées de l'auteur allemand passèrent un peu inaperçus, et on continua à ne faire aucune différence entre la paralysie générale alcoolique et la paralysie générale ordinaire, ou plutôt à admettre l'influence prépondérante de l'alcoolisme sur la production de cette affection.

M. Moreaux, en 1881, sans en revenir complètement à l'idée de Nasse, s'est attaché à démontrer que la paralysie générale alcoolique présente une marche toute particulière , caractérisée par la fréquence et la netteté des rémissions. Toutefois, cette différence, quoique très importante, ne lui paraît pas suffisante, à elle seule, pour prouver qu'il n'existe réellement pas de paralysie générale alcoolique. Ayant déjà étudié, l'année précédente, les rapports de l'encéphalopathie saturnine et de la paralysie générale progressive, et ayant démontré, contrairement à l'opinion généralement admise, que le saturnisme déterminait le plus souvent non pas une véritable paralysie générale, mais une pseudo-paralysie générale essentiellement curable, je fus frappé, à ce moment, de l'analogie qui existait entre les cas considérés comme paralysie générale alcoolique, et ceux que j'avais étudiés sous le nom de pseudo-paralysie générale saturnine. Aussi fus-je porté à reprendre complètement l'idée de Nasse, et à admettre l'existence d'une pseudo-paralysie générale alcoolique^ au sujet de laquelle j^e pubhai quelques considérations qui furent reproduites et déveoppées bientôt dans la thèse de M. Lacaille.

Depuis ce moment, un certain nombre de cas ont

été publiés, et plusieurs auteurs ont admis la pseudoparalysie générale alcoolique. Parmi ceux-ci, il faut citer surtout M. le professeur Bail, qui, en traitant dans une de ses leçons cliniques la question de la pseudo-paralysie générale alcoolique, en a, pour ainsi dire, consacré officiellement l'existence.

En somme, il s'est produit, à l'égard de la paralysie générale alcoolique, ce qui s'est produit à l'égard de la paralysie générale syphilitique et de la paralysie générale saturnine, c'est-à-dire que, sous l'influence d'un mouvement scientifique non encore achevé, mais impossible à nier, on tend à admettre à l'heure actuelle — comme je l'ai dit autre part — « que les causes considérées jusqu'à ce jour comme les facteurs étiologiques les plus importants de la paralysie générale (alcoolisme, saturnisme, syphilis, etc., etc.), n'ont en réalité qu'une action des plus secondaires sur le développement de cette maladie cérébrale. Ce n'est point, le plus souvent, la paralysie générale qu'elles déterminent, la paralysie générale classique à évolution progressive et à terminaison forcément fatale, mais un état cérébral qui, tout en présentant le complexus symptomatique de cette affection, sa physionomie intellectuelle et somatique, a une marche, des allures et un dénouement bien difTérents, à ce point qu'on est forcé de convenir qu'il ne s'agit plus là de la véritable paralysie générale, mais bien d'une pseudo-paralysie générale. Quant à la paralysie générale vraie, ses causes réelles nous échappent et son étiologie est des plus obscures. »

Les pseudo-paralysies générales, syphilitique, sa-

turnine, alcoolique, ont des caractères communs, et les deux dernières, notamment, présentent exactement la même ])hysionomie clinique. Elles diffèrent surtout de la véritable paralysie générale en ce qu'elles sont esseîitlellement curables, ou tout au moins susceptibles d'amélioration sous l'influence d'un traitement approprié.

Au point de vue symptomatique , leur analogie avec la véritable paralysie générale est à peu près complète, et elle ne s'en écarte que par quelques particularités sans importance bien réelle.

Les caractères spéciaux à la paralysie générale alcoolique sont les suivants, ainsi qu'il résulte de mes propres observations et du travail de M. Lacaille :

La pseudo-paralysie générale alcoolique survient, constamment, chez des cérébraux alcooliques avérés, ce qui n'a pas lieu, d'ordinaire, pour la véritable paralysie générale. Elle débute, chez eux, de deux façons différentes. Dans certains cas, elle est annoncée et précédée par des attaques apoplecti formes et surtout épilepti formes , qui diffèrent, par certains caractères, de celles qu'on peut observer au début de la paralysie générale. D'autres fois, et c'est le cas le plus fréquent, la pseudo-paralysie est consécutive à un accès subaigu d'alcoolisme. C'est dans le cours de cet accès et à l'occasion des actes déraisonnables qu'il détermine, que les malades sont le plus souvent séquestrés, mais, chose remarquable, ils ne présentent encore, à ce moment, aucun des symptômes de la paralysie générale, et ceux-ci n'apparaissent qu'au moment où l'accès subaigu s'efface, lorsqu'il est déjà

en pleine voie de disparition. Dans tons les cas, — et c'est là un point important à noter, — au lieu d'être insensiblement progressifs , comme dans la vraie paralysie générale, les symptômes, dans la pseudo-paralysie générale alcoolique, atteignent d'emblée leur plus grande intensité.

Syptomatiquement la pseudo-paralysie générale alcoolique diffère de la paralysie générale de deux façons : 1° elle possède des symptômes qui lui sont propres; 2° les symptômes qui lui sont communs avec la paralysie générale présentent, chez elle, quelques caractères spéciaux.

Les symptômes qui lui sont propres ne sont autres que ceux qui appartiennent à l'alcoolisme chronique et qui sont trop connus pour que nous les rappelions ici. Ajoutons que les accidents paralytiques locaux, tels que V hémiplégie permanente, l aphasie, y sont plus fréquents, et surtout plus persistants que dans la paralysie générale vraie.

Quant aux différences qu'elle présente dans les symptômes communs, en voici les principales :

Contrairement à ce qui a lieu dans la paralysie générale vraie, Vinégalité pupillaire ne fait presque jamais défaut dans la pseudo-paralysie générale alcoolique. De plus, chez elle, les pupilles sont constamment très paresseuses, et dans certains cas même complètement immobiles, surtout celle qui est la plus dilatée. De plus, l'ouverture pupillaire y est très souvent déformée, ovalaire, déchiquetée sur ses bords ; la coloration de la pupille perd de son éclat et de sa transparence ; elle est le pins souvent nuageuse et terne;

enfin, l'acuité visuelle est ordinairement diminuée. Ces dernières particularités sont exceptionnelles dans la paralysie générale.

Du côté intellectuel, en dehors des manifestations délirantes et hallucinatoires qui signalent habituellement le début de leur maladie, et qui peuvent d'ailleurs, réapparaître à un moment quelconque de son cours sous Finfluence de causes diverses, les pseudo-paralytiques se caractérisent surtout, non pas par un affaiblisssement progressif de l'intelligence, comme cela a lieu dans la paralysie générale, mais par une fausse démence, une obtusien intellectuelle et une hébétude quelquefois poussées à l'extrême, par un véritable abrutissement.

Mais ce qui caractérise plus particulièrement la pseudo-paralysie générale alcoolique, c'est sa marche. Tandis, en effet, que dans la paralysie générale vraie, qui pour cette raison a été appelée progressive, les symptômes s'accentuent de plus en plus pour aboutir à peu près constamment à un dénouement fatal, dans la pseudo-paralysie générale alcoolique, au contraire, la marche des symptômes est régressive, c'est-à-dire que, pour si marqués qu'ils soient au début, ils diminuent de plus en plus et s'effacent même complètement, après un temps quelquefois très court. Chose remarquable, d'ailleurs, la disparition des symptômes se fait suivant un ordre tout différent de celui que l'on observe dans les cas de rémission de paralysie générale. Tandis, en effet, que dans les rémissions de la paralysie générale, l'inégalité des pupilles est un des premiers symptômes ^qui s'effacent, alors que l'em-

barras de la parole persiste toujours à un degré plus ou moins marqué, dans la pseudo-paralysie générale, au contraire, Vinégalité. des pupilles est de tous les symptômes le plus fixe et le plus durable, tandis que V embarras de la parole diminue dès le début de l'amélioration.

En somme, au point de vue du pronostic, on peut dire que la paralysie générale ne guérit jamais ou exceptionnellement, tandis que la pseudo-paralysie générale guérit, au contraire, habituellement. Il est même fréquent de voir la pseudo-paralysie générale alcoolique se reproduire plusieurs fois à la suite de nouveaux excès de boisson, et guérir à chaque récidive, jusqu'à ce qu'enfin, le malade tombe dans la démence alcoolique, ou meure, emporté par une attaque d'apoplexie. M. Bail et moi avons rapporté l'observation d'un malade guéri seize fois en treize ans, de pseudo-paralysie générale alcoolique.

Quant aux lésions de la pseudo-paralysie générale alcoolique, le seul fait de la possibilité qu'a la maladie de se reproduire et de disparaître plusieurs fois, prouve assez, à priori, qu'elles sont purement fonctionnelles. J'ai en effet publié le cas d'un pseudo-paralytique alcoolique mort accidentellement, chez lequel onne trouva, àl'autopsie, aucune des lésions habituelles de la paralysie générale. Les altérations que l'on rencontre ordinairement dans le cerveau, sont les altérations de l'alcoolisme chronique que nous avons signalées plus haut, surtout l'athérôme des artères cérébrales, et des lésions circonscrites, telles que la pachy méningite hémorrkagique.

Le traitement de la pseudo-paralysie générale alcoolique ne présente rien d'absolument spécial. Il consiste à aider la tendance à la guérison par la privation de l'excitant habituel et une médication appropriée, et surtout à tâcher de prévenir par des moyens moraux, hygiéniques et pharmaceutiques, des récidives si fréquentes dans ces cas. C'est surtout dans ce but et pour ces malades que les asiles pour les ivrognes, moitié hôpitaux, moitié maisons de famille, comme il en existe en Angleterre, pourraient rendre de véritables services.

IL — SATURNISME

[Folie saturnine. Démence saturnine. Pseudo-paralysie générale saturnine.)

La Saturnisme est le résultat de l'empoisonnement par le plomb, comme l'alcoolisme est le résultat de l'empoisonnement par l'alcool. Mais tandis que les troubles intellectuels liés à l'alcoolisme ont été l'objet de nombreux et intéressants travaux, on s'est fort peu occupé de la folie saturnine, probablement parce qu'elle est plus rare, et qu'on a moins souvent l'occasion de l'observer. En dehors en effet des rapports du saturnisme et de la paralysie générale, dont l'étude a été abordée par plusieurs auteurs, on en est encore, relativement au délire causé par le plomb, aux vagues indications laissées par Tanquerel des Planches et Grisolle.

FOLIE SATURNINE 289

S'il est vrai de dire que toutes les folies toxiques présentent ensemble les plus grandes analogies, il faut reconnaître que cette analogie ne saurait être poussée plus loin qu'en ce qui concerne les troubles intellectuels liés à l'alcoolisme et ceux liés au saturnisme. C'est à ce point que des erreurs sont souvent commises. Lorsque les saturnins arrivent dans les asiles d'aliénés en proie à des cauchemars, à des hallucinations terrifiantes, à des idées de persécution doublées d'un tremblement très prononcé des membres, le médecin, habitué à regarder ces phénomènes morbides comme pathognomoniques, n'hésite pas à les considérer dès l'abord comme soumis à l'action simultanée de l'alcool et du plomb. Aussi, la rédaction ordinaire des certificats médicaux en pareille circonstance est-elle la suivante : « Délire alcoolique et saturnin ». Il y a là une confusion qu'il importe de signaler, car souvent ces malades n'ont commis aucun excès de boisson, et tous les symptômes qu'ils présentent sont imputables à l'intoxication saturnine.

Ceci nous dispense d'entrer dans de longs détails au sujet des troubles intellectuels liés au saturnisme qui se prêtent à la même division et à la même description que les désordres intellectuels liés à l'alcoolisme.

Il existe donc : 1° une folie satMrnine aiguë, maniaque ou mélancolique, avec ses variétés subaiguë et suraiguë; 2° une démence saturnine; 3° une pseudo^ paralysie générale saturnine. A la rigueur mênie, on pourrait admettre une forme plus légère encore,

l'ivi-esse du plomb, plus ou moins analogue à l'ivresse alcoolique.

1" Folie saturnine

a. Folie subaiguë. — L'accès subaigu de folie, dans le saturnisme, est plus rare que l'accès aigu, contrairement à ce qui a lieu dans l'alcoolisme. Au reste, comme dans ce dernier, l'accès subaigu revêt presque toujours lo. forme mélancolique ^ et se caractérise par les mêmes symptômes, surtoutpar l'insomnie, les hallucinations terrifiantes de la vue, les cauchemars, la tendance au suicide, le tremblement généralisé etc. La seule différence consiste dans la coexistence des stigmates habituels de l'intoxication saturnine, et notamment du liseré de Burton, qui permettent d'établir le diagnostic. Encore ce diagnostic est-il rendu des plus difficiles lorsque le malade, ce qui arrive assez fréquemment, est à la fois impré gné de plomb et d'alcool.

b. Folie aiguë. — La folie saturnine aiguë se manifeste à peu près constamment sous la forme maniaque. Le plus souvent elle s'annonce par des prodromes tels que céphalalgie, tristesse, somnolence, accélération du poul, vertiges, tremblement, et, dans certains cas, albuminurie. D'autres fois, le début de l'accès est brusque. Gomme l'accès alcoolique, il peut survenir soit àla suite d'une intoxication rapide et brusque, soit consécutivement à la suppression du poison habituel, quelquefois enfin sous l'influence d'un traumatisme physique ou moral.

Quoi qu'il en soit, le premier symptôme est le trouble

FOLIE SATURNINE 291

c?M somme i/, qui devient agité, rempli de rêves. Peu à peu V excitation apparaît, s'accroît le délire survient accompagné d'illusions et d'hallucinations de la vue plus ou moins terrifiantes ; un tremblement des plus considérables se manifeste; le malade est rouge, vultueux, aminci, il pousse des cris, se porte à des violences, profère des obscénités, en un mot, il offre d'une façon absolue le tableau de l'alcoolique atteint d'un accès aigu de folie.

La durée de cet accès est habituellement courte, et ne s'étend guère au delà d'une ou deux semaines; la guérison est la terminaison la plus fréquente, et elle se manifeste par le retour du sommeil et la disparition progressive des symptômes. Parfois, cependant, le malade peut mourir subitement pendant sa crise.

c. Polie suraiguè. — La folie sur aiguë ^ dans l'intoxication saturnine, est un peu plus rare, et, lorsqu'elle existe, elle se présente presque toujours sous forme mélancolique c'est-à-dire à l'état de stupeur. Gomme dans la variété correspondante de folie alcoolique, les malades sont hébétés, immobiles, dans une attitude de fixité et d'anéantissement complet, et dont ils ne sortent que pour accomplir quelque tentative de suicide. Cette forme est grave, et lorsqu'elle n'entraine pas la mort elle laisse constamment après elle une obtusion de l'intelligence qui peut persister plus ou moins longtemps.

Les lésions trouvées à l'autopsie ne rendent généralement pas compte des symptômes observés. Tout au plus constate-t-on, dans certains cas, une anénye du

cerveau, avec un œdème plus ou moins marqué. 11 est rare qu'on puisse, surtout dans l'intoxication aiguë, découvrir des traces de plomb dans le cerveau.

2° Démence saturnine.

De même que l'empoisonnement alcoolique longtemps prolongé peut amener, à la longue, une déchéance physique et morale progressive, de même l'empoisonnement lent par le plomb peut amener une dégradation analogue, traversée ou non, comme dans l'alcoolisme, par des épisodes délirants ou convulsifs plus ou moins aigus. Il est à remarquer que, dans le saturnisme chronique, la démence est précoce et plus profonde, la cachexie plus marquée, les paralysies locales et les convulsions épileptiques ou éclamptiques plus fréquentes, le marasme et l'état gâteux plus rapides, et qu'au bout d'un temps plus ou moins long, les malades meurent soit par les progrès de la cachexie physique, soit plutôt emportés par une attaque convulsive.

Il est habituel, dans cette forme, de rencontrer des altérations plus évidentes, telles que ramollissement du cerveau, atrophie cérébrale, présence du plomb dans les centres nerveux, etc.

3° Pseudo-paralysie générale saturnine

Tanquerel des Planches avait déjà signalé l'embarras de la parole dans l'encéphalopathie saturnine, mais ce n'est qu'en 1851 que M. Delasiauve admit que certaines formes de cette encéphalopathie pouvaient se

rapprocher assez de la paralysie générale pour simuler cette affection d'où le nom de pseudo-paralysie générale saturnine qu'il leur donna. Toutefois, un an plus tard, M. Delasiauve parut modifier son idée et acceota l'existence d'une véritable paralysie générale saturnine.

En 1857, parut le travail de M. Devouges, qui sanctionna l'existence d'une paralysie générale saturnine, identique à la paralysie générale ordinaire.

Depuis cette époque, la question ne fît pas un pas, et à part quelques rares observations publiées, on se borna à admettre les idées de M. Devouges.

Frappé de plusieurs cas de guérison surprenante de paralysie générale saturnine que j'avais observés, je publiai, en 1880^ un mémoire dans lequel, m'appuyant sur les faits cités et sur mes propres observations, je m'efforçai de démontrer que la paralysie générale saturnine ne méritait pas véritablement ce nom, et qu'elle ne constituait en réalité qu'une pseudo-paralysie générale^ dont j'esquissai les principaux caractères. Depuis ce moment, l'idée de la pseudo-paralysie générale saturnine a fait son chemin, en même temps que celle de la pseudo-paralysie générale syphilitique et delà pseudo-paralysie générale alcoolique, et quelques auteurs en ont publié des exemples.

Comme la pseudo-paralysie générale alcoolique, la pseudo-paralysie générale saturnine se développe le plus souvent dans le cours ou plutôt à l'issue d'un accè subaigu de folie saturnine. Contrairement à ce qui a lieu dans la paralysie générale vraie, son début est brusque, elle édate avec fracas et atteint du premier

coup son apogée. Dès que les troubles hallucinatoires et délirants qui constituent l'ivresse du plomb sont passés, la pseudo-paralysie générale apparaît, non avec les symptômes légers de la période d'invasion, mais avec les caractères les plus graves de la période d'état. Habituellement, les malades sont plongés, dès le premier jour, dans le marasme cachectique le plus profond. Ils sont gâteux, paralysés, déments, incapables de faire un mouvement ou de proférer une syllabe, au point qu'on les croirait près de succomber. En même temps, ils présentent les signes ordinaires de l'intoxication saturnine, tels que liseré ardoisé des gencives, teinte terreuse de la peau, lourdeurs de tête, céphalalgie, étourdissements, crampes, fourmillements, névralgies diverses, anesthésies ou hypéresthésies partielles, arthropathies, paralysies, troubles épileptiques ou éclamptiques, etc., etc.

Les symptômes communs à la paralysie générale vraie et à la pseudo- paralysie générale saturnine présentent, dans cette dernière, quelques nuances spéciales. C'est ainsi que chez elle, V inégalité pupillaire fait souvent défaut, que le tremblement, plus intermittent, est aussi plus prononcé et plus spasmodique, que V embarras de la parole est parfois tellement marqué au début que la voix est inintelligible. Les malades, comme nous l'avons dit, sont souvent gâteux et complètement paralysés dès leur entrée dans les asiles. Du côté intellectuel^ en dehors des manifestations délirantes et hallucinatoires que nous avons signalées et qui ne tardent pas, d'ailleurs, à disparaître;, ils présentent un type d'affaissement bien diffé-

rent de celui de la paralysie générale. Tandis que chez les paralytiques ordinaires, raffaiblissement de l'intelligence, d'abord peu marqué, suit une marche progressive, et aboutit finalement à la démence la plus profonde, chez les pseudo-paralytiques saturnins, cette démence, qui se montre d'emblée dans sa plus grande intensité, est bien plus apparente que réelle. Les maladeS;, dès le début, paraissent souvent être sous le coup d'une abolition complète de l'intelligence ; ils sont là, l'air stupide, hébétés, proférant des mots sans suite, pouvante peine dire leur nom. Et pourtant, il n'y a point chez eux abolition, il n'y a que suspension des facultés, une obtusion poussée à ses dernières limites. Aussi, dans un laps de temps quelquefois très court, l'intelligence reparaît^, et on est tout surpris d'assister au réveil rapide de malades qui semblaient fatalement condamnés à une démence incurable. Quant au délire, triste ou gai, de la pseudoparalysie générale saturnine, il ne présente rien de bien particulier. Tout au plus pourrait-on dire qu'il est moins apparent que dans la paralysie générale, par ce fait que dans la plupart des cas, l'obtusion intellectuelle qui domine la scène n'en permet pas l'explosion, mais qu'en revanche, il s'accompagne plus souvent de troubles sensoriels. Enfin, il est à remarquer que d'habitude le saturnin, à moins qu'il ne soit dans la torpeur, est ombrageux, défiant, grossier et mauvais, tandis que le paralytique général est le plus souvent doux, humain, généreux et bienfaisant.

C'est surtout au point de vue de la marche et du

pronostic que la pseudo-paralysie générale saturnine se sépare delà paralysie générale vraie. En effet, pour si marqués qu'aient été les symptômes au début, ils ne tardent pas en général à s'amender, et ils finissent par disparaître à mesure que le poison s'élimine par les voies naturelles d'excrétion, ce qui rend la pseudoparalysie générale saturnine essentiellement curable. Il faut faire remarquer pourtant que, comme la pseudo-paralysie générale alcoolique, elle a une tendance marquée à se reproduire sous l'influence des mêmes causes qui l'ont engendrée.

Ce n'est que dans ce dernier cas et à la suite de plusieurs récidives successives que les malades deviennent incurables et tombent dans un état de démence cachectique pendant lequel ils sont le plus souvent emportés par une attaque comateuse ou convulsive. On trouve alors, à l'autopsie, les lésions habituelles de la éémence saturnine, et parfois aussi^ quelques adhére^^es méningées non corticales.

Le traitement consiste surtout à favoriser l'élimination du poison. 11 faut donc employer les bains sulfureux, Tiodure de potassium mélangé aubromure^, etc. Il est nécessaire, pour prévenir le retour des symptômes, d'engager formellement le malade à changer de métier.