DE LA SCROFULE

La scrofule débute dès l'enfance et généralement suit toute la vie de l'individu en traversant des phases nombreuses. Aussi son traitement est-il différent suivant la période que Ton envisage et le degré de la maladie. Les moyens hygiéniques généraux y tiennent une grande place, et c'est par eux que l'on débute, à moins que l'invasion de ladiathèse ne se soit faite avec une violence inaccoutumée. Au début, ce sont des éruptions fugaces, que le public désigne sous le nom de gourmes, nom rappelé par Bazin. Ces éruptions sont fréquentes à la tête; elles se montrent aussi sur différentes parties du corps: plus lard, toujours d'après une marche identique qui fait que la maladie va des tissus les plus extérieurs à ceux qui sont situés dans la profondeur, se prennent la traîne cellulaire, les ganglions, le périoste et l'os, enfin les viscères. Ce sont là quatre périodes séparées,

dans lesquelles se montrent successivement les scrofulides cutanées et muqueuses, superficielles et profondes, les scrofules des ganglions, des os et des articulations, les produits pathologiques qui se rattachent à cette diathèse dans les reins, le foie, le poumon.

La constitution scrofuleuse n'a pas toujours, comme on le croit assez souvent, les attributs du tempérament lymphatique. Celui-ci n'y prédispose pas d'une manière absolue, et il y a souvent entre les deux une démarcation formelle. Les lymphatiques sont d'habitude d'un blond plus ou moins pâle, souvent à teint rosé ou s'injectant avec une grande facilité, à chairs molles et flasques. Or il y a toute une classe de scrofuleux qui sont au contraire bruns, à chairs sèches, l'antipode en un mot des précédents. On a calculé que le lymphatisme ne fournissait que 32 pour 100 des sujets qui étaient atteints de scrofule. C'est ici le lieu de rappeler la différence qui existe entre le tempérament et la diathèse, qui ne se confondent jamais. Le premier peut tout au plus donner plus de facilité à l'implantation de la seconde.

Les notions de spasme et d'asthénie, qui expriment toute une manière d'être de l'individu sous l'influence des maladies, tantôt à réactions vives, exagérées, tantôt au contraire à réactions lentes, presque imperceptibles, ont été invoquées pour créer des indications opposées dans la thérapeutique de la scrofule. On a distingué une forme érélhique et une forme torpide. Dans les cas où ces deux formes appa-

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raissent bien nettement dessinées, comme nous verrons pour la phthisie par exemple, elles servenl à modifier aussi bien le pronostic que le traitement. Nulle pari mieux qu'aux eaux minérales on ne peut se rendre compte de l'utilité d'une pareille distinction. Les médications sont autrement tolérées, funestes dans un cas, favorables dans l'autre. Ici, elles se poursuivent sans interruption à doses de plus en plus élevées, sans accident, sans excitation trop puissante; ià, une stimulation excessive dès les premiers jours oblige à des temps d'arrêt, à des reprises souvent très courtes, parfois à une interdiction formelle. Il n'en est pas de même pour la scrofule. Elle ©si généralement torpide par sa nature même. La forme éréthique n'existe que bien exceptionnellement et s'accommoderait mal des puissants moyens révulsifs que l'on emploie contre celte dialhèse dan- les stations thermales.

La scrofule est héréditaire ou acquise. Lugol, sans nier d'une façon formelle la valeur des causes occasionnelles, a proclamé l'immense rôle que joue pardessus tout l'hérédité dans sa production.

Il insiste également sur la gravité qu'elle présente et lui assigne deux caractères essentiels : celui d'être générale dans une famille et d'occasionner la morl d'une grande partie des enfants qui en sont atteints.

A côté de l'hérédité, Lugol place l'innéité et voit également la diathèse avoir pour origine («mis les étals dans lesquels la faculté de reproduction esl affaiblie. Il considère celle dialhèse surtout an point

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île vue social, combat les unions restreintes et va, dans l'exagération de son zèle, jusqu'à appeler sur ces questions l'attention de l'Etat. Mais l'énergie même avec laquelle il a montré les conséquences fatales du vice scromleux prouve que toute la vie médicale du sujet en est imprégnée et qu'on ne doit cesser de le combattre depuis le jour où il a fait son apparition. Les causes occasionnelles, quoique cédant le pas à l'hérédité, ne sont pas aussi secondaires que Lugol a bien voulu le dire. Peu de maladies ont plus souvent pour point de départ la misère, l'existence dans un espace restreint, la privation d'un air, d'une lumière suffisants. Suivant leurs tendances, les auteurs ont attribué à telle ou telle cause une influence prépondérante; mais c'est la réunion de toutes qu'il faut surtout envisager.

On jugera sans peine qu'un enfant est scrofuleux d'après les circonstances commémoralives d'hérédité, de naissance, d'après l'habitus extérieur, même avant toute détermination. Souvent aussi, les premiers accidents ne se font pas attendre, et la bouffissure •des chairs, l'épaississement du tissu cellulaire dans certains points, épaississement qui donne au faciès un cachet spécial, la présence de ganglions engorgés du cou montreront clairement à quoi l'on a affaire. G'esl dès lors, et sans perdre de temps, que l'on doit instituer un traitement prophylactique. Dès cette période, une bonne hygiène substituée à une mauvaise, l'air de la campagne ou des bords de la mer remplaçant l'air vicié de la ville, tout cela, joint à un traite-

mont pharmaceutique et s'il se peut hydrominéral, est capable de refondre littéralement une constitution. C'est à cet ordre de résultats que l'on doit rapporter ce que dit Gillette des entants envoyés à Forges-sur-Briis (Seine-et-Oise) ; ces i nfants appartenaient tous à la classe populaire et par conséquent étaient pour la plupart fort mal soignés. Sur 89, 45 ont été guéris, et la moyenne du séjour a été de 349 journées. Ce sont en effet des succès remarquables, l'eau de Forges étant d'une minéralisation tout à fait indifférente et pouvant être rangée sous le même chef que les pratiques hydrothérapiques simples. Mais, en somme, le temps qu'il a fallu pour obtenir ce résultat et cette restriction que le traitement de Forges était interdit à ceux dont la poitrine était suspecte et à ceux qui avaient des lésions à la fois étendues et profondes prouvent bien que l'on agissait ici sur la complexion scrofuleuse en général et sur les premières lésions sur lesquelles elle mettait sa signature avec des moyens empruntés à l'hygiène.

Quand on veut agir plus rapidement, plus sûrement et contre des lésions plus avancées, il faut procéder par des moyens pharmaceutiques ou hydrominéraux. Les médicaments les plus répandus sont l'huile de foie de morue et l'iode sous diverses formes ; on ne leur reconnaît en thérapeutique ordinaire aucune vertu spécifique ; ils ont seulement la propriété de corriger la direction vicieuse de la nutrition soit par des effets réparateurs, soit par des effets activants. En thérapeutique hydrominérale, tout

le monde accorde, avec M. Durand-Fardel, une véritable spécialisation d'action aux eaux chlorurées sodiques dans la plus grande partie des affections se rattachant à la scrofule ; mais tout le inonde ne s'entend pas sur le caractère et la valeur de cette spécialisation. Le mot spécialisation, qui a été introduit par un des maîtres de la science hydrologique moderne, a certainement été choisi avec soin par lui et pour éviter toute confusion avec le mot spécificité. Cependant il est arrivé, et il arrive tous les jours que, dans la pratique, on rapproche peutêtre beaucoup trop les deux mots et les deux choses. Bien des monographies, invoquant soit l'arsenic, soit le chlorure de sodium, le brome, l'iode ou tout outre, semblent voir en chacun de ces principes le médicament particulièrement applicable à telle ou telle cliathèse el cela sans restriction. En médecine thermale, qui dit eaux arsenicales dit herpétisnie (Bazin); eaux sulfurées : herpétisnie (Durand-Fardel). Qui dit eaux chlorurées sodiques évoque immédiatement l'idée de scrofule, et il semble que toutes les manifestations de l'arthritisme soient invariablement justiciables des eaux alcalines. C'est interpréter avec peut-être un peu d'excès la pensée des maîtres et, avec une modification dans les termes, faire revivre en hydrologie la notion de la spécificité du médicament, aujourd'hui à peu près abandonnée dans la pratique usuelle. Il ne faut pas oublier qu'il n'existe pas de médicaments contre la, diathèse, que rien ne peul agir sur cette dernière pour m opérer la des-

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traction. Une classe d'eaux spéciales contre telle on telle diathèse n'est donc qne spécialement remarquable dans son efficacité contre nu plus ou moins grand nombre de ses manifestations, et peut-être contre le vice intime dans la nutrition, produit luimême de la diathèse, qui esi à la base de tous les phénomènes. On doit donc admettre en bonne logique que celle spécialisation n'est pas sans coin porter de nombreuses exceptions, que la diathèse n'a pas de remède qui lui soit immédiatement applicable, mais simplement qu'il existe des remèdes mieux appropriés à la complcxion qu'elles créent el à la plupart des déterminations qu'elles amènent, mais non à la totalité d'entre elles. Assigner même la spécialisation de certaines eaux n'est pas Chose facile toujours, comme on le voit pour les sulfurées et les arsenicales, auxquelles on a donné le même domaine, et souvent l'action élective sur les organes, les considérations tirées du sujet lui-même, de l'examen du malade, viendront modifier cette délimitation inflexible qui donne aux eaux leurs diallièses correspond anl es.

Les chlorurées sodiques s'emploient à loutes les périodes de la scrofule,; mais on ne doit en user qu'avec ménagement, surtout des chlorurées sodiques fortes, quand des accidents inflammatoires ou sub-inflammatoires existent dans un organe. Les stations d'Allemagne, Nauhein, Kreusnach, parmi les plus célèbres, avaient depuis longtemps pris le devant sur les stations françaises dans le traitement de

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cette maladie. Aujourd'hui, Salins, Saiies-de-Béarn, Uriage, Bourbonnc , Bourbon - l'Arc 1 iambaulL , etc., sont surtout utilisées.

Les eaux sulfureuses ont été aussi préconisées. On leur attribue une action moins profonde, moins antidiathésique, dans le sens relatif que Ton peut donner à ce mot. Au début, elles agissent comme reconstituants Généraux dans cette période où la détermination locale de la maladie ne s'est pas complètement faite. Plus tard, c'est surtout dans certaines formes bien déterminées qu'on les emploie, lorsque la peau et certaines muqueuses sou! prises. Il y a là un rapport entre le siège de la maladie et l'action élective du traitement sulfureux. Enfin le traitement marin, qui rentre dans la médication chlorurée sodique, est surtout utile pour les enfants scrofuleux. Il réunit en effet à toutes les conditions d'une bonne hygiène les avantages de l'hydrothérapie, l'inhalation de l'air marin chargé de principes minéraux. On peut donner l'eau de mer en boisson; on peut également faire usage de bains chauds. Les plages du Nord et de l'Est ont nu effet plus toniquoe sous ce rapport. Un établissement à Berck- sur-Mer (Pas-de-Calais) reçoit un grand nombre de petits scrofuleux, venus des hôpitaux de Paris, et l'on relire de cette installation de très grands avantages.

Les manifestations de la scrofule sur les organes doivent surtout être étudiées sur la peau, les muqueuses, les ganglions, les os, les articulations et les viscères.

Los scrofulides de la peau sont superficielles ou profondes. Les scrofulides superficielles appartiennent à La première période : ce sont L'eczéma, L'impétigo, diverses formes d'acnés, parmi Lesquelles l'acné sébacée, varioliforme , pustuleuse. Certaines de ces formes sont facilement guérissables, d'autres au contraire plus tenaces. L'eczéma, l'impétigo, très heureusement modifiés aux eaux chlorurées sodiques, se trouvent également bien des eaux sulfureuses, pourvu dans les deux cas qu'il n'y ail pas d'étal aigu, parce cpie, ces sources étant la plupart fort énergiques, il pourrait survenir une recrudescence. Parmi les sulfurées, on cite surtout Moligt (dégénérée et peu excitante), dans les Pyrénées-Orientales, Barèges, Ludion, Caulerels, beaucoup plus actives. Uriage tient une place mixte, en ce sens qu'elle est à la fois chlorurée et sulfureuse; aussi ses appropriations sontelles plus nombreuses. D'après Gerdy. le traitement thermal n'est pas contre-indiqué par l'état inflammatoire, à condition que celui-ci ne soit pas très vif. Le même auteur cite la guérison d'un cas d'acné sébacée généralisée, chez un enfant de six ans. auquel cette affection des follicules pileux donnait un aspect noir des pieds à la tête. Parmi les eaux qui conviennent encore dans ces cas.il faut mentionner Saint-Gervais, sulfurée calcique, qui est très utile dans la deuxième et la troisième période de l'eczéma. Suivant le degré de sécheresse ou d'humidité de la lésion, on donne L'eau à doses purgatives ou a doses altérantes el en bains dans les deux cas. Loèche, dans le Valais, avec ses

bains de piscine prolongés, son eau, qui devient sulfureuse par dégénération, offre les mêmes indications. Le traitement des scrofulides malignes, ulcéreuses, présente de plus grandes difficultés. Le lupus guérit rarement par remploi des moyens hydrominéraux.

En résumé, les scrofulides cutanées seront plus sûrement modifiées par une médication dont l'action s'exerce sur la peau spécialement, et à ce titre on doit surtout rechercher celles qui ont un renom établi de longue date, comme les précédentes. Elles appartiennent aux diverses classes des sulfurées, fortes ou faibles, stables ou dégénérées, et aux chlorurées mixtes, telles qu'Uriage, le type du genre, et aussi Gréoulx, dans les Basses-Alpes.

La scrofule des muqueuses, conjonctivites chroniques, coryzas, otites, otorrbées, gonflement des amygdales, angine scrofuleuse, comporte la plupart du temps, en même temps que l'usage des modificateurs généraux, un traitement local. C'est à elle que s'adressent uni1 foule de moyens, injections, douches amygdaliennes, nasales, auriculaires, usitées dans un grand nombre de stations, parmi lesquelles nous citerons Bourbon-l'Archamhault, Uriage, les sulfureuses des Pyrénées, Saint-Ghristau, etc., etc. il sera plus naturel de revenir sur ces pratiques locales à propos des organes des sens.

La scrofule ganglionnaire est due tantôt à un gonflement du ganglion par simple irritation de voisinage, tantôt, dans une période plus avancée, à une dégénérescence caséeuse de la substance même du ganglion.

Enfin il pcul survenir des abcès, des trajets llstuleox, des décollements étendus, laissant plus tard ces cicatrices indélébiles qui l'ont toujours reconnaître les Sens qui ont eu des écrouelles. A tous ces degrés, la diathèse scrol'uleuse est justiciable avant tout des eaux chlorurées sodiques, non qu'on ne puisse obtenir des améliorations très sérieuses par d'autres eaux, mais parce que les résultats que Ton obtient ici priment de beaucoup tous ceux que l'on observe ailleurs. Il y a en même temps, du moins dans bien des cas, une atonie marquée de la constitution, une bouffissure générale, une flaccidité des chairs, qui cèdent merveilleusement aux bains et à la boisson des eaux salines. C'est à Salies-dc-Béarn, à Salins (Jura), à Salins-Moû tiers, à Balaruc. à Uriage encore qu'il faut envoyer les malades de cette sorte. On peut aussi faire usage des eaux de Bourbonne. BourbonrArchambault, Sierck et Niederbronn (Alsace-Lorraine). Il n'y a pas de doute que, môme le ganglion étant arrivé à un point avancé d'altération, la matière casôeuse ne se résorbe sans suppuration, par conséquent sans cette cicatrice qu'il est si important d'éviter. L'application externe de l'eau minérale joue le plus grand rôle dans ces effets de la médication chlorurée sodique. Le brome, l'iode qu'elles contiennent aident à celle action. Quand, en sus du lu-mue el de l'iode, elles contiennent aussi de l'arsenic, connue La Bourbonle, M. Peironnel leur accorde une efficacité plus grande. Il cite à l'appui six observations avec guérison, plus le relevé des maladies scrofa-

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leuses traitées dans cette station pendant quatre années successives. La t|uantité de principes salins contenus dans ces eaux n'indique pas toujours exactement leur énergie thérapeutique, à cause des conditions accessoires dont il faut tenir compte. Dans bien des cas, on est obligé de militer, et quand l'eau est prise en boisson, c'est surtout alors qu'elle est fortement chargée de principes qu'on doit La couper, pour la faire accepter par l'estomac. Les eaux à la fois thermales et de minéralisation moyenne sont celles qui sont le mieux administrées à l'intérieur et le mieux supportées. Si les ganglions ont suppuré, s'il \ a des décollements considérables qui impliquent, avec les progrès du mal, un affaiblissement plus radical de la constitution, on doit donner la préférence aux chlorurées fortes. Par leur emploi, en même temps que la vitalité si' relève, que la richesse du liquide sanguin et la plasticité des tissus augmentent, la surface des plaies prend vite aussi une tout autre tournure. De pâles, anémiées, sans tendance à La cicatrisation, on les voit devenir bourgeonnantes „ d'un aspect meilleur, se débarrasser de leur saine; les parties décollées s'agglutinent, el la suppuration tarit.

Il n'est pas rare que d'autres eaux que les chlorurées sodiques amènent aussi la résolution des engorgements. L'emploi de moyens qui sont du ressort de l'hygiène pure arrive au même résultai, mais avec mu' moindre sûreté d'action el non plus quand l'organisme eu esl venu à une détérioration profonde. Dans

quelques eaux de minéralisation indifférente, mais de température élevée, on peut observer des effets analogues aux précédents, quoique bien plus inconstants il esl vrai, et ne s'adressant qu'aux lésions initiales et non invétérées. Il u'ru esl pas ainsi de quelques eaux sulfureuses, deBarèges entre autres. « Il y a des callosités, dit Bordeu, dont nos eaux procurent la résolution; mais un grand nombre résistent à leur action. J'ai fort souvent guéri avec les eaux de Barèges employées de diverses manières des engorgements lymphatiques clans les glandes du cou, les parotides, les glandes des aisselles et celles des mamelles. »

La scrofule osseuse comprend toutes les lésions que la diathèse scrofuleuse peut amener sur les os, le périoste et les articulations.

Tous les os peuvent être atteints d'ostéite scrofuleuse, mais dans des proportions très-diverses. La marche de la maladie au point de vue clinique comprend deux périodes : une première, de gonflement ou d'inflammation proprement dite; une seconde, de ramollissement osseux et de suppuration. Nous examinerons le rôle des eaux minérales dans ces deux périodes. Dans la première , elles n'ont que peu d'efficacité pour arrêter les progrès du mal. peur s'opposer au développement du travail inflammatoire. On doit au contraire redouter à ce moment les eaux les plus actives : c'est lorsque les symptômes inflammatoires sont tombés, que la lésion osseuse est déjà achevée, que le séquestre joui1 le rôle de corps étranger, c'esl alors en réalité qu'un Irai-

DES DIATHÈSES 26t

tement thermal bien dirigé intervient activement. Les observations les plus anciennes constatent déjà un grand nombre de faits de ce genre dans lesquels une plaie s'est ouverte, un trajet iistuleux fermé s'esl reproduit et a donné passage à un fragment osseux. En même temps, les abords de la partie malade changent de nature, reprennent une vitalité bien évidente, de blafards qu'ils étaient deviennent roses ou d'un rouge assez vif; le travail d'élimination et de réparation se poursuit, Ce sont surtout les os longs des membres, les os courts des pieds et des mains qui sont ainsi améliorés. La scrofule des os du tronc (ostéite du bassin, des cèles) a, par sa situation même, un caractère plus dangereux; cependant on cite un certain nombre de bons résultats. Quant à la scrofule des articulations, tumeurs blanches en général, coxalgie, maux de Pott, elle bénéficiera soit des chlorurées sodiques, ou des chlorurées sulfureuses, comme Uriage, ou des sulfureuses fortes, comme Barèges. Ici de même, l'action des eaux consiste à favoriser l'expulsion de la partie morte, étrangère à l'organisme; mais, à cause de la délicatesse des organes intéressés, il faut encore avec plus de soin éviter d'entreprendre tout traitement un peu complet avant La cessation absolue, de l'état aigu.

M. Gerdy regarde les eaux d'Uriage comme pouvant être conseillées avec l'espérance d'un bon résultai dans les affections articulaires scrofuleuses, même alors que l'acuité n'a pas complètement disparu. Il cite en particulier les tumeurs blanches.

La scrofule viscérale n'esl du rcssorl des «'aux minérales que par certaines de ses déterminations pulmonaires, telles que la phthisie et Le catarrhe, on bien encore, mais dans des limites très-reslrcintes, en ce qui touche à l'albuminurie. Du reste, quand les viscères sont aussi profondément envahis, la cachexie scrofuleuse est déjà entrée en scène, et comme toutes les autres cachexies, sauf quelques moyens palliatifs, quelques reconstituants, elle échappe à peu près totalement à nos moyens d'action.

DE l'aIVIÏIKITISME.

La diathèse arthritique, telle qu'elle est envisagée par Bazin et M. Pidoux, comprend la goutte, le rhumatisme et un certain nombre d'affections intermédiaires qui servent de trait d'union entre elles. Ce u'estpas (pie tout le monde accepte facilement cette dénomination, et que bien des auteurs, tels que MM. Durand-Fa rdel, Char.cot, ne rejettent l'identité qu'on a voulu établir entre les affections goutteuses ei rhumatismales. Sans vouloir trancher cette grave question, nous devons admettre que le cadre de l'arthrilisme, encore peu délimité par certains côtés, est par d'autres nettemenl tracé, el que ce tenue sert de lien commun entre une foule de manifestations morbides que rapprochent certaines analogies. L'appréciation d'un certain mode général d'être de ! individu, qu'on désigne sous le nom de type artliritique, est assez entrée dans le langage iBttédical usuel j our

DE l'arthritisme 263

mériter sa pince ici. Voici quels seul les principaux traits de ce type : Il avait déjà été esquissé dans le tableau des rhumatisants que M. Vidal, d'Aix, avait tracé, tableau reproduit par M. Durand-Fardel et où nous voyons déjà l'arthritique à sa période de débilité, c'est-à-dire en proie aux divers accidents du rhumatisme chronique (arlhritis debiliorum) : « Le rhumatisant aie teint pâle, le regard peu animé; il craint le froid; sa peau est llasque et souvent couverte d'une sueur visqueuse, froide el d'odeur fado : il est sujet à des étourdissemenls, des vertiges, des palpitations, de l'oppression, de. ■> Avanl cri état, il en existe un autre, qui est celui de l'arfchiitane dans sa pleine efflorescenee (arlhritis forlioruinj. Les arthritiques alors sont sujets à des contestions variées, à des rougeurs suintes de la lare, paraissant ©1 disparaissant avec la mémo facilité, à des lourdeurs de tête, à des migraines. Par suite de la mobilité du couranl circulatoire, on voit alternativement les extrémités devenir très-chaudes ou au contraire se refroidir très-sensiblement. 11 y a assez souvenl des sensations limeuses, vagues, passagères, des spasmes au niveau de la région du cœur. Plus lard, et même d'assez bonne heure, des congestions veineuses s'accentuent, liémorrhoïdes fluentes, varices, varioosàjfcès. La transi- Lion se fait entre la prédominance rhumalismale, cjiUfl est artérielle, et la prédominance goutteuse, qui est veineuse. Nous signalerons eœfin en passanf la calvitie précoce et la finesse de la peau, sur lesquelles

on a assez souvenl insisté

L'arthristisme ainsi établi constitue un ensemble parallèle aux trois autres grandes diathèses, lierpétisme, scrofule et syphilis, obéissant aux mêmes loi dans son développement et dans sa marche que celles que M. Bazin a assignées aux autres maladies constitutionnelles, c'est-à-dire se caractérisant en manifesla lions superficielles tout d'abord, puis de plus en plus profondes, pour à ses périodes avancées atteindr? les viscères cl y imprimer les lésions qui forment son cachet spécial. Dans celte évolution successive nous voyons se dérouler la série des arthritides, primitives d'abord, les érythèmes noueux et papuleux, l'urticaire hémorrhagique, l'hydroa vésiculeux, l'eczéma circonscrit, la couperose, l'acné rosacée, l'hydroa vacciniforme et d'autres parmi les arthritides secondaires, enfin les arthritides tardives et malignes . l'urticaire chronique, l'eczéma nummulaire el l'eczéma suintant généralisé, l'hydroa huileux, le pemphigus chronique.

Cette liste abrégée se rapporte à celle que donne Bazin des éruptions cutanées arthritiques, éruptions auxquelles il assigne comme caractères communs généraux la polymorphie , la forme circonscrite . l'asymétrie, les picotements.

Nous ne voulons pas entrer dans le détail des restrictions qui ont été apportées à cette énumération. restrictions dont il faut sans doute tenir compte pour une bonne part; il nous suffit de montrer que les arthritides plus ou moins étendues, plus ou moins nombreuses , existent bien manifestement en tant