C. — Otites parasitaires

La présence de parasites végétaux dans l’oreille avait déjà été signalée par Mayer ( Müllers Archiv fur anatomie, 1844), Paccini (Florence 1851), Kramer ( Vierteljahrsschrift der Naturf. Ges., Zurich, 1859) et Schwartze ( Arch. f. O. II). Mais c’est à Wreden que nous devons la première et la plus complète description des lésions pathologiques produites par les microphytes (1868). De nombreuses observations ont été publiées depuis cette époque par Lévi {Ann. des maladies de l'oreille, t. I, p. 67), Burnett, Blacke, Patterson, Gassels, Bezold, etc.

a. Aspergillus. — L’aspergillus nigricans est celui qu’on rencontre le plus souvent ; le flavescens s’observe quelquefois, le fumigatus signalé par Bezold très rarement. Le premier est brun noirâtre, le second jaune verdâtre, le troisième gris noirâtre.

Fig. 29. — Aspergillus nigricans. — M, mycélium; T, tiges du champignon; C, capitule couvert de spores; C', capitule dépouillé de spores ; T', tiges détachées de leur capitule ; S, spores détachées.

Examen microscopique. — En examinant au microscope la poussière noire qu’on trouve dans le conduit auditif, lorsqu’il est envahi par l’aspergillus nigricans, on découvre un lacis compact de filaments, courbés et diversement ramifiés, c’est le mycélium M (fig. 29) d’où partent des tiges volumineuses T, renflées à leur extrémité sur laquelle s’insère un capitule C, couvert

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 119 de spores. Les spores arrondies et un peu hérissées y sont en telle abondance qu’elles forment de véritables boules noires de différentes dimensions. A côté des capitules intacts, on en rencontre quelquefois qui sont dépouillés de spores et qui ont un aspect jaunâtre CL On voit des tiges T' détachées de leur capitule plus ou moins couvertes de spores, et des spores isolées au agglomérées.

Genèse et étiologie * — L’otite parasitaire n’est pas une maladie primitive ; l’aspergillus, dont les germes se trouvent dans l’air ambiant, ne se fixe jamais sur le conduit auditif sain; il n’y trouverait pas les aliments nécessaires à sa subsistance. Dans tous les cas qui ont été publiés et dans ceux que j’ai observés moimême, l’oreille renfermait du pus avant l’apparition du champignon. La glycérine mêlée au pus en voie de décomposition m’a semblé dans certaines circonstances être un liquide favorable à son développement (1).

Symptômes et marche. — L’aspergillus se fixe de préférence sur la membrane du tympan et sur la por-

(1) D’après Raulin (Ferments et maladies, 1882), l’aspergillus nigricans arrive à son développement complet dans le liquide suivant composé de :

Eau.

Sucre candi.

Acide tartrique.

Nitrate d’ammoniaque...

Phosphate d’ammoniaque Carbonate de potasse....

Carbonate de magnésie..

Sulfate d’ammoniaque...

Sulfate de zinc.

Sulfate de fer.

Silicate de potasse.

1,500 grammes.

120 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, lion osseuse du conduit auditif externe, mais il envahit quelquefois le canal tout entier et en produit l’obstruction. Pour qu’il donne lieu à des symptômes inflammatoires, il faut qu’il ait pénétré au-dessous de l’épiderme (Politzer). Il provoque alors des démangeaisons plus ou moins vives, des élancements douloureux, des battements, des bourdonnements et de la surdité. La membrane du tympan et le conduit auditif se couvrent de lambeaux ou de grumeaux d’épiderme plus ou moins épais occupés par le microphyte, qui apparaît sous forme d’une poussière noirâtre ou jaunâtre. Les injections suffisent rarement pour déterger les parties malades; on ne réussit à voir leur surface, généralement rouge et tuméfiée, qu’en arrachant avec des pinces les produits épidermiques qui s’y attachent.

Abandonnée à elle-même, l’otite parasitaire peut durer des mois et des années ; elle se complique quelquefois d’ulcération de la membrane du tympan et d’otite moyenne purulente.

Diagnostic. — La présence, au fond du conduit auditif enflammé, de poussières noirâtres ou jaunâtres fixées sur des lambeaux ou sur des grumeaux d’épiderme permet de supposer qu’il s’agit d’une affection parasitaire ; mais l’examen microscopique de ces produits est nécessaire pour établir le diagnostic d’une façon certaine.

Pronostic. — La destruction du parasite s’obtient assez rapidement. L’état de l’audition dépendra surtout des lésions de l’oreille qui ont attiré l’aspergillus et des complications produites par le développement du champignon.

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 121 Traitement. — Il consiste à détruire le champignon et à modifier le terrain sur lequel il s’est fixé. On obtient ce double résultat en nettoyant le conduit auditif au moyen d’injections antiseptiques, et en y instillant soit du nitrate d’argent au 1/30® une fois par jour, soit du sulfate de cuivre au 100 e deux fois par jour, soit de l’alcool absolu saturé d’acide borique deux fois par jour (1). Si le conduit auditif continue à suppurer après la destruction du parasite, on emploiera le traitement de l’otite externe chronique.

b. Microsporon. —Ladreit de Lacharrière a découvert, dans le conduit auditif externe, un microsporon, chez des sujets atteints de pityriasis alba. Ce parasite ne se développe pas primitivement dans l’oreille. Il vient généralement de la face ou du cuir chevelu, occupe de préférence la portion cartilagineuse du conduit auditif, sur laquelle il provoque des démangeaisons vives, que les malades cherchent à calmer en se grattant à l’aide de tout ce qui leur tombe sous la main. Lorsque l’affection se propage vers la portion osseuse, elle s’accompagne d’une sensation de tension de l’oreille, de bourdonnements, de dysécée et quelquefois d’otite externe purulente.

Tant que le pityriasis reste localisé au tiers externe du conduit auditif, il peut guérir, malgré sa ténacité habituelle, sans laisser de troubles d’audition; il ne produit une diminution de l’ouïe que si la membrane

(1) D’après les expériences de Raulin, pour arrêter la végétation de l’aspergillus, il suffit d’un lg() ^ 00 g de nitrate d’argent ; un sôoôoô sublimé corrosif, un de bichlorure de platine, un *iô de sulfate de cuivre produisent le même résultat.

122 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, du tympan est envahie et modifiée dans sa structure.

Les malades atteints de pityriasis seront soumis à un traitement général, et l’on badigeonnera le conduit auditif soit avec une solution de bichlorure de mercure au 500° ou au 300 e , soit avec une pommade au précipité rouge au 30 e .

D. — Otite diphtéritique.

Genèse et étiologie. — L’otite externe diphtéritique est assez rare ; on l’a observée quelquefois, en même temps qu’une diphtérie du pharynx et de l’oreille moyenne, à la suite de scarlatine et pendant des épidémies de diphtérie, lorsque le conduit auditif, déjà malade antérieurement, était atteint d’ulcérations.

Anatomie pathologique. — L’exsudât gris sale qu’on rencontre dans le conduit auditif externe est très adhérent aux tissus sous-jacents; il remplit quelquefois le conduit auditif au point de rendre la membrane du tympan invisible, et laisse voir une surface saignante ulcérée, très douloureuse au moindre contact, quand on vient à l’arracher.

Symptômes. — L’otite diphtéritique est tantôt accompagnée de douleurs vives, tantôt elle évolue sans la moindre sensation douloureuse, surtout lorsqu’elle succède à une diphtérie de l’oreille moyenne (Wreden, Wendt, Blau). Le pourtour de l’oreille, plus ou moins rouge, est quelquefois anesthésié; les ganglionspériauriculaires sont tuméfiés. Tous ces accidents disparaissent en quelques jours, ou se prolongent pendant plusieurs semaines. 11 n’est pas rare de trouver au-dessous de

l’exsudât une ulcération plus ou moins profonde dont la cicatrisation donne lieu à un rétrécissement du conduit auditif.

Diagnostic. — Lorsque, chez un enfant atteint de diphtérie ou chez un adulte dans un moment d’épidémie, on découvre dans le conduit auditif un exsudât caractéristique,’ on ne doit conserver aucun doute sur la nature spécifique de l’otite.

Pronostic. — Le pronostic de l’otite diphtéritique primitive est assez favorable. Il n’en est pas de même de l’otite secondaire lorsqu’elle s’est développée à la suite d’une scarlatine, en même temps qu’une otite moyenne. 11 est rare qu’elle ne laisse pas, derrière elle, des troubles graves de l’audition, occasionnés par des lésions de la membrane du tympan, de la caisse, et parfois même du labyrinthe.

Traitement. —Burckhardt-Merian recommande, pour détacher les fausses membranes, des bains locaux d’eau de chaux suivis d’injections antiseptiques, et, pour éviter les récidives, des instillations pendant plusieurs jours d’une solution alcoolique d’acide borique.

E. — Otite syphilitique.

L’oreille externe est rarement le siège de manifestations syphilitiques susceptibles d’y provoquer une inflammation. Sur douze cents syphilitiques, Desprès [Ann. des malad. de l'oreille, 1878), n’a trouvé la syphilis dans l’oreille externe que cinq fois. Sur quatre Mille malades, Buck a observé cinq fois des condylô- Mes dans le conduit auditif ( Journ. of otology , 1879), et

124 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE. Ravogli (Congrès de Milan , 1880) ne signale qu’un seul cas d’otite externe spécifique sur cent quarante-quatre syphilitiques.

Symptômes. — C’est généralement sous forme de condylome que la syphilis se produit dans l’oreille. On voit apparaître de petites papules rougeâtres sèches, qui deviennent bientôt gris rosées, augmentent de volume et sécrètent une sérosité purulente. Ces papules se développent d’abord près du méat, envahissent ensuite le conduit auditif qui se tuméfie, et peu à peu s’étendent jusqu’à la membrane du tympan. Les condylomes s’ulcèrent quelquefois et, dans ce cas, les mouvements de la mâchoire deviennent douloureux. La paroi inférieure du conduit auditif peut devenir le siège de véritables fissures (Ladreit de Lacharrière). Chaque fois que l’otite syphilitique se propage aux parties profondes de l’oreille, elle s’accompagne d’une surdité plus ou moins prononcée et de bourdonnements.

Diagnostic. — Lorsqu’un écoulement purulent de l’oreille externe survient consécutivement à une infection syphilitique, en même temps qu’une éruption secondaire, et des plaques muqueuses en d’autres points du corps, il doit être considéré comme étant de nature spécifique, si l’on découvre dans le conduit auditif de petites papules ou des ulcérations.

Traitement. — L’otite externe syphilitique guérit sous l’influence du traitement spécifique et de quelques injections antiseptiques ; si la guérison tardait à se produire, on badigeonnerait le conduit auditif avec une solution de sublimé au 500 e , ou l’on insufflerait de la poudre de calomel. Les ulcérations, si l’on en

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 125 découvre, seront cautérisées avec le crayon de nitrate d’argent.

F. — Otite hémorrhagique.

On a désigné sous le nom d’otite hémorrhagique une forme légère d’inflammation de l’oreille externe dans laquelle, à côté de symptômes subjectifs peu marqués, on observe des épanchements sanguins sous l’épiderme du conduit auditif.

Bing, Schwartze, Politzer et Hartmann ont décrit ce genre d’otite.

Symptômes. — Tantôt primitive, tantôt consécutive à une affection de la caisse ou du labyrinthe, l’otite hémorrhagique s’annonce par une douleur modérée, des bourdonnements et de la surdité. La dysécée plus ou moins prononcée dépend du degré d’obstruction de l’oreille produit par la tumeur sanguine, et de la nature des lésions concomitantes de ses parties profondes.

A l’inspection du conduit auditif, on découvre sur la portion osseuse, le plus souvent à la paroi inférieure, une ou plusieurs petites tumeurs allongées, violacées, fluctuantes, qui se rompent avec la plus grande facilité, lorsqu’on les presse avec un stylet. Ces tumeurs guérissent spontanément en huit ou quinze jours; leur enveloppe se flétrit et tombe, une nouvelle couche épidermique la remplace. On peut hâter la guérison par la ponction suivie de l’application sur la paroi malade d’une mèche de charpie imbibée d’eau blanche rendue antiseptique.

§ VII. — Tumeurs du conduit auditif externe.

On rencontre fréquemment, dans le conduit auditif externe, des tumeurs qui prennent naissance, tantôt dans ce canal lui-même, tantôt dans une des régions qui l’avoisinent ; ce sont : des polypes, des exostoses, des cancers, des tumeurs sébacées.

A. — Polypes du conduit auditif externe.

Genèse et étiologie. —- Les polypes sont des tumeurs plus ou moins mobiles, qui font saillie dans le conduit auditif externe. Ils naissent généralement sur une surface enflammée et suppurante et sont attachés, soit sur une des parois du conduit, soit sur la muqueuse de l’oreille moyenne, plus rarement sur la membrane du tympan. Exceptionnellement, on trouve ces productions morbides en l’absence de toute suppuration. J’en ai vu deux fois chez des goutteux qui avaient eu de fréquentes otites furonculeuses, mais qui, au moment de l’examen, ne présentaient pas trace de matière purulente. Chez une jeune fille de vingt-quatre ans, j’ai observé deux tumeurs polypeuses derrière les tympans qu’elles ont fini par perforer sans donner lieu à aucun écoulement purulent.

Gottstein ( Archiv f. Ohrenheilk., t. IV, p. 851), Wendt ( Archiv f. Ohrenheilk ., t. IX, p. 218) et Hinton {Aurai Surgery , p. 200 et 201) ont rapporté des faits semblables.

Anatomie pathologique. — Le volume et la forme

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 127 des polypes de l’oreille sont on ne peut plus variables (flg. 30). On en rencontre qui n’ont que la grosseur d’un grain de moutarde ; d’autres, plus grands, remplissent tout le conduit auditif, ou font saillie au dehors sous forme de champignon. Ils sont sphériques, ovoïdes ou pyriformes ; leur surface est lisse ou bosselée comme une framboise. Plusieurs petits polypes viennent quelquefois s’attacher au même pédicule pour former une véritable grappe. Généralement sphériques, ils sont d’un rose pâle grisâtre. Les tumeurs plus volumineuses revêtent une coloration d’un rouge vif, aussi longtemps qu’elles ne dépassent pas le conduit

^ ^ fi Ifl ? ®

Fig. 30. — Diverses formes de polypes de l’oreille.

auditif; elles deviennent blanchâtres lorsqu’elles ont franchi le méat.

La consistance de ces productions morbides est tantôt celle des polypes muqueux du nez, tantôt celle d’un lipome. Les polypes durs sont extrêmement rares.

Les polypes qui ont leur racine dans le conduit auditif occupent généralement une des parois de sa portion osseuse, rarement la portion cartilagineuse. Sur la membrane du tympan, ils s’insèrent de préférence au segment postéro-supérieur, et dans la caisse à la paroi interne ou supérieure. Leur implantation se fait par un mince pédicule ou par une large base.

On rencontre souvent, dans le conduit auditif externe, des granulations et des chairs fongueuses sur la plaie d’un furoncle, dans le voisinage d’une fistule ou d’une carie osseuse, qu’on peut confondre avec des polypes.

Les vrais polypes ont des caractères histologiques spéciaux. D’après Steudener, on peut les diviser en trois groupes : le premier groupe comprend les polypes muqueux ; le second les polypes fibreux ; le troisième les myxomes.

Les polypes muqueux sont ceux qu’on rencontre le plus fréquemment ; ils ressemblent aux polypes muqueux qui se développent dans les autres cavités du corps. Constitués par une enveloppe épithéliale, du tissu conjonctif, des vaisseaux, des glandes et des kystes, ils paraissent être le résultat d’une hypertrophie de la muqueuse. La couche épithéliale est formée, tantôt d’épithélium stratifié, tantôt d’une ou de plusieurs couches d’épithélium cylindrique, quelquefois vibratil.

Les polypes fibreux, plus rares que les précédents, semblent provenir de la couche périostique du conduit auditif ou de la couche fibreuse de la membrane du tympan; une enveloppe épithéliale (épithélium pavimenteux) et des papilles constituent leur revêtement externe. Le stroma, formé par du tissu conjonctif, renferme des cellules fusiformes et étoilées, qui ont entre elles des anastomoses multiples. Les vaisseaux y sont peu nombreux. Aussi cette variété de tumeur est-elle généralement pâle, et ne saigne-t-elle pas aussi facilement que les polypes muqueux. On n’y découvre ni glandes, ni tubes, ni kystes. Il n’est pas rare d’y trouver

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 129 des dépôts calcaires ou osseux (Klotz). Lorsque les polypes fibreux sont très vasculaires, on les désigne sous le nom d’angio-fibromes (Buck, Moos et Steinbrugge).

Les myxomes , dont Steudener n’a observé qu’un seul cas, ont un aspect gélatineux ; ils sont formés de plusieurs couches d’épithélium pavimenteux recouvrant de petites papilles, d’un stroma de matière amorphe, infiltrée de mucus et traversée par des cellules fusiformes ou étoilées, et par des fibrilles minces qui s’anastomosent entre elles. Dans l’épaisseur du stroma, Steudener a trouvé des cavités remplies d’une matière lactescente et des cellules arrondies, granulées, ressemblant à des leucocytes.

Les granulations et les fongus du conduit auditif se composent de fibres lamineuses entre-croisées, dont les mailles sont remplies par une substance amorphe, transparente, granuleuse ; on n’y trouve ni couche épithéliale, ni papilles, ni glandes; les vaisseaux y sont rares.

Symptômes et diagnostic. — L’existence d’un polype de l’oreille est souvent révélée par la présence, à l’entrée du méat, d’une certaine quantité de pus fétide et sanguinolent. Derrière la matière purulente, on découvre, après avoir fait quelques injections, une tumeur plus ou moins volumineuse, rouge foncé ou rouge pâle, tantôt lisse, tantôt bosselée, quelquefois couverte de réflexes lumineux. Cette tumeur, plus ou moins mobile, estrarement douloureuse au toucher ; elle saigne avec la plus grande facilité lorsqu’on la presse avec un stylet.

L’ouïe, diminuée, n’est entièrement abolie que si le

130 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, polype obture complètement le conduit auditif. La pression opérée par le néoplasme sur les parties profondes de l’oreille provoque quelquefois, même s’il n’est pas très volumineux, des bourdonnements, des douleurs névralgiques, des troubles d’équilibre et des vomissements. Lorsqu’il met obstacle à l’écoulement purulent, il devient souvent la cause du développement d’une paralysie faciale et d’accidents méningitiques mortels.

On est parfois exposé à confondre un polype de l’oreille avec une tuméfaction du tympan privé de sa couche épidermique, avec la'muqueuse hypertrophiée de la caisse, avec un cancer. Les deux premières lésions disparaissent assez rapidement sous l’influence des astringents, ce qui n’a pas lieu pour le polype. Le cancer est une affection rare ; il se présente avec des caractères qui ne permettent pas de le méconnaître ; la tumeur a un aspect livide, elle provoque des douleurs vives, est souvent accompagnée d’engorgement des ganglions périauriculaires, et amène à la longue un état cachectique qu’on n’observe jamais chez les sujets porteurs de polypes. L’examen microscopique permettra toujours, d’ailleurs, de différencier les deux affections.

Marche. — Les polypes de l’oreille se développent tantôt d’une façon très lente, tantôt avec une extrême rapidité; j’en ai vu souvent naître et acquérir un certain volume dans l’espace de 24 ou 48 heures, aussi bien dans le cours d’une otite aiguë que chez des sujets atteints d’otorrhée très ancienne.

Pronostic. — Les polypes sont un obstacle à la guérison de l’écoulement purulent qui les aprovoqués, et peuvent devenir de ce fait un danger, surtout s’ils sont assez

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 131 volumineux pour obstruer complètement le conduit auditif. 11 faut donc le plus tôt possible les faire disparaître soit en les détruisant sur place, soit en les enlevant à l’aide d’un instrument spécial.

Traitement. — On détruira sur place, au moyen de la cautérisation, les polypes mous et de petites dimensions. On extraira les tumeurs dures et volumineuses. Mais, quel que soit le mode opératoire auquel on s’arrête, il est indispensable, après avoir nettoyé le conduit auditif, de l’explorer avec soin et de déterminer, avec un stylet boutonné, le point d’implantation de la > tumeur.

Cautérisation. — De tous les caustiques qui ont été recommandés pour opérer la destruction des polypes, l’acide chromique me paraît le plus avantageux. Son action se limite aux points où il est appliqué : il produit une mortification rapide des tissus avec lesquels il est mis en contact ; il est rarement douloureux.

J’emploie l’acide chromique presque pur ; je n’ajoute aux cristaux que les quelques gouttes d’eau nécessaires pour les liquéfier.

J’enroule sur un stylet boutonné recourbé à angle droit, ou sur une pince à mors coudés, un peu de ouate sur laquelle j’applique avec un petit pinceau la quantité de caustique que je crois nécessaire, et au point le plus favorable pour atteindre la tumeur tout en ménageant les parties voisines. Je pratique la cautérisation à travers un spéculum en caoutchouc durci, en m’aidant d un bon éclairage.

Sous l’influence du caustique, il sort quelquefois de la tumeur un peu de sang noirâtre; je l’essuie avec

132 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, un peu de ouate et je fais dans la même séance une nouvelle cautérisation. Je répète l’opération tous les deux jours en enlevant chaque fois les parties mortifiées avec des pinces à mors coudées. Il est rare qu’après la quatrième séance, la tumeur, si elle n’est pas très volumineuse, ne se détache pas sous l’influence d’une injection. Dans l’intervalle des cautérisations le malade fait deux fois par jour des injections antiseptiques et instille dans l’oreille quelques gouttes d’alcool absolu saturé d’acide borique, qu’il conserve pendant quinze à vingt minutes. Les instillations sont continuées pendant plusieurs jours après la sortie du polype, pour évi- * ter la récidive.

Si aucune nouvelle tumeur ne repousse, on cherchera à guérir l’écoulement purulent par les moyens appropriés.

Lorsque la tumeur polypeuse est volumineuse et dure, la cautérisation ne produit pas un résultat aussi rapide. On obtient une guérison bien plus prompte par l’ablation, laquelle se fait par arrachement ou par section.

Arrachement. — L’arrachement n’est applicable qu’aux tumeurs qui présentent une certaine consistance, et qui s’attachent par un pédicule sur une des parois du conduit auditif. Il se pratique au moyen d’une pince à pansement de trousse, ou à l’aide d’une pince à polypes spéciale convenablement courbée. On commence par tordre la tumeur sur son pédicule et on l’attire ensuite vivement au dehors. Avec ce procédé on n’a généralement que peu ou point d’hémorrhagie ; la racine est arrachée en même temps que le polype, la guérison se fait rapidement et la récidive est rare. L’arrachement s’opère aussi

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 133 avec les pinces bivalves ou trivalves de Bonnafont (fig. 34), et avec le serre-nœud de Wilde.

Section. — Le serre-nœud de Wilde est plus souvent employé pour faire la section que pour faire l’arrachement: il se compose d’une tige en acier de 13 centimè¬

tres recourbée à sa partie moyenne à angle obtus ; une de ses extrémités est munie d’un anneau destiné à recevoir le pouce de l’opérateur, l’autre se termine par une anse de fil métallique (fer ou argent), dont chaque bout traverse deux anneaux fixés latéralement sur la tige l’un près de son extrémité, l’autre près de sa partie angulaire et va s’enrouler sur une petite barre trans- Lévi. 8

134 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, versale, qui, glissant depuis l’angle de la tige jusqu’à l’anneau destiné à recevoir le pouce, rétrécit l’anse métallique destinée à sectionner le polype.

Pour se servir de l’instrument, on commence par former avec une assez grosse épingle ou avec la pointe d’un crayon une anse suffisante pour embrasser la tumeur; on place le pouce droit dans l’anneau, l’indicateur et le médius sur la petite barre ; on glisse l’anse aussi loin que possible entre le conduit auditif et la partie libre du polype, et lorsqu’on croit l’avoir embrassé on attire la barre vers l’anneau. Si la tumeur n’est pas enlévée en totalité, on recommence l’opération.

Ladreit de La Charrière a modifié l’instrument de Wilde de manière à le rendre plus léger, plus maniable et à faciliter l’ablation totale des polypes. Son serrenœud se compose : 1° d’une tige métallique creuse de 7 centimètres de longueur, fixée à 80 degrés sur une seconde tige re-nœud dé d’acier de 4 centimètres qui est tenue dans Ladreit de un manche (fig. 32); 2° d’un bras de le-

La Charrière. v j er ar ti Cu lé à deux centimètres au-dessus

du manche, et dont l’une des extrémités percée de deux trous vient affleurer l’orifice de la tige métallique creuse ; 3° d’un fil de fer doux plié en deux renfermé

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 135 dans la tige creuse, et dont les extrémités sont attachées ensemble après avoir traversé les petits trous du bras de levier.

Lorsque l’anse métallique est placée autour de la tumeur, il suffit de presser sur le bras de levier pour faire rentrer complètement le fil dans la tige creuse et opérer la section.

L’instrument de Wilde, même avec les modifications qu’on lui a fait subir, n’est pas toujours applicable.

Lorsque l’orifice du conduit auditif est étroit et le polype volumineux, l’anse métallique, rétrécie au moment de sa pénétration dans le canal, n’est plus suffisante pour embrasser la tumeur, sur laquelle elle glisse sans rien enlever, chaque fois qu’on tire sur la barre ; elle est tout à fait insuffisante pour l’ablation des tumeurs insérées sur la membrane du tympan ou sur la paroi interne delà caisse. On peut se servir, ^Jpesli/iévi. à dans ces cas, d’une pince à mors coudée à ressort puissant dont les extrémités, en forme de petites cuillers fenêtrées, sont tranchantes sur leurs bords et parfaitement arrondies à leur pourtour (fig. 33 ). instrument est introduit fermé dans I e conduit auditif; on l’ouvre en le pressant entre le Pouce et l’index, au moment où l’on arrive sur la tumeur q u i s’engage alors entre les deux branches. Il suffit de cesser la pression pour en opérer la section,

partielle ou totale suivant son volume, sans s’exposer à blesser les organes placés derrière elle. Si un polype de la caisse se trouvait étranglé dans une perforation du tympan, il ne faudrait pas hésiter à débrider la membrane pour aller le chercher dans la cavité de l’oreille moyenne.

L’ablation d’un polype suffit rarement pour en amener la guérison définitive ; ce genre de production morbide a une grande tendance à récidiver, et il est presque toujours nécessaire de cautériser plusieurs fois le pédicule, jusqu’à ce qu’il n’en reste plus trace. Cette cautérisation devra se pratiquer tous les deux jours. Ici encore, l’acide chromique pur rend de très grands services ; mais on peut employer aussi le chlorure de zinc, l’acide chloro-acétique, l’acétate de plomb pur et enfin le galvano-cautère.

Vabrasion au moyen d’une curette tranchante, déjà pratiquée dans le siècle dernier par Desmonceaux (.Maladies des yeux et des oreilles, Paris 1783), préconisée de nouveau il y a quelques années par Wolf, n’est applicable qu’aux tumeurs qui siègent dans le conduit auditif externe. C’est une opération extrêmement douloureuse. Les malades ne l’acceptent que si on les soumet à l’anesthésie chloroformique.

B. — Exostoses du conduit auditif externe.

Genèse et étiologie. — Les exostoses du conduit auditif ne sont pas rares. Congénitales ou acquises, elles occupent tantôt le tiers moyen, tantôt le tiers interne du canal. Le rhumatisme, la goutte et la sy-

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 137 philis ont été signalés comme les causes de l’hyperplasie osseuse. On voit, en effet, quelquefois ce genre de tumeurs se développer sous l’influence d’une de ces diathèses, mais on les observe bien plus fréquemment chez des sujets qui n’ont jamais eu d’accidents arthritiques ni vénériens, et dont l’oreille a été le siège d’un écoulement purulent chronique.

D’après Welker et Seligmann, certaines peuplades du nouveau monde présentent une disposition toute spéciale pour les exostoses.

Symptômes et diagnostic. —

Toutes les parois du conduit auditif peuvent devenir le siège d’une

, . Fig. 34. — Exostoses

exostose ; mais ce sont les parois du conduit auditif antérieure et postérieure qu’on occupant les parois

. . antérieure et posté-

voit le plus souvent envahies. Tan- rieure, tout près de

tôt on ne découvre qu’une seule la membrane du tym-

tumeur, tantôt deux allant à la pan ' rencontre l’une de l’autre, plus rarement trois. Suivant la forme qu’offre leur surface, elles laissent entre elles un espace plus ou moins irrégulier que, dans une exploration superficielle, il est facile de confondre avec une perforation de la membrane du tympan. Cet espace présente quelquefois la forme d’un triangle ou celle de deux cônes tronqués juxtaposés par leurs sommets (fig. 34).

La surface des tumeurs osseuses, recouverte par une peau légèrement rosée, est en général convexe et unie, plus rarement irrégulière et bosselée. Leur base est assez large et le tissu dont elles sont formées plus ou moins

138 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, compact. Quand on les touche avec un stylet boutonné, on éprouve une grande résistance et on provoque une douleur assez vive. Leur développement, très lent, se fait le plus souvent à l’insu des malades, et sans donner lieu à aucun symptôme gênant. Elles ne sont accompagnées de surdité et de bourdonnements, si les oreilles interne et moyenne sont intactes, que dans les cas où, derrière elles, s’accumulent des produits épidermiques qui exercent une pression sur la membrane du tympan, et s’opposent à la pénétration des ondes sonores.

Pronostic. — Les exostoses accompagnées d’otite moyenne purulente entravent l’écoulement de la suppuration et favorisent la formation de dépôts caséeux, susceptibles d’amener des complications mortelles.

Traitement. — Aussi longtemps qu’une exostose n’intercepte pas complètement toute communication entre Flg coudé^ anU * e l’ oreille externe et l’oreille moyenne, elle ne réclame pas d’opération; s’il survient une surdité par suite de rétention de produits épidermiques, on rétablit facilement l’ouïe avec quelques injections; s’il existe une suppuration dont l’écoulement est impossible, on vide la caisse par aspiration au moyen d’une petite canule coudée (flg. 35), et on cherche à dilater l’ouverture que laissent entre elles les exostoses ou l’exostose, si elle est unique, et le com duit auditif, en introduisant une bougie de laminaria.

Ce n’est que dans les cas où des tumeurs volumineuses obstruent les deux oreilles, au point de produire une surdité prononcée, qu’il faut avoir recours à une opération sanglante. Une opération est également indiquée, et d’une façon bien plus urgente encore, alors même qu’une oreille seule est affectée, si derrière l’exostose se trouve une suppuration qui, ne pouvant s’écouler au dehors, est susceptible de provoquer des complications mortelles. On peut perforer la tumeur après avoir détruit les parties molles au moyen d’un caustique (chlorure de zinc). Cette opération faite avec succès par Bonnafont ( Traité théorique et pratique des maladies de l'oreille ) a été répétée par Mathewson, Brenner et Field, au moyen du perforateur des dentistes; par le professeur Heinike avec une gouge et un maillet ( Archiv für Ohrenkeilkende, t. XI, F. II), avec le galvano-cautère par Hinton, Yoltolini, Delstanche et Moos. C’est à cette dernière méthode que je donne la préférence ; elle expose beaucoup moins que les deux autres à blesser les parties profondes de l’oreille, et donne un résultat beaucoup plus rapide.

Aussitôt après avoir pratiqué l’ouverture, on introduit dans la plaie soit une mèche de charpie imbibée d alcool boracique, soit un morceau d’éponge préparée, soit une bougie de laminaria (Moos), pour la maintenir ouverte et la dilater.

La laminaria produit une dilatation notable, mais elle est rarement supportée par les malades; la rapidité de son gonflement la rend très douloureuse.

Le cancer du conduit auditif n’est pas très fréquent.

Il est tantôt primitif, tantôt consécutif à un cancer du pavillon de l’oreille moyenne, ou de l'apophyse mastoïde.

J’ai observé, chez une vieille dame de soixante-douze ans, un cancer épithélial qui s’est développé à la suite d’un eczéma chronique du conduit auditif droit. Le canal était fermé par une petite tumeur grosse comme un haricot insérée à la paroi inférieure de sa portion cartilagineuse, près du méat. Derrière cette tumeur existait une masse granuleuse, de nature cancéreuse, au centre de laquelle on pouvait à peine passer un stylet fin en argent. La malade se plaignait de douleurs vives qui s’irradiaient à tout le côté correspondant de la tête, et surtout à l’occiput; elle avait un écoulement purulent abondant, roussâtre, fétide. L’épithéliome fut enlevé avec le bistouri et son point d’implantation profondément cautérisé avec l’acide acétique, ainsi que les granulations.

Les douleurs se calmèrent pendant une quinzaine de jours, au bout desquels la tumeur du méat et les granulations avaient repoussé. Les granulations s’étendirent rapidement dans toutes les directions : vers l’articulation du maxillaire inférieur, dont les mouvements devinrent impossibles, vers l’apophyse mastoïde, où se développèrent plusieurs abcès, et dont le pavillon se détacha dans la moitié de sa hauteur ; enfin vers la caisse où elles provoquèrent une paralysie faciale. Au bout de six mois, la patiente tomba subitement dans le

MALADIES DU CONDUIT AUDITIF EXTERNE. 141 coma et expira, sans présenter d’autres symptômes cérébraux. L’autopsie n’a pas pu être faite.

Dans un cas observé par Delstanche (A. f. O., XY), la tumeur, partie de la face interne du tragus de l’oreille droite, avait envahi le conduit auditif, la caisse, la trompe d’Eustache, dénudé et détruit une partie du bord postérieur du frontal, de l’aile du sphénoïde et de la paroi orbitaire. La mort était survenue au milieu d’accidents méningitiques.

C’est également à la suite d’accidents cérébraux qu’a succombé une malade deBrunner (A. f.-O., Y). Politzer a vu un cancer débuter par le pavillon et s’étendre au conduit auditif ( Traité des maladies de Voreille, t. II, p. 741). La mort eut lieu par épuisement. La néoplasie n’avait pas dépassé la membrane du tympan, mais l’examen microscopique révéla la présence de cellules cancéreuses jusque dans le rocher.

La mort par méningite, à la suite de la propagation vers les parties profondes de l’oreille, est la terminaison la plus fréquente du cancer du conduit auditif externe. Politzer a obtenu, chez un de ses malades, une guérison qui a duré deux ans. Hedinger dit avoir enregistré la guérison radicale d’un cancer du méat par le grattage.

P- — Tumeurs sébacées du conduit auditif externe.

Les tumeurs sébacées ont été décrites par Toynbee et Hinton sous le nom de tumeurs molluscoïdes. Plus fréquentes chez les sujets avancés en âge, elles se rencontrent dans toutes les parties du conduit auditif externe. Elles sont formées par des cellules analogues aux

142 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, cellules épidermiques disposées par couches concentriques, et entourées d’une membrane enveloppante. Leur volume varie entre celui d’un grain de millet et celui d’une forte noisette ; elles sont plus ou moins sphériques, provoquent en se développant la dilatation du conduit auditif, dont elles usent les parois osseuses, pour pénétrer soit dans les cellules mastoïdiennes, soit dans la cavité crânienne. Dans quelques cas, elles n’altèrent pas la membrane du tympan. Pour peu qu’elles deviennent volumineuses, elles donnent lieu à des douleurs, à un écoulement fétide, à de la surdité et à des bourdonnements. A l’examen direct, elles apparaissent sous forme d’une masse adhérente d’aspect caséeux. Aussitôt qu’on aura reconnu la présence d’une tumeur sébacée dans le conduit auditif, il faudra l’extraire, non seulement parce qu’elle est une cause d’otorrhée et de surdité, mais parce qu’elle peut amener la mort en s’étendant vers le cerveau. Le traitement consiste à inciser le kyste, à le vider soitavec une pince, soit avec une curette, et à arracher ses parois. Si la tumeur est ulcérée, on y fera quelques injections détersives et on cautérisera la poche avec du chlorure de zinc.