CHAPITRE IV

§ I. — Anatomie et physiologie.

La membrane du tympan est une cloison lâchement tendue à l’extrémité interne du conduit auditif osseux, quelle sépare de l’oreille moyenne. Elle est enchâssée dans l’anneau tympanique, qui est creusé à cet effet d’un sillon, et muni d’un petit anneau übro-cartilagineux incomplet à sa partie supérieure, où il manque un huitième de la circonférence (fig. 27). A ce niveau, elle est privée de cadre et se continue directement avec la peau, très mince, en cette région, du conduit auditif externe. Presque circulaire chez l’enfant, elle revêt quelquefois chez l’adulte la forme d’un cœur ; mais, le plus souvent, elle est ovalaire. Son plus grand diamètre vertical mesure de 10 à H millimètres (Sappey) ; son diamètre horizontal varie entre 9 et 10 millimètres. Horizontale, au moment de la naissance, e lle se redresse, à mesure que le crâne se développe, devient de plus en plus oblique et se dirige de haut en bas, de dehors en dedans et un peu d’avant en arrière (1).

(1) Cette direction a pour but, d’après Fick, de diminuer les excursions de la membrane lorsqu’elle est mise en vibration \Anat. der sinnesorg. Jahr. 1874).

144 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE. Chez l’adulte, elle fait, en général, un angle de 45 degrés avec la paroi antéro-inférieure du conduit auditif. Cet angle, très petit chez les crétins et les sourds-muets de naissance, se rapproche de l’angle droit chez les sujets qui ont des dispositions musicales spéciales (Bonnafont, de Troeltsch, Lévi). Avec la paroi postéro-supérieure, elle forme un angle obtus (140°).

La différence de longueur des parois qui résulte de cette disposition est utile à connaître, au point de vue des opérations qu’on peut être appelé à pratiquer sur le tympan, ou dans son voisinage. La paroi inférieure a 6 millimètres de plus que la paroi supérieure ; et, comme elle s’abaisse à mesure qu’elle avance vers la membrane, il en résulte un sinus assez profond, dans lequel viennent quelquefois se loger des corps étrangers de petit volume, qui échappent à une inspection superficielle.

Le segment postéro-supérieur de la membrane du tympan se trouvant beaucoup plus en dehors que le segment antéro-inférieur, il est indiqué, si on veut l’inciser sans blesser les parties profondes de l’oreille moyenne, de retirer l’instrument à mesure qu’on se rapproche de la paroi postérieure du conduit auditif lorsqu’on fait l’incision d’avant en arrière. On doit au contraire l’enfoncer à mesure qu’on se rapproche delà paroi antéro-inférieure, lorsqu’on fait l’incision de haut en bas et d’arrière en avant.

La face externe du tympan présente une concavité centrale, l’ombilic, et deux convexités : l’une antéroinférieure, entre l’ombilic et l’anneau tympanique, l’autre plus petite, en haut et en avant, près de la

MAIADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 145 courte apophyse du marteau. Ces dispositions ont pour but de donner à la membrane au point de vue de la transmission des ondes sonores des aptitudes spéciales (1).

La membrane du tympan a l’épaisseur de la baudruche, un dixième de millimètre environ; elle est formée de trois couches bien distinctes : 1° d’une couche externe qui est la continuation de la peau du conduit auditif (épiderme et derme); 2° d’une couche moyenne fibreuse composée de dehors en dedans par une zone de fibres radiées et par une zone de fibres circulaires ; 3° d’une couche muqueuse.

La continuation de la peau du conduit auditif avec la couche externe est surtout visible à la partie supérieure. Elle se présente sous forme d’une bande renfermant des fibres élastiques, des vaisseaux, un filet nerveux, et accompagne ainsi le manche du marteau jusqu’à l’ombilic. On n’y découvre ni papilles, ni glandes. Elle est très développée chez les enfants.

Les deux plans de fibres qui forment la couche moyenne proviennent, l’externe (fibres radiées) du périoste du conduit auditif, l’interne (fibres circulaires) du périoste de la caisse (Toynbee). Un tissu fîbrillaire de nature tendineuse traverse en différents sens ces deux couches de fibres ; il est considéré par Gruber, qui

(1) Une membrane plane, régulièrement tendue, n’entre en vibration que pour un son déterminé, celui qu’elle produit ellemême, lorsqu’on vient à l’ébranler ; tandis qu’une membrane en entonnoir dont les différents points présentent des tensions variables peut vibrer pour des sons très différents et servir à leur transmission.

Lévi.

146 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, l’a décrit le premier sous le nom de tissu dendritique, comme un appareil de détente.

Le manche du marteau se trouve placé entre les deux couches de la lame moyenne ; mais les fibres de la couche circulaire, passent au devant de l’osselet à sa partie supérieure, tandis que les fibres radiées s’y insè¬

rent.

Les fibres circulaires, plus rares au centre qu’à la circonférence, dont elles n’atteignent cependant pas l’extrême limite, donnent sou-

Fig. 36. — Face externe de la membrane du tympan. — m, manche du marteau ; c, courte apophyse ; e, extrémité spatuliforme ; b, bourse postérieure ; m', membrane flaccide de Shrapnell.

vent à la périphérie de la membrane une épaisseur assez considérable ; elles sont intimement unies à la couche muqueuse.

La lame moyenne manque totalement à la partie supérieure du tympan, entre la courte apophyse du marteau et la lacune de l’anneau tympanique; la lame externe et la lame interne sont directement

accolées dans cette région, et forment la membrane flaccide de Shrapnelli (fig. 36).

La lame interne est la continuation de la muqueuse de la caisse ; elle est composée d’une ou de plusieurs couches d’épithélium pavimenteux, non vibratile, qui repose, mais seulement à la périphérie, sur une mince couche de tissu cellulaire. Dans cette région existent de petites saillies considérées comme des villosités ou des papilles (Gerlach, Prussac, Popper). Cette couche extrêmement mince à l’état physiologique peut acquérir

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 147 une épaisseur considérable sous l’influence de certains états pathologiques.

Les artères de la couche externe du tympan proviennent de la peau du conduit auditif. Elles sont fournies par la stylo-mastoïdienne. Partant de la circonférence de la membrane, elles convergent vers son centre en se maintenant entre la couche radiée et les cellules profondes de l’épiderme. Les principales pénètrent en haut au niveau de la courte apophyse du marteau, descendent au nombre de deux le long du manche, et fournissent un abondant réseau à la région sus-ombilicale. C’est à elles, probablement, qu’il faut attribuer les pulsations qui se produisent au fond de l’oreille, lorsqu’il y a du liquide dans la caisse, et une perforation de sa paroi externe. Invisibles sur une membrane saine, dans les conditions ordinaires, elles deviennent très apparentes à la suite d’injections d’eau chaude dans le conduit auditif, d’insufflations d’air dans la caisse, et même pendant une exploration prolongée avec le spéculum.

A l’état normal la couche moyenne est complètement privée de vaisseaux.

Après avoir pénétré dans la caisse par la scissure de Glaser, l’artère tympanique branche de la maxillaire interne se rend à la couche muqueuse dont elle irrigue tout spécialement la portion sous-ombilicale. Les vaisseaux des deux couches interne et externe s’anastomosent entre eux à la périphérie (Popper).

On ne trouve de vaisseaux lymphatiques que dans la couche externe et dans la couche muqueuse (Kessel, Nasilopp).

Le nerf tympanique qui se détache de la branche auriculo-temporale de la cinquième paire, pénètre avec les artères au niveau du pôle supérieur de la membrane, descend vers l’ombilic en se ramifiant dans la couche externe, à laquelle il donne son extrême sensibilité. La couche moyenne ne renferme pas de nerfs. La couche muqueuse est innervée par des fibres venues du plexus tympanique, et par quelques fibres qui lui sont envoyées par la couche externe à travers la lame moyenne (Popper).

La membrane du tympan a pour fonction : 1° de transmettre à l’air renfermé dans la caisse, et aux osselets les vibrations qu’elle reçoit ; 2° de renforcer les vibrations, c’est-à-dire de servir de résonnateur (Helmholtz).

§ II. — Aspect physiologique de la membrane du tympan.

Lorsqu’on examine le tympan sur le vivant, au moyen d’un bon éclairage, on découvre tout d’abord une surface gris bleuâtre, polie, brillante, demitransparente, qui apparaît à l’œil, en raison de son obliquité, beaucoup plus petite qu’elle n’est en réalité. Sur cette surface, quelquefois nuancée de jaune brunâtre, se détache une ligne blanche, ou blanc jaunâtre, droite ou légèrement flexueuse. Cette ligne est formée par le manche du marteau, qui part du pôle supérieur de la membrane, se dirige de haut en bas, d’avant en arrière et légèrement de dehors en dedans, jusqu’à son centre, ou un peu au-dessous

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 149 e t se termine par une extrémité spatuliforme. Suivant qu’il est plus ou moins oblique, il divise le tympan en deux segments plus ou moins inégaux (flg- 37).

A la partie antéro-supérieure du manche se trouve une petite saillie blanchâtre grosse comme la tête d’une épingle, c’est la courte apophyse, ou apophyse externe du marteau. De ce point partent deux lignes ou replis gris blanchâtres, qui se dirigent l’un en avant, l’autre en arrière et forment la limite entre la membrane du tympan et la membrane flaccide de Schrapnelli. Autour de la courte apophyse, le tympan, un peu convexe au dehors, est plus brillant que dans le reste de son étendue.

De l’extrémité du manche du marteau part, pour se diriger en bas et en avant, une tache blanchâtre éclatante, de forme triangulaire, dont le sommet est à l’ombilic et la base tout près de la circonférence du tympan, c’est le triangle lumineux (1). Il forme avec le manche du marteau un angle obtus ouvert en bas et en avant, qui paraît d’autant plus grand que la membrane est moins inclinée vers le Conduit auditif.

Fig. 37. — Membrane du tympan examinée sur le vivant à travers un spéculum.

(1) Les auteurs ne sont pas d’accord sur les causes qui porduisent le triangle lumineux. D’après Wilde, il se forme parce que la partie antérieure de la membrane est convexe; Politzer croit qu’il en faut chercher la raison dans son inclinaison et sa concavité, Helmholtz dans la direction verticale du segment anérieur par rapport à l’axe du conduit.

En avant de l’osselet, la teinte gris bleuâtre de la membrane est plus foncée qu’en arrière ; elle est quelquefois violacée.

A l’ombilic et derrière cette dépression, existe une tache gris jaune, circulaire, produite par la présence du promontoire, qui se trouve en face de cette région.

En haut et en arrière, le tympan présente souvent une teinte gris blanchâtre produite par la présence à sa face interne de la bourse postérieure, dont le

Fig. 38, 39, 40. — Variétés de tympans observés chez des sujets dont l’ouïe était normale.

bord inférieur est limité par une ligne sombre formée par la corde du tympan.

Exceptionnellement et lorsque la membrane est très transparente, on aperçoit derrière le manche du marteau la partie inférieure de la longue branche de l’enclume.

Chez l’enfant, les couches externe et interne sont plus épaisses que chez l’adulte; la membrane a une teinte tantôt plus foncée, tantôt plus claire; on n’y voit pas la tache jaune formée par le promontoire.

Le tympan du vieillard est mat, peu transparent, plutôt blanchâtre que gris bleuâtre.

Le manche du marteau n’a pas chez tous les sujets la même forme, le même volume, ni la même direction (fig- 38, 39, 40). Le triangle lumineux est tantôt large, tantôt étroit ; sa base se rapproche plus ou moins de la circonférence du tympan. Il est quelquefois divisé en deux dans sa longueur ou dans sa largeur, ou réduit à une tache triangulaire qui siège près de l’ombilic. Il peut même faire complètement défaut.

A côté du triangle on rencontre parfois d’autres taches lumineuses irrégulièrement disséminées; plus rarement on découvre un second triangle au-dessus du premier.

Sous l’influence d’un état morbide primitif ou consécutif à une maladie de l’oreille externe ou moyenne, la membrane du tympan présente des modifications dans sa couleur, sa transparence, sa courbure ; le triangle lumineux change de forme, varie d’étendue ou disparaît, le manche du marteau subit des déviations, tous phénomènes dont nous apprendrons à connaître la valeur au point de vue du diagnostic, quand nous étudierons la pathologie de l’oreille externe et de l’oreille moyenne.

§ III- — Anomalies et Tices »le conformation de la membrane du tympan.

L’absence congénitale de la membrane du tympan avec développement normal du conduit auditif osseux est extrêmement rare. Itard, Claude Bernard, Bonnafont, Erhardt citent des exemples de cette anomalie.

152 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE. Dans les cas observés par ces auteurs, il n’y avait aucune ligne de démarcation entre le conduit auditif et la caisse : leurs surfaces présentaient une couleur et une structure identiques.

L’existence d’une membrane supplémentaire parallèle au tympan normal est douteuse. Il est probable que ce genre d’anomalie observé par Duverney et d’autres auteurs n’était pas congénital, mais s’était développé accidentellement à la suite d’une inflammation du conduit auditif.

Une anomalie qu’on rencontre fréquemment, c’est une ouverture placée sur la membrane de Schrapnelli. Cette ouverture, considérée par quelques anatomistes comme normale, a été désignée sous le nom de trou de Rivinus; elle est généralement bilatérale, et mesure environ 3 millimètres de diamètre. On l’attribue à un arrêt de développement analogue au coloboma de l’iris. Sa coïncidence est constante avec des malformations de la luette, de la voûte palatine, du pharynx, toutes régions qui se développent au pourtour et à l’occasion de la première fente branchiale (Coyne).

§ IY. — Lésions traumatiques de la membrane du tympan.

Quoique profondément située dans le conduit auditif externe, dont les courbures la protègent contre les violences extérieures, la membrane du tympan est souvent le siège de plaies ou de déchirures.

Genèse et étiologie. — Les causes qui occasionnent

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 153 ces blessures sont directes ou indirectes. Elles agissent de dehors en dedans, ou de dedans en dehors.

De dehors en dedans, les déchirures se produisent assez fréquemment chez les personnes qui ont l’habitude de se gratter le conduit auditif avec une allumette, une épingle ou un cure-oreille, exposées qu’elles sont à recevoir un coup sur le bras, au moment où elles se livrent à cette petite opération.

Les manœuvres tentées pour l’extraction d’un corps étranger, le refoulement brusque de l’air par l’application d’un soufflet, par l’explosion d’une arme à feu sont aussi des causes externes de rupture mainte fois signalées.

C’est surtout dans les cas d’atrophie du tympan que des forces agissant de dedans en dehors provoquent la déchirure, qui survient alors le plus ordinairement sous l’influence d’injections thérapeutiques tant.gazeuses que liquides pratiquées à travers la trompe, ou bien encore par l’effet d’un vomissement, d’un éternûment, d’une quinte de toux violente. On attribue à l’accumulation brusque d’une grande quantité de liquide dans l’oreille moyenne la rupture qu’on observe quelquefois chez les pendus.

L’ascension rapide vers les régions supérieures de l’atmosphère a été également signalée comme une des causes de cette lésion, mais on n’a pas encore donné d explication plausible sur la façon dont elle se produit.

La rupture par cause indirecte s’observe dans la fracture du rocher, lorsque le trait de la fracture passe par la cavité tympanique. Elle peut même avoir lieu,

154 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, en l’absence de fracture du crâne, à la suite d’un fort ébranlement de la tête.

Symptômes et diagnostic. — La douleur occasionnée par une blessure de la membrane du tympan est, en général, très vive, mais de courte durée; elle est quelquefois accompagnée d’une syncope. Il est rare que l’ouïe soit notablement diminuée immédiatement après Faccident, à moins qu’il n’y ait eu un épanchement considérable de sang, ou un ébranlement violent de toute l’oreille.

On ne constate une surdité prononcée et des bourdonnements que s’il survient une inflammation du

Fig. 41, 42, 43. — Perforations traumatiques de la membrane du tympan.

tympan ou de la caisse. L’hémorrhagie qui suit le traumatisme est le plus souvent insignifiante; cependant elle peut devenir assez abondante pour nécessiter une intervention chirurgicale lorsque la déchirure, très grande, occupe le pôle supérieur de lamembrane et la région voisine du marteau, où la vascularisation est abondante.

En étanchant le sang qui se trouve sur les bords de la plaie, on aperçoit la perforation, dont la forme et l’étendue sont très variables. Dans quelques cas elle

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 155 atteint à peine 2 millimètres, d’autres fois elle occupe les deux tiers de la hauteur ou de la largeur du tympan. Elle est linéaire, triangulaire ou irrégulière (fig. 41, 42, 43). Lorsqu’elle résulte de l’introduction violente d’un corps étranger, son siège le plus ordinaire est au segment postéro-supérieur et l’on constate quelquefois à côté d’elle une fracture du manche du marteau (Ménière, Hinton, de Trœltsch, etc.). Elle est souvent placée derrière le manche dont elle suit la direction, quand elle est produite par l’explosion d’une arme à feu.

La perforation se reconnaît à l’inspection directe par la présence d’un peu de sang fluide sur ses bords lorsqu’elle est récente, d’un peu de sang coagulé lorsqu’elle date de quelques heures ou de quelques jours. Si la déchirure est très étendue, on verra flotter les bords de la solution de-continuité sous l’influence d’une douche d’air, et l’on entendra, même si elle est de petite dimension, un bruit caractéristique.

Pronostic. — Les lésions traumatiques de la membrane du tympan sont en général sans gravité ; elles ne sont suivies de surdité et de bourdonnements que si elles se compliquent d’une affection de l’oreille moyenne ou du labyrinthe.

Traitement. — Les blessures sans perte de substance ne réclament aucun traitement particulier. Après avoir étanché le sang, il suffit de boucher l’oreille avec un peu d’ouate salicylée pour voir la guérison s’opérer au bout de deux à trois jours. On recommandera au malade de ne pas se moucher trop fort et

d’éviter autant que possible les éternûments pour ne pas entraver le travail de cicatrisation.

Les blessures avec perte de substance sont plus longues à guérir. Elles s’accompagnent, en généra^ de myringite ou d’otite moyenne purulente, maladies dont nous ferons connaître le traitement un peu plus loin.

§ Y. — Inflammation de la membrane du tympan.

L’inflammation de la membrane du tympan s’observe fréquemment; elle est aiguë ou chronique, primitive ou secondaire.

A. — Myringite aigue.

Genèse et étiologie. — L’inflammation aiguë primitive, presque toujours unilatérale, reste rarement localisée à son point d’origine. Elle se propage au conduit auditif externe ou à la caisse, et souvent à ces deux régions en même temps.

L’inflammation secondaire est la conséquence presque inévitable d’une otite externe ou d’une otite moyenne.

La myringite aiguë primitive n’est pas aussi rare que quelques auteurs le prétendent; j’ai eu souvent occasion d’observer cette affection dans l’armée, où les malades ont l’habitude de se présenter au médecin aussitôt qu’ils éprouvent une souffrance du côté de l’oreille. Dans la pratique civile, au contraire, l’exploration n’a guère lieu que plusieurs jours après l’inva-

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 157 sion de l’inflammation, alors qu’elle s’est déjà prop a gée aux parties voisines. Dans ce cas, on peut avoir des doutes sur son point de départ.

La myringite aiguë primitive se développe à la suite d’une lésion traumatique, de la pénétration dans le conduit auditif d’eau froide, de vapeurs ou de liquides irritants, sous l’influence d’un refroidissement général ou d’un courant d’air froid agissant directement sur l’oreille. On l’observe en toute saison, mais principalement au printemps et en automne.

<Symptômes et marche. — Elle débute d’ordinaire d’une manière subite, au milieu de la nuit, par une douleur vive, lancinante, déchirante au fond de l’oreille, s’accompagne quelquefois de fièvre due à la violence de l’inflammation ou à l’acuité de la douleur, de délire chez les sujets nerveux, et chez les enfants de délire et de convulsions, qui peuvent faire croire à une maladie cérébrale.

La douleur augmente lorsque le malade se couche sur l’oreille affectée, dans laquelle il accuse une sensation d’obstruction et de pesanteur. Elle présente des exacerbations vers le milieu de la nuit, dure un ou plusieurs jours, et cesse spontanément aussitôt qu’il survient un écoulement.

L’ouïe assez bien conservée au début de l’inflammation s’affaiblit à mesure que le processus morbide se développe. L’oreille devient le siège de bourdonnements et de battements extrêmement pénibles provoqués par 1 hypérémie concomitante des parties profondes, hypérérnie qui concourt avec l’épaississement inflammatoire de la membrane du tympan à réduire l’acuité auditive.

Les bourdonnements n’ont pas de caractère spécial; quelques malades croient entendre par moments un insecte voltiger près de l’oreille ; mais ce phénomène dû à la contraction spasmodique du muscle tenseur du tympan n’est pas particulier à la myringite : on l’observe dans d’autres états pathologiques de l’oreille, et même en l’absence de tout trouble morbide du côté de cet organe.

Au début de la myringite, la membrane du tympan est plus ou moins hypérémiée. Sur et derrière le manche du marteau on découvre un ou plusieurs vaisseaux sanguins, assez volumineux quelquefois pour cacher l’osselet et ne laisser paraître que la courte apophyse, qui ressemble à une petite pustule blanchâtre. A son pôle supérieur, on aperçoit un espace triangulaire uniformément rouge, dont le sommet est sur le manche du marteau, et dont la base se prolonge sur la paroi supérieure du conduit auditif osseux. Dans le reste de son étendue elle semble avoir été injectée artificiellement. Cette injection peut n’être que partielle.

L’hypérémie ne reste pas limitée à la membrane du tympan, elle envahit le plus souvent la partie avoisinante du conduit auditif sur tout son pourtour, au point qu’on ne reconnaît entre ces deux régions aucune ligne de démarcation.

Dans une période plus avancée de la maladie, la membrane est d’un rouge uniforme plus ou moins foncé, et quelquefois parsemée de bosselures. Bientôt, sous l’influence d’un exsudât séreux, les cellules épidermiques se gonflent, la membrane paraît plate et comme couverte de buée ; le manche du marteau devient

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 189 invisible, le triangle lumineux, s’il n’a pas déjà disparu, s’efface complètement; l’épiderme se détache en masse ou par petites lamelles, et le derme mis à nu apparaît rouge, gonflé et couvert par places d’un exsudât sérosanguinolent.

Dans certains cas on observe des ecchymoses ou des abcès interlamellaires, principalement dans le segment postéro-supérieur.

Les lames moyenne et interne prennent rapidement part à l’inflammation ; elles se gonflent et se ramollissent au point que le plus léger effort suffît pour les rompre. Il n’est pas rare d’apercevoir sur la surface malade des reflets lumineux, animés ou non de pulsations. Dans les cas légers, aussi longtemps que le tympan n’est qu’hypérémié ou couvert d’un faible exsudât séreux, l’inflammation peut céder d’ellemême ; la membrane reprend un aspect grisâtre, au centre d’abord, et peu à peu dans toute son étendue. La courte apophyse apparaît sous forme d’un point blanc jaunâtre ; le manche du marteau se dessine, et enfin le triangle lumineux se montre plus ou moins modifié. La membrane reste pendant quelque temps plate, terne, et présente, avant qu’elle ne soit revenue complètement à l’état normal, des rayures qui sont produites par les fibres radiées de la lame moyenne inégalement infiltrées (Gruber). Ces rayures finissent par disparaître à leur tour.

Lorsque l’inflammation de la membrane du tympan s’accompagne de suppuration, et, ce qui est plus grave, de perforation, la marche de la maladie n’est plus a ussi simple.

La perforation considérée comme rare par certains auteurs (Duplay), comme extrêmement fréquente par d’autres (Gruber), peut se produire de différentes manières : 1° par ulcération simple; 2° à la suite de l’ouverture d’un abcès; 3° sous l’influence d’une pression exercée de dehors en dedans (injections forcées), ou de dedans en dehors (compression brusque de l’air de la caisse).

La perforation par ulcération simple, comme aussi celle qui suit l’ouverture spontanée d’un abcès, est ar-

Fig.44.— Perforationincomplète Fig. 45. — Abcès enkysté delà de la membrane du tympan. membrane du tympan.

rondie, ovalaire ou irrégulière; elle est unique ou multiple.

Celle qui est produite par une pression exagérée sur l’une des faces de la membrane est en général linéaire ou triangulaire. Il n’est pas rare de trouver des perforations incomplètes, les lames externe et interne étant seules détruites (fig. 44).

Les abcès du tympan ne donnent pas nécessairement lieu à une perforation, qu’on les ouvre avec le bistouri ou qu’ils se vident spontanément. Lorsqu'ils restent clos, ils peuvent s’enkyster et subir la transformation calcaire (fig. 45).

Diagnostic. — Il est souvent difficile, au début d’une myringite, de distinguer cette affection d’une otite moyenne ; il y a cependant quelques signes qui permettent de différencier ces deux maladies. Dans l’otite moyenne l’injection vasculaire paraît plus profonde, la surdité est dès les premières heures assez prononcée ; les symptômes généraux sont plus accentués, la douleur est plus vive, mais elle est diminuée par la douche d’air, tandis qu’elle est augmentée dans la myringite.

La surface externe de la membrane se gonfle rapidement dans la myringite; son épiderme s’exfolie, le triangle lumineux et le manche du marteau deviennent invisibles, tous phénomènes qui se produisent beaucoup plus tard dans l’otite moyenne, où le processus inflammatoire envahit d’abord la lame muqueuse. Lorsque l’inflammation de l’oreille s’est développée à la suite d’un coryza Ou d’une angine, c’est généralement la caisse qui prend part au processus morbide ; un traumatisme, la pénétration d’eau froide dans l’oreille, un courant d’air frappant directement le tympan, provoquent le plus souvent une myringite. Dans la myringite la perforation se produit indifféremment sur un point quelconque de la membrane ; avec l’otite moyenne purulente, elle se trouve généralement dans le segment antéro-inférieur.

Pronostic. — Le pronostic est le plus souvent favorable; la myringite aiguë peut guérir sans altération notable de l’ouïe, même s’il y a une perforation, lorsque te malade est d’une bonne constitution et reçoit dès

162 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, le début les soins que réclame son état. Mais chez les sujets scrofuleux, tuberculeux ou syphilitiques et chez ceux dont le traitement est négligé, la membrane du tympan est souvent détruite dans une étendue plus ou moins considérable ; la suppuration envahit la caisse, et on se trouve en présence d’une otorrhée interminable avec toutes ses conséquences fâcheuses.

Traitement. — Dans les premières heures qui suivent l’invasion d’une myringite, lorsque l’hypérémie et la douleur sont modérées, on réussit quelquefois à arrêter le développement de l’inflammation en faisant transpirer le malade, et en instillant dans le conduit auditif plusieurs fois par jour quelques gouttes d’une faible solution astringente tiède, (sous-acétate de plomb liquide ou sulfate de zinc au 200 e ). Mais si l’injection du tympan est généralisée, si les douleurs sont vives, il faut avoir recours aux émissions sanguines locales. Deux à six sangsues, suivant l’âge et la force du malade, seront appliquées au-dessous du pavillon, depuis le sommet de l’apophyse mastoïde jusqu’au tragus. On instillera en même temps dans le conduit auditif de l’eau de pavot tiède, qui sera renouvelée au fur et à mesure qu’elle se refroidira ; on prescrira un purgatif, des bains de pied sinapisés, une injection de morphine, et, si la douleur persiste, on incisera la membrane du tympan. Sous l’influence de cette petite opération, qui donne lieu à un léger écoulement de sang, le malade est rapidement soulagé; la tension de la membrane diminue, et la guérison a lieu sans ulcération et sans affaiblissement de l’ouïe. La scarification de la membrane

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 163 proposée par Gruber, beaucoup plus douloureuse que l’incision simple, ne donne pas un résultat aussi immédiatement satisfaisant.

A la période d’exsudation, on nettoiera suivant l’abondance de la sécrétion une ou deux fois par jour le conduit auditif, soit avec un peu d’ouate salicylée, soit au moyen de quelques injections d’eau tiède additionnée d’une substance antiseptique; et l’on instillera quelques gouttes d’une faible solution astringente chauffée au bainmarie.

Le malade évitera de se moucher trop fort pour ne pas rompre la membrane du tympan, devenue friable par suite de l’inflammation. S’il existe une perforation, il se couchera du côté de l’oreille affectée pour empêcher la suppuration de pénétrer dans la caisse, où elle provoquerait une otite moyenne.

Les injections détersives et les instillations médicamenteuses pou- pjg. 40 . p or tevant amener également cette com- caustique, plication, il sera utile, chaque fois qu’il y aura une perforation, de faire le Pansement à sec et de se servir d’un pinceau ou d’une boulette d’ouate pour mettre les surfaces malades en contact avec les solutions médicamenteuses.

Les granulations qui se développent quelquefois sur les bords de la solution de continuité seront touchées avec un petit crayon de nitrate d’argent fixé sur un porte-caustique spécial (fig. 46).

On fera quelques insufflations d’air dans l’oreille moyenne à travers le cathéter, si, entre les lèvres de la perforation ou à l’intérieur de la caisse il existe du mucus susceptible de s’opposer à la cicatrisation, ou si l’on craint la formation d’adhérences entre le promontoire et les bords de la plaie.

B. — Myringite chronique.

Genèse et étiologie . — La myringite chronique succède à une myringite aiguë ou s’établit d’emblée.

La myringite aiguë devient chronique sous l’influence d’une cause interne diathésique (scrofulose. tuberculose, syphilis) ou d’une cause externe (accumulation de sécrétion purulente, injections irritantes).

Symptômes. — Les douleurs sont rares. Les malades n’accusent quelques élancements au de fond de l’oreille que lorsqu’il survient un peu d’inflammation subaiguë ; mais ils sont généralement tourmentés par des démangeaisons fort désagréables et par des bourdonnements intermittents. L’acuité auditive est souvent notablement diminuée; quelquefois cependant l’ouïe reste passable.

Le tympan est couvert d’une légère couche de pus blanc jaunâtre ou jaune verdâtre plus ou moins fétide, qu’il suffit d’enlever pour voir la membrane apparaître blanchâtre, boursouflée, rouge par places, surtout dans

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 165 la direction du manche du marteau. Elle est tantôt ulcérée superficiellement, tantôt perforée, souvent parsemée de granulations, de polypes et d’incrustations calcaires (fig. 47). Son tissu est en général épaissi et opaque. Dans certains cas il est atrophié par places, transparent et couvert de taches lumineuses. Le manche du marteau, la courte apophyse et le triangle lumineux sont presque toujours invisibles.

Diagnostic. — Le diagnostic de la myringite chronique est facile lorsque la membrane du tympan est intacte; mais lorsqu’il existe une perforation et de la suppuration dans la caisse, il est difficile de dire si l’on a affaire à une myringite suite d’otite moyenne ou à une otite moyenne suite de myringite, ce qui n’a d’ailleurs au- Fig 47> Incrustaüon cune importance au point de vue calcaire, suite de mydu traitement. ringite chronique.

Pronostic. — Lorsque la membrane du tympan est intacte, la myringite chronique peut guérir sans laisser derrière elle de trouble bien prononcé de l’audition; mais elle a des tendances à récidiver. La myringite avec perforation est presque toujours accompagnée de lésions de l’oreille moyenne, qui entravent plus ou moins 1 ouïe suivant leur gravité. L’épaississement de la membrane et les incrustations calcaires deviennent aussi, mais dans une proportion moindre, des causes de surdité.

Traitement. — Le traitement devra être général et local. Le traitement général sera anti-herpétique, anti-

166 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE syphilitique ou anti-scrofuleux, suivant la cause diathésique qui aura donné naissance à l’inflammation Pour tarir la suppuration on nettoiera le conduit auditif soit au moyen d’injections antiseptiques, soit à l’aide d’ouate salicylée ; on mettra les surfaces malades en contact avec une solution astringente un peu forte : sulfate de zinc, 1 à 2 0/0; acétate de plomb, 1 à 4 0/0; sulfate de cuivre, 1 à 2 0/0; alun,

Si ces moyens restent inefficaces, deux ou trois cautérisations avec du nitrate d’argent au 30 e (une tous les trois jours), des instillations d’alcool absolu et enfin des insufflations d’acide borique finement pulvérisé, amèneront la guérison. Les polypes seront traités comme il a été dit page 131, et l’on détruira les granulations avec du nitrate d’argent en substance, ou avec du perchlorure de fer pur.

Les épaississements de la membrane du tympan diminuent ou disparaissent par l’application directe sur les parties malades d’une solution de sublimé corrosif (0,03 à 0,10 sur 30 grammes d’eau distillée), ou de la solution suivante :

Iodure de potassium l, Kr 00

Iode.... 0, 02

Eau distillée. ..) „ „ AA

Glycérine.' aa 5, 00

ou encore d’acide acétique dilué.

Pour être efficaces, les badigeonnages doivent être répétés une ou deux fois par jour jusqu’à, production d’une légère irritation ; il faut les arrêter lorsqu’ils de-

MALADIES DE LA MEMBRANE DU TYMPAN. 167 vienent douloureux et ne jamais perdre les malades de vue. L’efficacité des pommades iodurées et mercurielles, et de la teinture d’iode qu’on a l’habitude d’appliquer sur l’apophyse mastoïde pour agir sur la membrane du tympan - , me paraît très douteuse.

§ VI. — Tumeurs de la membrane du tympan.

Sous le nom de tumeurs perlées, Urbantschitch (Arch. für Ohr., X, p. 7) a décrit une néoplasie qui s’observe quelquefois sur la membrane du tympan soit dans le cours d’une otite purulente, soit en l’absence de toute suppuration (Küpper, Hinton). Le contenu de ces tumeurs, dont le nombre varie de 1 à 6 est demi solide, composé de cellules épithéliales, de cholestérine et de détritus granuleux. Leur forme est celle d’une perle blanchâtre, brillante, leur consistance cartilagineuse. Lorsqu’une de ces productions morbides prend un accroissement rapide, elle constitue, par sa tendance à envahir les os voisins, un danger pour la vie, et il faut l’exciser.

Les kystes de la membrane du tympan sont rares, Buck en a publié un cas ( Medic . Record, vu, 572). Les tubercules, assez fréquents chez les enfants phtisiques, se présentent sous forme de taches jaunes rougeâtres à peine saillantes sur le fond gris jaunâtre du tympan, derrière lequel se trouve généralement du muco-pus ; ils laissent à leur place en se ramollissant une perforation qui s’agrandit rapidement, et dont la guérison est extrêmement rare.

Comme c’est généralement à la dernière période de

168 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, la tuberculose qu’on observe ces lésions du tympan, il faut éviter aux malades tout traitement fatigant et se contenter de faire des injections antiseptiques (résorcine, acide borique, aseptol).