CHAPITRE V

§ 1 er . — Anatomie et physiologie

Située dans l’épaisseur du rocher, entre le conduit auditif externe et l’oreille interne, la caisse du tympan a la forme d’une tabatière reposant sur un de ses petits côtés. Elle présente à considérer six parois : 1° une paroi externe ou tympanique ; 2° une paroi interne ou labyrinthique ; 3° une paroi supérieure ou crânienne, 4° une paroi inférieure ou jugulaire; 5° une paroi antérieure ou tubaire; 6° une paroi postérieure ou mastoïdienne.

C’est à sa partie supérieure que la caisse présente le plus de profondeur (6 mm ) ; là sont logés la tête du marteau et le corps de l’enclume. La partie la plus étroite (l mm et demi à 2 mm ) se trouve entre l’ombilic et le promontoire. Le plancher, moins étendu que le plafond, mesure 4 millimètres du tympan jusqu’au labyrinthe. Les diamètres vertical et antéro-postérieur varient entre 13 et 13 millimètres.

La membrane du tympan et l’anneau osseux qui l’enchâsse forment la paroi externe. Sur la face interne de cette paroi se trouve le marteau, le corps de l’enclume, la corde du tympan et deux replis muqueux, les bourses antérieure et postérieure (fig. 48).

Lèvi.

A la paroi interne de la caisse très irrégulière parait une saillie osseuse, le promontoire, qui fait face à la partie centrale de la membrane, à travers laquelle on peut l’apercevoir par transparence. Au-dessus et un peu en arrière, au fond d’un petit canal (fosse ovale), se trouve une ouverture, la fenêtre ovale, fermée par une membrane fibreuse, que recouvre la base de l’étrier auquel elle est intimement adhérente, et qui sépare la

caisse du labyrinthe.

Au-dessous du promontoire on découvre la fenêtre ronde qui aboutit à la rampe tympanique du limaçon ; elle est fermée par la membrane tympanique secondaire laquelle en se déprimant vers la

Fig. 48. — Face interne -caisse parait avoir pour fonction de la membrane du .

tympan. — M, mar- d amortir les vibrations transmiteau; E, enclume; ses au vestibule par la fenêtre B, bourse antérieure ;

B', bourse postérieu- ovale (1).

re; G, corde du tym-

En arrière et au-dessus de la fe-

pan.

nôtre ovale existe un relief osseux

produit par l’aqueduc de Fallope, dans lequel chemine

le nerf facial qui, n’étant séparé de l’oreille moyenne que par une mince lamelle osseuse, souvent criblée de

trous, prend quelquefois part aux inflammations de la caisse, ce qui donne lieu à une paralysie faciale.

Au-dessous de l’aqueduc de Fallope, entre la fenêtre ronde et la fenêtre ovale, se trouve une petite saillie

(1) D’après les expériences de Buck, de Burnett et de Weber Liel, la membrane de la fenêtre ronde peut être ébranlée directement par l’air de la caisse.

osseuse dirigée d’arrière en

et un peu de dehors

, 2, pyramide ; 3, filet osseux qui unit le sommet de la pyramide au sommet du promontoire ; 4, excavation dans le fond de laquelle se cache la fenêtre ronde; 5, fenêtre ovale; 6, portion osseuse de la trompe d’Eustache ; 7, petite surface donnant attache à la portion cartilagineuse de cette trompe; 8, canal du muscle interne du marteau dont la paroi externe a été enlevée et constituant dans cet état de mutilation le bec de cuiller; 9, aqueduc de Fallope dont la paroi externe a aussi été enlevée ; 10, gouttière de réception du grand nerf pêtreux répondant par son origine au coude que forment les deux premières portions de l’aqueduc de Fallope; 11, cellules mastoïdiennes ; 12, partie interne de l’orifice qui fait communiquer ces cellules avec la caisse du tympan ; cette partie lisse et convexe répond au canal demi circulaire externe ; 13, orifice par lequel la corde du tympan pénètre dans la cavité de ce nom.

e n dedans, c’est la pyramide creusée dans son intérieur d ’ un petit canal qui livre passage au muscle de l’étrier.

Entre la pyramide et l’aqueduc de Fallope existe un orifice par où pénètre la corde du tympan, qui va traverser la caisse d’arrière en avant. Au-dessus et en avant de la fenêtre ovale on trouve le bec de cuiller, saillie osseuse sur laquelle se réfléchit à angle droit le muscle interne du marteau, dont le tendon se dirige de dedans en dehors et un peu d’avant en arrière pour s’insérer au manche du marteau derrière la courte apophyse. La muqueuse dans laquelle s’épanouissent les filets du rameau de Jacobson tapisse en son entier la paroi interne de la caisse (fig. 49).

Les parties les plus importantes de l’oreille moyenne sont logées, comme nous venons de le voir, dans la région supérieure de la caisse ; il est indispensable de se le rappeler lorsqu’on veut pratiquer la perforation de la membrane du tympan.

La paroi supérieure ou crânienne forme la voûte de la caisse; on y remarque les ligaments qui fixent la tête du marteau et le corps de l’enclume. Elle est parfois très mince et présente des lacunes qui mettent en communication l’oreille moyenne et la dure-mère. C’est alors une porte ouverte à l’inflammation des méninges dans le cours d’une otite moyenne.

La voûte du tympan est le siège de la fissure pétrosquameuse qui sépare l’oreille de la portion pyramidale du rocher c’est à travers cette fissure que la dure-mère envoie chez l’enfant un prolongement vasculaire très considérable ; chez l’adulte elle livre passage à une série de petits rameaux de l’artère méningée moyenne, le long desquels une inflammation de la caisse peut se propager à la cavité crânienne, donner lieu à une méningo-

encéphalite ou à une thrombose du sinus pétreux supérieur. La paroi supérieure de l’oreille moyenne s’avance au-dessus du conduit auditif externe, de telle sorte qu’un abcès de ce conduit peut s’ouvrir dans la caisse, sans intéresser le tympan.

La paroi inférieure ou jugulaire creusée en gouttière est traversée par le rameau de Jacobson et par l’artère tympanique. On y a signalé plusieurs orifices par lesquels l’inflammation de la caisse se transmet quelquefois à la veine jugulaire, ainsi qu’aux nerfs qui franchissent avec elle le trou déchiré postérieur (pneumo-gastrique, spinal, glosso-pharyngien). La carie de cette paroi peut provoquer une ulcération de la veine jugulaire et donner lieu à une hémorrhagie mortelle. D’un autre côté, le voisinage de la veine permet de comprendre certains bruits de souffle perçus par les anémiques.

La paroi antérieure ou tubaire est le siège de l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache. Cet orifice se trouve à la partie supérieure, et sur le prolongement de la paroi labyrinthique ; une mince lame osseuse la sépare de l’artère carotide interne, dont l’ulcération observée quelquefois à la suite de carie donne lieu à des hémorrhagies mortelles (ûg. 50).

La paroi postérieure ou mastoïdienne présente à sa partie supérieure une ouverture plus ou moins large suivant l’âge et le sujet, ouverture qui se trouve sur le prolongement de celui de la trompe d’Eustache, et fait communiquer la caisse avec les cellules mastoïdiennes (%• 49). Une bougie en corde de boyaux introduite dans la trompe se dirige, sauf de rares exceptions, vers cet orifice en croisant le marteau.

enveloppe les osselets, les muscles et leurs tendons. Elle est intimement adhérente au périoste sous-jacent avec

Kio\ fin — OrpillP mnvpnnp viip tv.it. an

2, marteau; 3, membrane du tympan dont la partie supérieure a été enlevée et dont la partie centrale donne attache au manche du marteau; 4, muscle interne du marteau naissant de la portion cartilagineuse de la trompe d’Eustache par de courtes fibres aponévrotiques et allant s’attacher par son autre extrémité à la partie interne du marteau; 5, muscle externe du marteau; 6, ligament inférieur du marteau; 7, enclume; 8, ligament qui fixe la courte branche de cet osselet ; 9, tête de l’étrier dont la base et les branches disparaissent presque entièrement derrière le marteau; 10, tendon du muscle de l’étrier sortant de son canal osseux et allant s’attacher à la tête de cet osselet; 11, corde du tympan pénétrant par la cavité de l’oreille moyenne, passant entre la longue branche de l’enclume et le manche du marteau et marchant ensuite parallèlement au muscle interne de cet osselet; 12, pavillon de la trompe d’Eustache ; 13, portion cartilagineuse offrant la forme d’une gouttière dont les deux bords sont réunis à l’état normal par la portion fibreuse ; 14, paroi postérieure de la portion du même conduit.

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 175 lequel elle se confond; c’est une fibro-muqueuse très mince à l’état normal; elle est pâle, transparente et recouverte d’un épithélium pavimenteux sur lequel on reconnaît des cils vibratils, sauf à la membrane du tympan et aux osselets (Kœlliker) ; on n’y a pas trouvé de glandes. Elle se continue sans ligne de démarcation avec la muqueuse de la trompe d’Eustache, prolongement de celle du pharynx, dont les inflammations gagnentpar là très aisément l’oreille moyenne.

A la partie supérieure de la membrane du tympan, la muqueuse présente deux replis, l’un antérieur l’autre postérieur, qui forment avec elle deux poches ouvertes en bas, et décrites par de Trœltsch sous le nom déboursés antérieure et postérieure (fig. 48).

Les artères de la caisse viennent : 1° de la maxillaire interne, dont le rameau tympanique pénètre par la paroi inférieure; 2° de la carotide interne par la paroi intérieure; 3° de la stylo-mastoïdienne par la paroi postérieure ; 4° de l’artère méningée moyenne dont plusieurs rameaux pénètrent par la paroi supérieure.

La rupture de ces vaisseaux donne lieu, dans les cas de fracture du rocher, à une hémorrhagie par l’oreille, et quelquefois par la trompe d’Eustache.

Les veines se jettent dans le golfe de la jugulaire, dans le sinus pétreux supérieur et dans le sinus latéral dont l’inflammation vient quelquefois compliquer l’otite moyenne.

Les nerfs sont fournis par le rameau de Jacobson, tranche du glosso-pharyngien, qui pénètre par la scissure de Glaser, va s’étaler dans les sillons que présente le promontoire, et fournit des filets qui se rendent

176 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, à la muqueuse et aux fenêtres labyrinthiques. Il s’anastomose avec le petit nerf pétreux superficiel du ganglion otique (trijumeau), ainsi qu’avec les petits nerfs pétreux profonds partant du plexus sympathique qui enlace l’artère méningée moyenne ; il reçoit en outre un rameau du facial.

Les vaisseaux lymphatiques logés dans le périoste présentent de distance en distance des renflements de formes variées (Kessel).

Quatre osselets, le marteau, l’enclume, l’os lenticulaire et l’étrier, forment dans l’intérieur de la caisse une chaîne reliant la membrane du tympan à la fenêtre ovale, qui est chargée de transmettre au labyrinthe les ondes sonores venues du dehors.

Lorsqu’on examine la membrane du tympan in situ, on aperçoit par transparence le manche du marteau et la courte apophyse et, dans quelques cas rares, lalongue branche de l’enclume. La tête du marteau, le corps de l’enclume et sa branche horizontale ne sont pas visibles. La tête du marteau elle corps de l’enclume, solidement fixés à la paroi supérieure de la caisse par des ligaments, sont articulés en énarthrose. Leurs surfaces articulaires munies d’un cartilage, recouvertes d’une synoviale, sont maintenues en rapport par une capsule fibreuse.

La longue branche de l’enclume s’articule avec la tête de l’étrier par arthrodie ; l’étrier, placé horizontalement, forme avec la branche verticale de l’enclume un angle droit.

Chaque fois qu’une pression quelconque est exercée sur la membrane du tympan, le manche du marteau se

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 177 porte en dedans, vers le promontoire ; la tête de cet osselet et le corps de l’enclume se portent en dehors. En même temps la longue branche de l’enclume poussée en dedans, presse par l’étrier sur la fenêtre ovale.

L’immobilisation de la chaîne des osselets et principalement celle de l’étrier est une cause fréquente de surdité. Sa destruction plus ou moins complète n’entraîne pas une surdité absolue, tant que l’étrier resté en place a conservé sa mobilité.

Toutes les modifications pathologiques de la membrane du tympan et de la muqueuse de la caisse qui sont susceptibles d’entraver les oscillations des osselets deviennent une cause de surdité.

La caisse du tympan renferme deux petits muscles, le muscle interne du marteau ou tenseur du tympan, et le muscle de l’étrier. Le muscle interne du marteau est logé dans un canal osseux parallèle à la trompe d’Eustache et placé au-dessus d’elle ; arrivé au niveau du bec de cuiller, immédiatement au devant de la fenêtre ovale, il se réfléchit à angle droit, traverse la caisse de dedans en dehors et va s’attacher à la face interne et antérieure du manche du marteau, derrière et un peu au-dessous de la courte apophyse. Le tendon du muscle interne du marteau glisse sur le bec de cuiller à l’aide d une synoviale qui disparaît ordinairement dans la sclérose. Il est enveloppé d’une gaine fibreuse qui, d après Toynbee, est un véritable ligament destiné à maintenir permanente la dépression du tympan, sans que le Muscle soit forcé d’agir. La contraction du muscle accentue cette dépression en attirant en dedans le manche du marteau ; la longue branche de l’enclume se déplace

178 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE dans la même direction et enfonce l’étrier dans la fenêtre ovale. Pendant ce temps la tète du marteau se porte en dehors. Les divers mouvements de cet osselet augmentent l’aptitude du tympan à la transmission des sons en modifiant sa tension.

La contraction des muscles tubaires , notamment celle du muscle tenseur du voile du palais avec lequel le tenseur du tympan est en rapport a une influence sur la contraction de ce dernier. L’assourdissement et les bourdonnements qu’on éprouve pendant le bâillement peuvent s’expliquer par ces rapports anatomiques.

D’après Politzer, Mach, Kessel et d’autres auteurs, la tension du muscle du marteau produit une atténuation du son fondamental et permet d’entendre très distinctement les sons harmoniques. Lucae au contraire prétend que les sons graves deviennent prédominants.

Certains sujets peuvent contracter volontairement le muscle tenseur du tympan.

Ce qu’on a décrit sous le nom de muscle externe du marteau n’est, d’après la plupart des anatomistes, qu’un cordon fibreux dépourvu de toute fibre musculaire.

Le muscle de l’étrier n’a que le quart de la longueur de celui du marteau ; son corps est placé dans l’intérieur de la pyramide ; son tendon se réfléchit à angle droit sur le sommet de cette éminence, et va se fixer au col de l’étrier, en suivant une direction un peu oblique d’arrière en avant et de dehors en dedans. Par sa contraction, il attire la tête de l’étrier vers la pyramide, dégage la partie antérieure de la base de l’étrier de la fenêtre ovale, dans laquelle il enfonce la partie pos-

maladies de la caisse du tympan.

térieure de cet osselet. En raison de sa direction oblique de dehors en dedans il doit produire aussi un mouvement de dedans en dehors de la totalité de la base de l’étrier, qui a pour conséquence un mouvement en sens inverse du corps de l’enclume et de la tête du marteau, et par suite un relâchement de la membrane du tympan. D’après cela le muscle de l’étrier est un un antagoniste du muscle tenseur du tympan. Tillaux croit trouver une preuve de cet antagonisme dans ce fait que les nerfs de ces deux muscles viennent de sources différentes. Le muscle du marteau est innervé par une bJanche motrice du trijumeau, et le muscle de l’étrier par le nerf facial.

Dans la paralysie du nerf facial dont la cause réside en arrière de l’origine des nerfs qui se rendent au muscle de l’étrier, les malades éprouvent des sensations acoustiques désagréables en présence d’un grand bruit, parce que le muscle de l’étrier paralysé ne peut plus modérer la pression exagérée transmise par la membrane du tympan.

La corde du tympan se détache du nerf facial dans 1 aqueduc de Fallope, à quelques millimètres au-dessus du nerf stylo-mastoïdien, remonte dans l’aqueduc et sort par un petit orifice qui siège à la partie postérieure de la caisse au-dessus de la pyramide ; de là elle se porte d’arrière en avant entre la branche verticale de l’enclume, qui est placée en dedans du filet nerveux, et le manche du marteau, qui est en dehors ; le tendon du muscle du marteau est placé au-dessous. Arrivée à la paroi antérieure de la caisse, elle se dirige en ^as, traverse un canal osseux parallèle à la scissure

180 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE de Glaser et s’unit à angle aigu avec le nerf lingual Comme elle se trouve logée entre la couche muqueuse et la couche des fibres circulaires de la membrane du tympan, il est difficile de l’apercevoir sur le vivant, à moins d’employer un très fort éclairage; elle apparaîtalors sous forme d’une ligne foncée horizontale, tout près du pôle supérieur de la membrane.

D’après les recherches de Longet et Vulpian, elle se termine au niveau du ganglion sous-maxillaire, dont elle forme la racine motrice; son excitation favorise la salivation qui semble nécessaire au fonctionnement régulier de l’oreille; la salive provoque des mouvements de déglutition pendant lesquels la trompe d’Eustache s’ouvre et permet le renouvellement de l’air de la caisse (Prompt).

§ II. — Anomalies et vices de conformation de la caisse du tympan.

La caisse du tympan peut faire entièrement défaut, ou être réduite à une simple fente. Elle a quelquefois une capacité exagérée : Cassebohm et Burkner l’ont trouvée double chez des bicéphales. On a observé l’absence, le rétrécissement et l’élargissement des fenêtres labyrinthiques, l’absence des osselets, leur développement incomplet, leur soudure.

§ III. — Lésions traumatiques de la caisse du tympan.

Genèse et étiologie. — Les lésions traumatiques de 1®

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 181 caisse se produisent directement ou indirectement:

La lésion directe est généralement le résultat de la pénétration brusque à travers la membrane du tympan d’un instrument piquant, ou d’un corps contondant (projectile d’arme à feu).

La lésion indirecte succède aux traumatismes qui agissent a distance sur la paroi du crâne.

Anatomie pathologique. —La fracture des parois de l’oreille moyenne, la disjonction ou la destruction des osselets, la lésion de la corde du tympan peuvent être le résultat du traumatisme direct de la caisse.

Symptômes. — D’ordinaire ces désordres s’accompagnent d’un écoulement sanguin par le conduit auditif et par la trompe d’Eustache, quelquefois par le nez et la bouche.

La lésion indirecte, qu’on observe avec la fracture de la base du crâne, se traduit, lorsqu’il y a une fissure à la voûte tympanique ou à la paroi labyrinthique, pav l’écoulement d’un liquide séro-sanguinolent ou franchement séreux à travers le conduit auditif externe, si la membrane du tympan est rompue, à travers la trompe d’Eustache, si cette membrane est restée intacte, ce qui se voit quelquefois (Zaufal). Ce liquide vient de la cavité crânienne (liquide céphalo-rachidien) en quantité plus ou moins considérable suivant la durée de l’écoulement, qui varie entre un et huit jours. D’après Burnes, cette quantité peut s’élever jusqu’à 1000 grammes.

Les traumatismes du crâne donnent lieu aussi a des lésions des osselets sans qu’il y ait fissure d’une des parois de la caisse (Fedi, Hagen) ou simplement à des épanchements sanguins (Itard).