LÉV

Les symptômes subjectifs des lésions traumatiques de la caisse sont ceux de l’otite moyenne, qui ne tarde pas à s’établir : douleurs plus ou moins vives, surdité bourdonnements.

Pronostic. — Généralement grave au point de vue de l’audition, il est presque toujours fatal lorsque la lésion est accompagnée d’une fracture du crâne. On a vu néanmoins quelques cas de guérison de fracture du rocher avec conservation de l’ouïe (Fedi, Berkel, Heath, Morris).

Traitement. — Le chirurgien n’a aucune action sur les lésions traumatiques de la caisse ; son rôle se borne à extraire les corps étrangers, à enlever les caillots de sang, et 'à protéger l’oreille contre le froid et contre les bruits en la bouchant avec de la ouate salicylée. Il réussit quelquefois de cette façon à prévenir les inflammations secondaires.

Lorsque, derrière la membrane du tympan restée intacte, il existe un épanchement de sang qui provoque de la surdité, de la douleur ou des bourdonnements, il faut ouvrir une issue au liquide épanché en pratiquant une ponction.

§ IV. — Corps étrangers de la caisse du tympau-

Les corps étrangers arrivent dans la caisse par le conduit auditif externe, plus rarement par la trompe d’Eustache ; c’est tantôt un corps vulnérant qui vient s’y briser après avoir traversé la membrane du tympan, tantôt un corps étranger qui y est poussé par une manœuvre imprudente d’extraction. Voltolini y a vu

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 183 tomber un œillet en caoutchouc appliqué sur le tympan à la suite d’une perforation chirurgicale. Schalle et Urbantschitsch y ont trouvé l’un un éclat de caoutchouc poussé à travers la trompe d’Eustache pendant que le malade recevait une douche nasale, l’autre un épillet d’avoine introduit par la môme voie à la suite d’un mouvement de déglutition.

Un corps étranger peut séjourner longtemps dans la caisse sans provoquer de troubles bien sérieux (Yoltolini) ; mais le plus souvent il détermine des phénomènes locaux et des phénomènes généraux graves. Il faut l’extraire le plus tôt possible. Dans ce but lorsque la membrane est largement perforée, on pratiquera d’abord des injections d’eau tiède et par le conduit auditif et par la trompe. Si ce moyen reste inefficace, on tente l’extraction à l’aide d’instruments spéciaux soit sans opération préalable, soit après avoir détaché le pavillon de la paroi postéro-supérieure du conduit auditif (Kuhn), et au besoin après avoir perforé l’apophyse mastoïde et la paroi supérieure du conduit osseux.

Si la plaie du tympan s’est refermée (Yoltolini) ou rétrécie, il faut débrider la membrane avant de faire une tentative d’extraction (E. Menière).

§ Y. — Inflammation de la caisse du tympan.

L’inflammation de la caisse du tympan est aiguë ou chronique, simple ou purulente.

A. — Otite moyenne aigue simple.

L’otite moyenne aiguë simple, non purulente, qu’on

désigne aussi sous le nom de catarrhe aigu simple de l’oreille moyenne, s’accompagne, sous l’influence de causes que nous ignorons, tantôt d’un exsudât muqueux tantôt d’un épanchement séreux, tantôt d’un exsudât fibrineux.

Genèse et étiologie. — Cette affection s’observe à tout âge, mais elle est particulièrement fréquente chez les enfants et dans l’adolescence. Les nouveau-nés y sont très prédisposés, non pas, comme le soutiennent quelques-uns des auteurs qui se sont occupés de cette question, parce que dans les premiers jours de la vie l’oreille moyenne est le siège d’un état congestif physiologique qui accompagne la régression du bourrelet muqueux dont elle est remplie pendant la vie intrautérine, mais parce que les enfants des classes malheureuses, les seuls chez lesquels on constate l’otite avec une certaine fréquence, se trouvent en général dans de mauvaises conditions de santé et d’hygiène.

L’otite moyenne aiguë peut naître primitivement dans la caisse, à la suite d’une lésion traumatique, après une injection d’eau froide ou l’introduction d’un médicament irritant par la trompe d’Eustache, sous l’influence d’un refroidissement général ou local ; mais le plus souvent elle succède à l’inflammation d’une des régions voisines, à l’inflammation de la cavité naso-pharyngienne spécialement. Elle apparaît aussi dans le cours des fièvres éruptives, dans la bronchite simple, dans la bronchite tuberculeuse, dans la pneumonie, l a fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale.

Anatomie pathologique. — Au début de l’inflammation, la dilatation des vaisseaux et quelquefois

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 185 l’augmentation de leur nombre donne à la muqueuse un aspect rouge plus ou moins foncé. Il n’est pas rare d’y découvrir des extravasats sanguins. Le tissu cellulaire sous-muqueux est infiltré de sérosité. La sécrétion normale, diminuée d’abord, ne tarde pas à augmenter de quantité et à changer de nature. Tantôt le produit de l’inflammation est séreux, clair, transparent, filant comme du blanc d’œuf; tantôt il est muqueux, opaque, épais, visqueux; tantôt enfin il est solide, fibrineux.

Le gonflement de la muqueuse est souvent tel que la cavité tympanique est complètement effacée ; la sécrétion est alors modérée ; d’autres fois le processus inflammatoire reste limité à une partie de la caisse. Lorsque l’exsudât est solide, on découvre quelquefois des brides membraneuses qui relient les différentes parois de l’oreille moyenne entre elles ou avec les osselets.

Dans un cas d’otite moyenne aiguë simple, qui s’est développée au cours d’une atteinte de croup, Wreden a constaté la présence d’un dépôt diphtéritique dans la caisse. (Monatschrift für Ohrenheilkunde, 1860, n° 10). Kuppert a publié un fait semblable. [Archiv für Ohrenheilkunde, XI, p. 20.)

Symptômes. — Les symptômes de l’otite moyenne aiguë, qu’elle soit primitive ou secondaire, sont plus ou moins accusés suivant l’âge, le tempérament et l’état général du sujet qui en est atteint.

L’affection est-elle primitive? les malades accusent brusquement une douleur vive, lancinante, déchirante, au fond de l’oreille. Succède-t-elle à une inflammation naso-pharyngienne ? la douleur commence par la gorge; les mouvements de déglution sont pénibles,

186 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, l’oreille semble bouchée, la tête est lourde et endolorie. La douleur, généralement plus vive chez l’enfant que chez l’adulte, reste rarement limitée à l’oreille; elle se propage sous forme névralgique à tout le côté correspondant de la tête et quelquefois au côté opposé. Elle augmente sous l’influence de tout mouvement qui produit un ébranlement de l’organe affecté, et s’irradie alors au sommet de la tête, à la nuque, exceptionnellement aux dents (Moos) ; aussi les malades s’abstiennent-ils d’avaler, de cracher, de se moucher ; la toux et l’éternûment leur sont particulièrement désagréables.

Les mouvements imprimés au pavillon sont indolents ; les pressions exercées au devant du conduit auditif externe ou à. l’apophyse mastoïde sont douloureuses quelquefois chez l’enfant, rarement chez l’adulte.

Légères ou nulles pendant le jour, les souffrances atteignent une acuité excessive au milieu de la nuit, et reviennent généralement par accès à la même heure.

Chez quelques malades, l’otite s’annonce par une fièvre vive, et s’accompagne de phénomènes nerveux qui, chez les enfants, peuvent faire confondre cette affection avec une inflammation des méninges ou du cerveau. C’est ainsi qu’on observe des étourdissements, des vertiges, des troubles d’équilibre, des vomissements, de l’insomnie, du délire, des convulsions, symptômes le plus souvent d’origine réflexe, mais dus aussi, dans certains cas, à l’extension du processus inflammatoire vers la cavité crânienne.

La douleur n’est pas le seul tourment des malades, car l’oreille est en outre presque toujours le siège de bruits divers, sifflements, bourdonnements, battements,

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 187 nés sous l’influence de l’hypérémie du labyrinthe qui accompagne l’otite moyenne, ou d’une pression exercée par l’exsudât sur l’étrier et sur la fenêtre ronde.

Les battements de nature artérielle cessent aussitôt qu’on comprime la carotide.

A côté des symptômes que nous venons de signaler, les malades se plaignent d’une sensation d’oreille bouchée, avec tension de la tête, d’une résonnance particulière de leur propre voix et dubrpitde leurs pas; quelquefois, mais rarement, d’une altération du sens du goût (Urbantschitsch).

L’audition, diminuée, au début de la période inflammatoire, est quelquefois abolie dans la période d’exsudation; à cette période, la perception crânienne pour la montre est toujours affaiblie, quand elle ne fait entièrement défaut. Si le diapason n’est pas entendu, ce qui est rare, on peut en conclure que le mal a gagné le labyrinthe.

Parfois dans le cours de l’otite moyenne aiguë on voit survenir une paralysie faciale à îa suite de 1a. propagation du processus inflammatoire au nerf de la 7 e paire, par l’intermédiaire de la mince lamelle osseuse qui sépare la caisse de l’aqueduc de Fallope, ou bien à travers les nombreux pertuis dont elle est criblée.

Les symptômes objectifs sont très variables. En général, la portion cartilagineuse du conduit auditif ne présente rien d’anormal. Exceptionnellement, chez les enfants, on la trouve un peu injectée. La portion osseuse est presque toujours rouge dans toute son étendue, mais principalement au pourtour de la membrane du tympan, dont il est difficile de reconnaître les limites.

Au début de l’otite, et dans les cas légers, la membrane du tympan prend un aspect gris sale, légèrement rosé ; le manche du marteau est couvert d’un vaisseau sanguin plus ou moins dilaté. Lorsque l’inflammation est plus vive on voit à sa surface un véritable lacis vasculaire, dans lequel les vaisseaux rayonnés paraissent au premier plan. D’autres fois on ne distingue plus de vaisseaux, et la membrane, uniformément rouge et brillante, présente l’aspect d’une plaque de cuivre poli (Politzer). Aune période plus avancée de la maladie, alors qu’un exsudât s’est formé dans la caisse, on trouve le tympan notablement épaissi par les produits plastiques dont il est infiltré; sa surface devient gris sale, jaunâtre ou verdâtre; son épiderme se gonfle, le triangle lumineux diminue d’étendue ou s’êteint même complètement.

Le manche du marteau et la courte apophyse, visibles pendant un certain temps, disparaissent à leur tour; quelquefois cependant la courte apophyse se voit encore sous forme d’une petite saillie rougeâtre ou blanc jaunâtre.

A mesure que l’épanchement de la caisse augmente, la membrane du tympan devient convexe en dehors; on la voit saillir dans le conduit auditif, surtout dans son segment postéro-supérieur. Il n’est pas rare d’y découvrir des phlyctènes, des abcès interlamellaires, et quelquefois de véritables diverliculums remplis d’un exsudât (fig. SI).

Lorsque l’exsudât de la caisse est séreux, l’injection tympanique est en générai moins prononcée. On aperçoit par transparence un liquide jaunâtre, ou rousseâtre,

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 189 qui remplit rarement toute la cavité de l’oreille moyenne ; son niveau varie suivant les mouvements imprimés à la tête, on y découvre souvent des bulles d’air.

Les exsudats solides se manifestent quelquefois par la présence de tractus fibreux visibles avec un bon éclairage.

La trompe d’Eustache prend presque toujours part à l’inflammation de la caisse, même primitive; aussi trouve-t-on sa muqueuse tuméfiée et plus ou moins couverte de mucosités.

Marche , durée , terminaison. —

La période douloureuse dé l’otite moyenne aiguë simple dure de quelques heures à plusieurs jours. Le Fi f- 51 ' ~ Divertica- 1 r 0 lum de la mem-

plus souvent c’est du troisième au brane du tympan

quatrième jour qu’elle atteint son d un exsu ‘

maximum. Elle diminue à mesure que la sécrétion morbide se déverse dans la caisse. L’exsudât ne tarde pas à se résorber, la membrane du tympan tend à reprendre sa position normale, sa couche épidermique s’exfolie sous forme de lamelles blanchâtres; le manche du marteau et la courte apophyse redeviennent visibles, le triangle lumineux reparaît.

La guérison a quelquefois lieu sans aucun traitement du huitième au vingtième jours, mais alors on constate presque toujours une diminution plus ou moins notable de l’ouïe. Elle se fait plus attendre chez les sujets affaiblis que chez les individus robustes, et dure plus longtemps en hiver qu’en été. Les récidives sont fréquentes

i90 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, chez les enfants lymphatiques ou scrofuleux, ainsi que chez toutes les personnes cachectiques principalement au printemps et en automne.

Diagnostic. — L’otite moyenne aiguë simple peut être confondue avec une méningite lorsqu’elle s’accompagne de symptômes cérébraux; mais cette erreur n’est possible que chez les tout petits enfants, le malade adulte appelant toujours l’attention du médecin sur l’oreille douloureuse, dont l’examen lèvera tous les doutes.

Nous avons fait connaître en traitant de lamyringite les signes qui permettent de distinguer cette maladie d’une inflammation de la caisse.

Dans l’otalgie on trouvera presque toujours la membrane du tympan sans altération.

L’otite simple ne pourra être distinguée de l’otite purulente qu’après la perforation de la membrane du tympan.

Pronostic . — Sous l’influence d’un traitement convenable, l’otite moyenne aiguë simple guérit sans laisser aucun trouble auditif, lorsque l’exsudât est muqueux ou séreux ; il n’en est plus de même quand le produit est plastique. Cette forme entraîne à sa suite une surdité plus ou moins prononcée, et le plus souvent progressive.

Lorsque dans le cours d’une otite moyenne on constate une diminution des bruits subjectifs et une augmentation de la perception crânienne, il est permis de porter un pronostic favorable et d’annoncer au malade un retour prochain de l’audition.

Traitement. — Il est rare que le médecin soit appelé

à visiter un malade atteint d’otite moyenne aiguë assez près de son début pour qu’il lui soit possible de la faire avorter. On peut néanmoins essayer d’obtenir ce résultat, si l’inflammation s’est'développée primitivement dans la caisse sous l’influence d’un refroidissement, en provoquant une forte diaphorèse par une infusion de jaborandi (3 à 4 grammes pour 120 grammes d’eau), ou par une injection sous-cutanée de 1 à 2 centigr. de nitrate de pilocarpine (Gellé).

Lorsque l’otite est accompagnée de fièvre et de douleurs suraiguës, une saignée’est quelquefois nécessaire ; mais le plus souvent il suffira d’une émission sanguine locale pour soulager immédiatement le patient. Des sangsues (3 à 6 pour un adulte, 1 à 3 pour un enfant) sont appliquées au devant du tragus ; c’est là que viennent déboucher dans la veine faciale antérieure les veines de la paroi antéro-supérieure du conduit auditif, qui communiquent avec celles de la caisse. L’apophyse mastoïde ne sera choisie comme point d’application que si cette région est douloureuse, ce qui dans l’otite simple ne s’observe guère que dans le jeune âge. A défaut de sangsues, on utilisera la ventouse de Horteloup.

Si la douleur persiste après l’émission sanguine, on instille de temps à autre, dans le conduit auditif de l’eau de pavot tiède ou de l’eau laudanisée qu’on y laisse séjourner pendant vingt à trente minutes chaque fois. Ces bains auriculaires sont préférables aux cataplasmes chauds, qui augmentent la congestion etfavorisent la suppuration. Les vapeurs d’eau chaude donnent quelquefois lieu à des abcès interlamellaires et ne produisent guère de soulagement. Le chloral en potion*

une injection hypodermique de morphine procurent souvent quelques heures de calme, mais aussitôt que leur action est épuisée les douleurs reviennent vives et intolérables et ne cèdent définitivement que lorsqu’on a perforé le tympan. Cette opération est indiquée chaque fois que la membrane apparaît blanc jaunâtre ou jaune verdâtre et convexe du côté du conduit auditif.

Le malade prendra un purgatif. 11 gardera la chambre, dont la température en hiverne devra pas dépasser 16 à 17°; il s’alimentera légèrement, s’abstiendra de vin pur, de liqueurs fortes et de tabac.

L’inflammation aiguë du nez et de la gorge qui accompagne souvent l’otite moyenne sera traitée par des injections nasales, émollientes d’abord, légèrementastringentes un peu plus tard.

Dès que les douleurs sont calmées, il faut chercher à faciliter la résorption de l’exsudât pour rétablir l’audition et faire disparaître les bruits subjectifs. On obtient généralement ce résultat au moyen des douches d’air.

On ne fait, tout d’abord, que quelques insufflations légères avec la bouche, .par l’intermédiaire d’un tube en caoutchouc, introduit dans le nez pendant que le malade gonfle les joues ou bien fait un mouvement de déglutition. On peut aussi se servir de la poire à la condition de la comprimer avec douceur pour ne pas réveiller les douleurs et ne pas léser le tympan plus ou moins ramolli par l’inflammation. Mais à ces moyens on doit préférer le cathéter aussitôt que l’état de la muqueuse naso-pharyngienne permet de l’employer. Avec cet instrument, il est facile de graduer le courant d’air,

et en faisant passer ensuite une solution saline, ou légèrement alcaline de ramollir, s’il y a lieu, les concrétions muqueuses qui se trouvent dans la cavité tympanique ou dans la trompe d’Eustache.

Pendant les quatre premiers jours la douche d’air est faite deux fois par jour avec six ou huit insufflations par séance. Lorsque l’amélioration de l’ouïe est assez notable, pour permèttre de croire à la résorption d’une partie de l’exsudât, on ne fait plus que des insufflations quotidiennes, pendant quatre ou cinq jours. On se contentera de trois insufflations par semaine les huit jours suivants, et on laissera reposer le malade alors même que l’ouïe ne serait pas encore revenue entièrement à l’état normal. Souvent l’oreille ne retrouve sa finesse première que dix à douze jours après la cessation de tout traitement. Les bourdonnements diminuent et disparaissent au fur et à mesure que l’ouïe s’améliore et se rétablit. Il en est de même des autres symptômes qui accompagnent l’otite.

B. — Otite moyenne chronique simple.

Genèse et étiologie. — L’otite moyenne chronique simple est une des causes les plus fréquentes de surdité ; elle succède à une otite moyenne aiguë ou s’établit d’emblée. On l'observe à tout âge et dans les deux sexes; elle débute par la caisse du tympan ou, ce qui est plus fréquent, se manifeste à la suite d’une inflammation de la cavité naso-pharyngienne.

On la rencontre principalement chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux, chez les tuberculeux, les her-

194 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE pétiques, plus rarement chez les goutteux et les syphilitiques, et, en l’absence de toute diathèse, chez les fumeurs et les buveurs. Elle est héréditaire comme le sont les angines diathésiques, dont elle est presque toujours une conséquence fatale, et comme certaines dispositions anatomiques qui en favorisent le développement. Elle se présente sous deux formes bien distinctes : la forme humide ou catarrhale, et la forme sèche ou scléreuse.

Anatomie pathologique. — Dans la forme catarrhale, la muqueuse de la caisse est hypérémiée, [tuméfiée, la secrétion se trouve augmentée, mais en bien moindre proportion que dans l’otite aiguë.

Dans les cas anciens elle est gris blanchâtre, ou blanc grisâtre, légèrement injectée, ou couverte de vaisseaux variqueux et de petites excroissances papillaires qui renferment à leur centre une glande muqueuse.

L’inflammation peut rester localisée à une paroi de la caisse ou envahir la cavité tout entière. Lorsqu’elle occupe la paroi labyrinthique, elle provoque des lésions graves, au point de vue de l’audition, sur les membranes des fenêtres ovale et ronde, auxquelles elle fait perdre leur mobilité ; elle entrave les vibrations de la membrane du tympan, en l’épaississant lorsqu’elle envahit la paroi externe, et immobilise les osselets qui sont plus ou moins déviés par la rétraction des muscles.

La sécrétion, d’abondance variable, est muqueuse, séreuse ou muco-purulente. Le mucus peut être concret et adhérer intimement aux parois de la caisse ainsi qu’aux osselets. Si l’épanchement est fluide, son accu-

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 19o

mulation excessive tend à repousser la membrane du tympan en dehors, à l’user peu à peu et à produire une ulcération sans donner lieu à aucun symptôme douloureux. Mais l’affection tourne alors à la purulence; elle s’accompagne presque toujours d’une obstruction de la trompe d’Eustache.

Les produits de l’inflammation peuvent être solides. On rencontre alors dans l’oreille moyenne de fausses membranes plus ou moins résistantes, qui tantôt s’étendent de la paroi interne à la paroi tympanique (c’est le cas le plus fréquent), tantôt relient les osselets entre eux, ou ces derniers avec les parois qui les avoisinent.

Les fausses membranes, en se rétractant, provoquent des modifications graves de tout l’appareil de transmission; c’est ainsi que se produisent : la rétraction de la membrane du tympan, l’adhérence du manche du mar teau au promontoire, l’adhérence de la longue branche de l’enclume au col du marteau, l’ankylose de l’articulation de l’enclume avec l’étrier, l’immobilisation de l’étrier (Toynbee).

Dans le plus grand nombre de cas, ces désordres succèdent à une exsudation qui a subi ultérieurement une organisation secondaire; mais les adhérences se produisent aussi sous l’influence de l’adossement des différentes surfaces de la muqueuse, fortement tuméfiée.

Dans la forme sèche, la muqueuse est le siège d’une infiltration interstitielle (sclérose) ; elle s’épaissit, devient dure, perd son élasticité et, par suite de la disparition de ses vaisseaux, prend un aspect tendineux. Cette infiltration est partielle ou générale ; elle est particu-

196 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, lièrement grave quand elle occupe la paroi labyrinthique.

Lorsque la membrane du tympan est le siège de la sclérose, elle s’épaissit et devient rigide ; il n’est pas rare d’y découvrir des dépôts graisseux, des dépôts fibreux ou calcaires plus ou moins étendus.

A la paroi labyrinthique on constate un épaisissement des fenêtres ronde et ovale, avec ou sans incrustation calcaire, et une immobilisation de l’étrier, consécutive à son hypérostose même ou à son enclavement dans une production osseuse partant du voisinage. Les articulations de l’enclume avec le marteau, et de l’étrier avec l’enclume sont ankylosées, et ces osselets sont, eux aussi, quelquefois le siège de véritables hypérostoses.

Les cellules mastoïdes n’échappent que rarement au processus morbide. Leurs cavités se rétrécissent, elles peuvent s’effacer complètement, par suite de l’épaississement progressif de leurs parois.

En général, la trompe d’Eustache garde toute sa perméabilité. Cette circonstance semble indiquer ou bien que le processus pathologique s’est en entier déroulé dans la caisse sans intéresser la trompe, ou bien qu’une période de régression atrophique a succédé graduellement à l’infiltration première des parties molles. Toutefois, il n’est point rare de trouver le canal rétréci par l’épaississement de sa muqueuse ou par une hypérostose de ses parois.

Symptômes et marche. — La forme humide, catarrhale de l’otite moyenne chronique est indolente, exceptionnellement les malades éprouvent quelques élancements au fond de l’oreille ; mais ce qui les tourmente

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 197 et les inquiète le plus, ce sont les bourdonnements et la surdité, deux, symptômes à peu près constants.

Le degré très variable de la surdité , dépend du siège, de l’étendue et de l’ancienneté de l’inflammation, de 1a. quantité de sécrétion qui se trouve dans la caisse, du degré de perméabilité de la trompe d’Eustache, de l’état des articulations des osselets et de la part que le labyrinthe lui-même peut avoir prise au processus morbide.

Dans les cas récents, les malades suivent difficilement la conversation, ils ne répondent pas toujours aux questions qu’on leur adresse, ou font répéter ce qu’on leur dit. Lorsque les deux oreilles sont inégalement atteintes, la meilleure est toujours dirigée du côté de l’interlocuteur. L’acuité auditive est notablement diminuée pour la montre et le diapason. Souvent dans les cas anciens, la voix forte n’est entendue qu’à une faible distance ; l’audition de la montre n’a plus lieu qu’au contact et nécessite même parfois la pression forte.

^perception crânienne est presque toujours conservée; lorsqu’elle est diminuée ou abolie, l’otite moyenne est compliquée d’une affection labyrinthique, ce qui s observe fréquemment chez les sujets syphilitiques.

Dans l’otite catarrhale, l’audition, tant pour la voix que pour la montre et le diapason, présente ce caractère particulier, d’être bien meilleure par les temps clairs et secs que parles temps brumeux et humides.

La surdité diminue quelquefois momentanément, sous l’influence d’actes physiologiques susceptibles de déboucher la trompe, et de renouveler l'air de la ca isse, tels que le bâillement, l’éternuement, l’action de

198 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE se moucher ; elle augmente d’ordinaire à la suite d’un repas copieux ou d’une forte libation, pendant la mastication, et chez les femmes, à l’approche des règles.

Les bourdonnements manquent rarement ; intermittents ou continus, ils augmentent ou diminuent avec l’acuité auditive, et résultent tantôt de la pression qu’exerce l’exsudât sur les fenêtres labyrinthiques, tantôt la rétraction des osselets.

La nature des bruits subjectifs est très variable, ce sont : des sifflements, des tintements, des sons de cloches, des battements, le bruit de la mer, de l’eau qui bout, des sons musicaux, etc.

Outre les bourdonnements, qui les tourmentent beaucoup, les malades accusent une sensation d’oreilles bouchées fort désagréable. Ils se figurent leur conduit auditif obstrué par un corps étranger, qu’il suffirait de retirer pour rétablir l’ouïe. Souvent ils affirment que quelque chose remue au fond de leur oreille lorsqu’ils exécutent certains mouvements de la tête ; cette sensation est due à la présence dans la caisse d’un exsudât fluide qui se déplace en effet chaque fois que la tête est portée en avant où en arrière.

Le tympan subit des modifications importantes : son aspect, des plus variés, dépend du siège de l’inflammation catharrale, de son ancienneté, de la qualité et de la quantité des produits épanchés, du degré de perméabilité de la trompe d’Eustache, des maladies antérieures de la caisse et des altérations secondaires dont elle est devenue le siège. Dans les cas récents, aussi longtemps que l’inflammation reste localisée à la paroi labyrinthique, la membrane conserve son brillant et sa trans-

maladies de la caisse DU TYMPAN. 199 parence. Si le promontoire est hypérémié, elle apparaît bleue rougeâtre-foncé ; on la voit jaune grisâtre lorsqu’il est couvert de mucus. Dans les cas anciens, lorsque le processus inflammatoire a envahi la totalité de la caisse, elle est épaissie, terne, opaque, quelquefois rouge à son pôle supérieur et le long du manche du marteau, mais le plus souvent blanchâtre, gris ou blanc jaunâtre, gris de plomb mélangé de jaune ou de blanc, ou tout à fait blanche. Elle est généralement plus épaisse et plus trouble à la périphérie que dans le reste de son étendue.

Il n’est pas rare d’y trouver une ou plusieurs taches calcaires, blanches ou blanc-jaunâtres qui se détachent nettement sur les parties voisines. Ces taches irrégulièrement arrondies, ovalaires ou semi-lunaires, sont ordinairement disposées d’une manière symétrique en avant et en Fi ? 62 - "7 Taches ■

1 calcaires,

arriéré du manche du marteau,

dans les deux oreilles à la fois (fig. 52).

La surface externe de la membrane, de concave quelle esta l’état normal, devient plane ou convexe, suivant que la sécrétion renfermée dans la caisse est plus ou moins abondante. La convexité est surtout visible en arrière du manche du marteau, où l’on découvre des saillies hémisphériques ou sacciformes, et quelquefois une injection et une dilatation des vaisseaux radiés

(Schwartze).

Dans certains cas il existe une voussure en avant et une autre en arrière du manche du marteau, lequel parait rétracté et devient presque invisible.

Lorsque l’exsudât est fluide, de nature séreuse, et ne remplit pas complètement la cavité tympanique, on remarque une ligne noire, droite, horizontale ou légèrement courbe, qui indique la limite supérieure de l’épanchement. Cette ligne change de direction quand le malade incline la tête en avant ou en arrière, ou quand il fait un mouvement de déglutition. La partie delà membrane du tympan située au-dessous du niveau du liquide est jaunâtre, plus foncée que la zone supérieure qui, elle, est grisâtre. Au-dessus de la surface liquide se trouvent quelquefois des bulles d’air animées de mouvements.

Le triangle lumineux, modifié dans sa forme et dans son étendue, est moins nettement limité qu’à l’état normal ; sous l’influence des changements de courbure et de tension subis parle tympan, il se rapetisse, se scinde de diverses façons, se réduit à un point lumineux ou disparaît complètement. Étant données les nombreuses variétés physiologiques que présente ce réflexe lumineux comme aussi son absence possible, dans une oreille dont le fonctionnement est correct, on ne saurait attribuer une certaine valeur diagnostique aux déviations du type normal, que si l’on a eu occasion d’examiner l’organe antérieurement à l’existence du calharre chronique.

Le manche du marteau reste visible si la couche externe de la membrane du tympan n’est pas infiltrée ; mais il est souvent dévié en dedans, au point de devenir horizontal. Il paraît alors raccourci, et la courte apophyse portée en dehors devient très saillante. Ces phénomènes sont la conséquence de la rétraction secondaire du muscle interne du marteau, rétraction qui

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN, se produit, à la suite d’une obstruction prolongée de la trompe d’Eustache, et aussi à la suite de l’inflammation répétée de la muqueuse qui enveloppe ce muscle.

La trompe d’Eustache prend le plus souvent part à l’inflammation de la caisse, si elle n’en est pas le point de départ. L’air n’y passe pas facilement, ou n’y passe pas du tout, suivant qu’elle est rétrécie ou entièrement oblitérée.

Auscultation. — Si la trompe est rétrécie, le courant d’air qu’on injecte à l’aide d’un cathéter n’arrive dans la caisse que par saccades. Suivant que les parois tubaires sont couvertes d’un exsudât semi-liquide ou de mucus concret, on perçoit des craquements humides ou des ronchus qui paraissent se produire en un point assez éloigné de l’observateur. Si la trompe est suffisamment perméable, l’insufflation produit des râles sous-crépitants dans la caisse chaque fois que cette cavité renferme une sécrétion liquide, et provoque un bruit de soupape dû à la propulsion en dehors de la membrane du tympan quand elle a conservé sa mobilité. Ces bruits, au contraire des précédents, sont très rapprochés. Lorsque la sécrétion pathologique remplit toute la cavité de l’oreille moyenne, l’otoscope reste muet.

L’otite moyenne chronique catarrhale s’arrête rarement dans sa marche ; mais elle peut exister chez certains malades pendant de longues années sans entraver aotablemeut leurs relations. Cependant, abandonnée à elle-même, tôt ou tard, elle amène une surdité le plus souvent incurable. Chez les enfants lymphatiques/dont Ia muqueuse nasale s’enflamme, sous l’influence des moindres changements de température, cette affection

202 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE présente, au printemps et en automne, des exacerbations subaigues, dont la répétition entraîne souvent vers l’âge de dix à douze ans, la perte de l’audition d’une ou des deux oreilles. La surdité est parfois assez prononcée pour empêcher de suivre les cours d’une école publique et obliger les parents à donner des professeurs particuliers.

L’otite moyenne chronique simple catarrhale, peut devenir purulente en l’absence de tout signe d’inflammation. Dans ces cas la membrane du tympan ne tarde pas à se perforer.

La forme sèche de l’otite moyenne chronique se développe également sans douleur. En général, elle débute par une oreille : l’acuité auditive diminue peu à peu sans que le malade s’en aperçoive; son attentionné s’éveille que lorsque la surdité est déjà très prononcée d’un côté, pu lorsque les deux oreilles ont perdu une grande grande partie de leur activité fonctionnelle.

La surdité ne subit pas de variations aussi accentuées sous l’influence de l’état atmosphérique que dans la forme catarrhale. Certains malades continuent à entendre très distinctement la montre à une assez grande distance et sont néanmoins incapables de suivre une conversation. Ils semblent avoir perdu le pouvoir d’accommodation. D’autres entendent assez bien la montre, et à peine le diapason devant l’oreille. Presque tous suivent mieux la conversation au milieu du bruit que dans un endroit calme. Ce phénomène, pathognomonique pour ainsi dire de l’otite sèche, n’est pas dû, comme quelques auteurs le prétendent, à ce qu’on a l’habitude d’élever la voix et de parler à la face des sourds quand on se

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 203 trouve en chemin de fer ou dans un lieu bruyant. J’ai pu me convaincre, à la suite de nombreuses expériences faites en chemin de fer, dans des voitures fermées ou découvertes, dans des salles de concert, que des sourds, de cette catégorie, entendaient parfaitement une conversation à voix moyenne, tenue derrière eux, alors que des personnes, dont l’ouïe était normale, ne pouvaient l’entendre à cause du bruit qui les entourait. Chez ceux d’ailleurs que le traitement améliore la faculté d’entendre dans le bruit diminue. On n’a pas encore donné d’explication satisfaisante de ce singulier phénomène (1).

La perception crânienne, conservée au début de l’affection, s’affaiblit et peut disparaître par suite de complications du côté du labyrinthe.

Les bourdonnements font rarement défaut dans la sclérose ; ils précèdent quelquefois la surdité ; d’autres fois, ils se développent en même temps que la dysécée. Continus d’ordinaire, ils présentent des exacerbations sous l’influence d’un changement de direction du vent, d’un état électrique particulier de l’atmosphère, d’une émotion morale vive, d’un repas copieux, de l’usage de vin pur ou de liqueurs fortes, etc. Ils sont dus le plus souvent à un excès de pression de l’étrier sur la fenêtre ovale : l’osselet est maintenu au fond de sa niche, par la rétraction du muscle interne du marteau, et la compression qu’il exerce a d’autant plus d’énergie que la fenêtre ronde devenue rigide ne se déplace plus vers la

(1) L’amélioration, produite par le bruit se maintient même ^ez quelques malades pendant un certain temps,' lorsqu’ils ^ont rentrés dans un milieu calme.

204 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE caisse. Les bourdonnements peuvent dépendre aussi d’une affection concomitante du labyrinthe.

La plupart des malades se plaignent d’avoir la tête lourde, d’éprouver une sensation de pression sur les tempes, de travailler avec difficulté ; quelques-uns ont de la céphalalgie, des vertiges, des troubles d’équilibre et des vomissements ; d’autres se plaignent de craquements dans les oreilles ou dans la nuque, d’une tension douloureuse à l’occiput. Ils deviennent irritables, nerveux, et il n’est pas rare de les voir tomber dans l’hypochondrie sous l’influence de bruits subjectifs qui ne les quittent jamais.

Aussi longtemps que le processus inflammatoire reste localisé à la paroi interne de la caisse, la membrane du tympan peut conserver, sa courbure, sa colo ration et sa transparence normales ; elle est généralement brillante et tendue. Rien n’est modifié ni dans la direction du manche du marteau, ni dans la forme du triangle lumineux. Le promontoire vu par transparence présente un aspect jaunâtre.

Dans les cas anciens, lorsque l’inflammation a envahi la totalité delà caisse, on trouve presque toujours le conduit auditif pâle, sec, dépourvu de cérumen.

La membrane du tympan gris blanchâtre teintée de bleu, couleur plume d’oie fraîchement arrachée, blanc jaunâtre ou tout à fait blanche, est opaque dans satotalilé ou par places seulement. La partie centrale reste quelquefois transparente, alors que la périphérie, considérablement épaissie et trouble, forme un anneau d aspect tendineux analogue au cercle sénile de la cornée- D’autres fois on y découvre des taches circonscrites oudif-

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 20b

fuses,blanches ou blanc jaunâtres,produites par un exsudât de la lame moyennè ou par une incrustation calcaire.

Le triangle lumineux n’existe plus, ou est réduit dans sa largeur et dans sa hauteur; il n’en reste quelquefois qu’un point près de l'ombilic. Des taches lumineuses supplémentaires se montrent au segment postéro-supérieur, principalement lorsqu’on fait une insufflation d’air dans la caisse.

Le manche du marteau, plus ou moins visible, suivant le degré d’infiltration de la partie de la membrane qui l’avoisine et le degré de rétraction de son muscle tenseur, paraît raccourci ; il est dévié en dedans et en arrière; sa courte apophyse, déplacée en sens inverse, fait dans le conduit auditif une saillie notable qui ressemble à une petite pustule blanchâtre. Rarement il est recouvertd’un vaisseau sanguin. De la courte apophyse partent souvent dans différentes directions des lignes blanchâtres, véritables tractus fibreux. Au-dessous de la courte apophyse, et en avant du manche, la membrane présente quelquefois une dépression profonde.

Lorsque le manche du marteau est immobilisé, par l’ankylose de son articulation avec l’enclume, il n’est pas l'are de le voir saillir dans le conduit auditif et de rencontrer devant et derrière lui une excavation profonde.

La bourse postérieure apparaît très nettement sous forme d’un croissant blanchâtre.

Pour peu qu’en avant de ce repli la membrane du tympan soit atrophiée ou fortement déprimée, on voit, derrière le manche du marteau, et à sa partie supérieure, sous forme d’une ligne jaunâtre, la longue branche de l’enclume et, entre la circonférence postérieure Lêvi. 12

206 MANUEL PRATIQTE DES MALADIES DE L’OREILLE, et la courte apophyse du marteau, une ligne fine blanchâtre, la corde du tympan.

Tant que les osselets ne sont pas ankylosés, le tympan se déplace en dehors sous l’influence d’une douche d’air donnée dans la caisse, ou d’une aspiration pratiquée dans le conduit auditif externe ; ce déplacement n’est que partiel, si par l’intermédiaire de brides fibreuses la membrane a contracté des adhérences avec le promontoire. Les points adhérents restent immobiles et apparaissent sous forme de dépressions plus ou moins profondes, à côté des partieslibres devenues saillantes.

Auscultation. — Lorsque la trompe d’Eustache est largement perméable, ce qui est fréquent dans la sclérose,. l’air injecté donne un bruit de souffle rude et sec, sans claquement ni crépitation. Si la membrane du tympan est atrophiée en partie ou en totalité, on perçoit une petite crépitation sèche qui rappelle le froissement d’un morceau de papier de soie. L’absence du bruit de claquement normal est un signe de rigidité de cette membrane ; les osselets sont alors plus ou moins immobilisés, ce dont il est aisé d’assurer au moyen d’un stylet boutonné.

L’étrier peut cependant être ankylosé alors même que la membrane du tympan et les autres osselets fournissent encore des excursions très étendues. On a proposé pour reconnaître cette lésion de faire pénétrer les sons directement dans la caisse à travers un cathéter (Bing), et d’admettre l’existence d’une ankylosé, S1 l’audition ne se fait ni par cette voie, ni par la membrane du tympan.

maladies de la caisse DU TYMPAN. 207 Schwartze a conseillé, dans le même but, d’opérer une pression sur l’étrier au moyen d’un stylet boutonné qu’on fait passer à travers une ouverture pratiquée au tympan; il admet que l’osselet a conservé sa mobilité, lorsque cette pression provoque de la douleur, des bourdonnements et des vertiges La sclérose reste rarement stationnaire. Sa marche tantôt lente, tantôt rapide, détermine presque fatalement la surdité, si on ne s’efforce de l’enrayer sans retard par un traitement approprié.

Diagnostic . — Lorsqu’un malade atteint de surdité et de bourdonnements, sans fièvre ni douleur, présente en même temps une inflammation chronique de la cavité naso-pharyngienne, la surdité est le plus souvent le résultat d’une otite moyenne chronique. Les signes fournis par l’inspection de la membrane du tympan, par l’auscultation et par l’examen de la sensibilité acoustique permettent de confirmer le diagnostic ; mais il est difficile, avec nos moyens actuels d’investigation, de déterminer le siège exact de l’inflammation, lorsqu’elle n’est que partielle, et la nature des lésions produites. Cependant, quand la membrane du tympan présente son aspect normal, si la surdité est prononcée et la sensibilité du nerf intacte, on peut affirmer qu’il existe des altérations graves à la paroi labyrinthique (épaississement des fenêtres ovales et rondes, ankylosé de l’étrier, etc.)

Le diagnostic est loin d’être facile lorsqu’il s’agit d une sclérose, si d’un côté la perception crânienne esl diminuée ou abolie, et si d’un autre l’on ne trouve aucune altération pathologique, ni dans la trompe

208 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE. d’Eustache, ni dans la cavité naso-pharyngienne. La difficulté est d’autant plus grande que souvent la membrane du tympan présente dans les affections labyrinthiques des altérations secondaires qui ressemblent fort à ce qu’on observe dans l’otite interstitielle. Mais l’étiologie et la marche de la maladie permettent dans ce cas d’établir le diagnostic différentiel : les affections labyrinthiques apparaissent subitement, sous l’influence d’une chute, d’un ébranlement violent de l’oreille par un bruit fort, dans le cours d’une syphilis, de la scarlatine ou de la maladie ourlienne. La sclérose a un début insidieux, une marche lente et progressive ; les malades qui en sont atteints entendent mieux au milieu du bruit que dans le silence.

Le diapason fournit des données importantes au point de vue du diagnostic différentiel de ces deux genres d’affection ; J’ai fait connaître la valeur des résultats fournis par l’exploration de la sensibilité acoustique au moyen de cet instrument à la page 7.

Je n’y reviendrai pas ici.

Pronostic. — Le pronostic de l’otite moyenne chronique est d’autant plus grave, que l’affection est plus ancienne. Il est au contraire relativement bénin pour les cas récents, chez les sujets bien portants d’ailleurs, qui ne comptent pas de sourds dans leur famille, et qui ne sont pas exposés aux intempéries atmosphériques.

Lorsque l’inflammation est sous la dépendance d’une diathèse et qu’il existe déjà des altérations de structure aux fenêtres labyrinthiques, sur les osselets et à la membrane du tympan, la thérapeutique reste à peu

près impuissante, aussi bien contre la surdité que contre les bruits subjectifs qui l’accompagnent. La perte de la perception crânienne, indiquant une affection concomitante du labyrinthe rend, le pronostic plus, sérieux.

La forme sèche est beaucoup plus grave que la forme humide.

Chaque fois que la douche d’air augmente l’audition d’une manière progressive et durable et diminue en même temps les bruits subjectifs, on peut espérer une amélioration ou une guérison. L’insuccès des premières tentatives d’insufflation d’air ne doit pas être un motif de découragement, car on voit souvent survenir des améliorations considérables après plusieurs semaines de traitemeut là où les premiers essais de cathétérisme n’avaient donné aucun résultat. Quoi qu’il en soit, il faut toujours être très sobre de promesses, car il arrive souvent qu’après une première amélioration très rapide, il soit impossible d’obtenir d’avantage par la continuation du traitement. L’amélioration peut même disparaître et faire place, sous l’influence de causes qu’il n’est pas toujours facile de déterminer, à une notable aggravation.

Traitement de la forme humide. — L’otite moyenne chronique simple réclame à la fois un traitement local e t un traitement général.

Le traitement local sera dirigé non seulement contre les lésions de la cavité de l’oreille moyenne et de la trompe d’Eustache, mais aussi contre celles de la cav ité naso-pharyngienne, lorsqu’elle est le siège d’un ®tat pathologique.

Douches d air. — Si la trompe d’Eustache est obstruée par des mucosités, ou rétrécie légèrement par suite du gonflement de ses parois, les douches d’air seules suffisent pour la rendre perméable, et même pour rétablir son calibre normal. Mais lorsque le rétrécissement est prononcé, il faut commencer par dilater le canal à l’aide d’une bougie qu’on fait passer à travers une sonde.

L’introduction d’une bougie est à tort considérée par les chirurgiens anglais et américains comme une opération difficile et dangereuse. Pratiquée avec douceur à l’aide d’un instrument approprié elle ne produit jamais d’accident.

Pour déterminer le siège et l’étendue d’un rétrécissement, on peut employer indifféremment une bougie en gomme à bout olivaire ou une corde de violon, mais la corde de boyau est préférable pour la dilatation ; elle joint, à une certaine rigidité, une souplesse suffisante pour suivre les flexuosités du canal, dont elle augmente le calibre par la pression qu’elle exerce sur ses parois en se gonflant.

Les bougies que j’emploie ont une longueur de 0,25 centimètres et un diamètre qui varie de 1/3 à 3/3 de millimètres ; elle doivent être parfaitement lisses* un peu mousses à l’une de leurs extrémités et légèrement coniques. Pour les graduer on les introduit dans la sonde, et, lorsque la pointe vient apparaître à l’orifice du bec, on marque d’un trait à l’encre la partie qui dépasse le pavillon en rasant cette ouverture. Enarrière de ce premier trait on en place trois autres espacés d’un centimètre.

Le cathéter doit avoir une courbure assez prononcée pour s’engager dans l’orifice tubaire et un calibre suffisant pour permettre le retrait de la bougie une fois quelle est gonflée. Quand on s’est assuré qu’il est bien placé on trempe la bougie dans un liquide antiseptique et on en enduit l’extrémité avec un peu de glycérine pour en faciliter le glissement ; on la pousse ensuite doucement dans la trompe, jusqu’à ce qu’on ne voie plus aucun des traits dont elle est marquée en dehors du pavillon de la sonde. Il faut se garder de vouloir franchir brusquement le rétrécissement. En opérant une pression douce et continue on ne s’expose pas à blesser le malade et on arrive rapidement au but.

Au moment où la bougie traverse la partie rétrécie, elle provoque une douleur assez vive dans l’oreille et le long du muscle sterno-mastoïdien. Sauf de rares exceptions, la sensation est de courte durée.

La bougie ne doit séjourner dans la trompe que cinq à six minutes. Lorsqu’elle a parcouru toute la longueur du canal elle présente généralement quand on l’en retire la forme d’une S. Immédiatement après son retrait, il faut insuffler de l’air dans la caisse, mais sans se servir du cathéter, pour ne pas provoquer d’emphysème dans la région palato-pharyngienne dans le cas où la muqueuse aurait été éraillée. La dilatation ne doit être faite que tous les trois ou quatre jours. Lorsque cette °pération n’est pas nécessaire la douche d’air sera donn ée de préférence à travers la sonde. Chez les enfants et chez les malades craintifs on peut employer le procédé de Politzer ou une de ses modifications (Gruber, Lucæ, Lévi). L’expérience de Valsalvadoit être formel-

212 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, lement rejetée, mais on peut utiliser mon procédé qui

consiste à faire une expiration par le nez hermétiquement

fermé pendant que la bouche est largement ouverte.

La douche d’air n’a pas seulement pour effet de rendre la trompe perméable ; elle agit aussi sur les mucosités renfermées dans la caisse, dont elle facilite l’absorption, en les divisant, si elles sont assez liquides; elle diminue l’hypérémie de la muqueuse, rend leur mobilité aux osselets et à la membrane du tympan, et améliore ainsi l’audition.

L’amélioration se fait sentir quelquefois dès la première insufflation. Mais, pour la rendre durable, il est nécessaire de faire dans la même séance six à huit injections d’air, d’autant plus énergiques que la trompe offrira plus de résistance.

Au début du traitement, qui durera six semaines environ, il sera utile de faire des insufflations quotidiennes pendant six à huit jours. Si au bout de ce laps de temps l’amélioration est sensible, on ne donnera les douches d’air pendant les huit jours suivants que tous les deux jours. Dans la troisième semaine on les fera tous les quatre jours seulement, et pendant les trois dernières semaines, on se contentera d’une seule insufflation tous les six ou huit jours. Les insufflations auront un effet d’autant plus manifeste et plus durable que la muqueuse de l’oreille moyenne sera moins tuméfiée, la membrane du tympan moins déprimée, et la sécrétion pathologique plus rare et plus fluide.

La diminution d’ouïe et la sensation d’oreille bouchée dont les malades se plaignent quelquefois immédiatement après la douche, surtout lorsqu’elle n’est pas

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN, poussée à travers lasonde, disparaissent rapidement si on leur fait exécuter l’expérience de Toynbee (déglutition, le nez et la bouche étant fermés). La douche seule suffît pour guérir un catarrhe de l’oreille moyenne dans les cas récents. Sous son influence l’ouïe s’améliore rapidement, les bruits subjectifs disparaissent au bout de très peu de temps ainsi que la tension bitemporale. Mais il n’en est pas de même dans les cas anciens.

Lorsque la sécrétion renfermée dans la caisse est trop abondante ou trop concrète pour être résorbée, l’amélioration produite est nulle ou faible et passagère, et la guérison ne peut être obtenue que si on l’amène au dehors soit par la trompe d’Eustache, soit par le conduit auditif externe. Chaque fois que l’exsudât est abondant et fluide, on peut le faire écouler par la trompe du moins en partie, si pendant qu’on incline la tête du malade en avant et en bas du côté non affecté, on y fait une insufflation d’air susceptible d’écarter les parois (Politzer). On réussit aussi à l’extraire par aspiration en introduisant dans la caisse à travers un cathéter métallique une petite sonde en gomme dont le pavillon est muni d’une seringue ou d’un ballon aspirateur (Weber Liel). Mais, si la sécrétion est concrète, la trompe d’Eustache ne peut plus lui livrer passage et il faut la faire sortir par le conduit auditif externe, après avoir pratiqué préalablement une incision à la membrane du tympan (myringotomie).

La myringotomie se fait à l’aide d’un couteau lancéo- ,aire > parfaitement acéré et tranchant sur ses deux bor ds. La petite lame, qui doit pouvoir passer à travers un spéculum de moyen calibre, est portée par une tige

214 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, courbée à angle obtus qu’on fixe sur un manche en ivoire ou en ébène à six pans, au moyen d’un pas de vis ou d’une vis à pression (fig. 53). Le malade est assis sur une chaise. Sa tête est solidement maintenue par un aide ou appuyée contre un plan résistant. Le chirurgien, également assis, en face de [l’oreille à opérer, éclairera le conduit auditif, avec le miroir frontal, et adaptera au spéculum ma pince porte-loupe s’il désire avoir un grossissement. Après avoir déterminé le point où il veut opérer, il saisit le manche du myringotome entre le pouce, l’index et le médius, et divise par

Fig. 53. — Myringotome avec son manche.

une ponction brusque la totalité de la membrane du tympan. En retirant l’instrument il agrandit l’ouverture de façon à lui donner une longueur de 2 à 3 millimètres- La direction de la solution de continuité sera ver* ticale, oblique ou horizontale. L’incision horizontale) la moins favorable à l’issue du liquide, n’est indiquée que lorsque la voussure de la paroi inférieure du conduit auditif est telle que l’on ne peut éviter de la léser en

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 215 donnant à l'instrument une direction verticale. Le segment postéro-inférieur de la membrane du tympan est le lieu d’élection, pour cette petite opération, car il est facilement abordable, et assez éloigné du promontoire, pour qu’on ne soit pas exposé à blesser quelque partie importante de la paroi labyrinthique.

Si cependant la conformation du conduit le permet, l’incision peut être pratiquée aussi dans le segment antéro-inférieur. Lorsque la membrane du tympan présente une voussure produite par la pression du mucus renfermé dans la caisse, c’est sur la voussure même qu’on portera l’instrument. Par suite de la courbure du myringotome et de l’épaisseur de la paroi du spéculum qui le sépare du conduit auditif, il arrive souvent qu’on fait la ponction plus haut qu’on ne voudrait. Pour éviter cet inconvénient il suffit, lorsque la pointe de l’instrument se trouve en face de la membrane du tympan, de l’abaisser en élevant un peu le manche. On fera une seconde incision perpendiculaire à la première si la sécrétion ne s’écoule pas facilement.

La douleur produite par la perforation de la membrane du tympan est très variable suivant les sujets : nulle chez certains malades, elle est très vive, mais courte, chez d’autres. Les bords de l’incision sont plus °u moins saignants. Il est rare de voir une goutte de la sécrétion sortir par l’ouverture immédiatement après in ponction, mais souvent, principalement lorsque i exsudât est séreux, on voit à chaque mouvement de déglutition des bulles d’air pénétrer par l’ouverture et s élever derrière la membrane du tympan; d’autres f °is il se produit un petit craquement dans l’oreille

216 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, par suite de l’écartement des bords de la pl a i e

Pour faire sortir la sécrétion de la caisse, il faut y insuffler de l’air par la trompe ; on peut aussi l’extraire par aspiration au moyen d’un tube en caoutchouc introduit dans le conduit auditif, ou à l’aide d’une petite canule coudée (flg. 33) portée dans l’intérieur de l’oreille moyenne à travers la perforation.

Lorsque la sécrétion très consistante, adhère aux parois de la caisse, aucun de ces moyens ne suffit à lui seul, pour la faire sortir ; il est nécessaire alors de la délayer préalablement avec de l’eau tiède salée, ou légèrement alcaline, qu’on fait pénétrer par la trompe, ou par le conduit auditif externe. Pour faire passer l’eau dans l’oreille moyenne par le conduit auditif, on incline la tête du malade du côté opposé, et après avoir instillé la quantité de liquide nécessaire à sa réplétion, on le ferme hermétiquement en pressant sur le tragus. L’eau chassée par cette simple compression traverse la caisse, et s’échappe par la trompe d’Eustache en entraînant les mucosités.

Les injections liquides ne doivent être faites, à la suite d’une paracentèse, que si elles sont absolument nécessaires; car elles provoquent quelquefois une inflammation aiguë ou subaiguë de l’oreille moyenne. Le nettoyage à sec avec un peu de ouate fixé sur une pince à mors coudée ou avec un petit pinceau n'a pas les mêmes inconvénients.

Aussitôt après l’opération, on obturera le conduit auditif avec un bouchon de ouate salycilée. Le malade gardera la chambre pendant vingt-quatre ou quarante-huit heures, de façon à éviter tout refroidissement.

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 217 Les bords de la perforation se réunissent souvent en vingt-quatre heures; d’autres fois on trouve encore l’ouverture béante au bout de trois jours.

Dès que les mucosités sont sorties de la caisse, l’ouïe se rétablit plus ou moins intégralement; parfois elle s’améliore déjà aussitôt après la perforation. Mais, dans le plus grand nombre des cas, pour obtenir une guérison complète, il est nécessaire de faire pendant quelque temps des insufflations d’air dans la caisse à l’aide du cathéter : toutes les quarante-huit heures d’abord, puis tous les trois ou quatre jours après la première semaine.

Si à la suite d’un mois de traitement la fonction ne s’améliore que peu ou point, c’est qu’il existe déjà des lésions graves au tympan, à la paroi du labyrinthe, ou aux articulations des osselets.

Injections gazeuses et liquides. — Pour combattre la tuméfaction de la muqueuse de l’oreille moyenne, on la mettra en contact avec des substances médicamenteuses susceptibles de favoriser la résorption des produits inflammatoires. Ces substances, employées sous forme de vapeurs, de gaz ou de liquides, sont introduites dans la caisse par la trompe d’Eustache, et de préférence à travers le cathéter, qu’on maintient en place avec la main ou au moyen de la pince de Bon-

nafont (tig. 54).

Certains gaz peuvent être injectés par mon procédé d insufflation, qui a, sur celui de Politzer, l’avantage de ne pas exiger de mouvement de déglutition, et de Lévi. 13

Fig. 54. — Pince de Bonnafont.

218 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, pouvoir se prolonger sans interruption pendant cinq à six secondes. Ce procédé est surtout applicable, lorsqu’on veut agir sur toute la cavité naso-pharyngienne. en même temps que sur la caisse du tympan.

Les vapeurs d’eau chaude, fréquemment employées autrefois, sont à peu près complètement abandonnées aujourd’hui. Elles se condensent généralement avant d’arriver dans la caisse, soit dans le cathéter, soit dans

la trompe d’Eustache, et n’arrivent que rarement à leur adresse.

Les vapeurs de chlorhydrate d’ammoniaque à l’état naissant (de Troeltsch) donnent souvent d’excellents résultats. On les produit avec l’appareil de Lewin (ûg. 55) :

Des trois flacons qui composent cet appareil) l’un renferme de l’acide chlorhydrique, l’autre de l’ammoniaque, et le troisième plus volumineux de l’eau aiguisée d’acide sulfurique. Ce dernier qui est un flacon

laveur communique d’une part avec la sonde, de l’autre avec les deux premiers flacons, qui eux-mêmes sont reliés au moyen d’un tube à trois branches à un double ballon. En pressant de l’air dans les deux plus petits flacons, on en chasse les vapeurs d’ammoniaque et d’acide chlorhydrique qui se rencontrant et se combinant dans le flacon laveur se rendent de là dans le cathéter.

Onaconstruit, tant en France qu’en Angleterre et en Allemagne, un certain nombre d’appareils moins volumineux que celui de Lewin, et qui le remplacent avantageusement.

Beaucoup de malades redoutent le chlorhydrate d’ammoniaque parce qu’il produit une vive irritation de la gorge et du nez, ainsi que des accès de toux et de la céphalalgie.

Les vapeurs d’iode n’ont pas les mêmes inconvénients; mais elles sont beaucoup moins efficaces. On les obtient en plaçant de la teinture d’iode dans un flacon à deux tubulures que l’on fait traverser par un courant d’air, au moyen d’un double ballon (Ladreit de La Charrière), ou d’une poire ordinaire en caoutchouc percée latéralement d’une ouverture.

On injectera de la même façon des vapeurs de benjoin, de goudron, de térébenthine, pour décongestionner la muqueuse et tarir les secrétions.

La volatilisation des substances médicamenteuses par la chaleur se fait à l’aide d’un appareil composé d un récipient en cuivre, rempli d’eau ou de sable, audessous duquel est placé une lampe à esprit-de-vin. Dans le récipient plonge un ballon en verre destiné à recevoir la substance à volatiliser : son bouchon en

Fig. 56. — Appareil à vaporisation.

deux tubes en verre recourbés et un thermoin 1 Aux tubes s’adaptent des tuyaux en caoutchouc

l’un est mis en rapport avec le cathéter, l’autre avec la poire ou avec le double ballon (fig. 56).

Les injections irritantes ne doivent être faites que deux fois par semaine, pendant cinq à dix minutes chacune. Le surlendemain des injections on donnera une douche d’air.

Ce traitement continué pendant six semaines sera renouvelé au bout de trois mois pour consolider l’amélioration, si elle s’est produite, et pour l’augmenter au besoin.

Dans les cas où les insufflations de vapeur restent sans effet, il est indiqué d’injecter des liquides médicamenteux, si la secrétion est modérée et la muqueuse fortement tuméfiée.

Différents procédés ont été proposés pour faire ces injections : Gruber introduit le liquide dans le nez et fait exécuter au malade l’expérience de Valsalva; cette méthode n’est pas sans danger, l’arrivée brusque d’une certaine quantité de liquide irritant pouvant provoquer des douleurs vives et une otite moyenne purulente.

Weber-Liel cherche à pulvériser le médicament au moyen d’un double ballon qu’il adapte au pavillon d’une sonde en caoutchouc, préalablement introduite à travers le cathéter métallique jusqu’à l’orifice tympanique de la trompe.

On peut faire arriver la solution sur les parois de la caisse dans un très grand état de division en se servant d’un simple cathéter métallique fortement recourbé. 11 suffit pour cela de n’en injecter que quatre ou cinq gouttes, et de faire les premières insufflations avec douceur, de façon que le liquide se répande

222 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, dans la trompe d’Eustache ; deux ou trois insufflations plus énergiques produiront [ensuite une véritable pulvérisation. Il est facile de s’assurer de ce fait en mettant un cathéter en communication avec un tube ayant la forme et la dimension de la trompe d’Eustache et débouchant au pôle supérieur d’un petit tambour dont les peaux sont représentées par des lames de baudruche.

J’ai injecté ainsi, sans avoir jamais observé d’accident, les solutions suivantes :

Sulfate de zinc, 1 à 2 décigrammes pour 30 grammes d’eau distillée ou de glycérine anglaise;

Nitrate d’argent, 0 gr ,0o à 0 gr ,10 pour 30 grammes d’eau distillée. Chlorhydrate d’ammonique 0 gr ,5 à 1 gramme pour 30 grammes d’eau ou de glycérine.

Ces diverses solutions sont surtout efficaces, lorsqu’on les fait précéder pendant plusieurs jours d’une injection alcaline (bicarbonate de soude0 gr ,50 àl gramme pour 30 grammes d’eau) destinée délayer les mucosités qui tapissent les parois de la caisse.

Les injections liquides, comme les douches gazeuses, seront faites deux fois par semaine seulement et continuées pendant six semaines environ ; elles seront précédées et suivies d’une douche d’air ; une douché sera également donnée le surlendemain de chaque injection.

Traitement du catarrhe naso-pharyngien. — Toutes les fois que l’otite moyenne chronique est sous la dépendance d’une inflammation de la cavité naso-pharyngienne, il faut, si l’on veut obtenir une guérison, traiter cette inflammation en même temps que celle

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 223 de la caisse et de la trompe d’Eustache. Les médicaments employés dans ce but peuvent être appliqués, sur la muqueuse, sous forme liquide, solide ou pulvérulente.

Les liquides sont mis en contact avec les surfaces malades en jet, en poussière fine ou en badigeonnage.

Douche nasale. — Imaginée par Weber de Halle, la douche nasale peut se pratiquer de différentes manières :

Le liquide à injecter est placé dans un récipient disposé sur une étagère, à 60 centimètres environ au-dessus de l’orifice nasal. Dans ce récipient plonge une des extrémités d’un tube en caoutchouc, munie d’une cuvette crénelée en plomb que son poids maintient au fond du vase ; l’autre extrémité munie d’un embout olivaire en corne est destinée à être introduite dans la narine.

Le malade, assis sur une chaise devant une cuvette, fait le vide dans le tube en caoutchouc, par aspiration, ou par tout autre procédé. Dès que le liquide est en mouvement il introduit l’embout en corne, horizontalement, dans une narine, et le médicament pénètre alors avec une certaine force dans le cavum pharyngonasal ; le voile du palais se soulevant à son contact, par un mouvement réflexe, l’empêche de tomber dans l’œsophage, et il revient par la narine opposée. Ce procédé, qui est celui de Weber a plusieurs fois donné heu à des accidents inflammatoires assez graves du côté de l’oreille moyenne.

Beaucoup de praticiens font les injections avec un

224 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L'OREILLE, irrigateur, d’autres se servent d’une seringue; j’emploie depuis plusieurs années la poire avec laquelle je donne les douches d’air. Pour la remplir, on la comprime avec les deux mains, etonla plonge dans le liquide à injecter, qui y pénètre aussitôt qu’on cesse la compression. On la saisit alors à pleine main, et on introduit sa canule munie d’un manchon en caoutchouc, horizontalement,

Fig. 57. — Douche nasale donnée avec une poire en caoutchouc.

dans une des narines, à une profondeur de 15 millimètres environ, en appliquant la face palmaire du pouce de l’autre main sur cette narine de façon à la fermer plus ou moins suivant le degré de perméabilité de l’orifice opposé (fig. 57) ; puis on comprime doucement et progressivement la poire, et l’on ne tarde pas à voir couler le liquide par la narine restée ouverte.

Quel que soit le procédé d’injection que l’on emploie, il est important : 1° de ne se servir que de liquides

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 225 tièdes; 2° d’éviter les solutions trop irritantes; 3° de ne pas faire l’injection avec trop de force; 4° de maintenir la tête droite; 5° d’introduire toujours la canule dans la narine la moins large ; 6° enfin de recommander aux malades de respirer sans effort par la bouche et d’éviter autant que possible tout mouvement de déglutition.

En ne prenant pas ces précautions, on est exposé à faire pénétrer des liquides dans les caisses ou dans le sinus frontal, et à provoquer dans le premier cas des douleurs vives dans l’oreille, et même une otite moyenne purulente, avec perforation de la membrane du tympan, et dans le second cas, une violente céphalalgie.

Chez les enfants, les accidents de ce genre se produisent facilement; aussi vaut-il mieux, dans le jeune âge, remplacer les injections par des instillations. Après avoir penché la tête des petits malades en arrière, on introduit, au moyen d’une pipette, une certaine quantité de liquide dans une narine qu’on ferme alors hermétiquement ; on le fait sortir par la narine opposée, en reportant la tête en avant. Le même procédé peut être employé chez les adultes, lorsque la muqueuse n’étant couverte ni de croûtes, ni de mucus, il s’agit seulement de la mettre en contact avec une substance médicamenteuse.

Les injections nasales ne doivent être faites qu’une fois par jour, rarement deux fois.

Après la douche, les malades éprouvent presque toujours un pressant besoin de se moucher, ils ne devront le satisfaire qu’au bout de dix ou quinze minutes, a ûn de permettre au médicament de produire son

226 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, action et de ne pas le faire pénétrer brusquement dans les caisses.

Si l’on désire pousser le liquide amassé à l’orifice de la trompe d’Eustache un peu plus avant dans le canal, il suffit de faire quelques expirations modérées

Fig. 58. — Pulvérisateur pharyngo-nasal.

par le nez hermétiquement fermé, pendant que la bouche est ouverte, en inclinant la tête tantôt d’un côté, tantôt de l’autre.

Les pulvérisations se pratiquent par la bouche ou par le nez. M. Mathieu a construit pour moi un pulvérisateur qui a la forme d’un cathéter de moyenne

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 227 courbure : je le porte derrière le voile du palais lorsque je veux faire pénétrer les poussières par la bouche. Pour la voie nasale j’emploie des tubes droits, percés près de leur extrémité ou à cette extrémité même, de manière à pouvoir diriger les poussières médicamenteuses sur un espace déterminé (fig. 58).

Pour débarrasser la cavité naso-pharyngienne des mucosités qui la couvrent, et modifier en même temps l’état de sa surface, on se servira d’une solution de sel marin, 0,80 à 1 gr. 0/0, à laquelle on ajoutera une substance désinfectante, si les malades exhalent une mauvaise odeur : Résorcine, acide salicylique, acide borique aseptol, ou bien encore :

Bichlorure de mercure. 1 gramme.

Alcool. q. s.

Eau... 1000 grammes.

Une cuillerée à soupe par verre d’eau.

Pour tarir les sécrétions et réduire la tuméfaction de la muqueuse, on injectera des solutions astringentes faibles :

Sulfate de zinc. 1 à 2 grammes pour 1000

Tannin. 1 à 2 — — 1000

Alun. 1 à 2 — — 1000

Borax. Ià4 — — 1000

et plus tard, si l’on n’obtient pas d’amélioration, des solutions plus fortes; 3, 4 et 6 grammes pour 1,000.

On peut également injecter le nitrate d’argent en solution faible, ou porter le caustique en solation concentrée, 3 à 10 0/0, sur les surfaces malades abordables, au moyen de pinceaux courbes qu’on fait passer par

]a bouche, derrière le voile du palais, ou de pinceaux droits auxquels on fait traverser les narines.

L’huile de térébenthine non rectifiée, trois à six gouttes dans 100 grammes d’eau, l’eau de goudron, réussissent quelquefois dans les cas de blennorrhée.

Le nitrate d’argent en substance est indiqué dans les cas de tuméfaction excessive de la muqueuse et lorsqu’il existe des granulations. Pour le porter plus faciment derrière le voile du palais, à la face postérieure et sur les côtés du cavum pharyngo-nasal, je me sers d’une tige en métal dont une [extrémité, flexible dans une étendue de 6 centimètres, se termine par une olive en bois qu’on saupoudre de nitrate d’argent finement pulvérisé après l’avoir recouverte d’une couche de gomme.

Le nitrate d’argent peut être insufflé en poudre fine mélangé à de la magnésie (Schalle), dans les proportions suivantes :

Nitrate d’argent. 1. Magnésie. 30.

L’insufflateur de Galante convient très bien pour cette opération (fig. 59). Il se compose d’une petite poire en caoutchouc, dont le fond est percé d’un trou, a; dans le goulot de cette poire s’engage un tuyau en bois, qui la fait communiquer avec un petit barillet b, où se trouve la poudre. Un tube en caoutchouc, termine à sa partie supérieure par une ampoule, fendu a son milieu, est collé dans le tuyau en bois et empêche l a poudre de pénétrer dans la poire, tout en permettant à l’air de passer dans le barillet. La face supérieure de ce

dernier est fermée au moyen d’une vis creuse en bois b', terminée par une canule, qu’on adapte à un tube en gomme droit ou courbe 1,2,3, suivant qu’on veut faire passer la poudre par le nez ou par la bouche. Sur la vis se trouve disposé un morceau de tulle comme tamis. Il suffit de tenir la poire près de son goulot entre l’index et le médius et à l’aide du pouce appliqué sur l’ouverture dont est percéle fond, d’opérer une légère pression, pour faire sortir un jet de poudre par la canule.

On peut insuffler de la même façon un mélange de calomel et de sucre candi :

Calomel....

Sucre candi.

2 décigr. à 1 gr.

10 grammes.

d’une poudre inerte avec de l’alun, du tannin, de l’oxyde de zinc. Ces substances sont encore introduites dans le nez sous forme de prises, comme le tabac.

Les insufflations et les in- F% 59 Insu â ateilr . jections caustiques ne doivent être faites que tous les quatre jours.

Dans les cas où la muqueuse, fortement tuméfiée, obture complètement les narines et oblige le malade à respirer par la bouche, on obtient un dégorgement ra pide avec le gaivano-cautère.

Les polypes , si on en découvre, seront enlevés avec le serre-nœud de Wilde ou avec l’anse galvano-caustique.

Les tumeurs adénoïdes de la cavité naso-pharyngienne, particulièrement fréquentes dans les pays froids et humides, peuvent être détruites par lè nitrate d’argent ou par l’acide chromique, lorsqu’elles sont de petite dimension ; plus volumineuses, elles réclament l’usage d’un instrument tranchant, que quelques chirurgiens remplacent par le galvano-cautère, toutes les fois que la rhinoscopie postérieure est possible.

Les cautérisations quelles qu’elles soient, ne doivent être pratiquées que tous les huit jours ; il en est de même de l’ablation avec le couteau, s’il existe plusieurs tumeurs et qu’on ne peut les enlever toutes le même jour.

Meyer, de Copenhague, opère l’ablation à l’aide d’un couteau annulaire droit qu’il introduit par le nez, et qu’il guide dans le pharynx avec l’indicateur de lamain gauche. Justi se sert d’une curette courbe qu’il fait passer par la bouche ; c’est parla même voie que Lange introduit des couteaux annulaires de formes variées, et Delstanche son adénotome, qui est une pince tranchante, d’un maniement très facile.

L’instrument tranchant fournit les résultats les plus rapides et les plus sûrs. L’opération assez douloureuse, mais de courte durée, donne rarement lieu à un accident. L’hémorrhagie qu’elle provoque, quoique assez abondante, n’offre aucune gravité; elle s’arrête presque toujours spontanément. Il suffît d’ailleurs, si elle vient

à se prolonger, défaire quelques injections astringentes,

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN, 231 ou de toucher la plaie avec un tampon de ouate imbibé de perchlorure de fer.

Le gonflement de la muqueuse naso-pharyngienne qui succède au traumatisme chirurgical sera combattu par des injections ou par des pulvérisations astringente^, etla céphalalgie par l’application de compresses d’eau froide sur le front.

On appliquera au pharynx buccal, s’il y a lieu, les mêmes traitements qu’au pharynx nasal. On peut en outre, pour cette région, employer utilement les gargarismes; mais, afin qu’ils soient efficaces, il faut que le malade prenne une forte gorgée de liquide et penche la tête en arrière, s’il reste debout, ou s’étende horizontalement sur une chaise longue de façon que le médicament arrive aussi profondément que possible dans le pharynx. Il pourra le faire ressortir en partie par les narines en portant brusquement la tête en avant et en bas, et à volonté par une des deux narines en penchant la tête sur le côté.

Les gargarismes suivants sont le plus fréquemment employés :

(Chlorure de sodium.

(Eau.

\Chlorate de potasse.

(Eau.

jAlun.

(Eau.

(Borax.

(Eau..

2 à 3 grammes.

L ’hypertrophie des amygdales entretient souvent le catarrhe pharyngien. Dans ce cas, ou lorsque leur dé- Ve loppement est assez considérable pour gêner la res-

232 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, piration, il faut les exciser, les détruire parle galyanocautère ou par l’acide chromique.

Traitement général. — Le traitement général, qui a pour but de faciliter le traitement local et de prévenir les récidives, sera antiscrofuleux, antidartreux ou antisyphilitique, suivant que le catarrhe de l’oreille tiendra à l’une ou à l’autre de ces diathèses.

Certains symptômes particuliers fort pénibles, qui accompagnent l’otite moyenne, lorsqu’elle se complique d’un état congestif du labyrinthe, seront aussi combattus avec succès par une médication interne. Les vertiges et les bourdonnements, par exemple, diminueront d’intensité sous l’influence du bromure de potassium : 2 à 4 grammes par jour. Le sulfate et le bromhydrate de quinine,la digitale, l’aconit, l’ergotine sont également de bons adjuvants de la médication locale; ils paraissent agir en modifiant la circulation.

Les malades pléthoriques se trouveront bien de quelques applications de sangsues à l’anus, ou d’une purgation répétée tous les quatre jours.

Une révulsion opérée au pourtour de l’oreille, notamment à l’apophyse mastoïde, est quelquefois très utile.

Les bains tièdes (deux par semaine) soulagent certains malades, tandis que des lotions froides, suivies d’une friction énergique, réussissent mieux à d’autres.

Les douches froides, les bains froids et les bains de mer sont généralement nuisibles.

Les changements de climat seuls peuvent produire des effets remarquables, alors que des médications locales et générales, appliquées scrupuleusement et P en ‘ dant longtemps sont restées inefficaces.

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 233 Le séjour dans les pays montagneux, près des bois de sapins, est particulièrement utile; l’air de la mer, très favorable aux constitutions lymphatiques, aggrave généralement la surdité. Les bains d’air comprimé rendent des services en fortifiant les malades plutôt qu’en désobstruant les trompes comme le croyaient Bertin et Pravaz.

C’est en modifiant la constitution que les eaux minérales naturelles favorisent l’action du traitement local et prémunissent contre les récidives. Les eaux sulfureuses de Cauterets, de Bagnères-de -Luchon, d’Uriage, conviennent aux sujets lymphatiques; les scrofuleux et les syphilitiques auront à se louer des eaux iodo-bromurées de Sierck, de Kreuznach, des eaux chlorurées sodiques de Salies-de-Béarn, de Salins. Les herpétiques seront envoyés aux sources arsénicales de laBourboule et du mont Dore; les arthritiques à Vichy, à Plombières, à Néris ; aux malades anémiques on prescrira les eaux de Forges, de Spa, de Pyrmont, etc.

Traitement de la forme sèche. — Dans la forme sèche de l’otite moyenne chronique, les douches d’air forment également la base du traitement, sans avoir toutefois la même efficacité que dans la forme humide. A elles seules, elles contribuent souvent à améliorer l’ouïe et à diminuer les symptômes subjectifs pénibles qui accompagnent la sclérose, en rendant un peu de mobilité aux osselets et en relâchant des brides fibreuses.

Les insufflations par le cathéter sont, dans cette forme, préférables aux autres procédés, qui provoquent

facilement des vertiges et augmentent les bourdonnements. Les insufflations, faites d’abord avec douceur, auront ultérieurement d’autant plus d’énergie, que la rétraction de la membrane du tympan et du manche du marteau sera plus considérable, et que les osselets présenteront moins de mobilité.

Dans un grand nombre de cas, les douches d’air ne produisent] aucun effet ou ne produisent un effet sensible que plusieurs heures après l’opération. Dans d’autres, le résultat est immédiat, mais passager : l’amélioration obtenue disparaît après quelques minutes, si la membrane du tympan et les osselets, déplacés par la douche, reprennent rapidement leur position primitive; elle peut durer vingt-quatre heures s’ils ne reviennent que lentement, et à mesure que l’air de la caisse se raréfie.

Lorsque la douche d’air reste inefficace, il faut, comme dans la forme humide, avoirrecours à d’autres médications.

Les vapeurs et les liquides irritants ou résolutifs injectés dans la caisse sont susceptibles d’amener la résorption des éléments cellulaires dont la muqueuse est infiltrée (s’ils n’ont pas encore subi d’organisation), d’assouplir les articulations des osselets, et de relâcher les brides membraneuses.

L’iode, l’éther iodhydrique, l’éther acétique, le chlorhydrate d’ammoniaque ont été employés sous forme de vapeurs.

Parmi les liquides le plus fréquemment injectés, je citerai :

La potasse caustique- 1,0 sur 400 (Triquet, Marc d’É-

pine, Schwartze, Pappenheim).

Le carbonate de lithine.. 0,1 — 30 (De Troeltsch).

Le chlorhydrate d’ammoniaque.. 1,0 — 30

Lebi-carbonatedesoude. 1,0 — 20

L’iodure de potassium.. 1,0 — 30

Le nitrate d’argent. 0,2 — 30

Le sublimé corrosif. 0,1 — 100 (Hinton, Wilde,

Toynbee.)

Le choral. 1,0 — 30 (Bonnafont, Lucae,

Wreden).

L’acide acétique et l’acide chlorhydrique, de 1 à 5 gouttes par 40 grammes d’eau.

J’ai eu beaucoup à me louer delà solution suivante, composée :

Iodure de potassium. l sr »

Teinture d’iode. 0,50

Glycérine anglaise. 30 »

que j’emploie alternativement avec une solution de bicarbonate de soude à 1 sur 20.

Les liquides injectés à travers le cathéter, d’après le procédé que j’ai indiqué plus haut, arrivent à la caisse dans un assez grand état de division pour ne pas causer d’accident ; sous l’influence de l’afflux sanguin qu’ils provoquent par l’irritation de la muqueuse, les malades accusent quelquefois une sensation de plénitude de l’oreille, qui dure 5 à 6 heures, exceptionnellement plusieurs jours, et disparaît à la suite de quelques douches d’air.

Quelle que soit la médication à laquelle on ait recours, il convient d’en régler l’application d’après les résultats obtenus.

Lorsque l’on constate un peu d’amélioration dès les

236 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, premières douches d’air, on est autorisé à répéter l’opération pendant trois à quatre jours consécutifs. Elles ne seront faites, dans la suite, que tous les deux ou trois jours. Si au lieu d’une amélioration il survient une aggravation de la surdité, ou une augmentation des bourdonnements et de la tension bitemporale, on laisse reposer le malade pendant 48 heures. Si l’aggravation se maintient après une nouvelle insufflation, ou si les mêmes accidents se reproduisent, il faut y renoncer et essayer de modifier l’état de la muqueuse en la mettant en contact avec des vapeurs ou des liquides médicamenteux. Les insufflations de vapeurs et les injections liquides ne seront faites que tous les quatre jours; une douche d’air sera donnée le surlendemain de chaque nouvelle injection. Ce traitement, continué pendant six semaines environ, pourra être renouvelé six mois plus tard. Dans l’intervalle des deux traitements, le malade se donnera une douche d’air tous les huit jours d’abord, tous les quinze jours ensuite, et chaque fois qu’il s’apercevra que son ouïe diminue, que les bourdonnements augmentent, que sa tête devient plus lourde. Souvent le second traitement produit une amélioration beaucoup plus grande que le premier.

Concurremment avec les insufflations d’air par la trompe d’Eustache, on peut, dans les cas où le tympan n’est ni atrophié, ni relâché, tenter de faire des aspirations par le conduit auditif externe (Lucæ). On réussit souvent de cette façon à améliorer l’ouïe et à diminuer les bourdonnements en modifiant l’état de tension de la membrane. Ces aspirations doivent être douces et progressives, sous peine de provoquer des extravasats

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 237 sanguins sur la membranedu tympanetune aggravation de tous les symptômes, ainsi que je l’ai observé quelquefois.

Les résultats qu’on obtient par ces traitements sont très variables; ils peuvent être nuis dans les cas où il existe des lésions graves dans la caisse, et où le labyrinthe lui-même est envahi par le processus morbide. Ils sont, en général, plus favorables dans la sclérose consécutive à un catarrhe humide et à un catarrhe nasopharyngien, que dans la sclérose d’emblée, et surtout dans la sclérose héréditaire.

Il est impossible d’entrevoir, au début du traitement, le degré d’amélioration qu’on peut obtenir, aussi faut-il être très sobre de promesses.

Tantôt le maximum du résultat arrive dès les premiers jours, sans possibilité de progrès ultérieurs ; tantôt ce n’est qu’au bout d’un mois ou de six semaines que le mieux se fait sentir.

Chez tel malade, le bien obtenu se maintient avec de légères variations dépendant de l’état atmosphérique, de quelque affection intercurrente ou d’une infraction aux règles de l’hygiène, notamment des excès vénériens. Chez d’autres, principalement chez ceux dont l’oreille est le siège de brides et de fausses membranes, non seulement l’amélioration acquise disparaît, mais, par suite de la rétraction incessante des exsudats, l’ouïe diminue de plus en plus et tombe au-dessous du degré d’acuité qu’elle possédait avant tout traitement. Dans ces cas surtout, il convient de suivre attentivement les malades, et de les soumettre tous les six mois ou fous les ans à un traitement de quelques semaines. On

238 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, réussit ainsi à maintenir un degré d’audition passable à des sujets dont la surdité progressive deviendrait fatalement absolue, sans l’intervention chirurgicale.

Tous les sourds n’ont pas également à se louer du traitement local de leurs oreilles; ceux notamment dont les bourdonnements sont continus voient quelquefois leur infirmité s’aggraver malgré, ou, peut-être, à cause des manœuvres thérapeutiques dont ils ont été l’objet.

Aussi bien dans la sclérose que dans le catharre humide, on cherchera à modifier, s’il y a lieu, l’état de la muqueuse naso-pharyngienne. En général, cette muqueuse est sèche, pâle, anémiée; les malades se plaignent de ne pas pouvoir se moucher, d’avoir audessus du palais une sensation de constriction désagréable, une sensation de tension dans la région des sinus frontaux ou aux tempes. Des douches nasales tièdes, faites avec une solution de sel marin et de bicarbonate de soude, rendent dans ces cas de très grands services :

Sel marin.

Bicarbonate de soude.

Non seulement elles assouplissent la muqueuse nasale et réveillent la sécrétion normale, mais elles contribuent dans une certaine mesure, par leur action sur l’orifice des trompes, à diminuer les bourdonnements et la tension de la tête.

Lorsque la muqueuse est hypertrophiée, quelques cautérisations avec le nitrate d’argent en substance ou en solution concentrée, principalement au pourtour de

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 239 ]a trompe d’Eustache, sont d’une très grande utilité.

A côté des traitements que nous venons de passer en revue, on a essayé diverses médications externes ou internes, soit pour agir sur le processus inflammatoire, soit pour diminuer les bourdonnements.

Au pourtour de l’oreille et au conduit auditif externe on a appliqué, sans en obtenir de résultats bien appréciables, des révulsifs, des calmants, des antispasmodiques, etc.; nous les ferons connaître au chapitre des bourdonnements d’oreilles.

Les médications internes n’ont pas une action bien marquée sur l’otite moyenne scléreuse; l’iodure de potassium et l’iodure de fer à petites doses, chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux, à doses plus élevées chez les syphilitiques, paraissent cependant avoir une certaine efficacité.

Les médecins anglais donnent les mercuriaux sous forme de protochlorure (1 à 2 décigr. par jour), ou de bichlorure (2 à 6 milligrammes).

Même lorsque l’origine syphilitique del’otite est manifeste, le traitement spécifique seul ne suffit pas pour amener la guérison et, le plus souvent, pour peu que l’affection soit ancienne, le traitement local et général combinés restent sans effet.

L hygiène des malades atteints de sclérose devra être particulièrement surveillée; on leur recommandera d éviter les fatigues physiques et intellectuelles, ainsi flue les excès vénériens ; de s’abstenir de vin pur, de liqueurs fortes, de tabac et de toutes les substances susceptibles de provoquer un état congestif vers la tête ; °u leur conseillera de fréquentes promenades au grand

240 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, air. Le séjour à la mer et les bains de mer froids leur sont nuisibles, ainsi que les bains de vapeur. Politzer dit avoir obtenu des résultats favorables des bains tièdes • je n’ai jamais pu constater une amélioration bien nette, môme après l’usage prolongé des bains tièdes simples ou légèrement minéralisés, tels que Plombières ou Néris.

Il me reste à décrire quelques opérations chirurgicales qui se pratiquent soit sur la membrane du tympan, soit sur les osselets ou sur les muscles qui s’y rattachent, lorsque aucun des moyens que je viens de passer en revue n’aura suffi pour améliorer l’ouïe et faire disparaître les bruits subjectifs.

Myringectomie. — La perforation de la membrane du tympan dans le but de guérir la surdité, proposée par Riolan (1649), a été exécutée pour la première fois à Paris par Ely (1760). Himly (1797) et Astley Cooper (1800) pratiquèrent l’opération un grand nombre de fois avec succès. Mais les résultats obtenus par ces chirurgiens ne furent jamais de longue durée et leurs contemporains ne tardèrent pas à abandonner ce mode de traitement, qu’ils avaient accepté avec enthousiasme, et qu’ils appliquaient, d’ailleurs, d’une façon tout empirique.

Dans ces dernières années, Bonnafont, Troeltsch et Schwartze ont formulé les indications de la myringectomie, basées sur des études anatomo-pathologique

D’après ces auteurs, l’opération est indiquée :

1° Dans les rétrécissements infranchissables de la trompe d’Eustache.

2° Dans l’épaississement simple ou calcaire de 1® membrane du tympan.

3° Dans les cas de rétraction de la membrane du

tympan et des osselets, soit par suite d’adhérences, soit par suite de raccourcissement du muscle tenseur.

4° En l’absence de lésions appréciables, lorsqu’il existe des bourdonnements violents dont aucun autre moyen ne peut avoir raison.

J’ai fait connaître à l’occasion du traitement de l’otite moyenne simple catharrale le manuel opératoire de la perforation simple de la membrane du tympan. J’ai signalé la rapidité avec laquelle cette perforation guérissait. Dans l’otite sèche, le but de l’ouverture de la membrane est de mettre la caisse en communication permanente avec l’air extérieur, but qu’une perforation simple ne saurait remplir. Aussi a-t-on songé à enlever une portion plus ou moins considérable delà membrane, à l’aide d’un emporte-pièce (Deleau, Fabrizzi, Bonnafont), ou au moyen de caustiques divers tels que le nitrate d’argent (Richerand, Solera, Ménière, Triquet), la poudre de Vienne (Bonnafont), l’acide sulfurique (Simrok), ou enfin par l’emploi du galvanocautère (Voltolini).

Les espérances fondées sur ces divers procédés opératoires n’ont été réalisées qu’en partie. On a pu retarder la cicatrisation de la plaie, mais non l’empêcher tout à fait.

L’excision du manche du marteau, proposée par Wreden, l’application à la face interne du tympan d’un lambeau trangulaire, taillé dans la membrane (Troeltsch), la section d’un lambeau en rasant le manche du marteau (Miot, Paquet), la section de deux lambeaux triangulaires que j’ai cherché à maintenir en contact par leur surface muqueuse au moyen d’une pe- Léyi. 14

242 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, tite pince n’ont pas donné de résultats plus favorables.

On a essayé de maintenir l’ouverture permanente en engageant entre ses bords une. canule en or (Frank), en argent (Bonnafont), un œillet en caoutchouc durci (Politzer). Yoltolini a entouré le manche du marteau d’un anneau creux en aluminium. Malheureusement, ces petits appareils provoquent presque toujours une réaction inflammatoire dans la caisse, et une suppuration plus ou moins abondante qui les entraîne au dehors. Ils peuvent aussi tomber dans la cavité tympanique et donner lieu à des accidents graves.

On a réussi, néanmoins, dans quelques cas à retarder la cicatrisation de trois et même de six mois ; mais, aussitôt que la perforation s’est refermée, la surdité et les bourdonnements, reviennent comme devant, et ce n’est qu’exceptionnellement qu’on constate encore une très légère amélioration. L’application de collodion sur les bords de la perforation, recommandée par Mac Keown, ne les empêche pas plus que les autres moyens de se rapprocher et de se souder.

Incision de la bourse postérieure. — La myringectomie se pratique dans le segment postéro-inférieur. J’ai développé plus haut les raisons anatomiques qui ont fait adopter cette région comme lieu d’élection de l’opération ; mais on fait aussi des incisions simples ou multiples en d’autres points de la membrane. Politzer et Lucae ont recommandé d’inciser la bourse postérieure toutes les fois que la membrane du tympan, fortement déprimée en avant rend ce repli saillant dans le conduit auditif, et que le manche du marteau porté en dedans apparaît raccourci en perspective- Cette opéra-

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 243 tion s’exécute au moyen d’un petit couteau (fig. 60), fixé à angle obtus sur un manche comme pour la perforation simple. L’incision verticale ou légèrement oblique se fait vers le milieu de la bourse, à quelques millimètres en arrière de la courte apophyse ; elle s’accompagne généralement d’un petit craquement, donne lieu, suivant les sujets, à un écoulement de sang plus ou moins considérable, mais rarement très abondant. Après avoir étanché le sang avec un peu de ouate salycilée ou boracique, on bouche le conduit auditif et on recommande au malade de garder la chambre pendant vingtquatre heures.

Sous l’influence de cette opération, on voit quelquefois le manche

du marteau changer de direction et Fi &- 60 ;,. ~. Couteau . pour 1 incision de la

la membrane du tympan se rela- bourse postérieure.

cher, d’où résultent une amélioration de l’ouïe et une diminution des bourdonnements, si toutefois il n’existe pas dans la caisse de lésions contre lesquelles l’incision est impuissante, telles que ankylosé de l’étrier, brides fibreuses, etc. Malheureusement les résultats obtenus ne sont pas de longue durée ; un peu plus tôt, un peu plus tard, surdité et bourdonnements reviennent, quelquefois un peu diminués, mais souvent notablement aggravés.

La section de la bourse antérieure, proposée par de Troeltsch, ne produit guère de résultat immédiat notable, et, si parfois l’on observe une légère amélioration, elle est tout à fait passagère.

Pour diminuer la tension ou le relâchement excessif de la membrane du tympan, Gruber a proposé d’y pratiquer des incisions multiples; j’ai souvent obtenu ainsi une grande amélioration de l’ouïe et une disparition subite des bourdonnements; mais j’ai malheureusement constaté le retour progressif de la surdité et des bruits subjectifs, au bout de quelques semaines, et souvent avec une aggravation très sensible.

L’inefficacité presque complète des opérations bornées à la membrane du tympan a conduit les chirurgiens à porter l’instrument tranchant, jusque dans l’intérieur de la caisse. Politzer a sectionné, en même temps que la bourse postérieure, le ligament antérieur du marteau, pensant que la rétraction de ce ligament était la cause de la perte rapide de l’amélioration obtenue par les autres méthodes du traitement. Le résultat n’a pas répondu à son attente.

Ténotomie du muscle tenseur du tympan. — Weber Liel(1868) pratiqua pour la première fois, sur le vivant, la section du muscle tenseur du tympan, dans le but de faire disparaître les vertiges et les bourdonnements qui accompagnent souvent l’inflammation chronique de l’oreille moyenne, d’améliorer l’ouïe, ou au moins d’arrêter les progrès de la surdité. Cette opération avait déjà été conseillée par Hyrtl (1847) afin de faire cesser la contraction spasmodique du muscle, qu il croyait être la cause de la perte de l’ouïe pour les sons graves.

Weber considère le raccourcissement du muscle tenseur comme une des principales causes de la rétraction du tympan, de l’immobilisation des osselets, et de

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 245 leur pression excessive sur le labyrinthe. Il recommande la ténotomie lorsqu’on trouve la membrane fortement déprimée, le manche du marteau tiré en dedans et raccourci en perspective, la courte apophyse et la bourse postérieure saillantes, et qu’en même temps l’on constate une surdité progressive, accompagnée de vertiges et de bourdonnements, que la douche d’air aggrave momentanément, mais qu’une aspiration par le conduit auditif diminue d’une manière sensible.

Les brillants résultats annoncés par Weber et par ses élèves n’ont pas été confirmés par d’autres chirurgiens, qui n’ont tenté l’opération qu’après de longues hésitations justifiées par la difficulté d’atteindre le tendon dans les cas où sa section peut être utile, et par cette considération, que la rétraction, le plus souvent secondaire, était précédée ou accompagnée de lésions graves du côté des fenêtres labyrinthiques ou sur les osselets, lésions que la section ne pouvait guérir.

Quoi qu’il en soit, je pense que la ténotomie peut avoir ses indications; toutefois elle ne doit être tentée que lorsque tous les autres moyens de traitement auront échoué. Alors même que la perte de la perception crânienne ne laisse aucun espoir de guérir la surdité, l’opération serait justifiée si on avait la certitude de débarrasser les malades de leurs vertiges et de leurs bourdonnements; mais on ne peut malheureusement à cet égard leur donner aucune assurance, car à côté de quelques améliorations légères ou passagères on a constaté de très nombreux insuccès.

Pendant l’opération le malade et le chirurgien sont placés comme pour la myringotomie ; le conduit audi-

246 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, tif muni d’un spéculum mince et court doit être parfaitement éclairé; l’instrument destiné à opérer la section du tendon peut être introduit devant ou derrière le manche du marteau.

On opérera en avant toutes les fois que la voussure de la paroi antérieure du conduit auditif ne cachera pas le champ d’opération; dans le cas contraire on fera pénétrer le ténotome en arrière, si toutefois le marteau devenu plus ou moins horizontal laisse entre lui et l’enclume une place suffisante pour son passage.

L’instrument dont Weber Liel s’est servi dans ses premières opérations de ténotomie antérieure se compose d’un petit crochet tranchant sur ses parties concave et convexe, et d’une tige de sept centimètres et demie qui y est soudée presque à angle droit. Cette tige est fixée au moyen d’une vis, sous un angle obtus, sur un manche dont une disposition spéciale permet de faire exécuter au crochet un quart de cercle ; il y a un ténotome pour chaque oreille. Il sert tout à la fois à faire la ponction de la membrane et la section du tendon; mais l’absence de pointe rend la première partie de l’opération difficile et douloureuse ; de plus le retrait du crochet provoque dans la caisse et sur le tympan des tiraillements qui ne sont pas sans danger, et qui l’ont fait abandonner. Pour la ténotomie postérieure, Schwartze recommande un petit couteau arrondi et courbé sur le plat avec lequel il fait la section de bas en haut. Hartmann se sert d’un couteau pointu courbé sur le plat, et fait la section de haut en bas. Deux couteaux sont nécessaires, un pour chaque oreille-

J’ai fait construire par M. Mathieu fils un instrument

(fig. 61) qui peut servir aux deux oreilles aussi bien pour la ténotomie antérieure que pour la ténotomie postérieure. Il est composé d’un couteau long de 2 millimètres, large d’un millimètre, mousse à la pointe, tranchant sur ses deux bords, et placé de champ sur une tige cylindrique de 8 centimètres, qui s’engage à angle droit dans un manche sur lequel elle peut faire une rotation complète au moyen d’une crémaillère. Au repos, le couteau a son extrémité libre tournée en haut; on lui fait à volonté décrire un quart de cercle, un demi-cercle ou un cercle entier de TW droite à gauche, en poussant un bouton fixé sur le manche der- Il a' rière la crémaillère. Lorsqu’on jHl est arrivé au bout de la cré- «I| maillère, l’extrémité du couteau ||H est de nouveau tournée en haut; |H1 en poussant alors le bouton de B M I bas en haut, on lui fait décrire ^ 61. — Ténotome. un cercle de gauche à droite, et l’on ramène l’instrument dans sa position primitive. Pour l’introduire dans la caisse je fais d’abord avec le myringotome ordinaire en avant de la courte apophyse un incision verticale de 3 millimètres sur laquelle j’en fais tomber une seconde horizontalement de façon à former une |, et j’étanche soigneusement le sang s’il s’en produit, avec un peu d’ouate trempée au besoin dans une solution d’alun. Je sectionne ensuite le tendon et je ramène la lame dans la position verticale pour la retirer. Après m’être assuré qu’il n’y a plus de sang dans

248 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, le conduit auditif, je bouche l’oreille du malade et lui recommande de garder la chambre pendant 24 <j u 48 heures.

Lorsque les articulations des osselets ne sont pas ankylosées, on voit quelquefois, immédiatement après l’opération, le manche du marteau changer de direction. Au bout de 3 à 4 jours, s’il n’est pas survenu d’inflammation dans la caisse, on peut commencer à y faire des insufflations à travers le cathéter.

La ténotomie du muscle de l’étrier a été pratiquée avec succès par Kessel pour combattre des bourdonnements et améliorer l’ouïe. La mobilisation et le désenchatonnement de l’osselet tentés par le même auteur, donnent des résultats douteux ; l’opération réussit rarement. Sur le cadavre, Politzer a pu opérer dans la proportion de un sur trois l’extraction d’étriers qui avaient conservé leur souplesse; il n’est jamais parvenu qu’à briser les osselets ankylosés.

La section de l’extrémité inférieure de l’enclume peut rendre des services lorsque l’étrier, sans être ankylosé, n’est qu’enclavé dans la fenêtre ovale par suite de la rétraction prolongée du muscle tenseur du tympan.

C. — OTITE MOYENNE AIGUE PURULENTE (CATARRHE AIGU PURULENT DE L’OREILLE MOYENNE).

L’inflammation aiguë de l’oreille moyenne ne reste pas toujours simple, catarrhale; l’exsudât aulieu d’être séreux ou muqueux, peut devenir purulent et se frayer une issue vers le conduit auditif externe, en perforant la membrane du tympan. Souvent même la suppura-

lion envahit aussi la trompe d’Eustache et les cellules mastoïdiennes.

Genèse et étiologie. — Les mêmes causes qui provoquent l’otite moyenne simple donnent lieu à une otite purulente, soit parce que le terrain sur lequel elles agissent est favorable à la suppuration, soit parce que l’agent pathogénique est plus puissant. On la voit naître sous l’influence d’un refroidissement général ou local, d’une fièvre éruptive, d’une fièvre typhoïde, d’une tuberculose ou à la suite d’un catarrhe nasopbaryngien. Tantôt unilatérale, tantôt bilatérale, elle est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte, chez les sujets débiles et lymphathiques que chez les gens robustes et de bonne constitution. On l’observe sous tous les climats, quelquefois à l’état épidémique, principalement en été et en automne.

Symptômes. — Les symptômes subjectifs ne diffèrent guère de ceux de l’otite simple si ce n’est qu’ils sont plus accentués. La fièvre est plus vive, elle est quelquefois précédée de frissons. Les douleurs sont plus violentes ; les phénomènes nerveux susceptibles de faire croire à une affection cérébrale sont plus fréquents, surtout chez les enfants et chez les femmes nerveuses.

Les symptômes objectifs eux-mêmes ne présentent rien de particulier au début de l’inflammation. Le plus souvent cependant les ganglions périauriculaires et l’apophyse mastoïde sont tuméfiés et douloureux à la Pression. Une fois la suppuration établie, la membrane du tympan ne tarde pas à se dépouiller de son épiderme; elle devient humide, gris rougeâtre ou violacée

250 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, et forme dans le conduit auditif externe une saillie assez notable ; sur cette saillie apparaît une tache blanche ou jaunâtre produite par la pression du pus sur une partie amincie, qui au bout de 12, 24 ou 48 heures, rarement plus tard, devient le siège d’une perforation.

Aussitôt que le liquide renfermé dans la caisse trouve une issue, les douleurs cessent et la fièvre tombe. Ce liquide séreux ou séro-sanguinolent dans les premières heures qui suivent la perforation devient bientôt séro, puis muco-purulent. Il est d’une extrême abondance chez certains sujets.

Lorsque la membrane du tympan est épaissie par suite d’inflammations antérieures ou de dépôts calcaires, la perforation se produit difficilement ; les douleurs deviennent intolérables, et il survient quelquefois des accidents méningitiques mortels.

Exceptionnellement les douleurs persistent ou reviennent au bout de quelques jours, malgré l’existence d’une perforation, soit par suite de la rétention du pus dans les cellules mastoïdiennes, soit à cause du développement d’une périostite.

Le siège le plus ordinaire des perforations est en avant du manche du marteau ; mais il peut s’en produire en arrière de cet osselet, aussi bien dans le segment supérieur que dans le segment inférieur de la membrane du tympan.

Lorsque l’écoulement existe depuis un certain temps, le conduit auditif externe, macéré par le pus qui s écoule en abondance, se tuméfie, principalement dans sa portion osseuse, il se couvre là de débris épidermiques dont il est nécessaire de le débarrasser à l’aide

de quelques injections pour apercevoir le tympan. La membrane est inégale, granuleuse, d’un rouge plus ou moins foncé, et l’on ne découvre ni manche du marteau, ni courte apophyse, ni triangle lumineux.

La perforation, linéaire au début, si elle consiste en nne déchirure produite par excès de pression pendant que le malade s’est mouché ou a été pris d’éternuement, ne se reconnaît souvent que par l’existence d’une bulle d’air animée de pulsations visibles au siège de la solution de continuité. Quand elle résulte d’une ulcération, elle peut acquérir des dimensions qui varient depuis celle d’une tête d'épingle jusqu’à celle d’une petite lentille, et se montre alors sous

f -i j- , , Fig. G2. — Petite pér¬

imé d un point ou d une tache f oration de la mem-

noire, qui tranche nettement sur brane du tympan

les parties voisines (fig. 62). tion!^ 6 par ulcéra

Des injections d’air par la trompe, quand elle est restée perméable, chassent devant elles le pus de la caisse et s’échappent en bulles à travers l’ouverture tympanique.

Dans la scarlatine, il n’est pas rare que la membrane soit détruite dans sa totalité, et que les osselets, principalement le marteau et l’enclume, soient entraînés au dehors par la suppuration.

Marche, durée , terminaison. — L’otite moyenne aiguë purulente guérit rarement seule sans laisser derrière elle des troubles plus ou moins graves de l’audition. Chez un sujet de bonne constitution qui reçoit dès le début les soins que réclame son état, la guérison peut

252 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE être obtenue dans l’espace de douze à vingt jours ; la suppuration diminue puis cesse tout à fait ; les bords de la perforation deviennent rouges, granuleux et finissent par se souder; la membrane du tympan perd son aspect rouge, chagriné, devient grisâtre, ou jaune sale ; bientôt la courte apophyse redevient visible ; un peu plus tard on retrouve le manche du marteau, et enfin le triangle lumineux.

L’ouïe reprend peu à peu son acuité normale. Les bourdonnements disparaissent, et souvent, au bout d’un mois, on ne découvre plus trace de la perforation. D’autres fois on trouve à sa place une ligne ou une tache blanchâtre.

Tous les cas ne se terminent pas d’une façon aussi rapide ni aussi favorable. Lorsque la membrane du tympan épaissie, à la suite d’une maladie antérieure, ne se perfore pas ou se perfore tardivement, le pus, accumulé dans la caisse, produit quelquefois des désordres graves dans cette cavité ou dans les cellules mastoïdiennes. Les os se carient et se nécrosent, et l’on se trouve en présence d’une suppuration profuse, qui dure des mois et des années. L’otite passe à l’état chronique. Il en est aisément ainsi chez les sujets anémiés ou cachectiques, et lorsque l’inflammation s’est développée dans le cours d’une scarlatine, d’une fièvre typhoïde, d’une fièvre puerpérale ou d’une tuberculose. C’est même alors surtout qu’on voit survenir des caries et des nécroses du rocher, des granulations et des polypes dans la caisse du tympan et dans le conduit auditif externe.

Chez les enfants l’otite moyenne purulente aigue

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 253 s’accompagne fréquemment d’ostéo-périostite de l’apophyse mastoïde, avec ou sans carie d’une portion de l’os. Malgré cette complication, on voit souvent l’ouïe parfaitement conservée, s’il n’existe pas de lésions graves dans la caisse elle-même.

La carie aiguë du rocher peut amener une terminaison funeste par thrombose du sinus latéral, ou par méningo-encéphalite (Toynbee, Schwartze, Wendt, Chimani, Proust).

La terminaison par méningite n’est pas rare dans le jeune âge ; l’inflammation se propage par la suture pétrosquammeuse qui n’est pas encore complètement fermée.

Diagnostic. — Aussi longtemps que la perforation de la membrane du tympan n’est pas faite, il est difficile de dire, quand on est en présence d’une inflammation du fond de l’oreille, si l’on a affaire à une myringite, à une otite moyenne aiguë simple, ou à une otite purulente. L’existence d’un catarrhe naso-pharyngien permet en général d’exclure la myringite.

La violence des phénomènes généraux, les frissons, l’ardeur de la fièvre doivent faire songer à une suppuration possible de l’oreille moyenne.

Lorsque le pus s’est fait jour dans le conduit auditif externe, on pourrait confondre l’otite moyenne avec une otite externe ; mais la constatation de l’ouverture tympanique et la découverte de masses muqueuses tombées au fond du liquide d’injection ne laisseront aucun doute sur l’origine de l’écoulement.

Pronostic. — Le pronostic de l’otite moyenne aiguë purulente dépend de l’âge et de l’état général du sujet qui en est atteint, de la violence de l’inflammation et Lé vi. 15

254 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, des circonstances dans lesquelles elle est survenue.

Toutes choses égales d’ailleurs, l’affection offre plus de dangers chez l’enfant que chez l’adulte. Dans le jeune âge, nous l’avons déjà dit, elle mène souvent à la mort par méningite.

Au point de vue de la fonction, l’otite a frigore est moins grave que celle qui apparaît dans le cours d’une scarlatine ou d’une fièvre typhoïde ; elle est plus grave chez les sujets lymphatiques ou scrofuleux, que chez ceux dont la constitution est irréprochable.

Une suppuration profuse, la destruction d’une grande partie de la membrane du tympan, l’expulsion du marteau et de l’enclume compromettent sérieusement l’ouïe. L’apparition d’une paralysie faciale, la persistance de bourdonnements continus, imposent au pronostic la plus haute gravité.

Traitement. — Tant que la perforation ne s’est pas produite, l’otite moyenne aiguë purulente doit être traitée comme l’otite aiguë simple. Lorsque, sous l’influence des antiphlogistiques et des narcotiques, les douleurs ne diminuent pas, il ne faut point hésiter à inciser la membrane du tympan alors même qu'il n’y a pas certitude de rencontrer une collection purulente. On réussit ainsi, non seulement à calmer les souffrances, mais souvent aussi à prévenir des accidents du côté de l’encéphale.

L’incision sera faite sur la partie de la membrane rendue saillante par la suppuration ; Mais si l’on ne découvre pas de collection purulente, c’est au lieu d’élection (segment postéro-inférieur) qu’il faudra s’adresser.

Aussitôt que le pus apparaît dans le conduit auditif

2ao

soit par une perforation spontanée, soit par une perforation artificielle, on fera des injections avec de l’eau à 32° préalablement bouillie, qu’on rendra antiseptique par l’addition d’une des substances suivantes :

Resorcine. I à 4 p. 100.

Acide salicylique. 0,2 à 0,5 p. 100.

Acide borique.... 1 à 4 p. 100.

Acide phénique. 1 p. 200.

Aseptol. 1 à 4 p. 100.

On séchera ensuite l’oreille avec un peu d’ouate salicylée ou boracique. Les injections devront être faites deux ou trois fois par jour suivant l’abondance de la suppuration; elles seront précédées et suivies d’une insufflation d’air dans la caisse, dès que cette opération ne provoquera plus de douleurs.

La douche d’air a pour but de débarrasser la trompe d’Eustache et la caisse des sécrétions qu’elles renferment, d’empêcher la production d’adhérences entre la membrane du tympan, le promontoire et les osselets. Jointe aux injections antiseptiques du conduit, elle suffit souvent pour amener la guérison. Mais la suppuration tarira beaucoup plus vite si la muqueuse de l’oreille moyenne est mise en contact avec une solution légèrement astringente, chauffée au bain-marie :

Sulfate de zinc..

Eau de roses.

Eau de laurier-cerise

ou bien

Acétate de plomb. 0,40, à 0,50

Eau de roses. 40,00

Pour amener la solution médicamenteuse dans la

0,20 40,00 1 goutte.

2b6 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, caisse, on la fait passer dans la trompe d’Eustache à travers un cathéter, ou par le conduit auditif externe à travers la perforation de la membrane du tympan. Si l’on veut utiliser cette dernière voie, il faut procéder de la façon suivante : après avoir incliné la tête du malade du côté non affecté, on instille dans le conduit une quantité de liquide suffisante pour le remplir à peu près, et l’on fait pénétrer un courant d’air dans la trompe d’Eustache. L’air injecté dans la cavité tympanique s’échappe par la perforation, et le pus qu’il entraîne est remplacé parla solution astringente.

Le même résultat peut être obtenu au moyen d’une pression exercée sur la colonne liquide par l’intermédiaire du tragus.

Aussitôt que l’écoulement diminuera, on se contentera de deux injections par jour. Le pansement sera fait à sec, au moyen d’un peu de ouate antiseptique fixée sur une pince à mors coudée, dès que la suppuration ne sera plus assez abondante pour couler au dehors. A chaque pansement, le pus devra être chassé plusieurs fois de la caisse dans le conduit auditif externe, par l’un des procédés d’insufflation que nous avons fait connaître sauf l’expérience de Yalsalva.

Si, après douze jours de traitement, l’écoulement n’est pas tari, ou très notablement diminué, il y a lieu d’augmenter la force de la solution astringente, et d’opérer une révulsion à l’apophyse mastoïde en y appliquant de la teinture d’iode.

Lorsque l’otite aiguë purulente a de la tendance à passer à l’état chronique, quelques injections de nitrate d argent au 30°, en modifiant la surface de la muqueuse,

rendront les instillations astringentes plus efficaces, et hâteront la guérison (voir page 287).

L’alcool et la poudre d’acide borique peuvent également être employés vers la fin du traitement; mais seulement lorsque la perforation a une certaine étendue (voir page 286).

Il se produit quelquefois au niveau de la perforation des granulations qui deviennent un obstacle à la sortie du pus et retardent la guérison ; il suffira, pour les faire disparaître, de les toucher avec un petit crayon de nitrate d’argent, du perchlore de fer ou de l’acétate de plomb.

L’ostéo-périostite de l’apophyse mastoïde, si elle vient compliquer l’otite moyenne aiguë purulente, sera combattue par des moyens que nous ferons connaître au chapitre consacré aux maladies de l’apophyse mastoïde. Disons seulement ici qu’on a proposé de faire des injections d’eau tiède simple à travers le cathéter pour calmer les douleurs qui accompagnent cette inflammation, et tarir en même temps la suppuration de la caisse (Politzer).

Le traitement n’est pas encore terminé lorsque l’écoulement est guéri et la perforation cicatrisée. Pour rétablir intégralement la fonction auditive, il est utile de pratiquer, mais sans violence, pendant quinze à vingt jours, des insufflations d’air dans la caisse, tous les jours pendant les quatre ou cinq premiers jours, tous les deux jours pendant les huit jours suivants, et enfin tous les quatrejoursjusqu’à la fin de la dernière semaine.

Pour prévenir une rechute, le malade portera pendant quelque temps encore un peu d’ouate dans l’oreille; il évitera tout refroidissement.

D. — OTITE MOYENNE CHRONIQUE PURULENTE. — CATHARRE CHRONIQUE PURULENT DE L’OREILLE MOYENNE.

L’otite moyenne purulente chronique est caractérisée par une inflammation chronique de la muqueuse de l’oreille moyenne, avec écoulement de pus par le conduit auditif externe, et quelquefois par la trompe d’Eustache.

Genèse et étiologie. — Cette affection succède tantôt à une otite purulente aiguë abandonnée à elle-même, mal traitée, ou développée sur un sujet de mauvaise constitution, tantôt à une otite externe; mais elle peut apparaître aussi d’une façon insidieuse, sans aucun symptôme d’inflammation aiguë préalable.

Rare à l’âge moyen de la vie et chez les vieillards, plus fréquente chez les adultes et les enfants, elle s’observe surtout à la suite de la fièvre typhoïde, de la scarlatine,de la rougeole et de la variole. Les sujets strumeux ou tuberculeux y sont particulièment prédisposés.

Anatomie pathologique. — La muqueuse de l’oreille moyenne, généralement épaissie, est rouge ou rouge bleuâtre, lisse ou granuleuse, et couverte de pus liquide ou d’une matière concrète et caséifiée. On y rencontre souvent des ulcérations qui pénètrent jusqu’à l’os sousjacent, des polypes plus ou moins volumineux, des dépôts calcaires, des exostoses, et des brides fibreuses qui la relient aux osselets et au tympan. Cette membrane, presque toujours perforée, est épaissie, opaque, tantôt rouge et granuleuse, tantôt blanc jaunâtre ou blanc grisâtre ; elle est quelquefois détruite dans toute

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 259 son étendue; alors le marteau et l’enclume, détachés de leurs articulations, ont disparu, entraînés par la suppuration. L’étrier lui-même a parfois quitté sa niche. Les muscles des osselets ont été trouvés dégénérés (Wendt). Il est rare que les parois osseuses soient malades primitivement, elles ne le deviennent guère que par propagation.

Symptômes. — L’examen du conduit auditif externe révèle la présence d’une sécrétion plus, ou moins abondante fournie par la caisse. Cet écoulement, qui exhale presque toujours une odeur repoussante, est purulent, quelquefois sanguinolent; il est blanchâtre, jaune verdâtre, jaune rougeâtre, exceptionnelement bleuâtre (Zaufqj). Son abondance est souvent telle qu’il se répand au dehors sur la joue du malade et produit, à l’entrée du méat, des ulcérations suivies d’engorgements glandulaires autour de l’oreille, et une éruption au-dessous et en avant du pavillon.

Dans un certain nombre de cas la suppuration ne se trouve qu’au fond du conduit auditif, dont les parois sont couvertes de croûtes brunes, brun noirâtres ou brun verdâtres ressemblant à du cérumen, et qui sont formées par un mélange de cellules épidermiques, de sang coagulé et de pus desséché.

La suppuration est particulièrement abondante quand il existe des granulations et des polypes, ou lorsqu’il y a une carie du rocher; dans ces cas il n’est pas rare de voir émerger au milieu de la sécrétion des bourgeonnements plus ou moins volumineux rouges ou blanc rosés, qui saignent au moindre contact.

Pour bien se rendre compte de l’état des parties ma-

260 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, lades, il faut faire dans l’oreille quelques injections d’eau tiède ; on voit alors le conduit auditif, spécialement à son tiers interne, blanc, macéré, boursouflé et ramolli ou rouge, ulcéré et couvert de granulations. Son calibre est élargi ou rétréci, suivant que ses parois sont usées par la suppuration, ou infiltrées par des produits inflammatoires.

La membrane du tympan présente les aspects les plus variés : elle est tantôt uniformément rouge, blanc jaunâtre ou blanc grisâtre, tantôt rouge dans une partie seulement de son étendue et jaune verdâtre ou blanc grisâtre dans une autre; le manche du marteau est invisible, le triangle lumineux a disparu, et souvent la courte apophyse elle-même ne s’y voit plus. Rarement elle est intacte ; lorsqu’il n’existe qu’une seule perforation, son siège le plus fréquent est en avant de la ligne du marteau ; mais la solution de continuité se trouve quelquefois en arrière de cet osselet, dans le segment postéro-supérieur, et, exceptionnellement, au pôle supérieur, derrière la courte apophyse, sur la membrane de Schrapnelli.

Lorsqu’il existe deux perforations, l’une d’elles se trouve d’ordinaire en avant, l’autre en arrière du manche du marteau.

L’étendue de la perte de substance est très variable. Dans quelques cas elle présente à peine les dimensions d’une tête d’épingle; mais souvent le tiers, la moitié ou même la totalité de la membrane est détruite.

Les perforations sont arrondies ou ovalaires, plus rarement angulaires ou réniformes (fîg. 63, 64, 65, 66, 67, 68). A travers les perforations un peu étendues, il

est facile d’apercevoir la paroi interne delà caisse, dont la muqueuse plus ou moins boursouflée apparaît rouge ou gris sale. Lorsque la partie antéro-supérieure de la membrane est détruite, l’orifice tympanique de la trompe d’Eustache devient visible.

On peut méconnaître l’existence d’une perforation, si grande qu’elle soit, lorsque la muqueuse de la caisse

Diverses formes de perforations du tympan observées dans l’otite moyenne purulente chronique.

ou un polype viennent se placer entre les lèvres de la plaie, ou lorsque ses bords ont contracté des adhérences avec le promontoire.

Les petites perforations échappent quelquefois à l’œil dans un examen superficiel ; on ne les reconnaît que par la présence d’un point lumineux animé de pulsations, ou à l’écoulement d’une gouttelette de pus et de bulles d’air sous l’action de l’expérience de Yalsalva.

Pour peu qu’une perforation soit étendue, elle apparaît sous forme d’un point ou d’une tache noire. Les petites solutions de continuité qui siègent à la partie antéro-inférieure de la membrane du tympan sont difficiles à découvrir lorsque la paroi correspondante du conduit auditif osseux fait une saillie suffisante pour les soustraire à la vue. Il en est de même de celles qui se trouvent sur la membrane de Shrapnelli, au-dessus de la courte apophyse. Les bords des perforations sont quelquefois rouges et granuleux, d’autres fois ils sont gris sales, ou jaune verdâtres.

Lorsque l’inflammation est ancienne, il n’est pas rare de trouver la plus grande partie de la membrane cachée par des exostoses qui naisssent le plus souvent des parois antérieure et postérieure du conduit auditif, tout près de l’anneau tympanique (voir flg. 34).

L’otite moyenne chronique purulente ne devient douloureuse qu’à la suite d’une poussée subaiguë ou lorsqu’il y a un obstacle à l’écoulement du pus. En même temps que les douleurs, apparaissent alors de la lourdeur de tête, de la céphalalgie, des vertiges provoqués par un excès de pression sur l’étrier, ou par une hypérémie de l’oreille interne. Des convulsions de nature réflexe, des attaques d’épilepsie, du délire, de la folie même ont été observés (Boeke, Schwartze, Bouchut etc.).

Les bourdonnements sont rares ; lorsqu’il en existe, ils sont dus tantôt à la présence d’un polype, tantôt à la rétraction de la membrane du tympan, tantôt enfin à une hypérémie du labyrinthe.

La perte ou la diminution du sens du goût plusieurs

Maladies de la caisse du tympan. 263 fois notée (Garl, Urbantschistch, Guerder), doit être attribuée à une altération de la corde du tympan, ou du plexus tympanique qui renferme des fibres du glossopharyngien. La perte de la sensibilité générale de la langue a été signalée par Moos, Urbantschitsch, Wilde etTrœltsch; elle est assez rare. La diminution ou la perte complète du sen6 de l’odorat (anosmie), assez fréquente, dépend du catarrhe nasal concomitant plutôt que de l’affection de l’oreille elle-même. Les malades exhalent souvent une mauvaise odeur par le nez et par la bouche; ils éprouvent au fond de la gorge une saveur douceâtre, nauséabonde, et se plaignent d’une dyspepsie provoquée par le passage dans l’estomac du pus qui s’écoule de la trompe d’Eustache.

L’ouïe plus ou moins diminuée est parfois abolie. La dysécée, d’ailleurs très variable d’un jour à l’autre, est due à l’accumulation de matières purulentes concrètes au fond de l’oreille, à la tuméfaction de la muqueuse de la caisse, à la présence d’adhérences qui entravent le jeu des osselets, ou h une lésion concomitante de l’oreille interne.

La disparition des osselets, n’est pas une cause de surdité absolue tant que l’étrier reste en place (Bonnafont).

La perception crânienne est tantôt normale, tantôt diminuée, tantôt entièrement abolie ; le diapason placé au sommet de la tête est généralement mieux entendu du côté malade que du côté sain.

Marche, durée, terminaison. — L’otite moyenne chronique purulente aune durée d’autant plus longue qu’elle estrestée plus longtemps sanstraitement. Lorsqu’elle s’est

264 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, développée sous l’influence de la scrofulose, de la tuberculose ou d’une maladie infectieuse, lorsqu’elle s’est compliquée de granulations, de polypes ou de carie, elle n’a en général aucune tendance à guérir spontanément. Il n’est pas rare, cependant, d’observer des perforations ou des cicatrices tympaniques étendues, indices certains d’un écoulement purulent ancien, guéri sans aucun traitement, et dont les malades n’ont aucun souvenir.

Quelquefois la guérison n’est qu’apparente : on ne trouve de suppuration ni au méat, ni sur la membrane du tympan ; mais la caisse renferme une matière plus ou moins concrète qui devient au printemps et en automne l’occasion d’un nouvel écoulement.

Chez certains sujets, Ja suppuration dure des années sans que la muqueuse soit notablement tuméfiée, et sans qu’il se produise ni granulations, ni polypes, ni carie. D’autres fois les complications se produisent avec une étonnante rapidité. La carie des parois delà caisse et l’expulsion des osselets s’observe principalement chez les scrofuleux, chez les tuberculeux et à la suite de la scarlatine.

Lorsque l’écoulement purulent cesse spontanément, ou sous l’influence d’un traitement approprié, la muqueuse de l’oreille moyenne peut retrouver son aspect normal ; mais, en général, elle reste infiltrée de matières plastiques, et devient blanc grisâtre. Parfois elle se couvre de dépôts calcaires. Il est facile de la prendre pour la membrane du tympan lorsqu’à la suite d’une large perforation et de l’expulsion des osselets, les bords de la solution de continuité se sont soudés au promontoire.

Les osselets conservent leur mobilité ou contractent des adhérences avec les parties voisines; le manche du marteau se dévie et se soude fréquemment au promontoire.

La perforation reste béante ou est comblée par du tissu cicatriciel. Dans le premier cas, les bords de la solution de continuité se cicatrisent isolément, s’épaississent et se couvrent tantôt de matières calcaires, tantôt de cellules épithéliales ; dans le second, ils peuvent même après de longues années, être réunis par un tissu

nouveau. Souvent on les trouve soudés à la paroi interne de la caisse, qu’ils divisent en plusieurs loges entièrement closes, ou maintenues en communication par une petite ouverture.

Ces loges se remplissent de cellules épithéliales mélangées à des cristaux de cholestérine, se transforment en tissu cellulo-

ig. 69.— Deux perforations cicatrisées ; les cicatrices présentent des points lumineux.

fibreux ou se comblent par l’accolement de leurs parois.

Lorsque la perforation se ferme, le tissu de nouvelle formation est en général plus mince et plus sombre

que les parties voisines ; il laisse voir, par transparence, et avec beaucoup de netteté, les parties placées derrière lui; il n’est pas rare d’y trouver un point lumineux (fig. 69). Dans certains cas, cependant, il est opaque

et présente un aspect laiteux.

Pour peu que la cicatrice soit étendue elle se déprime et quelquefois s’accole au promontoire sous la pression de l’air extérieur. Par l’expérience de Yalsalva,

266 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, elle se voûte en dehors et produit une crépitation analogue à celle que donne le froissement du papier de soie. Une forte inspiration par le nez donne souvent le même résultat. Les cicatrices qui ne sont pas en contact avec le promontoire se dépriment à chaque mouvement de déglutition.

Les grandes cicatrices peuvent se souder au promontoire dans leur totalité, avant que toute la perforation ne soit comblée. Lorsque le travail de réparation s’interrompt à la partie antérieure de la caisse, l'orifice tympanique de la trompe se couvre quelquefois d’une petite membrane que chaque mouvement d’inspiration soulève en demi-sphère. Quand la cicatrisation s’arrête dans le segment postérieur, l’antre mastoïdien peut également être obturé par une membrane (de Troeltsch). Les cicatrices sont rapidement perforées toutes les fois que du pus vient à se former derrière elles. Si la cicatrice est adhérente, ce qui est rare et s’observe spécialement au segment postéro-supérieur, il en résulte une dépression infundibuliforme dont le fond apparaît sombre ou rosé. Cette dépression augmente un peu de profondeur et devient plus étroite par l’insufflation d’air dans la caisse, ou au moment d’une aspiration avec le spéculum de Siegle, en raison du soulèvement des parties de la membrane restées libres.

Les adhérences du tympan sont d’autant plus graves pour l’audition qu’elles se rapprochent davantage du segment postéro-supérieur, où elles entravent le j eu des osselets. L’accolement direct de la membrane avec le promontoire est plus grave que l’union de ces deux

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 267 surfaces par l’intermédiaire de brides fibreuses, dont la destruction à l’aide de l’instrument tranchant améliore quelquefois l’ouïe.

Que la perforation soit cicatrisée ou non, une fois la suppuration tarie, le degré d’audition varie suivant la nature des altérations que le processus inflammatoire a laissées dans les articulations des osselets ou sur les fenêtres labyrinthiques. Si grande que soient une cicatrice ou une perforation, l’ouïe reste très bonne tant que le mouvement des osselets est conservé : quelquefois cependant elle est notablement diminuée par une dépression cicatricielle ; dans ces cas elle s’améliore instantanément sous l’influence d’une douche d’air, mais cette amélioration disparaît aussitôt que la cicatrice a repris sa situation antérieure. Si la douche d’air, au lieu d’améliorer, augmente momentanément la surdité, on peut conclure qu’il existe un relâchement des liens articulaires qui relient l’enclume à l’étrier.

L’ouïe peut rester bonne alors même que le marteau et l’enclume auraient disparu, aussi longtemps que l 1 'étrier maintenu dans sa niche conserve sa mobilité, si toutefois les fenêtres labyrinthiques ne sont pas altérées dans leur structure, et s'il n’existe pas de lésion secondaire de l’oreille interne.

L’acuité d’audition qu’on constate à la suite de la guérison d’une suppuration de l’oreille peut persister au même degré pendant de longues années ; d’autres fois on la voit diminuer sous l’influence de poussées subaiguës, de la rétraction progressive de quelque bride fibreuse, de l’ankylose des osselets ou d’une altération du nerf acoustique,

Lorsque l’écoulement purulent a été localisé d’un côté et a provoqué une surdité prononcée, l’oreille saine devient souvent le siège d’une dégénérescence morbide sympathique qui peut aboutir à l’abolition complète de l’ouïe. (Politzer). J’ai vu un de mes malades conserver une assez bonne audition du côté de l’oreille dont le tympan était perforé à la suite d’une otorrhée ancienne et perdre complètement l’ouïe du côté opposé qui fut pris de sclérose.

Diagnostic. — Le diagnostic de l’otite moyenne purulente chronique n’est pas toujours facile, car le pus qui s’écoule peut provenir du conduit auditif, du tympan ou de la caisse.

On peut affirmer, sans autre examen, qu’il vient de la caisse, chaque fois que dans le liquide de l’injection on trouve des flocons muqueux qui se déposent au fond du vase destiné à le recevoir. Mais lorsque ce signe fait défaut, il faut chercher la perforation. Pour peu que la solution de continuité ait une certaine étendue, on la reconnaîtra sans difficulté, à moins que la muqueuse, rouge et tuméfiée, ne vienne s’engager entre ses bords. Dans ce cas, il arrive de prendre le promontoire pour la membrane du tympan enflammée et granuleuse. L’exploration avec un stylet boutonné, faite avec

précaution, permet, jusqu’à un certain point, de juger si l’on se trouve sur un plan résistant osseux, ou sur une membrane dépressible.

Les petites perforations sont quelquefois bouchées par du mucus ou du pus concret, et ne se montrent pas sous leur aspect noir caractéristique. Mais en insufflant de l’air dans la caisse, par la trompe d’Eustache, on

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 269 verra sortir un peu de pus suivi de bulles d’air, et on entendra un sifflement plus ou moins aigu.

Pronostic. — Lorsqu’un écoulemeut purulent de l’oreille moyenne a une certaine durée, il laisse derrière lui des lésions qui altèrent plus ou moins l’ouïe, si elles ne l’abolissententièrement. Il entraîne par fois la mort en provoquant soit du côté des méninges et du cerveau, soit du côté des vaisseaux, des complications que nous allons étudier.

Complications. — Dans le cours de l’otite moyenne purulente chronique, on observe fréquemment : 1° des tumeurs qui se développent dans la caisse et envahissent les régions voisines; 2°des lésions osseuses; 3° une méningite; 4° des abcès du cerveau; 5° une phlébite et une thrombose des sinus crâniens ; G 0 l’ulcération delà carotide interne.

a) Tumeurs. — 1) Tumeurs caséeuses et cholestéatornes. — Chaque fois qu’il existe un obstacle à l’écoulement purulent, la sécrétion s’épaissit, se condense par la résorption de sa partie fluide, et forme dans la caisse, ou dans la cavité mastoïdienne, des masses caséeuses plus ou moins compactes, qui irritent et peuvent amener la destruction de l’os sous-jacent. A côté de ces masses, se développent fréquemment des tumeurs constituées par l’accumulation de cellules épithéliales tassées en couches concentriques les unes sur les autres, ou autour d’un grumeau de matière caséeuse. Ces tumeurs qu’on a décrites sous le nom de choiestéatomes ou de tumeurs perlées naissent en général sur la muqueuse de l’oreille moyenne au moment où la suppuration diminue, et s’étendent vers

270 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, l’antre mastoïdien, le conduit auditif externe ou la trompe d’Eustache (Wendt). Elles apparaissent sous forme de masses grisâtres brillantes dont la grosseur varie depuis le volume d’un grain de chènevis jusqu’à celui d’une noisette. 'Outre les cellules épithéliales pavimenteuses, elles renferment des cristaux de cholestérine, de la graisse, des micrococcus, rarement des cellules géantes (Lucae). Par leur développement progressif, elles peuvent user et perforer l’apophyse mastoïde (Steinbrugge), la paroi supérieure du conduit auditif externe (Bezold, Schwartze, Politzer), la paroi supérieure de l’antre mastoïdien ou la voûte de la caisse.

Les tumeurs caséeuses exhalent une odeur repoussante. Sous l’influence d’une injection un peu énergique elles se dissocient et laissent échapper au dehors de petits grumeaux blancs ou jaunâtres, qui ressemblent à delà matière tuberculeuse, et qui s’écrasent facilement sous le doigt.

Les cholestéatomes ne se détachent pas aussi facilement; ils ne cèdent aux injections qu’après avoir été dissociés au moyen d’un stylet ou d’une pince ; pour peuqu’ils soient volumineux ils provoquent de la céphalalgie, des vertiges, de la fièvre, que leur extraction fait disparaître. Lorsqu’ils s’étendent vers la cavité crânienne ils peuvent amener la mort par méningite.

2 ) Polypes. —Ils constituent l’une des complications les plus frécpientesde l’otite purulente chronique. Nous les avons étudiés à la page 126; nous n’y reviendrons pas ici.

b) Lésions osseuses. — 1) Sclérose. — Les parois de l’oreille moyenne et de l’apophyse mastoïde s’épaissis-

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 271 sent souvent dans le cours de l’otite purulente chronique; le tissu osseux devient plus compact, prend la consistance de l’ivoire, et longtemps après la cessation de l’écoulement, les malades accusent encore des douleurs plus ou moins vives dues, d’après Hartmann, à la pression exercée par la néoplasie osseuse sur les filets du trijumeau qui se distribuent dans l’apophyse mastoïde.

2) Carie et nécrose. — Ces lésions s’observent principalement chez les enfants affaiblis par une maladie générale antérieure ou entachés d’un vice constitutionnel; elles sont provoquées par toutes les causes qui favorisent la rétention et la décomposition de la sécrétion, mais se produisent aussi dans des cas où l’écoulement purulent trouve un libre cours.

Bien plus fréquente que la nécrose, la carie atteint surtout l’apophyse mastoïde et la paroi postéro-supérieure du conduit auditif externe, plus rarement la voûte de la caisse, le promontoire, la portion pétreuse du rocher. Tantôt très limitée, tantôt plus étendue, elle peut envahir la plus grande partie du rocher et même les os voisins.

Le labyrinthe a été trouvé carié ou nécrosé soit en partie, soit en totalité (Crampton, Toynbee, Gottstein, Perrier, etc.); il n’est pas rare d’y découvrir des trajets ûstuleux à travers lesquels la suppuration pénètre dans la fosse cérébrale moyenne, ou dans la fosse postérieure.

A côté de la carie, lorsqu’elle succède à une otite moyenne purulente chronique, on rencontre fréquemment' des ulcérations, des granulations ou des Polypes sur la muqueuse de la caisse, ua relâchement

272 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, des articulations des osselets, une transformation polypeuse de la membrane du tympan, une infiltration et un décollement de la peau du conduit auditif osseux.

La douleur est le seul symptôme subjectif de la carie du rocher; généralement vive et persistante, elle s’irradie à l’oreille malade et à tout le côté correspondant de la tête, rarement au côté opposé. Son intensité n’est pas en rapport avec l’étendue de la lésion osseuse. Elle est due tantôt à l’inflammation qui accompagne l’ulcération du périoste et de l’os, tantôt à I la rétention du pus. Chez les enfants scrofuleux et chez les tuberculeux, elle est souvent insignifiante et même nulle.

Le diagnostic ne saurait être établi avec certitudequ’après être parvenu à toucher l’os lésé avec un stylet bou- i tonné. L’examen microscopique du pus permet quelquefois de découvrir de petites parcelles osseuses qui ne laissent aucun doute sur la nature de la lésion. Si le résultat de ces deux modes d’exploration reste négatif, il est néanmoins permis de considérer l’existence d’une j carie comme probable : lorsque l’écoulement purulent, fétide, abondant, épais et crémeux, ou clair et roussâtre, résiste à tous les traitements ; lorsque la caisse du tympan renferme des granulations qui renaissent avec rapidité au fur et à mesure qu’on les enlève; lorsque Ion constate à la paroi postéro-supérieure du conduit auditif une voussure qui rétrécit le canal, une infiltration ou une suppuration des ganglions péri-auriculaires, une tuméfaction de la région mastoïdienne, avec ou sans fistules, enfin lorsque la percussion de l’apophyse mastoïde produit ifne douleur profonde dans l’oreille, alors

MALADIES DE LA CAISSE DU TŸMPaN. 273 même que cette apophyse n’est pas altérée (Brouardel).

La marche de la carie est aiguë ou chronique. La forme chronique , la plus fréquente, dure des mois ou des années. Le travail d’ulcération peut s’arrêter pendant quelque temps, pour recommencer ensuite sous l’influence de causes le plus souvent inconnues.

Quand la lésion osseuse occupe les lames superficielles du conduit auditif ou de la caisse, des parties malades s’éliminent insensiblement avec la suppuration, et la guérison a lieu sans difformité notable. Dans les cas où le mal est plus profond, l’os mortifié se détache en un ou plusieurs fragments, qui sortent à travers le conduit auditif externe ou à travers l’apophyse mastoïde, si elle a été perforée par la suppuration, l’oreille moyenne, la région mastoïdienne et le conduit auditif se déforment alors plus ou moins.

A la suite de l’expulsion des séquestres, il se produit des granulations qui subissent la transformation fibreuse et osseuse. Exceptionnellement la partie ulcérée se couvre de tissu cellulaire muni d’une lame épithéliale avant que l’os mortifié ait été rejeté au dehors. Si la carie se rapproche de la duremère, il se forme sur cette membrane une couche de granulations qui s’opposent à l’infiltration du pus dans la cavité crânienne^ Malheureusement la nature n’a pas toujours de ces attentions protectrices ; trop souvent la lésion osseuse amène la mort en provoquant une méningite, un abcès du cerveau, une phlébite du sinus latéral, une hémorrhagie de la carotide interne, de la veine jugulaire ou du sinus latéral, une septicémie ou la tuberculose.

c) Méningite. — La méningite survient lorsque l’inflammation du rocher se propage à la dure-mère qui l’avoisine, ou lorsque le pus se trouve au contactée cette membrane. La matière purulente arrive à la cavité crânienne par les voies les plus diverses ; le plus souvent elle pénètre par la voûte tympanique ou l’antre mastoïdien ; mais elle peut passer aussi par le conduit auditif interne, quand les fenêtres labyrinthiques ou une partie de l’oreille interne sont détruites (Schwartze), et à travers le canal de Fallope en suivant la direction du facial. Tantôt la dure-mère est décollée seulement, tantôt elle est perforée. Dans ce dernier cas, les deux feuillets de l’arachnoïde peuvent contracter des adhérences qui empêchent l’inflammation de se propager; mais en général il se produit une méningite cérébrale ou cérébro-spinale (Brouardel).

L’inflammation des enveloppes du cerveau s’annonce par une céphalalgie violente, des vomissements bilieux ou muqueux, de l’insomnie, des troubles de l’idéation, de l’hypéresthésie cutanée, des contractions de la face et des extrémités, et quelquefois de l’opisthotonos. Les pupilles sont rétrécies ; le pouls est fréquent, irrégulier; la température présente de légères rémissions; elle est tantôt modérée, tantôt très élevée (méningite de la convexité) ; le ventre est rétracté ; il y a de la constipation. Au bout d’un temps variable, le malade tombe dans le coma, ses pupilles se dilatent, le pouls se ralentit, la vessie et le* rectum se paralysent en même temps qu’une moitié du corps. A l’approche de la mort, la respiration et le pouls s’accélèrent, et la température s’élève.

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 27o La méningite qui se développe dans le cours de l’otite n’est pastoujours mortelle. Kipp (Z. f. O., t. VIII) a observé deux cas et rapporte deux autres cas d’Albut dans lesquels des symptômes cérébraux graves et une névrite optique qui ne laissaient aucun doute sur la nature de l’affection ont entièrement disparu. Politzer (Lehrbuch der Ohrenheilkunde, t. II, p. 603) cite également une observation remarquable à ce point de vue.

On rencontre souvent dps malades, surtout des enfants, qui présentent tout le cortège des symptômes d’une méningite au début, et qu’on est étonné de trouver debout le lendemain; ce genre d’accidents de nature réflexe commande une grande réserve dans le diagnostic et le pronostic. L’examen ophtalmoscopique (Bouchut) rend alors de très grands services.

d) Abcès du cerveau. — Les abcès du cerveau s’observent assez fréquemment au cours de l’otite moyenne purulente chronique, dans le cas où elle est compliquée de carie du rocher. Le pus passe directement de l’oreille dans le cerveau à travers une perforation de la dure-mère devenue adhérente à l’os, ou se forme sur place sans q.u’il existe aucune communication apparente avec le foyer purulent du rocher. Peut-être alors, la suppuration est-elle provoquée par des bactéries venues de l’oreille malade dans le cerveau le long des vaisseaux sanguins ou des vaisseaux lymphatiques (Lowenberg).

Le plus souvent on ne rencontre qu’un seul foyer purulent, dont le volume varie entre celui d’un pois et celui d’un œuf de poule ; mais il peut y en avoir plusieurs ; ils occupent le cerveau ou le cervelet, quelque-

276 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, fois les deux régions simultanément (Troeltsch), et sauf de rares exceptions du côté où existe la carie.

L’ulcération de la paroi supérieure de la caisse donne généralement lieu à un abcès cérébral, tandis que la carie de la face postérieure de la pyramide amène un abcès cérébelleux (Pomeroy).

Les abcès du cerveau peuvent s’enkyster, ou se vider à l’extérieur, par l’oreille, si un trajet fîstuleux les met en communication avec la partie cariée du rocher (Itard, O’brien, Lallemand), par le nez s’ils pénètrent dans un sinus cérébral (Rokitansky). Il n’est pas très rare de les trouver accompagnés de méningoencéphalite ou d’une phlébite des sinus (Wreden, Gauderon).

Les symptômes des abcès cérébraux sont très variables. Tantôt la suppuration se développe et amène la mort sans donner lieu à aucune manifestation générale grave, tantôt la formation du pus est annoncée par des frissons, et par une élévation brusque de la température qui arrive rapidement à 39 et à 40 degrés. Avec la fièvre se produit une céphalalgie violente du côté malade, et quelquefois du côté opposé. Lorsque l’abcès siège dans le cervelet, l’occiput devient particulièrement douloureux ; les douleurs s’exaspèrent lorsqu’on exerce une pression sur la portion du crâne qui correspond à la collection purulente. La céphalalgie s’accompagne de sensation de chaleur, d’insomnie, de vertiges, de vomissements, quelquefois de délire suivi de coma, de contractions musculaires ou de paralysies diverses. Ces symptômes n’apparaissent pas tous simultanément, ni dans le même ordre, ni avec la même

intensité. On les voit souvent disparaître, en tout ou en partie, laisser au malade un répit de plusieurs semaines, revenir avec plus de violence et amener finalement la mort.

Le symptôme le plus constant, même lorsque les autres ont disparu, et qui a une grande importance au point de vue du diagnostic, est la persistance d’une douleur vive dans une région déterminée. Les signes de la compression cérébrale ont également une grande valeur diagnostique. Pendant la période comateuse, le pouls peut descendre à 20 et même à 10 pulsations (Toynbee, Wreden).

Il est possible de confondre un abcès cérébral avec la méningite, avec la pyohémie. Dans l’abcès cérébral, la température arrive rapidement à 39 et à 40° ; dans la méningite elle n’atteint 40° que du deuxième au troisième jour. Dans la pyohémie, la fièvre présente des rémissions assez longues qu’on ne rencontre pas dans l’abcès cérébral.

Les abcès du cerveau ont presque toujours une terminaison fatale, qui survient le plus souvent dans la période comateuse, et alors que le malade a perdu toute connaissance; mais la mort peut aussi arriver au milieu de symptômes asphyxiques sans qu’il se soit produit ni fièvre, ni troubles notables de l’intelligence ; d’autres fois on observe des symptômes d’apoplexie.

La guérison s’opère par enkystement de l’abcès en un temps qui varie de trois semaines à plusieurs mois, ou par évacuation du pus à travers l’oreille moyenne (Leblan).

Je dois à M. le D r Debout deux observations d’abcès Lévi. 16

278 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, du cerveau, qu’il a eu occasion de recueillir à un mois d’intervalle, et qui ont présenté dans leur marche et leur terminaison, malgré l’identité de leur siège, des différences tellement considérables que je crois devoir les rapporter ici.

Ferdinand Félici, caporal au 70° de ligne, est apporté à l’ambulance de la Grande-Gerbe, le 7 mai 1873. C’est un jeune homme de vingt ans, d’une constitution forte et vigoureuse ; il a de la fièvre, de la céphalalgie, un abattement profond; langue sale et fuligineuse ; ne répond que difficilement aux questions qu’on lui adresse ; quelques heures après son entrée à l’ambulance, il tombe dans le coma; impossible d’avoir de lui aucun renseignement sur ses antécédents et sur la marche de son affection. On croit avoir affaire à une fièvre typhoïde à marche rapide et à forme méningée. Le sulfate de quinine lui est administré en vain ; on applique des sangsues aux apophyses mastoïdes, des vessies de glace sur la tête, des vésicatoires et des sinapismes aux membres inférieurs ; la mort survient le 11 mai à deux heures du matin sans que le malade ait repris connaissance.

On apprend par le père de ce malheureux garçon, que, six semaines avant son entrée à l’ambulance, il avait été soigné pour un écoulement purulent de l’oreille à l’hôpital du Yal-de-Grâce, d’où on l’avait renvoyé, le croyant guéri.

Autopsie. — Aucune lésion pathologique dans l’abdomen, ni dans le thorax, sauf quelques adhérences anciennes à la plèvre droite.Les méninges etles lobes cérébraux sont fortement congestionnés. La substance cérébrale

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 279 présente à la coupe le piqueté de la congestion. En incisant le lobe droit du cervelet, on tombe sur un vaste abcès renfermant du pus épais et fétide. Le périoste de la face supérieure du rocher est manifestement épaissi; l’os est ramolli dans une assez grande étendue, le scalpel s’y enfonce avec la plus grande facilité. On ne trouve aucune communication entre l’os et l’abcès.

Le second malade est un homme de vingt-cinq ans, d’une constitution détériorée, d’un tempérament nervoso-bilieux ; c’est le nommé Hommage Casimir, soldat au 116° de ligne. Entré à l’ambulance le 27 juin 1873, il se plaint de douleurs intenses dans tout le côté droit de la tête; ces douleurs sont quelquefois intolérables et le privent de tout sommeil. Sauf un peu de diminution de l’appétit, il ne présente aucun trouble fonctionnel. Mais il accuse un écoulement purulent de l’oreille droite, dont il s’est aperçu il y a un mois. Sangsues à l’apophyse mastoïde, cataplasmes opiacés, frictions mercurielles belladonées, sulfate de quinine à l’intérieur 1 gramme; les douleurs ne diminuent pas, et le malade tombe dans un état de somnolence, tout en conservant son intelligence, car il répond toujours aux questions qu’on lui adresse; son regard est fixe, ses pupilles sont dilatées, et le 12 juillet la mort survient sans fièvre, au milieu de symptômes asphyxiques.

Autopsie. —Les méninges et la surface convexe du cerveau ne présentent aucune trace de congestion ni de ramollissement ; la base du cerveau est un peu congestionnée à droite; le lobe droit du cervelet renferme un vaste abcès qui laisse écouler un pus sanieux fétide. Le périoste du rocher est malade : l’os rugueux et ramolli

280 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, se laisse facilement pénétrer par la pointe du bistouri. On ne découvre aucune communication entre l’abcès et la carie du rocher; aucune lésion dans les autres organes.

e) Phlébite et thrombose des sinus crâniens. ~ Les sinus qui avoisinent le rocher peuvent être enflammés ou corrodés par suite de leur contact soit avec du pus, soit avec une portion d’os carié ou nécrosé. Lorsqu’il se produit une perte de substance considérable de leur paroi, la mort survient rapidement par hémorrhagie. Mais, en général, on ne trouve qu’une très petite fistule qui livre passage au pus, et il se forme une phlébite avec thrombose et pyohémie. La phlébite peut survenir en l’absence de carie apparente du rocher, quand il existe une suppuration dans les cellules mastoïdiennes. Alors l’inflammation se propage le long des canaux osseux par où passent les veines qui de l’intérieur de l’apophyse mastoïde se rendent dans le sinus transverse, ou encore par les veines elles-mêmes (Brouardel).

Le sinus transverse est de tous le plus fréquemment atteint de phlébite ; l’inflammation envahit rarement les sinus pétreux supérieur et caverneux.

Sous l’influence de la phlébite se développe une thrombose qui devient un obstacle au retour du sang veineux, et se propage aux veines situées au-dessous. Le coagulum se désagrège, tombe dans la circulation générale et provoque par embolie des symptômes de pyohémie, des troubles de nutrition et des inflammations diverses.

La phlébite s’annonce en général par de violents frissons, des douleurs localisées aux points enflammés, une

élévation de température qui dépasse quelquefois 40°, de l'agitation, du délire, des mouvements convulsifs suivis d’une dépression profonde. La peau est sèche, ictérique; la langue est sèche et fuligineuse. La fièvre présente des rémittences de plus en plus courtes, et la mort arrive dans le coma.

La guérison de la phlébite est rare, mais elle est possible; elle n’a lieu que lorsque la thrombose n’a pas de caractère septique; la résorption se fait, sans qu’il se produise aucun accident grave. Les thromboses non septiques peuvent même séjourner pendant un certain temps dans un sinus sans provoquer aucun symptôme inquiétant (Eysell, Politzer, Frankel).

L’arrêt de la circulation déterminé par la thrombose donne lieu à certains symptômes qui permettent par leur siège de déterminer le point de départ de la coagulation; c’est ainsi que la thrombose du sinus transverse, en se propageant vers la veine jugulaire interne, donne lieu à un œdème de la région antérolatérale du cou, et l’on sent quelquefois un cordon douloureux suivant la direction de la veine oblitérée. Sous l’influence de la pression exercée par un thrombus de la veine jugulaire sur les nerfs vague, glossopharyngieri, accessoire de ’Willis, il se produit des accidents paralytiques dans les départements innervés par ces nerfs (Beck). L’oblitération de la veine mastoïdienne donne lieu à un œdème de l’apophyse mastoïde qui s’étend quelquefois tout le long de la nuque (Griesinger, Moos). L’oblitération des veines faciales provoque de l’œdème, delà rougeur, des phlyctènes à la face,et parfois aux paupières

Lorsque la thrombose s’étend aux. sinus pétreux et caverneux, on peut observer d’un côté ou des deux côtés à la fois, l’exopthalmie, la photophobie, la cécité, des paralysies des muscles intrinsèques, l’œdème de l’orbite, la fonte purulente du globe par l’oblitération de la veine ophthalmique ou par l’arrêt circulatoire des veines orbitaires.

La thrombose du sinus longitudinal supérieur entravant la circulation de la substance corticale du cerveau s’accompagne de coma, de convulsions épileptiformes, et quelquefois d’épistaxis.

La phlébite dure de quelques jours à plusieurs semaines ; elle se termine presque toujours par la mort.

f) Ulcération de l'artère carotide interne. — L’ulcération de l’artère carotide interne, par suite de carie du-rocher, est très rare. Elle se produit surtout chez les phthisiques, et alors que l’affection osseuse déjà ancienne a envahi le canal carotidien (Brouardel). Elle siège au niveau des points de ce canal qui ont été détruits, le plus souvent à son angle supérieur. Tantôt unique, tantôt multiple (Baizeau, Ghoyau, Marcé), elle a lieu par pénétration d’un séquestre (Brouardel, Genouville) ou par rupture sous l’influence du choc delà colonne sanguine, lorsque la paroi vasculaire est ramollie par l’inflammation (Marcé); elle se traduit par l’écoulement abondant et brusque d’un sang rutilant qui tantôt sort en nappe, tantôt en jet saccadé par le conduit auditif externe, quelquefois par la trompe d’Eustache et le nez. Le jet peut avoir l’épaisseur du petit doigt (Hessler, Chassaignac); il s’arrête par compression de l’artère carotide. Dans certains cas l’hémor-

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 283 rhagie est précédée de douleurs et d’écoulements sanguins légers et intermittents. Le premier écoulement est parfois assez abondant pour amener la mort. Mais, en général, l’hémorrhagie cesse pour se reproduire à des intervalles plus ou moins éloignés et amène presque toujours une terminaison fatale par épuisement.

Lorsque le sang, noir, s’écoule en jet continu, et ne peut être arrêté par la compression, il vient de la veine jugulaire ou d’un sinus; dans ce dernier cas d’ailleurs l’hémorrhagie est précédée des symptômes [cérébraux qui accompagnent la phlébite.

Leshémorrhagies auxquelles donnent quelquefois lieu les polypes de l’oreille sont discrètes et s’arrêtent sous l’influence des astringents et du tamponnement.

L’ulcération de la carotide interne est une complication des plus graves, elle amène le plus souvent la mort; cependant la guérison est possible, comme le démontrent les deux cas publiés par Syms et Jolly.

Traitement. — L’otite moyenne purulente chronique, étant entretenue dans le plus grand nombre des cas par un affaiblissement général de la constitution, ou par un état diathésique, réclame, concurremment avec le traitement local, un traitement général destiné à relever les forces des malades et à modifier leur état constitutionnel.

Traitement général. — Aux sujets anémiques on prescrira du fer et du quinquina, aux scrofuleux de l’huile de foie de morue et de l’iodure de fer; aux syphilitiques du mercure et de l’iodure de potassium ; à tous un régime tonique et réparateur, une hygiène sévère. On défendra les boissons alcooliques, le tabac,

284 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, les fatigues intellectuelles et physiques. Les malades éviteront de séjourner dans des appartements surchauffés et mal aérés; ils vivront autant que possible au grand air, sauf les jours de vent et de pluie. Ils habiteront le Midi en hiver, les pays montagneux du Centre ou du Nord en été.

Les bains froids sont généralement nuisibles. Les bains tièdes simples (un tous les trois jours), les bains salins, les bains sulfureux artificiels, rendent au contraire de très grands services, moins cependant que les eaux minérales naturelles de Cauterets, de Bagnères-de-Luchon, d’Aix-les-Bains, de Barèges, d’Urriage parmi les eaux sulfureuses ; de la Bourboule, du Mont-Dore, parmi les chlorurées sodiques arsénicales; de Salins, de Saliès-de-Béarn, de Sierck, de Nauheim, de Kreuznach, parmi les salines bromo-iodurées.

Traitement local. — Il sera dirigé : 1° contre l’otorrhée; 2° contre ses complications ; 3° contre les lésions organiques susceptibles d’affaiblir l’audition.

Pour tarir Votorrhée, il faut modifier l’état de la muqueuse de l’oreille moyenne, mais il est indispensable de la débarrasser tout d’abord, et avec le plus grand soin, des-produits de sécrétion qui y sont accumulés et dont la stagnation entretient la suppuration. Le conduit auditif et la caisse du tympan seront nettoyés, deux ou trois fois par jour, suivant l’abondance de l’écoulement, au moyen d’injections d’eau à 32° débarrassée de ses impuretés par l’èbullition, et rendue antiseptique par l’addition d’une des substances suivantes : acide salicylique 0,50 àl gramme p. 100; acide phénique 1 à2 grammesp. 100: acide thymique 0,10à 0,20p. 100:

acide borique 2 à 4 grammes p. 100 ; resorcine 1 à 4 grammes p. 100; aseptol 2 à 4 grammes p. 100. Permanganate de potasse 0,50 à 0,80 p. 100, sulfate de cuivre 1 p. 100, chloral 1 à 2 p. 100, bichlorure de mercure 0,01p. 100.

Ces injections, faites par le conduit auditif, seront suivies d’insufflations d’air par la trompe destinées à expulser le liquide qui s’est accumulé derrière le tympan, ainsi que les sécrétions plus ou moins concrètes qui n’auraient pas passé par la perforation. Si l’ouverture était trop petite ou trop élevée pour permettre l’évacuation complète, on l’agrandirait, et, chez les malades qui redouteraient l’incision, on chasserait les matières purulentes par la trompe d’Eustache, en pratiquant par l’intermédiaire du tragus une pression sur le conduit auditif rempli d’eau tiède simple ou légèrement alcaline, tandis que le malade inclinerait la tête du côté opposé et un peu en avant.

Lucæ a proposé dans le même but des insufflations forcées d’air par le conduit auditif externe.

La suppuration retenue dans les points déclives de la caisse ou à l’intérieur de l’antre mastoïdien pourra être aspirée au moyen d’une petite canule coudée, légèrement recourbée à son extrémité, qu’on introduira à travers la perforation.

Les injections pratiquées dans la trompe d’Eustache à travers la sonde (Jacob) lorsque l’otorrhée est unilatérale, par le procédé de Gruber (injection forcée dans les narines hermétiquement closes) lorsqu’elle est double, n’ont pas, sauf dans la carie du rocher, un très grand avantage sur celles qui se font dans le conduit

auditif externe et ont l’inconvénient d’exiger l’intervention trop fréquente du médecin.

L’otorrhée peut guérir sous l’influence des douches d'air et des injections antiseptiques ; mais le plus souvent elle réclame une médication plus active.

Alcool et acide borique. — Lorsque la muqueuse de la caisse n’est que légèrement tuméfiée, sans être le siège de granulations ni de polypes, la guérison s’obtient souvent, même dans les cas très anciens, par des instillations d’alcool absolu suivies d’insufflations d’acide borique finement pulvérisé.

L’alcool pur ou saturé d’acide borique est instillé dans l’oreille deux ou trois fois par jour, suivant l’abondance de la suppuration, et laissé en place pendant dix à quinze minutes chaque fois ; il y provoque une sensation de chaleur assez vive, rarement de la douleur. Sous son action la muqueuse de la caisse se dégorge et devient plus pâle ; la suppuration diminue et ne tarde pas à s’arrêter complètement à la suite de quelques insufflations d’acide borique (Bezold). Ces insufflations peuvent être commencées après huit ou dix jours de traitement par l’alcool.

Chez quelques malades il se produit des pulsations au fond de l’oreille après les premières insufflations ; chez le plus grand nombre la poudre s’humecte, se délaye et se répand dans le conduit auditif ou s’écoule au dehors. On la remplace le lendemain et les jours suivants, jusqu’à ce qu’elle reste blanche et sèche, après avoir exécuté préalablement un nouveau nettoyage, A ce moment l’otorrhée peut être considérée comme guérie. La guérison a souvent lieu du 12° au 20° jour; elle est

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 287 plus rapide quand la perforation de la membrane du tympan a une certaine étendue que quand elle est très petite.

L’ouïe, qui d’abord diminue, s’améliore ensuite au fur et à mesure que la poudre se détache et sort par le conduit auditif. Si elle ne tombait pas spontanément, on l’éloignerait au moyen de quelques injections, mais un mois seulement après la cessation de l’écoulement, car il pourrait se reproduire si l’on faisait pénétrer de l’eau dans la caisse à une époque plus rapprochée.

Si après plusieurs jours d’usage de l’alcool on ne constate ni diminution de l’écoulement, ni modification de la muqueuse de l’oreille moyenne, on combinera cette médication avec le traitement caustique recommandé par Schwartze.

Traitement caustique. — Voici comment il se pratique : après avoir bien nettoyé et séché l’oreille, on incline la tête du malade du côté opposé, et a l’aide d’un compte-gouttes on instille dans le conduit auditif une solution tiède de nitrate d’argent cristallisé au 30 e au 20° et même au 10°, si la muqueuse de la caisse est très tuméfiée. Cette solution est laissée en place de 1 à 3 minutes suivant le degré de sensibilité de l’oreille, et neutralisée ensuite au moyen d’une injection d’eau salée tiède.

Le liquide caustique se répand facilement sur toutes les parois de la caisse, si la perforation delà membrane du tympan est large. Si au contraire elle est très petite, il faut avoir recours pour la faire passer à l’un des moyens que nous avons décrit à la page 236.

Pour expulser de l’oreille moyenne le chlorure d’argent qui s’y forme, il suffira de quelques injections d’eau tiède qu’on fera suivre d’une douche d’air.

La cautérisation ne doit être renouvelée qu’après la chute de l’eschare, qui a généralement lieu du 2 e au 3 e jour. Le nombre des cautérisations nécessaires varie entre deux et six.

Dans l’intervalle des cautérisations, l’oreille nettoyée et désinfectée deux ou trois fois par jour est soumise au traitement par l’alcool, et, aussitôt que la suppuration est suffisamment diminuée, aux insufflations d’acide borique. Dans les cas où cette médication reste sans effet, on aura recours aux astringents.

La cautérisation par le nitrate d’argent est rarement douloureuse. Si elle était suivie d’une réaction inflammatoire vive, le malade prendrait immédiatement quelques bains auriculaires tièdes, et on s’abstiendrait de toute cautérisation ultérieure.

Le traitement caustique est contre-indiqué chaque fois que l’oreille est douloureuse et lorsqu'il existe une carie ou une nécrose.

L’acide phénique en solution concentrée (1 gramme pour 10 grammes de glycérine ou d’huile) recommandé par E. Menière, Paulsen et Hagen provoque des douleurs vives au fond de l’oreille ; il a plusieurs fois donné lieu à une otite moyenne ou externe suraiguë (Gassels, de Rossi).; -,

Médication astringente. — Cette médication, la seule qui fut employée autrefois, n’amèile bien souvent la guérison qu’après de longs mois de traitement, parfois même elle est tout à fait impuissante ; en retour elle peut se montrer d’une efficacité remarquable là où tous les autres traitements ont échoué. On l’emploie seule ou combinée avec le traitement caustique. Les astrin-

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 289 gents sont mis au contact avec la muqueuse malade soit en solution soit en poudre.

Les solutions suivantes ont été particulièrement recommandées : sulfate de zinc d à 2 p. 100; acétate de de plomb d à 10 p. 100; sous acétate de plomb liquide 15 à 100 gouttes pour 100 grammes d’eau ; sulfate de cuivre 1 à 2 p. 100; pierre divine 1 à 4 p. 100; alun 1 à 4 p. 100 ; acétate et chlorure de zinc 1 à 2 p. 100; tannin 1 à 3 p. 100; borate de soude 1 à 4 p. 100; perchlorure de fer 10 à 30 gouttes pour cent grammes de liquide.

Ces solutions se troublant facilement, par suite du développement de champignons, il est utile de n’en prescrire qu’une petite quantité à la fois, ou de les faire bouillir de temps à autre. Celles qui sont à base de fer ou de plomb ont l’inconvénient de se décomposer au fond de la caisse et d’y laisser des dépôts qui nuisent à l’audition, irritent la muqueuse, et déterminent même à la longue un nouvel écoulement.

Le sulfate de zinc favorise le développement de gra* nulations dans la cavité tympanique (Politzer), et l’alun provoque des furoncles dans le conduit auditif externe (de Trœltsch). Ces complications ne se produisent pas lorsque l’oreille est bien désinfectée avant et parfaite^ ment séchée après l’instillation.

Il est difficile de dire à l’avance quel est l’astringent qui produira le meilleur résultat. Ce n’est qu’après essai, suivant les sensations éprouvées par le malade et les modifications locales obtenues par une solution, qu’on pourra juger de son efficacité. Les premières instillations devront être faites avec des solutions faibles.

Lévi. 17

Quel que soit le médicament employé, si, après vingt jours de traitement, il n’a pas produit un résultat notable, il faut le changer, et se contenter pendant une huitaine de jours, avant d’instiller un nouvel astringent, de nettoyer et de désinfecter l’oreille. Souvent l'écou^ lement ne se tarit qu’après la cessation de tout traitement. Lorsqu’il résiste aux médications que nous venons de passer en revue, c’est qu’il est entretenu par des granulations, par un polype, ou par une lésion osseuse.

Traitement des complications. — Si l’étendue de la perforation est suffisante, et si en même temps les granulations qui siègent sur la paroi labyrinthique sont de petite dimension, il est facile de les détruire à l’aide du nitrate d’argent ou du perchlorure de fer. Quand leur prolifération est plus considérable on recourt avantageusement à l’acide chromique et au galvano-cautère même, s’il est besoin.

Les productions charnues qui en raison de l’étroitesse du pertuis ne peuvent pas être atteintes par les caustiques, celles qui siègent dans l’antre mastoïdien ou dans la trompe d’Eustache, seront traitées par l’alcool absolu (trois instillations par jour), qu’on laissera en place pendant 25 à 30 minutes chaque fois (Politzer), ou bien par l’acétate de plomb, 10 à 20 pour 100, additionné de quelques gouttes d’acide acétique (Moos et Steinbrugge). Ces traitements nécessitent, en général, un temps considérable

Le grattage au moyen d’une curette tranchante (Wolf) n’est possible que lorsque la caisse est largegement ouverte ; c’est une opération douloureuse, qui provoque un écoulement de sang abondant, et peut être

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 201 suivie d’accidents inflammatoires sérieux: je De saurais la recommander.

Les polypes seront enlevés par une des méthodes que nous avons fait connaître à la page 131.

La suppuration profuse qui accompagne ordinairement la carie du rocher, résiste à tous les traitements aussi longtemps que les parties osseuses malades n’ont pas été éliminées. Elle réclame de fréquentes injections d’eau chaude, qui ont le double avantage, surtout si elles sont faites par la trompe d’Eustache, de débarrasser la caisse des produits caséeux qui y sont accumulés, et de calmer les douleurs violentes dont souffrent les malades (Politzer).

Dans la carie superficielle les surfaces atteintes seront cautérisées avec le galvano-cautère.

Si l’os est altéré dans une grande profondeur on attendra que le séquestre soit devenu libre pour l’extraire, et, s’il est trop volumineux pour passer par le conduit auditif, on le divisera au moyen d’un sécateur, ou du cautère électrique.

La paralysie faciale, qui est souvent une conséquence de la carie, peut disparaître spontanément après l’expulsion du séquestre et la guérison de l’otorrhée. Si elle persiste, on la traitera par les courants continus.

On combattra la méningite et la phlébite des sinus, par les moyens généralement employés contre ces inflammations.

L'hémorrhagie qui suit l’ulcération de la carotide interne est arrêtée momentanément par la compression de la carotide primitive, ou par le tamponnement du conduit auditif avec des boulettes de charpie

292 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, imbibées de perchlorure de fer; mais la ligature de la carotide primitive ou de la carotide interne, est nécessaire pour en empêcher le retour, et prévenir une issue fatale.

Le catarrhe naso-pharyngien, qui accompagne et entretient fréquemment l’otite moyenne purulente chronique, sera traité comme il a été dit page 222.

On appliquera avec avantage de la teinture d’iode, des pointes de feu, ou une] pommade à l’iodoforme (2 grammes pour 15 d’axonge) à l’apophye mastoïde, chaque fois que cette région deviendra douloureuse.

Quelle que soit la médication par laquelle on arrive à guérir une suppuration de l’oreille, il n’est pas rare de voir l’écoulement revenir sous l’influence des causes les plus légères ; aussi faut-il recommander aux malades de s’abstenir de tout nettoyage et de toute injection. Le médecin devra de temps à autre examiner le conduit auditif, et, lorsqu’il renfermera des croûtes de pus desséchées, les ramollir à l’aide d’une boulette d’ouate imbibée de glycérine, pour les extraire ensuite au moyen d’une pince coudée. Si une injection est nécessaire, il la fera avec de l’eau tiède antiseptique; ensuite il séchera bien la caisse et le conduit auditif, et les remplira de poudre d’acide borique.

Tant que la perforation ne sera pas entièrement fermée, les malades porteront un peu d’ouate dans l’oreille pour éviter l’action de l’air froid et des poussières irritantes sur la muqueuse de l’oreille moyenne : même après guérison, tout au moins par les temps froids et humides, cette précaution aura encore son utilité durant quelques semaines.

Traitement des lésions organiques susceptibles d’affaiblir l’audition. — L’ouïe ne se rétablit pas toujours d’une façon satisfaisante après la guérison d’une otorrhée, notamment dans les cas où il existe des brides entre la membrane du tympan et une partie quelconque de la caisse. Si les insufflations d’air par la trompe d’Eustache et les aspirations par le conduit auditif externe ne réussissent pas à améliorer la fonction, on détruit les adhérences au moyen d’un instrument tranchant. Mais, avant de procéder à cette opération, il faut s’assurer de l’intégrité de la perception crânienne, et déterminer exactement les points d’attache et la direction des brides membraneuses en se servant du spéculum de Siegle.

Les brides qui s’étendent entre le promontoire et la membrane du tympan, entre cette dernière et l’articulation de l’enclume avec l’étrier, sont celles dont la section produit la plus grande amélioration de l’ouïe. Pour les diviser on peut se servir de mon ténotome (fig. 61), qu’on introduit dans la caisse à travers la perforation existante, si elle permet de les atteindre, ou à travers une incision pratiquée dans leur voisinage. Un petit couteau à lame mousse suffira pour sectionner les brides obliques ou horizontales d’avant en arrière.

Lorsque en l’absence de brides membraneuses, on suppose que la surdité est entretenue par la rétraction du muscle tenseur du tympan qui s’accompagne généralement d’une saillie exagérée de la bourse postérieure, on doit pratiquer la ténotomie, et inciser cette bourse (Politzer).

L’incision de la membrane du tympan dans son segment postérieur est indiquée si elle est épaissie au point de gêner l’audition, alors même que la perforation est resté béante.

Si c’est une cicatrice qui par son accolement au promontoire entretient la dysécée, on en excisera une portion, ou l’on y pratiquera des incisions multiples pour la rétrécir et la renforcer.

Des badigeonnages avec du collodion peuvent également être essayés dans ces cas (Mac-Keown).

La section des fausses membranes qui se trouvent près de la niche de la fenêtre ovale, et celle du tendon du muscle de l’étrier, qui a été conseillée et exécutée par quelques chirurgiens, ne sera faite utilement que si l’osselet a conservé sa mobilité; j’en dirai autant de la désarticulation de l’enclume d’avec l’étrier. Ces opérations provoquent généralement dans l’oreille moyenne une réaction inflammatoire vive, un retour de l’écoulement, et souvent des lésions plus graves que celles qu’elles sont destinées à combattre.

La guérison d’une perforation ancienne est considérée comme une terminaison favorable, parce qu’elle met l’oreille à l’abri des récidives, et que souvent elle est suivie d’une notable amélioration de l’audition. Il y a cependant quelques malades dont l’ouïe diminue avec: les progrès de la cicatrisation jusqu’à disparaître au moment de l’occlusion complète, ce qui semble indiquer que l’étrier a conservé sa mobilité, mais que l’articulation du marteau avec l’enclume est immobilisée. Dans ces cas il faut pratiquer la myringectomie. Malheureusement l’amélioration produite par cette opération n’est

pas durable, à cause de la difficulté qu’on éprouve à maintenir la perforation béante.

Tympan artificiel. — La persistance d’une perfo ration rend quelquefois l’exercice de la fonction audi tive plus facile. Mais dans un grand nombre de cas, malgré cette persistance, l’audition reste faible ou nulle. L’application d’un tympan artificiel amène souvent alors une amélioration surprenante.

Déjà en 1640, Marcus Banzer avait eu l’idée d’obturer une perforation du tympan, pour rétablir l’ouïe, en introduisant dans le conduit auditif un petit tube en corne muni à l’une de ses extrémités d’une rondelle de vessie de porc. Leschevin (1763), Itard, Deleau, Linke (1845), Fig 70.—Tyms’étaient également occupés de cette question. Jearsley (1848), obtint d’excellents résultats en appliquant sur la perforation une boulette d’ouate mouillée.

Toynbee (1853) plaça sur l’ouverture du tympan une véritable membrane artificielle, faite avec une mince lamelle de caoutchouc fixée sur un fil métallique (ûg. 70). Cet instrument diversement modifié a été employé et prôné avec enthousiasme par un certain nombre de chirurgiens, alors que d’autres, moins heureux dans leurs expériences, ont dû renoncer à son usage, et l’ont déclaré inutile et même nuisible. On ne saurait nier les inconvénients de la membrane artificielle; mais il faut reconnaître aussi qu’elle rend de réels services lorsqu’elle est appliqué avec discerne-

296 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, ment. Son emploi est indiqué dans les cas de destruction partielle ou totale du tympan, lorsque la suppuration est tarie depuis quelque temps ; mais il est difficile de dire à l’avance au malade le résultat qu’il en obtiendra. Chaque fois que la présence d’une goutte d’eau ou de glycérine sur la membrane modifie favorablement l’audition, on peut espérer une amélioration notable de l’usage de l’appareil prothétique.

Pour introduire le petit instrument dans l’oreille on tire le pavillon en haut, en dehors et en arrière, puis on pousse doucement la lamelle de caoutchouc dans le conduit auditif, jusqu’à ce qu’elle se trouve en contact avec la portion restante de la membrane du tympan. Politzer a eu l’idée de fixer à la membrane artificielle un étrier pris sur le cadavre, pour le cas où cet osselet n’existe plus ; ses essais ne paraissent pas avoir été couronnés de succès.

Le tympan artificiel ne devra rester en place, les premiersjours, que quelques heures seulement, et pendant la période de la journée où le malade a le plus besoin d’entendre ; il sera retiré la nuit et appliqué de nouveau le lendemain. L’oreille sera débarrassée chaque fois du pus liquide ou desséché qu’elle pourra contenir.

On n’est pas encore bien fixé sur le mode d’action de l’instrument de Toynbee. On sait que certains sourds dont le tympan est intact entendent mieux lorsqu’on exerce une pression sur cette membrane. Est-ce parce que, sous l’influence de la pression, le liquide labyrinthique est plus fortement ébranlé, ou bien parce qu’il s opère un rapprochement entre les surfaces articulai-

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 297 res de l’enclume et de l’étrier, disjointes par suite du relâchement ou de la rupture de leurs ligaments? Ces deux hypothèses peuvent également expliquer l’amélioration obtenue par le refoulement de la membrane si elle est simplement perforée ; mais elles ne sont plus admissibles si elle est entièrement détruite, et si les osselets eux-mêmes font défaut. Il faut admettre alors que la lamelle de caoutchouc renforce les vibrations.

Les inconvénients du tympan de Toynbee- sont assez nombreux : la présence d’un fil métallique dans le conduit auditif est gênante; les malades le supportent difficilement au moment des repas ; les mouvements de la mâchoire le déplacent et provoquent un bruit désagréable. La lamelle de caoutchouc se recoqueville, s’éloigne de la caisse et devient inutile. D’autres fois par son contact avec la corde du tympan elle produit sur la langue une sensation réflexe de goût métallique ; enfin, ce qui est plus grave, elle irrite la membrane du tympan ainsi que la muqueuse de l’oreille moyenne et ramène l’écoulement.

La boulette d’ouate de Jearsley améliore l’ouïe aussi bien, si ce n’est mieux que le tympan de Toynbee ; elle a en outre l’avantage de favoriser la guérison de l’écoulement, s’il existe encore. Sauf de rares exceptions, elle ne produit pas d’irritation ; elle est très bien supportée par les malades qui, avec un peu d’habitude, peuvent l’introduire eux-mêmes dans l’oreille et l’en retirer. Pour la préparer, on plonge dans un mélange d’une partie de glycérine et de quatre parties d’eau un peu de coton salicylé ou boracique, qu’on malaxe ensuite de façon à lui donner la forme d’un pain à ca-

298 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, cheter ayant environ un centimètre de diamètre et un millimètre d’épaisseur. On l’introduit dans l’oreille en la saisissant par le milieu d'une de ses faces au moyen d’une pince à mors coudée ou d’une pince à coulant dont les mors sont bien arrondis à leurs extrémités, et on la pousse au fond du conduit auditif jusqu’à ce qu’on rencontre de la résistance. Si l’ouïe ne s’améliore pas immédiatement, cela tient généralement à ce que l’ouate est mal placée ; il suffit alors de la tasser légèrement avec un petit refouloir pour l’amener sur la perforation.

Lorsque la caisse du tympan ne renferme plus trace de sécrétion purulente, la boulette de Jearsley peut rester en place pendant quatre à cinq jours sans être changée. On l’imbibera d’une solution légèrement astringente, s’il existe encore un peu de suppuration, mais dans ce cas, il faudra la renouveler tous les jours. En la laissant plus longtemps, le pus s’accumule dans l’oreille moyenne, irrite la muqueuse et diminue l’audition. D’un autre côté, il encroûte l’ouate et en fait un champ propice au développement de l’aspergillus. J’ai vu plusieurs fois des otites parasitaires survenir dans ces conditions.

D’ordinaire, l’ouïe diminue aussitôt qu’on retire le tympan artificiel ; quelquefois cependant l’amélioration persiste pendant plusieurs jours.

Exceptionnellement on rencontre des malades qui ne supportent ni la membrane de Toynbee, ni la boulette d’ouate de Jearsley. Je me rappelle l’histoire d’une dame de trente-cinq ans, hystérique, dont l’ouïe s’améliorait parfaitement par l’emploi de l’un ou de l’autre

de ces obturateurs, mais dont l'oreille devenait au bout de quelques instants le siège de battements douloureux, et d’un écoulement d’abord séreux, puispurulent. L’audition revint un. jour parfaite, à la suite d’une insufflation de poudre d’alun, et se maintint pendant deux mois. Après un refroidissement, l’oreille recommença à couler ; l’écoulement fut de nouveau soigné et guéri; mais l’insufflation de la poudre d’alun resta cette fois sans effet sur l’audition. Une injection d’eau un peu" énergique ramena l’ouïe comme par enchantement; l’amélioration dura quinze à vingt heures. Une nouvelle injection donna le même résultat ; et depuis plusieurs années, la malade se contente d’employer ce moyen chaque fois qu’elle reçoit ou rend des visites, et lorsqu’elle veut aller au théâtre.

§ VI. — Tumeurs «le la caisse «lu tympan.

On a observé dans la caisse du tympan des exostoses (Zaufal), des épithéliomes (Brunner, Duplay, Schwartze), des ostéo-sarcomes (Duplay et Boeke). Quelle que soit la nature histologique de la tumeur maligne, elle s’accompagne de douleurs vives à forme névralgique, de surdité, de bourdonnements, et, lorsqu’elle a perforé la membrane du tympan, d’un écoulement séro-purulent, teinté de sang, parfois de véritables hémorrhagies. Les tumeurs malignes de la caisse présentent suivant Duplay un aspect particulier gris jaunâtre. D’après Voltolini elles sont douloureuses lorsqu’on les touche avec un stylet.

La marche de ces tumeurs est en général assez ra-

300 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, pide : elles envahissent les régions voisines et amènent toujours, du côté des méninges et du cerveau, des complications mortelles.

§ VII. — Otalgie.

On désigne sous le nom d’otalgie toute douleur d’oreille qui n’est liée à aucun lésion matérielle appréciable.

Genèse et étiologie. — Le pavillon de l’orefille et la portion cartilagineuse du conduit auditif sont rarement le siège de ce genre de douleurs. On les observe le plus souvent dans la caisse du tympan, où elles peuvent rester limitées, mais d’où elles s’irradient fréquemment au conduit auditif osseux.

La névralgie du plexus tympanique se produit primitivement ou consécutivement à une maladie du nerf trijumeau qui, avec le glosso-pharyngien, concourt à la formation de ce plexus. La névralgie occipito-cervicale peut également retentir sur l’oreille.

Les causes de l’otalgie sont les refroidissements, l’anémie, l’hystérie, la carie dentaire, les ulcérations de l’épiglotte (Gerhardt) ou du pourtour du pavillon de la trompe d’Eustache, l’inflammation ou la compression des troncs nerveux qui fournissent à l’appareil auditif.

Symptômes. — L’otalgie est généralement intermittente, à périodes parfois régulières ; rarement elle est continue: les douleurs vives, déchirantes, térébrantes au fond de l’oreille, se produisent fréquemment la nuit, durent quelques heures et s’accompagnent tantôt de

MALADIES DE LA CAISSE DU TYMPAN. 301 bourdonnements et d’un peu de dysécée, tantôt d’une véritable hypéresthésie acoustique avec une hypérestéeie de l’apophyse mastoïde, delà région temporale et de la peau du pavillon. J’ai vu plusieurs fois des douleurs otalgiques survenues au milieu de la nuit disparaître le matin, et faire place à des démangeaisons intolérables au fond de l’oreille, dont l’aspect était d’ailleurs resté normal.

L’otalgie peut durer quelques jours, quelques semaines ou plusieurs mois.

Diagnostic. — L’exploration de l’oreille permet jusqu’à un certain point de distinguer la douleur névralgique d’une douleur produite par une inflammation; mais l’examen de la bouche, du larynx et du pharynx sont nécessaires pour savoir si la névralgie est produite soit par une carie dentaire soit par une ulcération, ou bien si elle est idiopathique.

Chaque fois que l’otalgie est provoquée par une névralgie du trijumeau ou de l’occipito-frontal, on découvrira des points douloureux sur le trajet de ces nerfs.

Pronostic et traitement. — L’otalgie primitive guérit d’ordinaire assez vite; mais c’est une affection tenace lorsqu’elle est liée à une névralgie chronique du trijumeau idiopathique ou symptomatique, à un état d’anémie et de débilité générale, à des ulcérations syphilitiques ou tuberculeuses du larynx. Son traitement varie suivant la cause à laquelle elle se rattache. L’extraction ou l’obturation de la dent malade suffit pour la guérir, lorsqu’elle est sous la dépendance d’une carie dentaire. Si elle est liée à une névralgie essentielle du trijumeau, on prescrira avec avantage le sulfate de quinine

302 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, Beul, ou associé au nitrate d’aconitine. Le sulfate de quinine à haute dose, 0 gr ,50 à 0 gr ,80, réussit très bien dans les cas périodiques. Le nitrate d’aconitine seul m’a souvent donné des résultats rapides, alors que le sulfate de quinine avait échoué (trois à quatre granules de Duquesnel par jour, un toutes les trois heures).

La teinture de Gelsemium, dix à douze gouttes trois fois par jour, a été également employée avec succès. On ordonneral’iodure de potassium, 0* r ,50 à 1 gramme, dans la névralgie d’origine rhumatismale, à dose plus élevée lorsqu’il y a des antécédents syphilitiques ; du fer associé au sulfate de quinine pour les malades anémiques ou les débilités, et des pilules de Méglin chez les les hystériques.

Les injections hypodermiques de morphine, le chloral à l’intérieur produisent du calme et sont employés avec avantage au moment des crises douloureuses, mais amènent rarement la guérison. On peut essayer d’appliquer des vésicatoires à l’apophyse mastoïde et de les saupoudrer de morphine ou de vératrine. Des pointes de feu dans l’intérieur du conduit auditif et au pourtour de l’oreille m’ont plusieurs fois rendu des services.

L’électrisation par les courants continus est un moyen précieux, non seulement dans les cas chroniques, mais aussi dans les cas récents qui résistent aux médications ordinaires : on appliquera le pôle cuivre à l’oreille et le pôle zinc à la nuque. Les séances, de cinq minutes d’abord, peuvent être prolongées jusqu’à dix minutes et se renouveler tous les deux jours ; le soulagement est en général immédiat, les accès douloureux

s’éloignent au fur et à mesure que le nombre des élec« trisations augmente et finissent par disparaître complètement, si la névralgie n’est pas sous la dépendance d’une cause centrale.

L 'anesthésie totale ou partielle des nerfs de l’oreille moyenne s’observe quelquefois dans la sclérose. L’anesthésie du conduit auditif externe est rare, l’anesthésie du pavillon de l’oreille s’observe en même temps que celle de la moitié correspondante de la tête dans les affections cérébrales.