CHAPITRE VII

§ I, —- Anatomie et physiologie.

L’apophyse mastoïde présente des différences notables dans sa contexture intime comme dans son aspect extérieur, non-seulement entre les divers sujets, mais encore d’un côté à l’autre chez le même individu, Elle est plus développée chez les gens vigoureux que chez les personnes débiles, et plus grande dans la race mongole que chez le nègre.

Un canal, le canal petro-mastoïdien met la caisse du tympan en communication par sa paroi postérieure avec l’antre mastoïdien (üg. 49), composé à la naissance de cellules rudimentaires, qui acquièrent plus tard une extension considérable, lorsque l’apophyse mastoïde a pris tout son développement. L’une de ces cellules, à position centrale forme une cavité de 4 à 5 millimètres de diamètre, qui donne accès dans les antres secondaires ; chacun d’eux communique avec ses voisins, et l’air pénètre librement partout.

Les cellules mastoïdiennes varient de nombre et d’étendue ; toutes sont tapissées par une membrane très fin e couverte d’épithélium pavimenteux, qui continue la muqueuse de la caisse en se confondant ave le périoste. EUé§

sont placées derrière la cavité tympanique, mais principalement derrière la paroi postérieure du conduit auditif osseux. Cette paroi, la cavité tympanique et les espaces cellulaires qui entourent les canaux semi-circulaires forment la limite antérieure de l’apophyse mastoïde. Sa paroi externe est constituée par la lame osseuse, plus ou moins convexe, qu’on sent derrière le pavillon de l’oreille. L’étendue de sa surface et son épaisseur sont très variables. Elle est plus ou moins allongée et rugueuse, donne attache au muscle sterno-mastoïdien, et présente à sa partie interne et postérieure une rainure assez profonde, la rainure digastrique.

En arrière, les cellules mastoïdiennes touchent au diploéde la portion mastoïdienne du rocher.

La paroi supérieure se confond avec la lamelle osseuse qui forme la face supérieure de la pyramide de la caisse du tympan et de la paroi supérieure du conduit auditif externe.

La lame osseuse qui recouvre les cellules mastoïdiennes en dedans et les sépare de la cavité crânienne présente à sa face interne une dépression profonde, la fosse sigmoïde, qui s’étend depuis l’éminence cruciale interne de l’occipital jusqu’au golfe de la veine jugulaire; elle est occupée par le sinus transverse. Tantôt très épaisse, tantôt très mince, cette paroi a été vue quelquefois déhiscente ; dans ces cas, le sinus et les cellules mastoïdiennes se trouvent en contact immédiat. Ces rapports sont importants à connaître au point de vue clinique; ils expliquent comment une inflammation des cellules mastoïdiennes peut se propager $oit immédiatementj soit après une carie de la paroi

320 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, interne au sinus transverse et y provoquer une phlébite presque toujours mortelle.

La direction de la fosse sigmoïde et de la fosse cérébrale moyenne par rapport à la face externe de l’apophyse mastoïde, devra être présente à l’esprit du chirugien, quand il voudra faire la perforation de cette apophyse. Cette direction n’est pas toujours la même. La fosse sigmoïde se trouve quelquefois plus en avant, et la fosse cérébrale moyenne à une plus grande profondeur qu’à l’état normal. Il faut se rappeler la possibilité de ces anomalies et opérer avec prudence, pour ne blesser ni le sinus transverse, ni le cerveau.

Les auteurs ne sont pas d’accord sur le rôle physiolôgique des cellules mastoïdiennes. D’après les uns elles servent de résonnateur; d’après les autres, en permettant à l’air de la caisse de s’échapper de leur côté, elles contrebalancent la pression exagérée que des vibrations trop fortes pourraient produire sur le labyrinthe, malgré la résistance du muscle de l’étrier, et diminuent les chances de rupture de la membrane du tympan.

§ II. — Anomalies et Yices «le conformation de l’apophyse mastoïde.

L’apophyse mastoïde peut faire complètement défaut. Cette anomalie a été rencontrée chez des sourdsmuets qui présentaient des malformations des parties profondes du temporal.

La paroi externe de l’apophyse, dont l’épaisseur normale varie entre deux et six millimètres, est quelquefois amincie jusqu’àla transparence; elle a été trouvéedéhis-

cente au point d’y laisser pénétrer le petit doigt. Cette disposition favorise l’emphysème post-auriculaire.

La séparation de l’apophyse mastoïde du reste du temporal a été observée par Meckel.

§ III. — Lésions traumatiques de l’apophyse mastoïde.

Les lésions traumatiques de l’apophyse mastoïde n’offrent pas d’intérêt spécial ; rappelons seulement ce fait que, dans une fracture du crâne, la fissure peut passer par l’apophyse et la paroi postéro-supérieure du conduit auditif osseux, sans qu’il y ait lésion de la membrane du tympan.

§ IV. — Inflammation de l’apophyse mastoïde.

A. — PÉRIOSTITE EXTERNE.

Genèse et étiologie. — La périostite externe de l’apo physe mastoïde est primitive ou secondaire. La périostite primitive est rare ; elle se produit sous l’influence d’un refroidissement, à la suite d’une lésion traumatique ou dans le cours d’une maladie diathésique (scrofules, syphilis). A la suite d’un traumatisme, le périoste n’est pas seul atteint ; toutes les parties molles de la région sont enflammées.

Quelle que soit la cause de l’inflammation, elle peut se propager aux cellules mastoïdiennes, à la cavité tympanique, au conduit auditif externe et, par l’intermédiaire des vaisseaux et des tractus celluaires qui

traversent les trous mastoïdiens, jusqu’à la cavité crânienne.

La périostite secondaire est très fréquente ; elle est le résul tatde l’extension àl’apophyse mastoïde d’une inflammation du conduit auditif externe, de la caisse du tympan ou des cellules mastoïdiennes. Chez les enfants, cette affectiofi s’observe bien plus souvent que chez les adultes, dans le cours de l’otite purulente externe ou moyenne. Dans l’otite externe, l’inflammation suit le périoste du conduit auditif qui se continue avec celui de l’apophyse mastoïde. Dans l’otite moyenne elle passe par la fissure mastoïdo-squameuse, les parties écailleuse et mastoïdienne du temporal n’étant pas encore soudées dans le jeune âge (Gruber). La propagation se fait quelquefois sans cause appréciable ; d’autres fois, elle suit de près un refroidissement léger, une injection de va peurs trop chaudes ou d’un liquide froid et irritant dans l’oreille.

Symptômes et diagnostic. — La périostite s’annonce par une tension de la région mastoïdienne, par des douleurs plus ou moins vives non seulement à l’apophyse mastoïde et à la nuque, mais à tout le côté correspondant de la tête. Les douleurs, lancinantes et pulsatives, acquièrent leur maximum d’intensité au moment où la suppuration s’établit ; plus violentes la nuit que le jour, elles empêchent tout sommeil.

La fièvre manque rarement. Chez les enfants, on observe presque toujours de l’agitation, du délire, quelquefois les symptômes d’une complication cérébrale.

Lorsque l’inflammation survient à la suite d’une otite externe, dès le début elle provoque de la tuméfaction

et de la rougeur derrière la ligne d’insertion du pavillon de l’oreille. Bientôt, à moins que le mal ne s’arrête de lui-même, ou ne soit enrayé par une médication énergique, la rougeur et le gonflement s’étendent à toute l’apophyse mastoïde, qu’elle dépasse quelquefois en arrière, en haut et en avant. La peau, plus ou moins tendue, devient luisante, chaude, très douloureuse au toucher. Le pavillon de l’oreille s’éloigne du crâne ; sa face externe se dirige en avant ; il forme un angle droit avec la surface mastoïdienne. Cette disposition est pathognomonique.

Les régions voisines, pour peu que l’inflammation soit vive, deviennent dures œdémateuses, et les ganglions lymphatiques se tuméfient.

Si les troubles inflammatoires ont leur point de départ dans la caisse, le gonflement, d’abord diffus, commence dans la région mastoïdienne, il ne s’étend que plus tard à l’angle du pavillon, dont la déviation en avant est tardive, et beaucoup moins prononcée que dans les cas d’otite externe.

Marche. — La périostite externe de l’apophyse mastoïde, qu’elle soit primitive ou secondaire, est susceptible de se terminer par résolution. Sous l’influence d’un traitement énergique, appliqué dès le début, l’inflammation rétrograde et tout rentre dans l’ordre. Mais le médecin n’est pas toujours appelé à temps; et souvent, lorsqu’il intervient, la suppurationne peut plus être évitée. Chaque fois qu’un abcès doit se former, la tuméfaction et la douleur vont en augmentant; il se produit une fluctuation manifeste lorsque le pus est superficiel, douteuse lorsque la collection purulente se trouve entre l’os et

324 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, le périoste. Dans ce dernier cas, il existe un œdème notable de la région mastoïdienne qui permet d’affirmer, presqu’à coup sûr, qu’il y a suppuration. Si l’abcès n’est pas ouvert à temps, qu’il soit superficiel ou profond, l’excès de tension de la peau amené par l’inflammation provoque la gangrène dans un ou plusieurs des points affectés, et il se vide spontanément, le plus souvent à la surface mastoïdienne ; mais, si les tissus offrent trop de résistance de ce côté, le pus fuse juque vers le conduit auditif, où on le fait sourdre en pressant sur l’apophyse mastoïde.

Dans les abcès sous-périostiques, pour peu que l’inflammation se prolonge, il n’est pas rare de trouver l’os sous-jacent atteint de carie ou de nécrose.

Pronostic. — La terminaison de la périostite est en général favorable. Chez les sujets de mauvaise constitution, principalement chez les enfants, et lorsque le traitement a été tardif, il se produit souvent une carie ou une nécrose plus ou moins étendue. Les accidents cérébraux qui s’observent quelquefois sont plutôt imputables aux lésions auriculaires qui accompagnent l’inflammation du périoste qu’à la périostite ellemême.

Traitement. —Au début de l’affection, on appliquera au pourtour de la région mastoïdienne, sur des points non tuméfiés, trois à six sangsues et des cataplasmes émollients. On donnera en même temps du calomel à dose purgative. L’inflammation peut aussi être com j battue parla glace et, dans les cas légers, par des badigeonnages de teinture d’iode. Le traitement par la glace, pour être efficace, devra être continué aussi long-

temps que l’apophyse mastoïde restera douloureuse à la pression.

Lorsque la périostite a pris naissance dans le conduit auditif externe, une incision profonde de sa paroi postéro-supérieure, si elle est tuméfiée, empâtée et douloureuse, suffit souvent pour enrayer le processus morbide (de Trœltsch).

Si l’inflammation continue à faire des progrès, si les douleurs, loin de se calmer, deviennent de plus en plus vives, on incisera jusqu’à l’os les téguments de la région mastoïdienne (Wilde). Cette opération a l’avantage de produire une déplétion rapide, de faire disparaître la tension de la peau, de calmer les douleurs, de prévenir la suppuration, et, dans le cas où le pus est déjà formé, d’en hâter l’évacuation.

L’incision de trois centimètres environ sera pratiquée de haut en bas, à un centimètre en arrière de la ligne d’insertion du pavillon. On placera entre les lèvres de la plaie, après l’avoir laissée saigner pendant quelque temps, un bourdonnet de charpie imbibé d’une solution antiseptique.

Aune période plus avancée de la maladie, lorsqu’un abcès se sera formé, il faudra l’ouvrir sans retard alors même que le pus se serait déjà frayé un chemin par le conduit auditif externe. S’il n’existe pas de fistule au conduit auditif, et si l’apophyse mastoïde est dénudée, mais saine, on fera un pansement à plat, et l’on exercera une légère compression. Si l’os est ramolli, on enlèvera les portions cariées avec une curette tranchante.

Lévi.

B. — Inflammation des cellules mastoïdiennes.

Genèse et étiologie. —Les cellules mastoïdiennes s’enflamment primitivement ou consécutivement à un état morbide d’une des régions voisines.

L’inflammation primitive, très rare, se développe sous l’influence d’un refroidissement, ou d’une lésion traumatique qui atteint la profondeur de l’apophyse mastoïde. L’inflammation secondaire, beaucoup plus fréquente, succède, d’ordinaire, à une otite moyenne simple ou purulente, plus rarement à une otite externe, ou à une périostite de l’apophyse mastoïde.

Anatomie pathologique. — Suivant que l’inflammation a été simple ou purulente, la muqueuse des cellules mastoïdiennes, plus ou moins rouge et tuméfiée, est couverte d’un exsudât muqueux ou purulent. La tuméfaction est souvent telle qu’il n’existe plus de communication entre la caisse et l’antre mastoïdien. On a rencontré dans cette cavité de fausses membranes, des polypes, et à la suite de suppurations prolongées, des cristaux de cholestérine et de la graisse liquide.

Symptômes. — L’inflammation catarrhale des cellules mastoïdiennes se produisant presque toujours dans le cours d’un catarrhe aigu simple de la caisse peut être méconnue ; souvent, cependant, les malades se plaignent d’une sensation de plénitude dans la région mastoïdienne, qui devient douloureuse à la pression profonde, et surtout à la percussion ; ces phénomènes disparaissent sous l’influence du traitement dirigé contre l’otite.

L’inflammation purulente, qui est presque toujours précédée d’une otite moyenne purulente, avec ou sans perforation de la membrane du tympan, s’accompagne d’un cortège de symptômes beaucoup plus accentués, dus, en grande partie, à l’emprisonnement du pus dans des cavités étroites, voisines du cerveau.

Les douleurs, profondes, pulsatives, extrêmement violentes, occupent la région mastoïdienne, la nuque, la moitié et quelquefois la totalité de la tête ; elles s’accompagnent de frissons, de fièvre et d’anorexie.

A mesure que l’inflammation se propage vers la table externe de l’apophyse mastoïde, quelques jours, et parfois quelques semaines après l’apparition des douleurs, il se produit dans la région post-auriculaire un gonflement œdémateux plus ou moins étendu, mais généralement assez bien limité ; les téguments sont rouges, tendus et prennent une teinte érysipélateuse. Bientôt on perçoit une fluctuation, profonde d’abord, puis de plus en plus superficielle, qui indique que l’os .s’amincit et se perfore. Le pus peut décoller les parties molles et fuser le long du muscle sterno-mastoïdien avant de se faire jour au dehors ; il peut s’échapper par le conduit auditif externe en décollant le périoste de la lame externe de l’apophyse mastoïde ; mais, le plus souvent, l’abcès se vide en ulcérant et en perforant la peau.

La terminaison n’est pas toujours aussi favorable. Si au lieu de cheminer vers l’extérieur la suppuration pénètre dans la cavité crânienne, il survient des symptômes cérébraux graves, caractérisés par une fièvre vive, des vomissements, du délire, de l’agitation, des

328 MANUEL PRATIQUE DES MALADIES DE L’OREILLE, convulsions. D’autres fois, il se développe une phlébite du sinus latéral, une thrombose et une pyohémie qui s’annonce par des frissons répétés, un état typhique, une teinte ictérique de la peau, etc., etc. Dans ces cas, les symptômes objectifs du côté de l’apophyse mastoïde sont peu marqués.

Diagnostic, — L’inflammation des cellules mastoïdiennes est souvent confondue avec la périostite de la lame externe de l’apophyse mastoïde. A la période initiale de la maladie la distinction est assez facile. Dans la périostite, le conduit auditif externe est généralement le point de départ de l’inflammation qui se propage de dedans en dehors, derrière le pavillon de l’oreille ; le sillon qui sépare la conque de l’apophyse mastoïde s’efface, le gonflement s’étend de proche en proche, il est diffus, mal délimité. Dans l’inflammation des cellules mastoïdiennes, le sillon auriculo-mastoïdien persiste, et la tuméfaction est circonscrite. La plus légère pression sur la peau est douloureuse dans la périostite au début, tandis qu’il faut exercer une pression profonde pour provoquer une douleur dans l’inflammation des cellules mastoïdiennes.

En général, on peut affirmer qu’il y ainflammation des cellules mastoïdiennes lorsque, en l’absence de périostite du conduit auditif externe, il se produit une tuméfaction limitée de l’apophyse mastoïde, chez un sujet atteint d’otite moyenne purulente sans perforation de la membrane du tympan, ou avec une perforation obturée par un polype. Le même diagnostic sera porté si la paroi postéro-supérieure du conduit auditif externe est rouge, tuméfiée, douloureuse au toucher, et la région

mastoïdienne gonflée, sans que le sillon auriculo-mastoïdien soit effacé.

Lorsqu’un abcès s’est déjà formé sous la peau, et qu’au lieu de se frayer une issue au dehors, le pus a décollé les téguments, le diagnostic différentiel est difficile et quelquefois impossible.

Pronostic. — L’inflammation des cellules mastoïdiennes est une maladie très grave à cause des rapports anatomiques de ces cavités.

Chez l’enfant, les cellules sont réduites à leur portion horizontale, qui répond à la fosse cérébrale postérieure au-dessus du sinus latéral ; il en résulte que l’inflammation, lorsqu’elle se porte vers la paroi interne, se propage au cerveau.

Chez l’adulte, la portion verticale des cellules (apophyse mastoïde proprement dite) est en rapport avec le sinus latéral et la fosse cérébelleuse. Aussi, à cette période de la vie, l’inflammation tend-elle à se propager vers le sinus latéral et à gagner le cervelet (Toynbee).

Traitement. — Aussitôt qu’on a la certitude que les cellules mastoïdiennes renferment du pus, il faut lui créer une issue en pénétrant dans l’apophyse mastoïde. Cette indication existe alors même qu’il y a une perforation du tympan.

L’opération n’est pas sans danger. Voici comment e1 le se pratique : Le malade est couché sur un lit ou sur une table d’opérations. Sa tête, solidement maintenue par un aide, appuie horizontalement par son côté sain sur un coussin assez résistant. On rase la ré gion mastoïdienne, et, après avoir produit l’anes-

thésie, on fait une incision de 3 à 5 centimètres à 8 millimètres en arrière de la ligne d’insertion du pavillon et parallèlement à cette ligne, en commençant un peu au-dessus du bord de la paroi supérieure du conduit auditif; on divise la peau, le tissu cellulaire sous-cutané et le périoste, qu’on refoule en arrière et en avant, au moyen d’une rugine. Si l’os est ramolli, on l’entame avec un couteau à cartilage ou avec une gouge ; s’il est dur et résistant, on y pratique une ouverture, soit à l’aide d’un perforateur, soit avec la gouge et le maillet. L’instrument sera appliqué immédiatement au-dessous du bord de la paroi supérieure du conduit auditif, à 6 millimètres en arrière de la ligne d’insertion du pavillon, et dirigé en avant et en dedans pendant tout le temps de l’opération, pour ne pas blesser le sinus transverse. Si le pus, retenu par une lamelle osseuse, ne s’écoule pas facilement aprèsl’ouverture de l’antre mastoïdien, on extraira cette lamelle, et au besoin on la réséquera avec des cisailles.

La plaie sera nettoyée au moyen d’injections tièdes antiseptiques, et maintenue béante par l’introduction d’un drain. Les pansements seront faits une ou deux fois par jour, suivant l’abondance de la suppuration. Pendant les huit premiers jours le malade gardera le lit. Quoique les hémorrhagies consécutives soient rares dans la région mastoïdienne, il ne faut pas oublier qu’elles sont possibles (Schwartze).

La perforation se remplit fréquemment de granulations qui chassent le drain, empêchent l’écoulement du pus et donnent lieu à de nouveaux accidents. Pour remédier à cet inconvénient, Schwartze recommande

d’introduire dans la plaie une tige de plomb recourbée à angle droit. La partie de la tige destinée à rester au dehors est aplatie et percée d’un œillet dans lequel passe un ruban de fil qu’on fixe autour de la tête.

En général la plaie mastoïdienne guérit assez rapidement après l’élimination des parties mortifiées.

Dans des cas aigus, j’ai constaté plusieurs fois la guérison six semaines ou deux mois après l’opération. Schwartze a vu la perforation persister pendant huit à dix mois, dans des cas chroniques. Sur 100 opérés ce chirurgien a enregistré 70 guérisons et 20 décès ; 10 malades n’ont obtenu aucune amélioration.