A. — TUMEURS BÉNIGNES

On peut observer dans les cavités du nez toutes les tumeurs qui se développent dans d'autres organes ou sur d'autres parties du corps, mais certaines d'entre elles sont tellement rare? qu'elles méritent à peine une description détaillée. C'est ainsi que suivant la classification adoptée par la plupart des auteurs, nous étudierons successivement les polypes muqueux, les ostéomes, les enchondromes, les papillomes et les tumeurs érectiles.

Définition. — On désigne sous le nom de pohjpes muqueux des tumeurs bénignes, molles, d'aspect gélatineux, transparentes et pédiculées ayant une grande ressemblance comme coloration et consistance avec les polypes marins que l'on trouve sur le bord de la mer.

Fréquence. — Étiologie. — Tous les auteurs sont unanimes pour reconnaître que les polypes muqueux

sont de beaucoup les tumeurs que l'on aie plus souvent l'occasion de rencontrer dans les fosses nasales. Quant aux causes susceptibles d'occasionner l'apparition de ces néoplasmes, elles sont des plus obscures. Tout ce que l'on peut dire à ce sujet, c'est que les polypes muqupux paraissent être plus fréquents chez l'homme que chez la femme, et que contrairement aux polypes fibreux, ils se développent de préférence dans l'âge adulte.

Faut-il avecGerdy, attribuer une influence au traumatisme sur l'apparition de ces tumeurs, nous ne le croyons pas. Peut-être pourrait-on, avec plus de raison, faire jouer ici un certain rôle aux diverses causes susceptibles d'entretenir ou de développer une inflammation chronique de la muqueuse pituitaire, et, à ce titre il nous suflira de renvoyer le lecteur aux chapitres coryza chronique et rhinite hyper trophique (p. 70 et p. 78), pour éviter ici des redites inutiles. Peut-être l'hérédité pourrait-elle être invoquée tout au moins comme cause prédisposante de l'affection.

Anatomie pathologique, — Pathogénie. — Avant de passer à l'étude des symptômes qui caractérisent les polypes muqueux des fosses nasales, nous croyons utile de rappeler en quelques mots la structure anatomique de ces néoplasmes et la manière dont ils prennent naissance dans les cavités du nez.

Les polypes muqueux se présentent sous la forme de tumeurs globuleuses, ovoïdes, lisses, unies à leur surface, d'aspect un peu allongées, grisâtres ou gris rosé, en général assez transparentes ou plutôt opa-

POLYPES MUQUEUX 1^5 Unes. D'autres fois, ils sont disposés sous forme de -rappes ou de bourgeons semés sur la muqueuse. Ue consistance habituellement gélatineuse et se,laissant facilement écraser sous la pression, ils sont partois un peu plus fermes surtout lorsqu'ils ont séjourne longtemps dans les fosses nasales. Leur surface est très souvent parcourue par un réseau vasculaire très délicat qui envoie des prolongements dans tous les sens. Enfm ils sont attachés sur la muqueuse par un pédicule plus ou moins large, d'aspect un peu plus nacré, fibreux et le plus souvent aplati. Ce pédicule contient quelques vaisseaux un peu plus volumineux qui servent à nourrir la tumeur, vaisseaux peu nombreux du reste, car les polypes muqueux sont peu vasculaires.

Exceptionnellement, les polypes muqueux sont sessiles et s'implantent sur la muqueuse par une large surface. Ce fait ne s'observe guère que tout à fait au début, alors que le néoplasme commence à se développer, et qu'il est encore très petit. Leur volume peut varier depuis la dimension d'un grain de chenevis jusqu'à la grosseur d'un œuf de poule; habituellement ils ont le volume d'une amande ou d'une

cerise.

1 xc^ >

Le nombre des polypes est extrêmement variable, rarement uniques, ils sont parfois en nombre très considérable et l'on a cité des observations dans lesquelles les malades avaient 30, 60 et même 80 polypes dans leurs fosses nasales. Dans ce cas, les tumeurs situées aux oriQces du nez sont plus volumineuses. On pensait autrefois que les polypes des fosses

l'^*^ POLYPES JVIUQUEUX

nasales siégeaient à la partie supérieure de la cavité du nez, mais, depuis les intéressantes recherches de Zuckerkandl sur ce sujet, il reste parfaitement établi que ces néoplasmes siègent de préférence sur les parties latérales de la cavité nasale et particuUèrement sur les cornets moyens et supérieurs au pourtour de l'orifice semi-lunaire (hiatus semi-lunaris), et des orifices ethmoïdaux, frontaux et maxillaires. Quelquefois ils prennent naissance sur la cloison, ou sur le cornet iaférieur, mais ce sont des faits plus exceptionnels. (Voir planches.)

Ce siège fréquent des polypes muqueux au niveau de la région de l'hiatus semi-lunaire permet déjà de comprendre la difficulté que l'on aura à pratiquer une opération radicale et, par conséquent, à éviter les récidives.

Dans quelques cas plus rares, on a trouvé des polypes dans les cavités accessoires du nez (Péan), et Zuckerkandl a cité le fait d'un néoplasme de cette nature placé à cheval sur la paroi qui sépare les cavités du sinus maxillaire de celle du nez. Très rarement ces tumeurs prennent naissance dans les sinus frontaux, sphénoïdaux ou ethmoïdaux.

Structure. — Les travaux des histologistes ont démontré que les polypes muqueux sont constitués par un tissu que Virchow désigne sous le nom de tissu muqueux, présentant une grande analogie avec le tissu qui forfhe le cordon ombilical.

D'après MM. Gornil et Ranvier, les cellules qui composent ce tissu, se montrent d'abord sous l'aspect

de cellules arrondies, qui deviennent plus tard fusiformes et éloilées. Le tissu inlercellulaire est formé de .fibres très courtes et très fines parsemées de granulations (Billroth), ou de fibres aréolaires remplies de cellules arrondies (Hopman).

D'aprèsForster, ontrouve dans ces néoplasmesloute la série de tissu lamineux, depuis le plus mou jusqu'au plus dur et du tissu fibreux, ce dernier existant surtout au niveau du pédicule. Les polypes muqueux contiennent généralement des glandes muqueuses en nombre variable. Très nombreuses dans quelques cas, elles peuvent d'autres fois faire complètement défaut. Enfin, il n'est pas très rare de trouver dans l'intérieur des polypes muqueux des kystes plus ou moins volumineux, constituant parfois à eux seuls toute une tumeur; mais ce sont là des cavités accidentelles, puisque l'on n'a jamais trouvé de paroi kystique proprement dite. Le contenu de ces kystes habituellement séreux peut devenir graisseux, colloïde ou muqueux (Ghiari).

Ces néoplasmes peu vasculaires, ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire, ne contiennent pas de filets nerveux ^

Les polypes muqueux sont revêtus à leur surface d'épilhélium cylindrique à cils vibratils dans tous les points oij ils nè sont pas exposés aux traumatismes, ou à des contacts répétés ; à ce niveau, l'épithélium estpavimenteux.

* Une seule fois Billroth aurait trouvé des nerfs dont les fibres venaient se distribuer jusqu'à la surface de la tumeur.

Bien qu'il soit facile, en examinant le pédicule des polypes, de se convaincre qu'ils proviennent du tissu cellulaire de la muqueuse pituilaire, il ne faut pas oublier que ces néoplasmes peuvent contracter des adhérences très solides avec le tissu osseux sous-jacent, au point que bien souvent, au moment de l'opération, la lamelle osseuse sur laquelle est insérée le polype se détache avec la tumeur.

Quant à la pathogénie des polypes muqueux du nez il est généralement admis aujourd'hui, et les recherches de Zuckerkandl sont encore venues confirmer ce fait, que ces pseudoplasmes sont le résultat d'une hypertrophie exagérée de la muqueuse du nez, de ce qu'Hopmann appelle les fibrômes œdémateux mous, tumeurs qui représentent tous les différents degrés d'hypertrophie de la muqueuse depuis le simple gonflement jusqu'au polype lui-même.

Symptômes. — A. Fonctionnels. Les symptômes des polypes muqueux, très peu marqués au début, ne deviennent réellement appréciables, en général, que lorsque apparaissent les troubles de la respiration.

Pendant longtemps, le malade ne ressent que les symptômes d'un coryza chronique peu accusé, c'est-àdire qu'il est enchifrèné ; il éprouve un besoin presque constant de se moucher, de désobstruer ses fosses nasales par une sorte d'expiration bruyante qui ne lui procure du reste aucune amélioration. La sécrétion aqueuse, ou rarement un peu plus épaisse, n'est pas très abondante au début.

A mesure que les néoplasmes se développent davan-

tage, ces divers symptômes s'accentuent à leur tour ; la gène respiratoire devient plus grande au point que le malade est obligé de respirer par la bouche. C'est surtout lorsque le temps est humide et que les deux fosses nasales sont le siège de tumeurs, que l'enchifrènement est plus prononcé; le malade, sentant un véritable obstacle à l'entrée de l'air par le nez, fait des efforts constants pour désobstruer ces cavités. Le sommeil est plus ou moins agité, la respiration bruyante, la mastication et la déglutition difficiles par suite de la nécessité de respirer exclusivement par la bouche. Pour cettemême raison, la gorge est sèche, souvent irritée.

L'odorat est presque totalement aboli et, par ce fait même, le goût se trouve plus ou moins altéré.

Si le polype n'occupe qu'une fusse nasale, ou si du moins les deux narines ne sont pas complètement oblitérées, ces divers phénomènes pourront être moins accusés et faire que le malade se préoccupera moins de sa situation.

A ces divers symptômes viennent encore s'ajouter parfois, suivant le siège et le volume des polypes, des troubles du côté des voies lacrymales ou de l'oreille, conséquence de l'obstruction des conduits (canal nasal, trompe d'Eustache ) qui font communiquer le nez avec ces deux organes importants.

Plus rarement enfm, apparaissent des troubles nerveux : asthme, migraine, névralgies diverses, etc. , dont le mode de production est un peu plus obscur et que nous étudierons du reste plus loin.

D'après Michel, lorsque les polypes sont nombreux

et anciens l'on observerait des douleurs de tête, des éblouissements, la perte de la mémoire, la difficulté pour faire des travaux intellectuels, phénomènes qui paraissent surtout produits par la gène apportée à la respiration.

Faut-il ajouter que si latumeur était très pédiculée et peu volumineuse le malade pourrait la sentir remuer. C'est alors que le chinu-gien devrait entendre le fameux bruit de drapeau, dont parlent avec trop de facilité certains écrivains, comme s'il s'agissait d'un symptôme fréquemment observé. Ici encore ce bruit peut-être considéré comme absolument exceptionnel

FiG. 23. — Polypes kystiques faisant saillie dans les arrtère-fosses nasales et refoulant le voile du palais. (Image rhinoscopique.)

et l'on ne devra pas compter sur ce symptôme pour étayer son diagnostic, puisqu'une simple mucosité desséchée et à moitié détachée est susceptible, bien mieux encore qu'un polype, de produire ce bruit.

B. Symptômes objectifs. — L'examen extérieur peut, dans quelques cas, faire songeràl'existence de polypes des fosses nasales, par le développement des ailes du nez et même de la charpente osseuse repoussée au dehors par des néoplasmes très nomhreux et surtout très anciens; car il faut bien dire que généralement les polypes muqueux n'entraînent pas de déformation du squelette. L'existence des polypes muqueux sera surtout confirmée par l'examen direct avec le spéculum.

En effet, aussitôt les narines écartées et le faisceau lumineux projeté dans la cavité du nez, on apercevra une ou plusieurs tumeurs d'un gris sale un peu rosé, d'aspect globuleux, lisse, unies à leur surface, occupant les diverses anfractuosités de la cavité des fosses nasales. Si l'un des polypes est assez volumineux pour venir faire saillie à l'extérieur, la surface de ce dernier pourra offrir une coloration rougeâtre un peu sombre; l'on retrouvera également cet aspect lorsque les néoplasmes ont été cautérisés, ou lorsqu'ils sont le résultat d'une récidive.

Si l'on fait expirer fortement le malade par le nez, l'on constatera parfois le déplacement de la tumeur et, dans tous les cas le stylet permettra de reconnaître son indolence, sa moi^ilité et sa forme allongée avec un point d'implatantion pédiculé sur la muqueuse pituitaire.

Si les tumeurs sont à leur début, on apercevra seulement vers le méat moyen une série de petites excroissances rosées, semi-transparentes, sessiles sur la muqueuse, où elles paraissent implantées, mais tout à faire indolores au. toucher avec la sonde.

Enfin il pourra encore arriver que l'examen rhinoscopique antérieur ne donne pas l'explication des phénomènes observés, et dans ce cas on devra pratiquer l'exploration de la gorge d'abord, et de la cavité naso-pharyngienne ensuite, avec le miroir rhinoscopique.

Dans le premier cas, en abaissant simplement la langue du malade, on pourra apercevoir derrière le voile du palais une de ces tumeurs grisâtres molles dont nous avons déjà parlé. D'autres fuis, ce n'est qu'avec le miroir que l'on arrivera à ce résultat. (Fig. 2o.)

Quoi qu'il en soit, il n^ faudra pas oublier que lorsqu'on aura aperçu un polype muqueux à ce niveau, on pourra être certain à l'avance qu'il s'agit d'une tumeur assez volumineuse et presque toujours d'un polype kystique \ parfois même d'une simple poche remplie de liquide attachée par un jjédicule plus ou moins aplati sur son point d'implantation.

Marche, durée, terminaison. — La marche des polypes muqueux des fosses nasales est lente, mais continue et progressive. Ils arrivent peu à peu à combler toutes les cavités du nez qu'ils obstruent de plus en plus complètement. Si un traitement approprié ne vieait débarrasser le malade de son affection, les tumeurs peuvent arriver à déjeter la cloison du nez du

' Cette assertion est basf^e sur ma pratique personnelle; jusqu'à ce jour, presque tous les polypes muqueux qui avaient leur siège en arrière des fosses nasales étaient extrêmement volumineux"(iin oeuf de pigeon au moins) et ils contenaient una grande (juantité de liquide. Enfin, ces derniers me semblent avoir beaucoup moins de tendance à récidiver.

côté opposé à celui dans lequel elles sont le plus nombreuses, le squelette osseux lui-même peut être rejeté en dehors et l'on observe quoiqu'à un degré bien moindre, des désordres semblables à ceux qu'occasionnent les polypes fibreux. Arrivés à cette période de leur développement, les néoplasmes font souvent hernie par les orifices antérieurs des narines et dans le pharynx buccal par derrière le voile du palais.

Quant à donner une indication précise sur la rapidité avec laquelle se développent ces tumeurs, le fait est à peu près impossible, les malades ne venant consulter leur médecin que lorsqu'ils sont réellement incommodés par la présence de leurs polypes et la gêne respiratoire qu'ils éprouvent.

La durée des polypes est à peu près indéfinie, puisqu'ils n'ont aucune tendance à disparaître d'euxmêmes.

Le pédicule d'un polype a bien pu, dans quelques cas très rares, se rompre au moment d'un effort (action de se moucher, éternuments), mais il ne faut point tenir compte des exceptions pour établir une règle générale. Habituellement si un malade est parvenu à moucher un polype,, la tumeur n'étant pas seule, l'affection redevenait bientôt ce qu'elle avait été primitivement.

Les polypes muqueux peuvent simplement, lorsqu'ils sont anciens, se creuser de cavités hystiques dont les parois se rompent de temps à autre pour se remplir de nouveau, débarrassant momentanément le malade des ennuis que lui occasionne son affection. Quant à admettre la transformation des polypes mu-

queux en tumeurs malignes avec Billrotli et plusieurs autres auteurs , nous considérons ce fait comme n'étant pas encore bien prouvé.

Diagnostic. — Si les polypes sont assez volumineux pour faire saillie à l'extérieur, ou même pour remplir l'une ou les deux fosses nasales, le diagnostic est généralement bien facile et il suffira d'apercevoir une ou plusieurs tumeurs d'un blanc-grisâtre, semi-transparente, molle, d'aspect gélatineux pour reconnaître aussitôt la nature du mal. Si, au contraire, les. néoplasmes sont encore peu développés, il faudra un peu plus d'attention pour ne pas les confondre soit avec une hj'^perlrophie de la muqueuse piluitaire, soitavec les déviations de la cloison, les corps étrangers des fosses nasales, ou les tumeurs malignes.

Nous avons déjà suffisamment insisté sur le diagnostic différentiel desh3'pertrophies de la muqueuse nasale avec les polypes muqueux pour qu'il soit inutile de nous étendre longuement sur les caractères différentiels de ces deux affections..

Qu'il nous suffise de rappeler que les hypertrophies occupent la partie externe et latérale du nez, qu'il n'existe généralement qu'une ou deux saillies formées par les cornets inférieurs et moyens; que le stylet enfin permet de reconnaître le défaut de mobilité de latumeur, sa large base. Enfin la disparition momentanée du néoplasme, lorsqu'on le touche avec une solution de chlorhydrate de cocaïne au 1/10 ou 1/13 sera encore un élément précieux de diagnostic plaidant en faveur de l'hypertrophie, puisque les polypes ne

peuvent subir des modifications aussi rapides et aussi prononcées sous l'influence de ce topique.

Quant aux déviations de la cloison, la situation, la forme de la tumeur, sa dureté, sa disposition enfin, ne permettent pas une longue hésitation.

Les corps étrangers et les tumeurs malignes offrent des caractères si nets et si tranchés qu'il nous suffira de signaler cette cause d'erreur pour permettre de l'éviter.

Le point difficile parfois à élucider est d'affirmer la présence des polypes muqueux, surtout si l'on a affaire à un malade dont les cornets inférieurs sont un peu tuméfiés et gênent l'exploration des cavités du nez. On devra d'abord faire disparaître cette cause d'erreur et ne se prononcer définitivement que lorsqu'on aura pu inspecter d'une manière convenable les fosses nasales anté'rieures et postérieures.

Si les polypes siègent en arrière et qu'ils soient peu volumineux, ce qui est du reste fort rare, on pourra dans quelques cas, hésiter entre unehypertrophie delà partie postérieure des cornets et de véritables polypes muqueux ; mais, dans ces derniers cas, il est bien rare qu'il n'existe pas quelque tumeur visible à l'examen rhinoscopique antérieur, et la présence de ces dernières suffira alors à lever tous les doutes.

Signalons encore une dernière cause d'erreur fort rare du reste, les méiiingocèles. La compression delà tumeur, réductible en général, déterminerait l'apparition de symptômes spéciaux qui devraient éveiller l'attention du chirurgien et le rendre prudent dans son intervention.

Pronostic. — Les polypes muqueux des fosses nasales constiluent en somme une affection bénigne, qui gênesimplementles malades. Le seul ennui sérieux est la facililé avec laquelle ils récidivent après leur operation, soit que l'on ait laissé quelque polype qui se développe plus tard, soit que l'on n'ait pu atteindre ces tumeurs jusqu'au niveau de leur point d'implantation.

Complications. — Malgré leur bénignité apparente, les polypes muqueux sont susceptibles d'entraîner des accidents désagréables, dus soit à la gêne de la respiration qu'ils occasionnent, soit à des symptômes d'ordre réflexe parfois très prononcés chez certains individus un peu sensibles et nerveux. C'est ici qu'il convient de placer toute une série de névroses réflexes parmi lesquelles l'asthme occupe le premier rang.

D'autres fois, les polypes obstruant les orifices des sinus frontaux et maxillaires peuvent produire une rétention des sécrétions, et, comme conséquence, une irritation et une véritable dilatation de ces cavités.

Enfin certaines affections de l'oreille, de l'œil et de la gorge peuvent encore être dues à la présence de ces. tumeurs, suivant le point qu'elles occupent et la gêne qu'elles occasionnent.

Traitement. — A. Prophylactique. — Il consistera simplement à combattre les inflammations chroniques de la muqueuse nasale qui peuvent favoriser le développement des polypes muqueux, et à traiter les hypertrophies de la muqueuse pituitaire par les moyens dont nous avons déjà parlé en traitant cette affection. (Voir p. 87.)

POLYPES MDQUEUX

B. Curatif. — Les moyens curatifs sont de deux ordres : médicaux ou chirurgicaux. Les premiers peu efficaces comprennent les diverses cautérisations faites dans le but de détruire la tumeur ou d'obtenir son resserrement et son dessèchement (exsiccation). C'est dans ce but que l'on a employé successivement les atlouchements, insufflations, prises ou injections interstitielles faites dans l'épaisseur du néoplasme : le tannin, le bichromate dépotasse, l'acide chromique, la poudre de sabine, le nitrate d'argent, l'acide acétique, le chrorure de zinc déliquescent (ce dernier moyen étant fort douloureux), etc., etc. ; en somme, toute la série des astringents ou des caustiques dont dispose la thérapeutique. Le nombre même des remèdes employés prouve suffisamment leur inefficacité pour qu'il soit inutile d'insister davantage sur ces moyens lents et tout à fait incertains.

Lo ramonage des cavités nasales avec une éponge, recommandé par Hippocrate d'abord et par Voltolini tout récemment, est un moyen que nous nous bornons à signaler.

L'arrachement des polypes avec la pince à polypes, tel qu'il a été employé jusqu'à ce jour et que l'on trouve recommandé dans le cours des livres' classiques, est encore un mode de traitement auquel nous devons renoncer.

Que l'on introduise la pince droite ou courbe dans lesfosses nasales, les branches rigides de cette dernière sont tellement volumineuses que l'introduction seule de l'instrument occasionne déjà au malade une douleur assez violente.

FiG. 2fi et 27 . —

A et B représentant les cilrémit'^s de la pince avec des crans d'arrêt [A] qui purmeltenl de la maintenir 1ermée ; — C, mors de la pince; — Z>, articulation des deux branches de l'instrnment.

Pinces à polypes.

Cette fig-iire représente la même pince un peu plus petite et moins coudée à son extrémité et fermée.

Ce premier temps accompli, le chirurgien va à la recherche, tout à fait au hasard du reste, de la tumeur qu'il essaie de saisir entre les mors de l'instrument, pinçant la muqueuse à droite et à gauche, occasionnant des déchirures et enlevant parfois, pour terminer, non pas la tumeur, mais un morceau de cornet. D'autres fois, plus heureux, l'opérateur amène un morceau de polype et, de nouveau, il va à la recherche de la tumeur dont il ignore souvent la situation exacte et à plus forte raison le point d'implantation.

Ainsi que le fait remarquer Ghiari, l'introduction de l'instrument, l'écartement des branches de la pince occasionnent au malade des douleurs extrêmement vives, des maux de tête et une fatigue considérable. Les déchirures de la muqueuse deviennent parfois la cause de véritables hémorrhagies toujours ennuyeuses pour une opération qui pourrait être si simple. On a même vu produire des fractures ou des luxations delà cloison. Enfin, l'opération pratiquée de cette manière permet d'enlever des lambeaux de polypes, mais non de faire une extirpation radicale, un nettoyage complète des cavités du nez accessibles à l'examen direct. Nous en aurons fini avec les nombreux inconvénients de cette méthode, inconvénients sur lesquels nous ne saurions trop insister, lorsque nous aurons dit que, lorsqu'on arrachait les cornets pour éviter les récidives, on se méprenait singulièrement, puisque ces néoplasmes ne s'insèrent presque jamais sur la muqueuse qui tapisse les cornets.

Une méthode plus sage, conseillée par M. Simon Duplay, consiste à opérerles polypes du nez toujours

avec la pince, mais, cette fois, éclairé'avec le spéculum elle miroir; de celle manière, du moins, le chirurgien n'esl pas exposé à produire des délabremenls inutiles et fort douloureux pour le palient, et, de plus, il peut, avec son instrument, suivre les cavités des fosses nasales.

Toutefois ainsi que le reconnaît le savant professeur, les pinces sont peu commodes et il vaul mieux leur préférer l'opération par la ligature, dite extemporanée.

L'on ne réservera les pinces que pour les cas fort rares oii les polypes, situés très en arrière vers Torifice postérieur des fosses nasales, ne peuvent être saisis avec les serre-nœuds; mais, dans ces cas, on devra toujours se guider avec le miroir pour ne pas aller à tâtons et, très souvent même, il sera préférable d'opérer par la bouche avec la pince rétronasale.

Serre-nœuds. — Depuis ces dernières années, c'està-dire depuis que l'on pratique l'examen méthodique et rationnel des fosses nasales, tous les moyens précédents ont été avantageusement remplacés par la ligature extemporanée des polypes avec l'anse froide, ou bien l'excision avec l'anse galvanique.

La première méthode (anse froide) convient pour la grande généralité des cas, alors que Ton n'a pas à craindre une hémorragie grave et toujours pénible pour le malade par le tamponnement des fosses nasales qu'elle nécessite parfois (voir Epistaxis). Elle est de beaucoup la plus simple, la plus commode et la plus, facile à pratiquer pour les chirurgiens en général qui n'ont pas toujours sous la main une bat-

lerie galvano-caustique avec tout l'attirail que nécessite cette dernière.

Jusqu'à ces dernières années, on avait employé le polypotome de Wilde, qui n'est en somme, qu'une mo-

FiG. 28. — Polypotome de Wilde.

dification heureuse du serre-nœud de Maisonneuve, dont il diflere par sa courbure et ia possibilité de le manier d'une seule main, condition essentielle pour un instrument de cette nature.

Beaucoup d'auteurs, et je suis de ces derniers, lui préfèrent le serre-nœud de Blacke (de Boston), qui est d'un volume bien moins considérable et bien plus facile à manier que le précédent à cause de sa simplicité extrême.

De plus, la longueur de sa tige recourbée permet d'aller saisir les polypes jusqu'au niveau de la cavité naso-pharyngienne.

Enfin, un autre serre-nœud, très commode pour les tumeurs, siégeant dans le tiers antérieur des fosses nasales, est le serre-nœud du Baratoux.

Ce dernier a sur les précédents l'avantage de permettre, avec une anse relativement très petite, d'enserrer des tumeurs volumineuses, grâce à l'écartement de ses branches, une fois l'instrument introduit dans la fosse nasale. Malheureusement ce dernier devient

FOSSES NASALES. j i

moins précis lorsqu'il s'agit d'aller un peu avant dans la cavité du nez, car les longues branches que l'on est obligé d'employer dans ces cas chevauchent facile-

FiG. 29. — Polypotome de Blacke (de Boston).

Ld ti"'e séparée, plus longue que celle placée sur riiistrument, peut ° -volonté remplacer cette dernière.

ment Tune sur l'autre et enlèvent de la précision et de la sûreté à l'instrument. C'est le motif qui nous empêche de le recommander pour les tumeurs de

FiG. 30. — Polypotome du D'- Baratoux.

A À, cylindres creux coudées à anfjles obtus sur les branches G G ; — /. anneau pour passer le ponce et l'imnnlaire ou le médius; — E, mors destiné à maintenir la pince l'ermée ; — K, fil de l'anse: — /, tige montée sur la brandie droite de la pince à laquelle elle no s'attache que par ses extrémités seulement; — C, pe;it anneau dans lequel passent les deux (ils après leur sortie des trous B B ; — E. curseur muni d'un anneau F ^our le doigt indicateur et d'un bouton D pour attacher les fils. Ce curseur peut se mouvoir sur toute la longueur de la tige.

L'instrument est représenté les branches écartées.

l'arrière-cavité du nez; mais je le répète, je considère ce polypotome comme extrêmement commode pour engager les polypes ordinaires des fosses antérieures dans l'anse froide.

Quel que soit l'instrument que l'on ait choisi, voici comment il faudra procéder pour opérer.

Les narines étant suffisamment dilatées à l'aide du spéculum et le malade étant assis la tête renversée en arrière, comme pour l'examen rhinoscopique habituel, le chirurgien dirige avec son miroir frontal un faisceau lumineux dans la cavité du nez.

La situation et le volume du polype ayant été déterminés à l'avance, l'opérateur tenant le spéculum de la main gauche, introduit avec sa main droite l'anse du polypotome qu'il dirige d'abord le long de la cloison et parallèlement à cette dernière. Fermant alors avec un doigt de la main gauche, la narine opposée à celle dans laquelle il opère, il recommande au malade de faire quelques efforts d'expiration, de manière à projeter le polype en avant et à faciliter son introduction dans l'anse métallique. Lorsque la tumeur est engagée et parfaitement saisie, l'on essaie de remonter autant que possible vers son point d'implantation, vers son pédicule. Une fois le polype, pris, l'on resserre l'anse avec une certaine lenteur et l'on essaie de le sectionner; mais en général si le néoplasme est bien enserré à son pédicule, c'est plutôt de l'arrachement qu'un véritable section que l'on opère, mais l'on ramène dans ces cas la tumeur tout entière et non des lambeaux, comme dans l'opération avecla pince. L'ablation d'un ou de deux

POLYPES MUQDEUX 185

polypes est généralement suivie d'un léger écoulement sanguin qui masque le champ opératoire et force l'opérateur à interrompre la séance pour la reprendre quelques jours plus tard, lorsque la cavité nasale est parfaitement détergée.De telle sorteque, si les polypes sont nombreux, plusieurs séances seront nécessaires pour terminer l'opération et opérer le nettoyage complet de la, ou des fosses nasales.

Remarquons encore en passant que, si l'on a affaire à des polypes volumineux occupant l'arrière-cavité du nez, ces pseudoplasmes étant presque toujours de nature kystique, l'opération s'accompagne d'un simple écoulement de liquide séreux, mais elle se fait presque sans effusion de sang, de telle sorte qu'une ou deux séances au plus, suffisent amplement pour débarrasser le malade.

Si ce dernier est un peu nerveux ou timoré, si les polypes sont tellement volumineux, qu'ils emplissent toute la cavité nasale;, ou bien encore si la muqueuse du cornet inférieur hypertrophiée gêne la vue de l'opérateur, il ne faudra pas oublier que le chlorhydrate de cocaïne (solution au 1/10) est un agent précieux qui n'on seulement anesthésie la muqueuse, mais rétracte tellement cette dernière, qu'elle vient bientôt se coller exactement sur le squelette osseux dont elle moule tous les contours, élargissant ainsi le champ opératoire. Si, pour l'un des motifs énoncés plus haut, l'on désire employer l'anse galvanique (Voltolini, Bruns, Michel, etc.), l'on devra opérer de la même manière que nous venons d'indiquer précédemment, la seule différence consistera, une fois le polype in-

I8fi POLYPES MUQUEUX

IrodiiiL dans l'anse, à faire passer le courant électrique de manière à sectionner lentement la tumeur avec le fil rougi, au rouge sombre, pour éviter les hémorragies.

FiG. 31.

Pile galvanique dont le liquide est dans le vase D à l'élat de repos et passe dans le vase C au moyen d'une poire pendant son fonctionnement.

Dans ces cas, il n'est point nécessaire d'employer un fil de platine toujours coûteux et plus difficile à se procurer, car un simple fil de fer, convenablement disposé sur le serre-nœud, remplit très bien les conditions nécessaires pour pratiquer l'excision des polypes avec la pile galvanique.

POLYPES MDQDEUX Le seul inconvénient du galvano-cautère est la brûlure de voisinage que l'on produit parfois si on n'a pas le soin de bien enserrer le polype avant de faire passer le courant, dont il faut diminuer l'intensité à mesure que l'anse se rétrécit.

FiG. 32. — Anse galvano-caiisliqne (de Chardin).

A. tige de l'instrumont ; — B, curseur mobile sur toute la longueur de la tige et muni en C C d'une vis destinée à retenir le fil 0 ; — L, tube coudé, dans lequel passe le fil et pouvant se changer à volonté, et que l'on ma-ntienl filé avec la v's M, La main qui tient l'instrument indique la manière dont on doit s'en servir.

Quant aux opérations sanglantes. (incision de l'aile du nez, du voile du palais, résection du maxillaire), nous ne croyons pas que de simples polypes muqueux justifient jamais l'emploi de pareils procédés.

L'opération une Fois terminée, s'il y a écoulement de sang, on l'arrêtera par l'un des moyens indiqués plus loin. (Voir Epistaxis.) Si, au contraire, l'opération s'est faite sans encombre, sans aucune complication, on conseillera au malade de renifler, ou plutôt de faire quelques irrigations nasales avec un peu d'eau tiède additionnée soit de chlorate de potasse.

soit même de médicaments antiseptiques, si la suppuration est trop abondante. ^ Un point important sera d'éviter, dans la limite du pos.,ble les récidives qui, on le sait, se produisent SI facilement dans ces cas, surtout lorsque les polypes siègent dans la partie antérieure des fossesnasales. Pour arriver à ce but, une fois les cavités nasales parfaitement déblayées de toute tumeur apparente, le mieux est, je crois, de cautériser les pédicules avec' le gai vano-cau 1ère pendant plusieurs séance éloignées de plusieurs jours les unes des autres. Bien plus, il est encore nécessaire de recommander au malade de faire examiner ses fosses nasales tous les six mois environ, pendant deux ou trois ans. De celte manière, s'il tend à se produire une récidive on pratiquera encore à quelques cautérisations galvaniques.

C'est ainsi qu'avec un peu de patience de part et d'autre, l'on arrivera à se rendre maître de l'affection et à éviter une nouvelle série d'opérations.

II est parfaitement inutile d'ajouter que ces cautérisations toutes locales ne sont nullement douloureuses et agissent beaucoup mieux que les cautérisations faites avec des liquides chimiques (nitrate d'argent, acide chromique, etc.). Cependant, a défaut de galvano-cautère, nous recommanderions de préférence l'emploi de ce dernier agent, de l'acide chromique utilisé d'après le

Cautère galvanique

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procédé d'Hering (voir p. 90), dont nous avons déjà parlé à propos du traitement des Iiypertroptiies de la muqueuse pituitaire; mais il faut bien avouer que la cautérisation galvanique est, dans ces cas, le moyen le plus commode et le plus sûr à employer.

OSTÉOMES

Définition. — Sous le nom cCostéomes, on désigne des tumeurs osseuses recouvertes par la muqueuse pituitaire, dont le caractère essentiel est d'être libres de toute adhérence avec le squelette, ou du moins de n'être relié à ce dernier que par un pédicule étroit.

Etiologie. — L'ostéome des fosses nasales est une affection rare que l'on observe le plus souvent pendant le jeune âge ou Tadolescence. La syphilis, la scrofule, le rhumatisme, le traumatisme ont été successivement accusés de produire l'afTection, mais il n'y a encore rien de prouvé à cet égard et la syphilis en particulier peut évidemment être exclue d'emblée de cette étiologie, le traitement spécifique n'ayant aucune espèce d'action sur ces sortes de néoplasmes. Peut-être les traumatismes, et particulièrement les chutes sur le nez, si fréquentes chez les enfants, expliqueraient-elles, dans quelques cas, l'apparition du mal.

Symptômes. — Quoi qu'il en soit, presque toujours au début, la maladie passe à peu près inaperçue et

OSTÉO.MES

ce n'est que lorsque la tumeur a acquis un certain volume, lorsqu'elle devient réellement gênante que le malade se décide à consulter le médecin.

D'abord ce sont de simples démangeaisons,, quelques épistaxis ou les symptômes d'un léger coryza chronique qui caractérisent le début du mal ; puis la tumeur augmentant de volume, il survient une gône plus ou moins marquée de la respiration nasale, l'odorat diminue, et parfois même le malade ressent des douleurs névralgiques qui reviennent sous forme d'accès à mesure que le néoplasme augmente de volume. Ces douleurs sont évidemment le résultat de la compression exercée par l'ostéome sur les filets nerveux de voisinage.

A ce moment, si l'on examine les fosses nasales, très souvent on aperçoit à l'entrée de l'une des narines une tumeur d'aspect légèrement rosé, recouverte par une muqueuse pâle, presque exsangue tellement elle ést tendue, parfois même ulcérée. La surface de cette tumeur est généralement inégale, formant une sorte d'arête dans certains points ; sa consistance est dure, résistante, comme celle de toutes les tumeurs osseuses.

Souvent même la cloison du nez est refoulée vers la narine opposée qu'elle obstrue dans quelques cas. Suivant le volume du néoplasme, le sillon nasogénien peut aussi arriver à s'effacer et la déformation atteindre la joue elle-même.

Si la tumeur se développe du côté de l'œil, on pourra constater l'existence d'ime exophtalmie plus ou moins prononcée, du strabisme, de la diplopie

• OSTÉOMES

et même des alléralions plus graves du globe oculaire.

Les douleurs du début augmentent d'intensité en même temps que l'on constate parfois une anesthésie plus ou moins complète de la peau dans les points innervés par les filets nerveux fortement comprimés.

A celle période de la maladie, on peut voir survenir une ulcération de la muqueuse pituitaire trop fortement distendue, et comme conséquence une carie ou nécrose du tissu osseux. Alors s'établit parfois une suppuration abondante et fétide, avec formation de croûtes brunâtres analogues à celles de la syphilis des fosses nasales.

Anatomie pathologique. — Les ostéomes des fosses nasales, comme les différentes exostoses que l'on rencontre sur le reste du squelette sont composés de tissus osseux proprement dits. Comme dans tous les cas, ces ostéomes peuvent être éburnés ou celluleux (OUivier). Les premiers sont de beaucoup les plus fréquents, et leur dureté est extrême, au point que plusieurs fois les pinces de Liston et les instruments les plus solides se sont faussés sur des tumeurs éburnées sans les avoir entamées sérieusement.

Les ostéomes celluleux ne présentent pas, comme les premiers, une surface mamelonnée, irrégulière, ils se laissent assez facilement écraser en produisant une, sorte de crépitation bien netle (Richet).

Le volume de ces tumeurs est absolument variable, on a enlevé des ostéomes ayant la grosseur d'une noix et d'autres celui d'une petite orange.

OSTÉOMES

Leur forme est également difTérente suivant leur volume et leur ancienneté, souvent, ces néoplasmes refoulant les points les moins résistants du squelette de la face viennent se mouler à sa surface offrant des prolongements et des arêtes multiples un peu dans tous les sens.

Enveloppés, ou plutôt revêtus de toute part par la muqueuse du nez, ils sont comme enclavés dans les anfractuosités du squelette avec lequel ils ne contractent aucune adhérence. Aussi, dès que la voie par laquelle on doit pratiquer l'extraction est assez largement ouverte, ces tumeurs se détachent avec une facilité vraiment remarquable, étant donné leur forme et surtout leur consistance. S'il existe un pédicule, ce dernier a toujours une surface d'implantation relativement petite.

Quant à la pathogénie des ostéomes, elle est encore trop obscure, et les hypothèses émises soulèvent en- ^ core trop d'objections pour qu'il nous paraissê inutile d'entrer à cet égard dans une discussion au moins oiseuse et qui nous forcerait à sortir du cadre que nous nous sommes tracé.

Marche, durée, terminaison. — La marche des tumeurs osseuses du nez est extrêmement lente, et dans toutes les observations publiées jusqu'à ce jour, l'on constate que les premiers symptômes éprouvés par le malade remontent souvent à plusieurs années. En général, ce néoplasme augmente peu à peu de volume pour envahir graduellement les organes voisins, le pharynx (Legouet), l'œil (Maisonneuve), ou

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d'autres cavités, et déterminer alors des symptômes plus ou moins inquiétants et même parfois assez graves pour nécessiter une intervention rapide.

La maladie n'a aucune tendance à guérir d'ellemême et le cas de Helten (cité par Spillmann), dans lequel les os qui enclavaient la tumeurs'étant nécrosés ont permis au néoplasme de sortir à l'extérieur et d'être ainsi éliminé ; ce cas, disons-nous, peut être à juste titre considéré comme absolument exceptionnel.

Diagnostic. — Au début, le diagnostic serait assez difficile, mais comme, à cette période du mal, le malade ne plaint généralement pas, l'on n'a guère a être embarrassé. Dans tous les cas s'il ressentait des douleurs névralgiques intenses, et quelques-uns des symptômes du coryza chronique, le premier soin serait évidemment de chercher dans les fosses nasales l'explication des phénomènes observés, et alors d'intervenir tout à fait au début par une opération sans gravité.

Lorsque le néoplasme a pris un plus grand développement, il ne peut guère être confondu qu'avec une exostose syphilitique par exemple, mais, outre que cette complication est fort rare, le traitement spécifique suffirait pour lever les derniers doutes.

Le confondre avec un polype muqueux ou fibreux n'est guère possible, dans le premier cas, la rénitence et la mollesse de la tumeur suffiraient pour établir sa nature; et, dans le second, les hémorrhagies, la situation du néoplasme dans la cavité naso-pharyngienne, sa consistance, et même son aspect permettraient bien vite d'éviter la confusion.

m OSTÉOMES

Les corps étrangers s'annoncent par des symptômes qui n'ont g-uère de ressemblance avec ceux des osléomes, aussi croyons-nous inutile d'insister sur le diagnostic différenliel, dans les cas de ce genre. Du reste, les tentatives d'extraction et les lésions concomitantes unilatérales dans les cas de corps étrangers, ou de rhinolithes, fixeraient bientôt l'attention de l'opérateur.

Avec le D'' Spillmann, nous reconnaîtrons qu'un point plus important serait de distinguer un ostéome éburné d'un ostéome celluleux, car ce dernier pourrait être enlevé par une incision moindre que le premier. La crépitation (Richet) pourrait fournir quelque- indications, mais elle ressemble alors à la crépitation sanguine pouvant ainsi égarer l'attenlion du chirurgien. L'absence de mamelons et de sillons à la surface du néoplasme feront penser de préférence à la nature celluleuse de l'ostéome.

Pronostic. — Abandonnées à elles-mêmes, ces tumeurs prennent un développement de plus en plus considérable et, sortant des fosses nasales, ellesarrivent à envahir le pharynx, le .sinus maxillaire, les cavités orbitaires et la base du crâne, occasionnant alors des accidents cérébraux des plus sérieux. D'autres fois, ils deviennent la cause d'ulcérations, caries, nécroses et suppurations toujours fort gênantes et désagréables pour les personnes atteintes de cette infirmité. Heureusement il est rare que le malade laisse arriver les ostéomes à un degré aussi avanc é; aussi, a-t-on bien rarement l'occasion d'ob-

OSTÈOMES -igo

server les phénomènes ultimes que nous venons de signaler. De plus, une fois opérés, ces sortes de néoplasmes n'ont aucune tendance à récidiver.

Traitement. — En présence d'un ostéome, il est tout à fait inutile de s'attarder à instituer une médication interne, à moins qu'il ne s'agisse d'accidents tertiaires de nature syphilitique. Ce n'est que par prudence qu'il sera bon d'essayer du traitement mixte, au mercure etiodure de potassium, ou de ce dernier médicament seul, pour éloigner toute idée de spécificité.

Une fois ce traitement d'épreuve terminé, il ne faut pas hésiter à intervenir chirurgicalement et dans ce cas, ouvrir une voie assez large pour permettre l'extraction de l'ostéome. S'il est difficile, pour ne pas dire impossible, de tracer une ligne de conduite absolue pour tous les cas, on peut toujours rappeler que le devoir d'un chirurgien est de faire le moins de dégâts possible et de choisir toujours pour son incision les parties de la face oii la cicatrice sera le moins visible, lorsque la tumeur aura été enlevée.

Si l'on est obligé de faire des résections osseuses, on devra, autant que possible, les faire temporaires, en conservant avec soin le périoste.

Lorsqu'on est arrivé sur la tumeur, on pourra, suivant le conseil de Michel, disséquer la muqueuse pour faciliter l'extraction de l'ostéome, en se rappelant que le pédicule généralement nul ou faible, peut, dans quelques cas, avoir des adhérences solides avec les parties sous-jacentes, au point d'exiger leur scission avec le ciseau, la gouje, ou la scie.

ENGIIONDROMES

Les hémorragies sont habiluellement rares ou, dans tous les cas, bien moins abondantes et moins redoutables que lorsqu'on a aflaire à des polypes naso-pharyngiens.

Faut-il ajouter qu'une fois l'opération terminée, on rapprochera les parties dures ou molles, de manière à obtenir une cicatrisation rapide et sans de trop grandes déformations du squelette ou de la face. Si quelque organe, l'œil par exemple, avait été refoulé par le néoplasme, il serait inu tile de tenter un redressement qui se fera de lui-même par les seuls efforts de la nature.

ENCHONDROMES

Les chondromes des fosses nasales paraissent être des tumeurs rares, ou dont on a rapporté jusqu'à ce jour peu d'observations (Durham, Bryant, Muller, Ure, Richet, Devalz, Casablanca, Verneuil, Heurtaut, etc).

Ces néoplasmes semblent se développer plus particulièrement dans l'enfance, et occuper de préférence le cartilage de la cloison ou le point de jonction de ce dernier avec le plancher des fosses nasales, le cartilage dit de la sous-cloison. Ce sont des tumeurs lisses, arrondies recouvertes parla muqueuse qui, tendue à leur surface, offre un aspect légèrement rosé, un peu grisâtre.

Leur volume peut varier depuis la dimension d'un pois jusqu'à celle d'une noisette ou d'une cerise.

ENCHONDROMES 197

Gomme les ostéomes, ces néoplasmes peuvent s'ulcécérerà leur surface et devenir le siège de sécrétions purulentes plus ou moins fétides et abondantes.

Les symptômes que déterminent les enchondromes des fosses nasales ne diffèrent pas de ceux des ostéomes à leurdébut, et les signes d'obstruction nasale sont les seuls phénomènes qui pendant assez longtemps dominent toute la- scène.

Le mode d'implantation des enchondromes, leur consistance, leur insensibilité et leur siège ne permet guère de les confondre qu'avec les déviations de la cloison du nez; mais, dans ces cas, à la saillie de la cloison correspond une dépression dans la fosse nasale opposée qui lèvera tous les doutes que l'on pourrait avoir sur la nature de la saillie osseuse.

Le pronostic est favorable en ce sens qu'une fois opérés, les enchondromes n'ont aucune tendance à récidiver et que, par conséquent, ce sont des tumeurs bénignes au premier chef.

Le traitement médical n'ayant aucune sorte d'action dans ces cas, ce sera à l'opération radicale qu'il faudra avoir recours. Nous ne saurions établir de règles pour la manière dont on devra pratiquer l'extirpation du néoplasme, chaque cas particuher pouvant réclamer un mode d'intervention différent. Ce sera au chirurgien à choisir le procédé le plus commode pour lui et pour le malade, en évitant autant que possible la production de cicatrices gênantes, vicieuses, au même disgracieuses.