B. — TUMEURS MALIGNES

SARCOMES, CARCINOMES, ÉPITHÉLIOMAS

D'une manière générale, on peut dire que les tumeurs malignes primitives des fosses nasales sont extrêmement rares, et leur étiologie au moins aussi obscure que celle des tumeurs de même nature développées dans d'autres organes. Comme d'usage, on observe surtout ces néoplasmes chez les adultes et particulièrement au-dessus de quarante à quarante-cinq ans, sauf toutefois les sarcomes que l'on rencontre très souvent dans l'enfance, même chez l'enfant en bas âge.

SARCOMES 203

Sarcomes. — Les sarcomes prennent généralement naissance sur la cloison du nez, pouvant à leur début être confondue avec les encliondromes, si mais les symptômes qu'ils déterminent sont ici un élément précieux de diagnostic.

Ainsi que le fait observer, avec juste raison, M. le professeur Duplay, les sarcomes ont le triste privilège d'envahir rapidement les cavités supérieures des fosses nasales qu'ils ne tardent pas à combler tout entières, et même à dépasser dans plusieurs cas, occasionnant alors des déformations de la face plus ou moins hideuses.

A cette période de leur développement, il est difficile, pour ne pas dire impossible de reconnaître quel a été leur point de départ.

Symptômes. — Aux symptômes d'obstruction nasales, survenus presque dès le début de la maladie, viennent s'ajouter des épistaxis plus ou moins abondantes, dans l'intervalle desquelles il s'écoule par la narine correspondant à la fosse nasale atteinte, une sécrétion muco-purulente, souvent sanieuse ou caséuse, très fétide, fade et repoussante.

Gomme toutes les fois qu'il existe une gêne à la respiration par le nez, la voix est nasonnée, l'odorat aboli ou très notablement diminué.

Enfin, le malade se plaint de violentes douleurs à forme névralgique, occupant toute une moitié de la face, ou même la tête tout entière. Ces douleurs viennent habituellement sous forme d'accès qui tourmentent beaucoup les sujets atteints de celte terrible affection.

284 CARCINOMES

A l'examen des fosses nasales, on constate l'existence d'une tumeur au début simplement rouge, un peu bosselée, et plus tard ulcérée, grisâtre, re-

FiG. 34, représentant un enfant de deux ans et demi atteint de sarcome des fosses nasales, opéré de la trachéotomie et ayant succombé aux pro^rrès du mal. (Observé dans le service du Df Baudrimont, à l'hôpital des enfants, à Bordeaux.)

couverte de sécrétion ichoreuse, putride, saignant au moindre attouchement avec la ouate ouïe stylet.

Carcinomes. — Ce que nous venons de dire des sarcomes nous dispense de nous étendre longuement sur

ÉPITHÉLIOMAS 20b les carcmomes qu'il est souvent très difficile à l'examen extérieur de distinguer des néoplasmes précédents. Du reste, une erreur de diagnostic de ce genre ne pouvant être en rien préjudiciable au malade, i nous semblerait oiseux d'insister plus longuement sur les différents caractères microscopiques de ces deux sortes de néoplasmes, nous bornant à cet égard à renvoyer aux traités d'histologie. Toutefois, il conviendra de se rappeler que les carcinomes ne se rencontrant guère que chez les adultes, l'âge du malade sera ici un élément précieux de diagnostic.

ÉPITHÉLIOMAS. — Les épithéliomas s'insèrent également sur la cloison du nez mais leur aspect ne diffère pour ainsi dire pas des polypes muqueux. Toutefois, ils sont plus rosés, plus vasculaires à leur surface, saignant au moindre contact. De plus, l'implantation du néoplasme habituellement unique, sa marche rapide, son extension vers les parties voisines, les déformations

qu'il entraîne, les douleurs précoces qu'il détermine, plus tard, l'ulcération spontanée de la tumeur, avec les conséquences qui résultent de cette complication (épistaxis, sécrétion, fétidité, etc., etc.) et l'apparition de ganglions sous-maxillaires viennent bientôt lever les doutes que l'on aurait pu avoir au début

Comme nous l'avons déjà dit un peu plus haut, la marche de ces tumeurs est rapide, envahissante, au point qu'elles s'étendent bientôt non seulement dans les fosses nasales, mais aussi dans les cavités accessoires qu'elles déforment plus ou moins.

Le diagnostic est toujours difficile, cependant on

ÉPITHÉLIOMAS peut dire que, d'une manière générale, toutes les fois qunn se trouvera en présence d'une production palhologiqne prenant naissance sur la cloison qu sa consistance permettra d'éliminer l'idée de chondrome ou d'ostéome , et sa marche celle d'un abcès, on pourra songer à l'existence d'une tumeur maligne. Mais, lorsque la tumeur sera devenue fongueuse, qu'elle sera ulcérée et bourgeonnante, il faudra toujours penser, avant de porter le diagnostic de lumeur maligne, à l'existence possible d'un corps étranger, puisque, bien des fois, les lésions occasionnées par la présence de ces corps dans les cavités du nez, ont déterminé l'apparition de symptômes tout à fait analogues à ceux des tumeurs malignes. (Voy. Corps étrangers, p. 143.)

La présence de ganglions sous-maxillaires engorgés viendra plaider en faveur de l'existence d'un néoplasme malin.

Quant à faire le diagnostic différentiel entre les sarcomes, carcinomes et épithéliomas, nous avons déjà dit combien il était peu important d'établir une différence entre ces trois variétés de tumeurs malignes, puisque, dans tous les cas, le traitement devra être le même.

Ce traitement, purement chirurgical, consistera à faire une extirpation aussi complète et aussi hâtive qu'il sera possible du néoplasme observé, dans le but d'éviter les récidives. Dans ces cas, il ne faudra pas hésiter à faire de larges ouvertures, pour mettre à nu le squelette, que l'on réséquera au besoin, pour rendre l'opération aussi complète et définitive, qu'il sera possible de le faire,

RHINOSCLÉROME

RHINOSGLÉROME

Définition. — On donne ce nom {rhino-pharyngo-sclérome de Këbner), un peu vague, à une affection de la cloison et des parois externes du nez, caractérisée par l'apparition en ces points, de tumeurs sessiles ayant l'aspect de véritables nodosités.

Décrite pour la première fois par Hébra et Kaposi, en 1870, cette maladie a été observée en Autriche, à Vienne, à Prague, en Italie (Pellizari, Massei et Melle) en Allemagne, et plus récemment en Amérique (Alvarez); par contre, elle constitue une affection extrêmement rare en France. Nous serons assez bref sur la description de cette rhinopathie, facile à reconnaître pour qui a eu l'occasion de l'observer une seule fois. D'après Billroth et d'autres auteurs, elle serait de nature inflammatoire.

Etiologie. — D'après les recherches de Cornil et Alvarez (ArcA. de physiol., juin 1883), l'âge des malades atteints, varie de six à vingt-huit ans, mais c'est habituellement de dix-neuf cà vingt-cinq ans que commencent à apparaître les premiers symptômes de l'affection. Le sexe masculin semble être plus prédisposé à subir les atteintes du mal.

Le rôle joué par l'hérédité et la contagion semble encore mal défini et peu connu. Quant à la cause

208 RHINOSCLÉROME

réelle de la maladie, on ne peut se borner qu'à de simples suppositions à cet égard.

Symptômes. — Le plus habituellement le rhinosclérome débute par une tuméfaotion et une induration d'une partie de la cloison et delà paroi externe du nez. De Ui, le gonflement, ou plutôt les tumeurs, s'étendent à la peau, aux muqueuses voisines (lèvres gencives, voûtes palatines, arrière-fosses nasales, voûte du palais, pharynx, larynx, etc).

Ces tumeurs se présentent sous la forme de nodosités ou plaques saillantes, dures ou plutôt résistantes, parfaitement limitées et au niveau de la peau faisant corps avec le derme.

Ces nodosités généralement confluentes, forment une seule tumeur à surface irrégulière, mamelonnée, mais lisse et luisante, ayant une coloration rougeâtre plus ou moins foncée.

Dans quelques cas anciens, la production morbide présente des ulcérations superficielles granuleuses, laissant s'écouler un liquide visqueux, qui se concrète à leur surface sous la forme de croûtes jaunâtres, ou brunes.

Il arrive, d'après MM. Cornil et Alvarez, auxquels nous empruntons la plupart des détails qui concernent cette affection bizarre, qu'à l'occasion d'une maladie intercurrente, on observe des poussées à la suite desquelles les tumeurs deviennent plus rouges, plus volumineuses et sont sensibles à la pression.

Le nez est hypertrophié, inégal et d'aspect variable, suivant les points qui sont envahis.

RHINOSCLÈROME

Si la voûte palatine est atteinte, on observe, vers l'union de la portion osseuse et membraneuse, une tache arrondie, rouge, livide, mais peu saillante au début. Plus tard, le voile du palais et les piliers envahis à leur tour, s'épaississent et offrent une infiltration assez considérable, dont l'aspect livide, granuleux par place, lisse et luisant dans d'autres points, est facile à reconnaître. Bientôt après, l'isthme du gosier se rétrécit d'une manière notable, au point que la respiration se trouve alors compromise et que le malade succombe asphyxié aux progrès du mal.

Quelques auteurs auraient vu le voile du palais adhérer avec le pharynx (Kaposi), fait assez fréquent dans la syphilis de ces régions.

La trompe d'Eustache peut aussi être atteinte et occasionner des troubles auriculaires; et le larynx lui-même a présenté dans quelques cas des signes bien nets de cette affection (Ghiari). Les ganglions ne sont généralement pas engorgés, et la maladie n'a aucune tendance à se généraliser au reste des téguments ou vers d'autres organes.

La tuméfaction de la muqueuse pituitaire ne détermine qu'un simple enchifrènement plus ou moins marqué, suivant l'étendue de la lésion. Les altérations bucco-pharyngiennes, ou même laryngiennes se traduisent par le trouble des fonctions auxquelles président ces différents organes.

Diagnostic— Le rhinosclérome diffère assez notablement par son aspect des différentes indurations de la peau et des muqueuses et, par sa marche, des

210 RHINOSCLÉROME

autres productions pathologiques pouvant atteindre les parties de l'arbre respiratoire sur lesquelles ils se manifeste.

Le lupus se distingue par sà tendance à s'élever et à gagner en profondeur, à détruire au lieu d'hyper- Irophier. La syphilis des fosses nasales et du voile du palais se nnanifeste par des symptômes qui aujourd'iiui ne permettent guère l'hésitation.

Enfin, d'après M.Gornil, les tumeurs formées par le rhinosclérome difl'èrent absolument de tout autre néoplasme. Certains auteurs, Fritsch, Pellizari et CorniJ, auraient en outre découvert dans les nodosités qui constituent cette affection, des micro-organismes n'ayant aucune ressemblance avec tous ceux qu'on connaît dans les néoplasmes ou inflammations chroniques liées à la présence des bactéries (lèpre, syphilis, tuberculose et actinomycose

La marche de l'affection est toujours extrêmement longue et son pronostic assez grave, puisque la propagation du mal vers les arrière-fosses nasales, le pharynx et surtout le larynx peut déterminer la mort par occlusion presque complète du conduit aérien. Dans ces cas, la médication nettement indiquée prolonge assez longtemps l'existence des malades.

Traitement. — D'après les auteurs qui se sont occupés de la question, la mort ne serait pas tou-

1 Pour l'étude anatamo-palhologique de cette sing-ulière affectimi, nous ne pouvons mieux faire que de renvoyer le lecteur au travail récent de MM. Alvarez et Gornil, Archives de physiologie, 30 juin 1885.

DÉFORMATIONS DU SQUELETTE 2U jours la conséquence du rhinosclérome, car il est plusieurs malades qui ont pu guérir, grâce à une opération des différentes tumeurs dont ils étaient porteurs. Dans ces cas, il- ne restait après l'opération qu'une cicatrice plus ou moins difforme, suivant l'étendue et la nature des tissus enlevés.

L'opération peut se pratiquer soit avec le bistouri, soit plutôt avec le galvano-cautère. L'administration d'iodure de potassium et de toniques à l'intérieur, semble également avoir favorisé la régression des néoplasmes, ou tout au moins et permis d'éviter leur récidive après l'opération.

Nous ne nous occuperons pas ici des difformités acquises soit à la suite de fractures avec altération plus ou moins profonde du squelette, soit des lésions graves (carie, nécrose) laissant après elles une déformation de la charpente du nez tout entière ou d'une partie des cavités. Ces diverses altérations ayant déjà été décrites dans les difierents chapitres, affectés à l'étude des diverses maladies susceptibles d'engendrer ces destructions variées.

C'est donc principalement les vices de conformation que nous aurons en vue, et sur lesquels nous nous appesantirons, principalement ; ces difformités congénitales constituant une prédisposition à certaines affections de la muqueuse nasale et pharyngienne, et comme conséquence aux maladies de l'ap-

pareil auditif et oculaire. Enfin, ces altérations du sqiielelte apportent souvent un obstacle à peu près invincible à la pratique de certaines opérations, et particulièrement au cathétérisme delà trompe d'Eustache.

Avec le D' Duplay, nous diviserons ces déformation en: A,étroitesse congénitale des fosses nasales, et B, déviations de la cloison.

A. Etroitesse congénitale. — Il est assez fréquent de trouver chez, certains sujets, les cavités et, par conséquent, les ailes du nez aplaties latéralement sans que la cloison soit pour cela assez notablement déviée pour occasionner une obstruction de l'une des narines. Les cornets, peu développés en général, permettent encore assez facilement l'introduction du stj'let ou d'une sonde dans l'espace qui les sépare les uns des autres. Cette disposition anatomique normale chez plusieurs individus, n'apporte qu'une gêne très minime à la respiration par le nez et aux fonctions de cet organe.

D'autres fois, le rétrécissement se fait dans le sens vertical : le nez semble comme aplati, ratatiné sur lui-même, et alors la paroi inférieure, au lieu d'être plane ou à peine convexe, présente une voussure plus ou moins prononcée, visible à la seule inspection de la voûte palatine par la concavité qu'elle forme à ce niveau.

Cette disposition s'accompagne généralement d'un ensemble d'autres déformations qui semblent en rapport avec un développement anormal de l'organe de l'olfaction. C'est ainsi que particulièrement le

DÉFORMATIONS DU SQUELETTE 213 cornet inférieur , vient appuyer sur le plancher des fosses nasales, empêchant l'introduction de toute sorte d'instrument, dans le méat qu'il circonscrit. La cloison est elle-même plus ou moins notablement déviée, les narines regardent en haut et un peu en avant, la lèvre supérieure est courte, lesyeux semblent enfoncés dansleurs orbites à cause de la proéminence des os propres du nez. Lorsque cette déformation est très prononcée, les sujets atteints présentent un peu la figure en museau que l'on rencontre dans quelques cas de paralysie faciale très prononcée (Bayer).

Malgré cette étroitesse apparente, les méats moyens se trouvent parfois plus développés qu'ils ne le sont normalement et, par ce fait, la respiration nasale peut être encore possible ou même paraître peu gênée. Mais ces individus ne présentent pas moins une prédisposition considérable à être atteints d'affections chroniques de la muqueuse pituitaire, dont le gonflement vient encore rétrécir davantage des cavités déjà si étroites à l'état normal.

On comprendra ■ que, dans ces cas, les affections delà membrane de Schneider soit plus rebelles au traitement local qu'il est toujours difficile de faire, et l'on verra avec raison dans cette disposition spéciale du squelette du nez une condition fâcheuse venant aggraver le pronostic des affections pharyngées ou celles de l'oreille (trompe), qui sont la conséquence de cet état de choses.

Quant aux autres symptômes qui résultent de l'élroitesse des fosses nasales, tels que le nasonne-

ment, ils ne viennent éclairer en rien le diagnostic d'une -conformation toujours facile à reconnaître à la première inspection du malade.

B. Déviations de la cloison. — Tous les auteurs (Zuckerkandl, Duplay, Lôwenberg, etc., etc.), sont généralement d'accord pour admettre qu'il est rare, et même presque exceptionnel que la cloison soit exactement verticale, sauf toutefois chez les enfants. Ce n'est guère, en efret,qu'à partirde l'âge de sept ans (Zuckerkand), que commence à paraître cette asymétrie '.

FiG. 35.— Entrée de la fosse nasale gauche, vue au moyen de la rhinoscopie antérieure; le nez est légèrement relevé, le vestibule de la fosse nasale est dilaté avec le spéculum nasi et éclairé au réflecteur (D'après Lôwenberg).

\, extrémité antérieure du cornet inférieur gauche; — 2, protubérance de la cloison produite par une déviation tiorizdntale inférieure; — 3, interstice où le cathéter peut passer.

Lorsque la déviation est légère, elle est sans impor-

i Sur 370 crânes d'Européens examinés par le D' Zuckerkandl 123 étaient symétriques et 140 présentaient une déviation de la cloison et, parmi ces derniers, te septum était 57 fois dévié sur la droite, 51 fois à gauche, et 32 avait la forme d'un S. Sur 103 crânes extra-européens la cloison était 68 fois symétrique et 24 fois seulement asymétriques. Cette difTérence entre les deux races est si considérable que l'auteur se croit autorisé à dire que la cloison est plus souvent rectiiigne chez les peuples habitants hors de l'Europe que chez ces derniers.

DÉFORMATIONS DU SQUELETTE âl5

tance et, dans ces cas, la cloison forme dans une des fosses nasales une convexité régulière, à laquelle correspond une concavité analogue dans la narine opposée. Si cette déviation latérale et médiane est un peu trop prononcée elle peut rétrécir assez notablement la fosse nasale dans laquelle fait saillie la partie convexe de la cloison; mais généralement ces sortes d'incurvations régulières du cartilage n'occasionnent aucune gêne, à moins qu'elles ne soient accompagnées d'autres lésions de la muqueuse auxquelles elles viennent ajouter leurs symptômes.

Si la déviation est horizontale et supérieure (Lôwenberg), c'est-à-dire, si elle porte sur le haut de la cloison et occupe, particulièrement la lame perpendiculaire de l'ethmoïde, sa convexité serait dirigée plus souvent à droite qu'à gauche dans une proportion de 5 à 3 environ (Lôwenberg), fait n'ayant au reste qu'une importance purement scientifique. Cette déviation n'occasionnerait que peu ou point de symptômes, les méats moyens et surtout inférieurs étant toujours assez libres pour laisser la respiration nasale s'accomplir normalement.

Lorsque l'incurvation porte sur la portion inférieure, déviation horizontale inférieure les symptômes qu'elle occasionne sont beaucoup plus prononcés et toujours en rapport avec l'étendue et la grandeur de la partie déviée : « Ces déviations « siègent, dit Lôwenberg, exactement à la jonction « du septum osseux et du septum cartilagineux, ou, « pour mieux dire, à l'union du bord postéro-inférieur « du cartilage de la cloison avec le bord antérieur du

« vomer en arrière, et en avant avec la crête qui suret monte la ligne de jonction des apophyses palace lines des maxillaires supérieurs.

FiG. 36

FiG 36 37 el38 — Coupes verticales à travers la partie cartilagineuse de trois nez différents. (D'après Lovvenberg). - La coupe n'ayant pas atteint la partie osseuse du nez, la deviatiou horizontale supérieure qui porte principalement sur la lame nernendiculaire de l'etlinoïde ne s'y trouve point indiquée. 11 ëS cependant une trace dans la fig. 37 où cette delocation s'étend jusqu'à la partie supérieure dd cartilage de la cloison. .

1 i„ 1^ P/^=co nnqalp droite ; — B, section verticale de A, sectmn verticale de la extrémité a,.té-

vomer

« Là où cette déviation existe, elle provient de ce « que la partie osseuse de la cloison et la partie carti- «lagineuse ne se trouvent pas dans le même p an « vertical, mais se réunissent sous un angle diedre- « saillant vers un côté et qui constitue précisément ce la déviation. Lorsqu'elle s'étend jusqu a 1 extrémité

« antérieure de la jonction de l'os et du cartilage, « elle y forme des protubérances ou éperons qui « siègent à la partie antérieure, inférieure et interne, « des fosses nasales, là où cette jonction se termine ».

Lorsque ces déviations sont très prononcées elles forment des saillies, ou plutôt des arêtes considérables, au niveau desquelles la muqueuse est pâle, exsangue, tellement elle est tendue et parfois même ulcérée. La cloison semble comme affaissée sur elle-même, en quelque sorte repliée; et à la saillie d'une narine correspond, du côté opposé, une dépression, toujours un peu moins profonde et un peu moins prononcée que la convexité avec laquelle elle est en rapport.

Dans quelque cas plus rares, la déviation est double, c'est-à-dire que la convexité supérieure dans une narine occupe la partie inférieure du côté opposé. On a alors une déviation qui rappelle assez bien la forme d'un S, avec des contours un peu moins arrondis, plus ou moins épais et anguleux.

Presque toujours, cette asymétrie est accompagnée d'une saillie osseuse partant de la cloison qu'elle occupe dans toute sa longueur, devenant plus mince vers son extrémité libre et ayant la forme d'un crochet (Zuckerkandl, Haas,Heule, Kôhler, Michel, etc.), saillie qu'il est très facile d'apercevoir à l'examen rhinoscopique antérieur et souvent postérieur, c'est la variété décrite par Langenbeck sous le nom d'exostose de la cloison, dont elle peut occuper les différentes parties ; le volume et la forme de ces saillies osseuses est également très variable. Gomme les

déviations elles n'apparaissent guère qu'après l'âge de sept ans.

Enfin, d'autres fois, la déviation est tellement irrégulière, qu'elle échappe à toute description, la cloison semble avoir subi une sorte de torsion sur elle-même, ou bien elle présente une série de replis et de saillies dirigés dans tous les sens.

Très prononcée dans la partie antérieure des fosses nasales, les déviations sont généralement moins marquées à mesure que l'on s'avance dans la cavité du nez ; mais, chez certains sujets, elles peuvent occuper toute la longueur du seplum se modifiant plus ou moins dans leur forme et leur disposition à mesure qu'elles deviennent plus profondes.

Les symptômes fonctionnels occasionnés par les déviations de la cloison sont tous le résultat de l'obstruction plus ou moins grande de l'une ou des deuxfossesnasales.Ilnousparaît inutile d'y insister ici.

Ce que nous avons dit au sujet de l'étroitesse congénitale des cavités du nez, des prédispositions qu'elles créent aux afl"ections de la muqueuse pituitaire et des obstacles qu'elles apportent au cathétérisme de la trompe d'Eustache, trouvera encore ici sa place, mais nous avons suffisamment insisté un peu plus haut sur ces diverses particularités pour que nous n'ayons pas à en reparler.

Les déviations de la cloison méritent surtout d'être signalées à cause des érreurs de diagnostic qu'elles peuvent occasionner. Souvent on a confondu les saillies qu'elles présentent avec des polypes muqueux qu'il sera cependant facile de reconnaître à leur

pédicule et surtout à leur consistance gélatineuse. Les ostéomes au début, les exostoses surtout, présentent plus de points de ressemblance avec ces dispositions congénitales ou acquises du septum, mais la forme de la tumeur, sa situation, la concavité observée dans la fosse nasale correspondante à celle vers laquelle est tournée la déviation, seront autant de signes qui permettront de reconnaître la nature de la lésion.

Le pronostic absolument bénin dans les cas légers est plus grave si 'la déviation est très prononcée à cause de la gêne apportée par cet obstacle à la respiration nasale et à l'écoulement au dehors des sécrétions de la muqueuse pituitaire. Enfin, il n'est point rare de voir souvent, au niveau des arêtes formées parla muqueuse, des ulcérations susceptibles d'entraîner la carie et la nécrose du cartilage avec ses conséquences habituelles. Les affections rebelles des organes de l'ouïe et du canal nasal peuvent encore résulter de cette disposition normale observée dans les deux fosses nasales.

Le traitement est des plus difficiles à appliquer. Dans les cas légers, on se bornera à éviter les gonflements et inflammations de la muqueuse nasale par les moyens ordinaires, et cela dans le but d'empêcher l'obstruction de ces cavités de se produire. Si la déformation est un peu plus prononcée, mais curviligne, on pourra employer les divers appareils redresseurs delà cloison imaginés par le Juraz (d'Heidelberg), appareils prothétiques que l'on peut varier à l'infini suivant les cas, et qui rendent surtout quelques ser-

220 DEb'ORMATIONS DU SQUELETTE

vices dans les luxations de la cloison ou les dévialions peu prononcées, occupant la partie inférieure du cartilage. ■

Malheureusement, si la déviation est très saillante en forme de coin ou d'arête, les appareils redresseurs ont l'inconvénient d'abord d'avoir peu d!action sur ces sortes de déformations du squelette et ensuite d'occasionner parfois des érosions ou même des ulcéralions de la muqueuse.

Quant au traitement chirurgical, il ne devra être employé que lorsque la déviation, très apparente à la vue, déterminera des troubles physiologiques assez sérieux pour nécessiter une intervention de ce genre. Dans ces circonstances, il faut pratiquer la résection de la cloison soit avec des ciseaux ou un fort bistouri.

Parmi les autres vices de conformation du squelette osseux, nous devons encore citer les perforations et les absences totales de la cloison des fosses nasales (Blandin, Fernet), et la division des parois du nez (Boyer, Thomas, de Tours), sans bec-de-lièvre concomitant et les défauts de perforation des fosses nasales que l'on trouve cloisonnées par une lamelle osseuse plus ou moins épaisse. Ce sont évidemment là des faits tellement exceptionnels qu'il suffira de les signaler, sans insister davantage sur les particularités

FiG. 39. — Appareil redresseur de la cloison, dont on capitonne les surfaces destinées à appuyer sur les points déviés.

qui distinguent chacun de ces cas. Nous n'aurons pas non plus à nous étendre sur les moyens de remédier à ces diverses altérations, le . chapitre rhi-

FiG. 40. —Appareils redresseurs de la cloison du D-- Delstancle.

noplastie ayant été longuement étudié dans tous les traités de pathologie chirurgicale, auxquels nous nous bornons à renvoyer le lecteur.

EPISTAXIS

Définition. — On donne le nom dépistaxis à Vhémorragie des voies nasales.

Etiologie. — On comprendra facilement la fréquence des hémorragies nasales si Ton se rappelle que les cornets sont entourés d'un tissu spongieux contenant de grandes ca'vités remplies par des vaisseaux. De plus, la cloison du nez elle-même est d'une richesse extrême en vaisseaux artériels et veineux qui sillonnent sa surface et deviennent facilement variqueux.

D'après les différentes causes susceptibles de produire l'écoulement de sang par le nez, on peut diviser les épistaxis en : traumatiques, spontanées ou idiopathiques, symptomatiques et supplémentaires.

A. Traumatique. — Comme ce nom l'indique, les épistaxis sont la conséquence de coups ou chutes sur le nez, et dans ces cas, l'hémorragie peut se produire de plusieurs manières : tantôt c'est un simple décollement de la muqueuse avec rupture de quelques vaisseaux, tantôt c'est une fracture et une lamelle osseuse qui vient déchirer la muqueuse pituitaire. D'autres fois encore , le sang filtre à travers une éraillure de paroi osseuse, comme le fait se produit dans certains cas de fracture du crâne.

EPISTAXIS 22i EnQn, les épistaxis peuvent encore être le résultat de traumatismes beaucoup. plus légers ; comme, par exemple, dans la simple action de se moucher, ou d'opérations pratiquées dans la cavité du nez (extirpation de polypes, résection delà cloison, cautérisations galvaniques, etc., etc.).

B. Spontanées ou idiopathiques . — L'épistaxis spontanée la plus rare', ne se rencontre guère qu'au moment de la puberté et particulièrement chez les garçons ; parfois après un exercice violent ou une simple fatigue intellectuelle, d'autres fois sous l'influence de l'action de la chaleur (soleil, feu, etc.), enfin dans quelques cas rares, sans causes bien appréciables,*

Quelques auteurs pensent que l'hérédité est susceptible de jouer un certain rôle dans la production des épistaxis, etBabington cite l'observation d'une femme dont toute la génération, particulièrement le côté des femmes, fut atteint d'hémorragies nasales. L'épistaxis s'observe également à la suite de la diminution de la pression atmosphérique dans les ascensions de montagnes élevées et surtout dans les hautes ascensions faites en ballon. Dans ces cas, l'épistaxis n'est qu'un phénomène accessoire se manifestant en même temps que les hémorragies des autres muqueuses.

G. Symptomatiques. — L'épistaxis peut être le sj'mptôme presque obligé d'une affection générale,

' I) ne faut pas oublier en effet que certaines épistaxis, souvent considér'ées comme étant d'origine spontanées, sont la conséquence de lésions (tumeurs diverses, ulcérations) de la muqueuse pituitaire passées inaperçues.

224 EPISTAXIS

OU l'indice d'une maladie locale de la muqueuse pituitaire.

1° Causes générales. — C'est ainsi que, dans le premier groupe, nous trouvons certaines fièvres exanthématiques telles que la rougeole, l'érysipèle, la scarlatine, la variole, la fièvre intermittente, la fièvre typhoïde, la trichinose, et quelques affections susceptibles d'entraîner une altération du liquide sanguin, telles que l'hémophilie, le scorbut, la leucémie, l'urémie, etc. A côté de ces maladies, nous pourrions placer les différents processus pathologiques dans lesquels la pression sanguine se trouve augmentée dans les vaisseaux soit d'une manière active, comme dans certaines congestions ou inflammations de la muqueuse pituitaire, telles que le coryza aigu, l'hayfever, la migraine, quelques affections du cœur, l'hypertrophie par exemple, soit d'une manière passive, par stase veineuse, comme dans les cas de compression vasculaire par des tumeurs, ou les efforts de toux convulsive (coqueluche, etc.), ou les altérations du rythme de la respiration (dyspnée, apnée, etc.).

2° Causes locales. — On comprendra que nous ne nous étendions pas longuement sur les différentes affections de la muqueuse nasale susceptibles d'occasionner des épislaxis, puisque nous avons signalé l'existence de ce symptôme lorsque nous avons décrit chacune des maladies dans lesquelles il est susceptible de se montrer. Il nous suffira de rappeler que les hémorragies s'observent dans la plupart des tumeurs des fosses nasales, sauf toutefois les polypes

EPISTAXIS 225

muqueux, elles papillomes; qu'elles sont surtout fréquentes dans les cas de dilalation des vaisseaux variqueux, d'angiomes, de polypes naso-pharyngiens, de carcinome, sarcome et d'épithélioma; qu'elles surviennent très souvent à la suite de l'introduction de corps étrangers ou d'ulcérations de la pituitaire.

D. Supplémentaires . — L'épistaxis peut enfin être supplémentaire d'un flux normal ou habituel, tel que la menstruation ou les hémorroïdes, soit que ces écoulements de sang aient été supprimés ou encore qu'ils aient simplement diminué. D'après Puech, le nez serait l'organe par lequel s'établirait le plus rarement la suppléance des fonctions utérines.

C'est ainsi qu'il aurait observé la présence d'hémorragies stomacales 32 fois, par le sein 23, par les poumons 24, et seulement 18 par les fosses nasales. Quoiqu'il en soit, il faut se rappeler la possibilité du fait et, le cas échéant, en présence d'épistaxis régulières, savoir interroger les malades dans ce sens pour bien fixer son diagnostic.

Symptômes. — Les tpistaxis traumatiques qui sont généralement les moins abondantes, se font soit par une, soit par les deux narines et même par le pliarynx, dans quelques cas. Rarement les vaisseaux sont rompus et le sang transsude simplement à travers une éraillure de la muqueuse, à moins qu'il ne s'agisse cependant de traumatisme grave.

Le diagnostic est du reste facile dans ces cas, puisque toujours, ou du moins la plupart du temps, la cause de l'hémorragie est connue du médecin.

226 EPlSTAXrS

Les épisiaxis spontanées s'annoncent parfois par des prodrômes assez prononcés pour que les médecins habitués à voir survenir chez leurs malades ces sortes d'écoulemenide sang,puissent prédire leurapparition. Ce sont les symptômes de la congestion céphalique, tels que la lourdeur de tête, des bourdonnements, du vertige, de la rougeur de la face, etc., qui annoncent l'apparition prochaine de l'épistaxis.

Généralement, quelle que soit la cause de l'épistaxis, l'écoulement du sang se fait par une seule narine et lentement, presque goutte à goutte. Très rarement, au contraire, l'écoulement est pulsatil, isochrone aux battements du cœur. La quantité de sang perdue peut être extrêmement variable, c'est ainsi que l'hémorragie nasale se borne parfois à quelques gouttes de sang, tandis que d'autres fois, les malades perdent une quantité de sang assez considérable (6 litres, Johan Peter; 4 kilos et demi, Martineau), pour rester ensuite profondément anémiés et même succomber à des hémorragies abondantes ou trop fréquemment répétées, à des intervalles de temps très rapprochés. Ce dernier symptôme s'observe surtout dans les épistaxis symptomatiques de tumeurs malignes des fosses nasales, ou de petites dilatations variqueuses des vaisseaux.

Examen. — Comme le fait remarquer avec juste raison Michel, et avec lui, la plupart des auteurs, il est très difficile à l'examen rhinoscopique de reconnaître le point de la muqueuse qui fournit le sang; et si l'examen direct ne révèle pas l'existence d'un néoplasme susceptible d'occasionner ce symptôme.

EPÎSTAXIS

il faudra se rappeler que, très souvent, les épistaxis que l'on serait tenté d'appeler spontanées, sont la conséquence de petites ectasies des vaisseaux de la muqueuse nasale. Il suffira dans ce cas de détruire ces parties de la muqueuse pour voir aussitôt disparaître les hémorragies qui en étaient la conséquence.

Marche, durée, terminaison. — Sauf quelques cas très graves, l'écoulement de sang s'arrête de luimême soit par la formation d'un caillot obturateur venant combler la fosse nasale et oblitérer le vaisseau qui fournit le sang, soit par la contraction vasculaire.

Cependant, ainsi que nous avons déjà eu l'occasion de le dire, si l'épistaxis est abondante et répétée, l'anémie d'abord et même la mort peuvent en être la conséquence.

La durée de l'épistaxis est assez variable, parfois le sang cesse de couler après quelques minutes, tandis que, dans quelques cas, l'hémorragie se fait pendant plusieurs heures, si l'on n'intervient pas d'une manière active pour l'arrêter. Dans ces cas, lorsque l'écoulement a duré assez longtemps, il peut se faire que le malade très affaibli, soit pris d'une syncope qui arrête l'épistaxis , ou l'on voit ce même accident se produire au moment où le chirurgien arrête l'écoulement du sang par l'un des moyens que nous indiquons un peu plus loin. D'autres fois encore, si la syncope n'a pas suffi pour arrêter l'hémorragie, le sang peut s'écouler le long du pharynx jusque dans le larynx, les voies aériennes et devenir ainsi la cause d'accidents graves.

^28 EPISTAXIS

Diagnostic. — Le premier point est d'établir l'origine de riiémorragie, le sang pouvant venir des voies digestives ou respiratoires, aussi bien que de la muqueuse pituitaire.

Si l'on assiste au début du saignement, ce diagnostic devient facile, de même que si l'on voit le malade pendant l'hémorragie. L'absence d'efforts de vomissements, et l'écoulement régulier du sang par l'une ou les deux narines, suffisent pour éliminer les hémorragies d'origine gastrique. Cependant il faut bien se rappeler que si l'épistaxis s'est faite pendant le sommeil et si le malade a avalé son sang qu'il vomit ensuite au réveil, le diagnostic pourra être un peu plus difficile, mais ici l'inspection du nez rendra quelques services, puisque l'on aura parfois l'une des fosses nasales encore remplie de sang coagulé et souvent desséché à l'orifice de l'une ou des deux narines. De même, l'absence de toux, de râles dans |la poitrine, et les caractères du sang répandu, permettront d'éloigner l'idée d'une hémorragie bronchique ou pulmonaire.

Les épistaxis traumatiques graves, en dehors des commémoratifs qui indiquent l'origine de l'écoulement sanguin, sont généralement accompagnées d'hémorragie? auriculaires qui ne permettent guère l'hésitation.

Les épistaxis symptomatiques se reconnaîtront aux autres symptômes qui accompagnent ou précèdent l'apparition de ce phénomène.

Enfin, le diagnostic de la cause première de l'hémorragie pourra, dans quelques cas, être assez diffi-

EPISTAXIS 229

cile. Si 1 epislaxis est symptomatique d'une tumeur, l'examen direct de l'organe, pratiqué par l'un des moyens dont nous avons parlé plus haut (voy. lihinoscopie), suffira pour révéler son existence. Si, au contraire, une première inspection de l'organe n'indique la présence d'ancune sorte de néoplasme, il faudra songer à ces sortes de dilatations variqueuses des vaisseaux, situées très souvent à l'entrée de l'une des narines et sur la cloison médiane. On pratiquera alors l'examen de l'orifice antérieur du nez, en enfonçant très peu le spéculum dont les valves suffisent, dans quelques cas, à cacher la partie de la muqueuse pituitaire qui fournit le sang. Enfin, il ne faudra pas oublier que ces petites ectasies ou même ces petites tumeurs vasculaires peuvent être situées assez haut sur les cornets moyens ou supérieurs, par exemple, pour échapper à un examen rhinoscopique minutieusement pratiqué.

Si l'écoulement du sang s'arrête en comprimant les ailes du nez, on sera presque certain que l'hémorragie a son point de départ au niveau du tiers antérieur des fosses nasales.

Les épistaxis supplémentaires se reconnaîtront à la régularité avec laquelle elles se renouvellent, à l'absence, la diminution ou la disparition des pertes cataméniales.

Pronostic. — Le pronostic est, comme on le suppose, extrêmement variable ; absolument bénin dans la plupart des cas ; il acquiert parfois une gravité assez -considérable, pour que la mort puisse être la

230 EPISTAXIS

conséquence directe de l'hémorragie, ou de l'anémie occasionnée par cette dernière.

Quelques auteurs ont même supposé que la fréquence des épislaxis, pendant l'adolescence, était un indice de tuberculisation pulmonaire devant se manifester plus tard, mais il faut bien avouer qu'aucun fait probant n'est venu à l'appui de cette hypothèse, qui semble tout à fait théorique.

En résumé, il est rare que les épistaxis occasionnent la mort, si le malade, ou plutôt le médecin, interviennent en temps opportun, avant que l'hémorragie n'ait déjà amené une déplétion notable du système vasculaire.

Traitement. — Si l'écoulement du sang est peu abondant, le mieux est de ne rien faire, car, dans ce cas, l'épistaxis s'arrête d'elle-même au bout de quelques instants. De même l'on n'aura aucun traitement à instituer si l'hémorragie est symptomatique d'une fièvre éruptive ou si elle est supplémentaire. Ce ne serait que si elle était trop abondante, au point de menacer la vie du malade, qu'il faudrait intervenir. Dans ces derniers cas, s'il tend à se produire soit de l'anémie aiguë par suite delà perte abondante de sang, soit de l'anémie chronique parla répétition fréquente des hémorragies, on devra recourir à l'un des moyens que nous allons indiquer.

Le premier mode d'hémostase consiste à comprimer assez fortement, entre le pouce et l'index, les ailes du nez contre la cloison médiane, en ayant la précaution de faire incliner la têle du malade un peu

EPISTAXIS • 231

en avant, de manière à éviter l'écoulement du sang dans le pharynx, par les arrière-fosses nasales. On obtient ainsi la formation d'un caillot obturateur qui formant tampon, suffit en généralpour arrêter l'écoulement sanguin après dix minutes ou un quart d'heure décompression régulière. Pendant ce temps, on conseille au malade de ne pas parler et de respirer doucement pour éviter tout mouvement du voile du palais.

Quelques auteurs (Morgagni, Valsalva, etc.) recommandent de remplacer la compression externe par la compression directe faite avec deux doigts introduits dans chaque narine et allant le plus haut possible, de manière à former bouchon à l'orifice et à comprimer directement le point d'où sort le sang, si ce dernier vient de la partie- antérieure des narines, fait le plus fréquent.

Au lieu des doigts qui s'appliquent toujours assez mal sur les parties que l'on veut comprimer, on se servira avec plus d'avantage d'un tampon dé ouate sèche ou imbibée d'une solution assez légère de perchlorure de fer. Si un seul tampon ne suffit pas, on en mettra un deuxième destiné à fixer le premier et à le maintenir dans la position qu'il doit occuper. Afin de pouvoir retirer facilement ces tampons, il sera utile de les attacher avec un peu de fil, soit reliés les uns aux autres, en queue de cerf-volant, comme on le fait pour l'utérus, soit attachés séparément. Les pinces à disséquer ou même le doigt suffisent pour introduire ces tampons dans les narines antérieures.

Si cette méthode échoue, soit qu'elle soit mal

2^2 EPISTAXIS

appliquée, soit que les tampons ne porlenl pas sur le point qui fournit le sang, avant d'arriver au tamponnement complet dont nous allons parler plus loin et qu'il faudra réserver pour les cas graves, on pourra avoir recours aux injections astringentes (alun, sulfatedezinc,nitrated'argent, vinaigre, tannin, perchlorure de fer, etc.), ou aux pulvérisations faites avec ces mêmes liquides. Toutefois, les injections et les reniflements ont l'inconvénient de dissoudre les caillots, de les détacher lorsqu'ils sont formés, empêchant ainsi l'arrêt complet de l'écoulement sanguin.

Si l'on aperçoit le point qui fournit le sang, on se trouvera hien d'une cautérisation locale faite au fer rouge (galvano-cautère) ou à défaut de ce dernier, au nitrate d'argent cristallisé (crayon).

Le public en général et quelques praticiens emploient encore la voie réflexe, tels que le froid (clefs, glace, etc.) appliqué sur des points éloignés, comme la nuque, les seins chez la femme, le scrotum chez l'homme. D'autres, recommandent l'emploi de sinapismes à la nuque, aux mollets, aux cuisses, ou bien il font élever les bras au-dessus de la tête. Ces méthodes peuvent donner des résultats satisfaisants dans les cas d'épistaxis légères qui s'arrêteraient facilement par tous les moyens que nous venons d'énoncer etf peut-être même d'elles-mêmes; mais ils sont insuffisants dans les hémorragies graves, et l'on ne devra guère s'attarder à Femploi de ces procédés slls ne donnent pas un résultat rapide. C'est alors qu'il convient de recourir au tamponnement des fosses nasales tout entières en avant et en arrière.

KPISTAXIS 233

Dans quelques cas on peut pratiquer le tamponnement des fosses nasales par l'orifice antérieur des narines, en se bornant à introduire avec une pince à polype, ou une simple pince àdisséquer un peu longue, des tampons de ouate que l'on pousse d'avant en arrière jusqu'au niveau de l'orifice postérieur des

FiG. 41. — Pince à polype ordinaire.

narines^ remplissant ainsi toute la cavité du nez avec des tampons reliés les uns aux autres avec du fil (en queue de cerf-volant). Quelques auteurs recommandent simplement l'emploi de lanières de linge (Tompson, Smyly, etc.) sèches ou imbibées de solutions astringentes telles que le tannin (Curtius), de perchlorure (Gilrath) ou de sulfate de fer (Ricbardson), mais cette sorte de tampon est non seulement difficile à introduire, mais il risque de produire des érosions de la muqueuse, et il est de plus, très gênant pour le malade. La ouate au contraire, soit sèche et préalablement désmfectée (boriquée), ou humide imbibée de solution astringente concentrée (tannin ou perchlorure de fer), a l'avantage de se mouler plus facilement et plus exactement sur toutes les anfractuosités de la cavité nasale, et, par conséquent, de former un tampon plus complet et plus facile à appliquer.

23'i EPISTAXIS

Si l'on est obligé de pratiquer le tamponnement des arrière-fosses nasales, on pourra procéder de deux manières, soit directement en passant derrière le voile du palais avec une pince recourbée ad hoc, à l'extrémité de laquelle on placera le tampon obtura-

FiG. 42. — Pince à double courbure pour passer derrière le voile du palais et tamponner les arrières fosses nasales.

teur; soit par les narines antérieures à l'aide d'un fil porté jusque dans le pharynx, et à l'extrémité duquel on fixe un morceau d'ouate ou d'épongé destiné à obturer l'un des orifices postérieurs des fosses nasales.

Le premier mode de traitement, difficile à employer, réclame une certaine pratique de la part du médecin et une disposition un peu particulière du voile du palais, derrière lequel on ne passe pas toujours facilement, surtout étant donné que l'on opère pendant une hémorragie. Ce moyen est surtout praticable pour le tamponnement préventif, dans les cas d'opérations, devant être pratiquées sur les cavités du nez, ou lorsque les narines sont imperméables par suite de la présence de tumeurs dans leur intérieur.

EPISTAXIS

La seconde méthode consiste à faire pénétrer, par le nez, jusque dans le pharynx, un fil que l'on retire par la bouche et à l'extrémité duquel l'on attache le tampon de ouate ou autre. Retirant ensuite

FiG. 43.— Sonde de Belloc ouverte et fermée, munie d'un fil.

le fil par la narine, on conduit ainsi avec le doigt ou la pince, le tampon par derrière le voile du palais, jusqu'à l'orifice postérieur des fosses nasales. C'est l'ancien mode de tamponnement qui se pratique et se fait même encore de nosjoursavecla sonde de Belloc; mais il faut avouer que cette dernière, souvent difficile ou douloureuse à introduire, à cause de son volume et de sa courbure exagérée, est avantageusement remplacée par une petite sonde en gomme ou en caoutchouc durci, ramollie dans de l'eau chaude. Ces dernières ont en effet l'avantage de suivre toutes les sinuosités du nez, de se conformer à toutes les déviations de la

236 EPISTAXIS

cloison OU des cornets, et d'arriver facilement dans le pharynx, jusque derrière le voile du palais, d'où on les retire au dehors avec une pince ordinaire. Le maniement est ensuite le même que celui de la sonde de Belloc, c'est-à-dire qu'il consiste à attacher à l'extrémité de la sonde un ou plusieurs fils, suivant les besoins, et à retirer ces derniers, porteurs de tampon à leur extrémité libre, par la narine dans laquelle a été introduit la sonde.

Les fosses nasales postérieures étant convenablement obstruées, il reste ensuite à pratiquer le tamponnement des cavités antérieures du nez par les moyens dont nous avons déjà parlé.

FiG. 44.— Tampon à air, que l'on gonfle une fois introduit dans les fosses nasales.

Après vingt-quatre, Irente-six, ou quarante-huit heures au plus, il est nécessaire d'enlever les tampons qui se putréfient facilement et répandent une odeur désagréable ^

Si l'hémorragie se reproduit, suivant son abondance, l'on aura encore recours à l'un des moyens que nous venons d'indiquer.

Haberston aurait même observé un cas depyoliémie consécutif au séjour trop prolongé de tampons placés dans les fosses nasales. {The Lancet, 27 février 1873.)

EPISTAXIS 337

Quoi qu'il en soit, une fois l'hémorragie arrêtée, il sera utile de pratiquer l'examen du pharynx pour bien s'assurer que le sang ne continue pas à s'écouler de ce côté et que le malade ne l'avale pas. Pour éviter cet inconvénient on fera encore pencher la tête du malade un peu en avant.

Faut-il ajouter que si l'épistaxis a été assez abondante pour amener de l'anémie, on traitera cette affection par les procédés habituels (fer, quinquina, toniques, etc., etc.). L'on essaiera ensuite d'éviter le retour des hémorragies en soignant d'abord la cause qui détermine leur apparition et ensuite en prescrivant l'emploi d'astringents locaux. De même il sera utile d'administrer quelques hémostatiques à l'intérieur. Parmi ces derniers, nous citerons le seigle ergoté, l'ergotine, le perchlorure de fer, le tannin, le sous-acétate de plomb, etc., etc. Tous ces moyens n'agissent évidemment que si les hémorragies sont reliées à de légères affections de la muqueuse et particulièrement à ces dilatation^ variqueuses sur lesquelles nous avons déjà insisté. Dans ces derniers cas, les cautérisations locales à l'acide chromique, ou mieux encore au galvano-cautère, amenant la disparition des ectasies veineuses, feront disparaître l'hémorragie qui en est la conséquence.

ANOSMIE

DÉFINITION, — Sous le nom d'anosmie, on désigne la perte plus ou moins complète du sens de l'odorat.

Etiologie. — L'anosmie peut être congénitale ou acquise.

A. Congénitale. — Elle est congénitale dans les cas d'absence complète des lobes olfactifs, faits dont- on a du reste cité quelques exemples.

B. Acquise. — L'anosmie acquise, la seule qui nous intéresse directement, peut succéder soit à l'inspiration réitérée et persistante d'odeurs fortes ; dans ces cas, l'anosmie se produit de la même manière que l'amaurose à la suite d'une impression lumineuse trop vive et trop longtemps prolongée.

Le tabac tannant en quelque sorte la muqueuse et détruisant peu à peu les filets du nerf olfactif peut aussi amener la perte de l'odorat. De même cette dernière s'observe dans les cas de coryza atrophique détruisant avec les couches de la muqueuse les cellules olfactives.

Les douches nasales froides ou mal dirigées, et surtout les aspirations d'eau froide et pure, souvent répétées., peuvent encore altérer plus ou moins et même annihiler complètement le sens de l'odorat.

ANOSMIE ^39

Toute cause susceptible d'occasionner une obstruction nasale, telles que l'inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse pituitaire peut aussi provoquer l'anosmie à un degré variable suivant , l'intensité de la cause qui produit cette lésion.

Il va sans dire que les traumatismes séparant les filets nerveux, tels que les fractures de la base du crâne, les altérations du nerf olfactif lui-même sont encore autant de causes susceptibles au premier chef, d'amener la perte de l'odorat.

D'après quelques praticiens, le pigment serait nécessaire pour que l'olfaction puisse se faire, c'est ainsiqu'il semble étabhqueles animauxles plus foncés sont ceux chez lesquels ce sens est le plus développé. De plus, tout le monde connaît l'exemple du nègre d'Hutchinson, rapporté par tous les auteurs. Ce nègre étant devenu peu à peu blanc, vit également son odorat diminuer de plus en plus, au point que ce sens disparut tout à fait avec le pigment de la peau.

Désormais il est acquis' qu'à l'exemple des autres sens Todorat s'affaiblit avec l'âge.

Enfin, certains auteurs pensent que l'affection peut être héréditaire, d'autres qu'elle peut survenir sans cause appréciable, ou qu'elle est dans quelques cas sous la dépendance de la diathèse rhumatismale (?). Ce sont évidemment là de simples hypothèses que nous devons nous borner à indiquer sans leur accorder trop d'importance.

Symptômes. — Le principal symptôme est évidemment ou la diminution notable ou la perte

complète de l'odorat, soit d'une manière définitive, soit au contraire pour un certain temps. Les anosmies momentanées s'observent surtout dans les cas d'inflammations de la muqueuse pituitaire, lorsqu'il existe un néoplasme, ou une cause d'obstruction de l'une ou des deux fosses nasales. On les rencontre encore à la suite d'impressions olfactives un peu fortes et prolongées. Du reste, il faut bien reconnaître aussi que l'odorat est un des sens qui s'émousse le plus facilement et le plus vite par l'habitude. C'est ainsi qu'un parfum violent, agréable ou désagréable qui impressionne vivement la muqueuse olfactive de prime abord ne tarde pas après quelques instants, d'être perçu d'une manière bien plus atténuée.

Lorsque l'odorat est diminué et à plus forte raison tout à fait aboli, non seulement le malade ne sent plus les odeurs, mais le goût lui-même se trouve profondément altéré, C'est ainsi que la personne atteinte ne perçoit plus la saveur des aliments, ne goûtant que l'amer ou le doux, l'acide ou le sucré. Tout le monde a, du reste, plus ou moins éprouvé cette sensation, d'une manière momentanée, pendant la période d'acuité d'un coryza aigu, alors que le gonflement de la muqueuse pituitaire rend la respiration par le nez à peu près impossible. Aussi nous n'insisterons pas plus longuement sur l'exposé des symptômes qui caractérisent une affection, somme toute des plus faciles à reconnaître.

Observons que les personnes atteintes d'anosmie se mouchent peu, la sécrétion de la muqueuse pitui-

ANOSMIE 241

taire étant sinon arrêtée au moins très ralentie ; qu'elles prennent plus difficilement que d'autres des corj'zas. Si elles étaient auparavant, sujettes à contracter cette afi'ection, ce fait devient alors très évident. De même la membrane de Schneider ayant perdu en partie sa sensibilité tactile est moins sensible qu'à l'état normal, et l'attouchement direct de la muqueuse provoque moins l'éternument ou le larmoiement, phénomènes si faciles à produire à l'état normal.

Anatomie pathologique. — La pathologie de l'anosmie est très obscure dans quelques cas, et très difficile à établir, puisque la maladie n'est pas de nature à entraîner la mort et que par conséquent il est rare que l'on ait eu l'occasion de faire l'autopsie des sujets atteints de cette affecLion.

Sauf les cas oiî Ton a constaté l'absence congénitale des lobes olfactifs, les lésions les plus fréquemment observées ont été des lésions cérébrales siégeant dans le lobe droit (Bail, Krishaber), des abcès au niveau des lobes olfactifs ; des érosions de lame criblée de l'ethmoïde, des dégénérescences des filets nerveux et enfin des altérations de la muqueuse ayant entraîné l'atrophie et souvent la disparition des cellules de Schultze. Oe sont évidemment ces altérations du tissu muqueux et, par conséquent, des cellules nerveuses qu'il contient, qui déterminent la plupart des anosmies acquises que l'on a l'occasion d'observer.

Diagnostic. — Le diagnostic de l'affection ellemême est généralement facile puisque le malade

vient consulter le médecin pour la perle de l'odorat. Quant à la cause de l'affection, elle peut être plus difficile à saisir, et ce seront» les anamnestiques et l'examen direct de l'organe qui pourront fournir des indications précieuses au praticien. L'examen surtout permettra de reconnaître l'état de la muqueuse pituilaire, l'absence ou la présence des lésions de ce côté. De même l'examen avec le stylet révélera le degré de sensibilité de celte membrane, enfin l'aspirai ion d'odeurs plus ou moins fortes indiquera le degré de l'anosmie.

Pronostic. — S'il existe une lésion cérébrale, il est évident que le pronostic sera grave parle fait même de l'existence de cette altération dont la perte de l'odorat ne sera qu'un symptôme accessoire. Si, au' contraire, l'anosmie est la seule afl'ection dont se plaigne le malade, le pronostic n'aura aucune gravité, car il s'agira somme toute d'une simple infirmité (parfois agréable), ne pouvant en aucune façon compromettre l'existence.

Si l'anosmie est la conséquence d'une lésion appréciable de la muqueuse, elle disparaîtra probablement avec cette dernière, mais si ce symptôme ne peut être rattaché à aucune altération visible à l'examen direct, il est fort à craindre que la perte de l'odorat ne soit alors définitive et devienne une gêne pour le malade à cause des troubles de la gustation qui en sont la conséquence. Certaines professions, telles que celles de courtiers ou marchands de vins dans nos pays, se trouvent même gravement compromises par

ANOSMIE 243

l'impossibilité oii est le sujet atteint de déguster tant avec le nez qu'avec le palais les vins soumis à son appréciation.

Traitement. — Le traitement consistera, comme toujours, à traiter la cause de la maladie, si cette dernière peut être reconnue d'une manière bien nette. Si l'anosmie est la conséquence d'une affection aiguë de la muqueuse pituitaire, elle ne réclamera aucun traitement spécial, l'odorat revenant de lui-même lorsque l'affection aura elle-même disparu. S'il existe une inflammation chronique des fosses nasales, on la traitera, suivant sa nature, par les différents moyens que nous avons indiqués dans chacun des chapitres où nous avons traift de ces différentes maladies.

Enfin, lorsqu'il ne n'existera aucune cause locale d'anosmie on essaiera alors de l'électrisation directe faite sur la muqueuse pituitaire au niveau des méats moyens, dans les points où s'épanouit le nerf olfactif.

Les courants induits, très faibles sur tout au début, sont évidemment préférables aux courants continus qui auraient l'inconvénient de produire des escharres.

Quelques auteurs recommandent l'emploi du sullate de quinine à l'intérieur, ou une poudre composée de sulfate de strychnine et de talc.

Sulfate neutre de strychnine. . 5 à iO centigr.

Talc pulvérisé ) a , „

c 1 t j u- iu îaa grammes.

Sous-nitrate de bismuth ... ;

Iris pulvérisé 25 à 50 centigr.

L'on conseillera au malade de priser la poudre précédente trois et quatre fois par jour.

Malheureusement, il faut avouer que tous les moyens employés échouent la plupart du temps; et, pour ma part, je n'ai jamais obtenu que des améliorations très passagères, mais jamais définitives, et encore moins la guérison de la maladie.

PAROSMIE

Définition. — Sous le nom de parosmie, on désigne la perversion du sens de l'odorat, et surtout la perception d'odeurs désagréables et fétides.

Etiologie. — Les causes de cette affection peuvent être multiples et assez faciles à reconnaître ; ou bien, au contraire, obscures et même impossibles à découvrir.

La parosmie se montre comme symptôme du catarrhe purulent du nez, et des arrière-fosses nasales, dans les caries osseuses, surtout lorsque ces dernières ont leur siège au niveau de l'ethmoïde. Quelques auteurs ont fait de la perversion momentanée de l'odorat un aura épileptique. La perception de mauvaises odeurs est assez fréquente chez les névropathiques, chez lesquels elle atteint dans quelques cas des proportions très marquées.

Be mêrae nous pourrions invoquer ici les différentes causes susceptibles de produire l'abolition complète de l'odorat; car il n'est point rare d'observer chez les individus atteints d'anosmie une perversion nîar-

PAROSMIE 245

quée de l'odorat. C'est-à-dire que les malades atteints de cette afTection n'ont pas d'odorat ou, s'ils perçoivent une sensation olfactive, c'est pour ressentir une odeur repoussante et fétide.

Symptômes. — Le symptôme de cette maladie bizarre est, comme nous venons de le dire, la perception par le sujet atteint de mauvaises odeurs, soit d'une manière spontanée, soit sous l'influence de l'exercice du sens affecté. C'est ainsi qu'en voulant respirer le parfum d'une fleur connue, ou des huiles essentielles aromatiques, le malade perçoit une odeur désagréable et fétide dont il ressent même le goût jusque dans les arrière-fosses nasales. Les personnes atteintes de cette névrose reconnaissent parfaitement leur erreur et accusent nettement cette perversion de leur odorat. Dans quelques cas, elles éprouvent même un mauvais goût, et leur salive leur semble infecte. Tout le monde connaît la diversité des goûts et des appréciations sur les odeurs, que les uns trouvent bonnes et les autres mauvaises, mais il est cependant des parfums que la généralité reconnaît comme ayant une odeur agréable et là seulement apparaît la perversion de l'odorat, lorsque le meilleur parfum chatouille désagréablement le sens olfactif et souvent même le goût. .

Comme nous venons de le dire, la parosmie est généralement passagère, c'est-à-dire que, de temps à autre seulementle malade sentde mauvaises odeurs, mais il est des cas où elle est permanente, et alors les sujets atteints ont constamment dans leur arrière-

gorge le goût d'œufs pourris, d'excrémenls fétides ou de substances encore plus dégoûtantes.

Anatomie patholologique. — Gomme dans l'anosmie en dehors des cas où il existe des lésions matérielles de la muqueuse ou de la charpente du nez, il est difficile d'expliquer l'apparition de ce symptôme qui rentre alors dans le domaine des névroses.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile à établir par l'exposé des sensations qu'éprouve le malade, sensations pour lesquelles il demande les secours de l'art. Quant à la nature et à la cause de .la parosmie, c'est à l'examen direct de l'organe qu'il faut avoir recours pour les mettre en lumière.

Pronostic. — En dehors du désagrément que procure au malade l'ennui de sentir constamment, ou même de temps à autre, de mauvaises odeurs, et de la perte plus ou moins complète de l'odorat, la parosmie n'est point une affection grave par elle-même.

Traitement. — Il est toujours des plus difficile à instituer et, souvent aussi il reste impuissant, surtout lorsque le mal est déjà ancien et invétéré. Il va sans dire que s'il existe une lésion quelconque des fosses nasales, le premier soin du médecin sera de traiter cette dernière et d'arriver à la guérir. Si, au contraire, la parosmie esf d'origine essentielle, le traitement devra consister tout d'abord à essayer de masquer les mauvaises odeurs en pratiquant des avages de la cavité du nez avec des solutions aromatisées. C'est ainsi que les différents vinaigres aroma-

tiques, la teinture de benjoin, voir même l'acide phénique et le chloral en solution, pourront être employés avec quelques avantages.

De même, l'on pourra agir localement sur les fosses nasales antérieures ou postérieures avec les courants induits, dans le but de modifier la sécrétion de la muqueuse et de rectifier la perception olfactive.

Tous les moyens que nous avons déjà préconisés à propos de l'anosmie trouveront encore ici une application toute naturelle. Si l'on soupçonne l'origine névropathique de l'affection, le bromure de potassium,la valériane, les douches froides et les autres moyens habituellement recommandés contre cette névrose devront être employés tour à tour. — L'iod.ure- de potassium à petite dose, qui s'élimine en grande partie par les glandes de la muqueuse pituitaire, pourrait aussi être utilisé et rentre quelques services.

Définition. — On désigne sous ce nom toute une série d'affections générales, très différentes les unes des autres, qui se trouvent sous la dépendance d'une altération de la muqueuse des fosses nasales.

C'estàVoltolini(deBreslau), que revient l'honneur d'avoir le premier, en 1871, rapporté à leur véritable cause toute une série d'accidents dyspnéiques dus à la présence de polypes muqueux dans les fosses

nasales. L'impulsion étant donnée, le cadre tracé par cet auteur ne tarda pas ci s'élargir d'une manière considérable et bientôt l'on put rattacher à leurs véritables causes un grand nombre d'affections dont le mode de production, ou, pour mieux dire, dont la cause première avait jusqu'alors été méconnue.

C'est ainsi que Hœnisch, Hartmann, SchœfTer, Frànkel, Lôwe, Hack, Sommerbrodt, en Allemagne, Masini, en Italie, Mulhall, Todd, Porter, Rumbold, Roé, Elsberg, etc., en Amérique, ainsi que Trousseau, Joal, Duplay, Jacquin, G. Moure, Longuet, Gartaz, etc. en France; et Hunter Mackensie, en Angleterre, ont chacun de leur côté, rapporté quelques faits nouveaux venant à l'appui de cette opinion, à savoir que certaines lésions de la muqueuse du nez, même légères en apparence, peuvent avoir un retentissement sérieux sur l'état général et occasionner l'apparition d'autres afiections absolument différentes et paraissant, au premier aspect, n'avoir aucun rapport avecla maladie du nez dont elles dépendent réellement. Ici encore on peut s'appuyer sur ce principe bien connu et si souvent invoqué à propos de la syphilis : Naturam morborum ostendunt curaiiones.

Etiologie. — Certains malades paraissent être plus prédisposés que d'autres à présenter cette série de troubles nerveux, variables du reste presque avec chaque sujet. C'est ainsi que certaines diathèses, l'arthritismepar exemple, semblent particulièrement préparer le terrain sur lequel évoluera l'affection. Les polypes ou autres tumeurs de la muqueuse nasale, ne

NÉCROSES RÉFLEXES D'ORICTNE NASALE U9 jouant somme toute qu'un rôle secondaire dans cette étiologie si complexe et si difficile à bien établir. Car ce ne sont pas seulement les polypes muqueux, mais toÂe cause susceptible d'amener une gêne de la respiration nasale ou une simple irritation de la muqueuse, qui est susceptible de provoquer l'appa-' rition soit d'accès d'oppression (asthme), soit de migraines, des névralgies ou autres troubles nerveux plus graves encore. C'est ainsi que, dans cette série de causes, nous pourrons placer les hypertrophies, même localisées de la muqueuse du nez, les corps étrangers venus du dehors ou développés dans la cavité nasale (rhinolithes); l'aspiration de substances irritantes, ou la présence d'un simple catarriie chronique de la membrane de Schneider. Toutefois, il convient d'ajouter que c'est généralement la présence de néoplasmes, ou d'hypertrophies de la muqueuse, qui donne naissance aux différents troubles réflexes que nous allons décrire brièvement.

Pathogénie. — Si, basé sur des faits assez nombreux et bien observés, l'on a pu établir une corrélation bien nette entre les diverses affections de la muqueuse du nez dont nous venons de parler, et un certain nombre de névroses diverses, Finterprétation pathogénique de ces accidents est beaucoup moins facile.

Faut-il, avec quelques auteurs, attribuer à la seule obstruction des fosses nasales la production de troubles nerveux dyspnéiques ou autres, nous ne le croyons pas. Des faits bien nets(Frankel) ayant déjà servi à établir que des tumeurs ou gonflements même

très limités pouvaient devenir le point de départ de ces accidents. Ce n'est pas que nous voulions méconnaître l'action importante de la respiration nasale sur l'air inspiré, nous avons déjà suffisamment insisté sur cette fonction des cavités du nez pour qu'on ne puisse nousprêter une telle manière devoir. Bien qu'il soit évident que l'obstruction de ces cavités puisse influer d'une manière plus ou moins grave sur la respiration en général, et que l'obstruction des narines facilite, comme on l'a déjà dit, l'accumulation d'acide carbonique dans le cerveau, nous ne saurions voir dans ce fait une explication suffisante des différents phénomènes observés. De même nous éliminons l'hypothèse d'un processus inflammatoire quelconque s'étendant pas les arrière-fosses nasales au phar3'nx et de là à la muqueuse des premières voies aériennes.

Nous préférons nous rattacher à la théorie des névroses réflexes en nous basant sur les expériences faites par MM. Schiff et Bert. Ces auteurs ont en effet démontré l'influence manifeste que peut avoir sur la respiration l'irritation, mécanique, thermique ou chimique, de la muqueuse du nez. Etant admis qu'il s'agit d'une action réflexe bien évidente et hien nette, on pourrait aller plus loin et, avec le D'' Mackensie (de Baltimore), admettre l'existence d'une zone bien circonscrite dont l'irritation artificielle ou pathologique, aurait pour conséquence la production d'une série de phénomènes réflexes. Sans faire une localisation exacte, comme l'a fait cet auteur, au niveau de la portion de la muqueuse

NÉVROSES RÉl'-LEXES D'ORIGINE NASALE 251 qui recouvre la partie postérieure du cornet inférieur ou au niveau de la cloison (Baraloux), nous serions plus disposé à penser que la zone réflexe varie avec les différentes affections que l'on est susceptible d'observer.

C'est ainsi qu'une lésion de la muqueuse pituitaire, recouvrantlapartie antérieure du cornet moyen produira surtout des crises d'éternuements spasmoliques, tandis qu'une irritation d'une autre point de la membrane de Schneider déterminera l'apparition d'autres troubles nerveux. Il y a là évidemment toute une série d'études intéressantes qui sont encore à faire, et il n'est pas permis jusqu'à ce jour de se rattacher exclusivement à aucune de ces diverses hypothèses. L'on comprendra que, pour ce motif, nous ne puissions entrer dans de longues discussions sur ce sujet dont l'étude est encore toute récente.

Symptomatologie. — Ce que nous venons de dire nous dispense de nous étendre longuement sur les différents symptômes que l'on est susceptible d'observer, puisqu'ils peuvent presque varier à l'infini et avec cheique malade.

Tantôt , l'on rencontrera de véritables accès d'asthme, avec l'anxiété respiratoire, l'inspiration pénible et l'expiration sifflante prolongée qui caractérisent cette névrose; tantôt au contraire ce sont des accès de toux, spasmodique, du spasme de la glotte, ou des crises d'éternuements dans lesquelles le malade éternue jusqu'à ISO et 200 fois dans l'espace de quelques minutes. D'autres fois, au contraire, ce sont des

2b2 NÉVROSES RÉPLEXES D'ORIGINE NASALE

névralgies diverses, des migraines (Hack, Elsberg, Seiler, Bayer, elc. ), des accès d'épilepsie même (Lowe) qui forment le cortège des diverses affections nasales dont nous avons parlé plus haut *.

Toutes ces diverses névroses sont extrêmement variables quant à leur manière d'être et leur intensité.

Cependant, il est utile de faire remarquer que, chez quelques malades, les accès se bornent à une sorte de crise aiguë de coryza, avec hypersécrétion muqueuse très abondante, presque analogue à celle de l'Hay-Fever. Pendant quelques heures non seulement le nez coule abondamment, mais les yeux injectés se remplissent de larmes. Ces accidents se renouvellent indépendamment de toute cause appréciable, revenant par accès soit tous les jours, soit même plusieurs fois par jour, pendant un laps de temps variable. D'après Trousseau, cette sorte de coryza nerveux surviendrait plus parliculièrement le jour et surtout dans la matinée.

Diagnostic. — Il n'est pas toujours facile, en ce sens qu'en présence d'un malade atteint de crises de dyspnée (asthme, spasme de la glotte, etc.), de névralgies ou d'autres névroses dont nous' venons de parler, l'on ne songe pas toujours à examiner les fosses nasales. Par contre, si prévenu de la possibilité du fait, on pratique l'examen de la cavité du nez, il est rare que l'on ne découvre pas la lésion qui a été le

» Voir à ce sujet les divers articles publiés dans les journaux spéciaux durant ces trois ou quatre dernières années. (Voir Revue mensuelle de Lai-yngologie, etc.)

point de départ des accidents observés ;bien entendu, dans les cas oii ces accidents prennent naissance dans une irritation pathologique ou mécanique des fosses nasales. S'agit-il de polype, de gonflement ou d'autres lésions de la muqueuse, c'est ce que l'examexl rhinoscopique antérieur ou postérieur permettra de constater.

Marche, durée, terminaison, pronostic. — La marche de toutes ces affections est absolument variable, tantôt elles apparaissent sous une forme intermittente, les accès revenant d'une manière assez régulière; d'autres fois, au contraire, les malades restent plusieurs mois sans ressentir les troubles nerveux dont ils s'étaient plaints au début.

Quant à la durée de la maladie, elle peut être indéfinie, si le médecin ne soupçonne pas la cause première, le point de départ des accidents qu'il a sous les yeux. Si, au contraire, il songe, en présence d'une névrose à marche généralement bizarre, mal réglée, à examiner les fosses nasales, et s'il découvre dans ces cavités une lésion qu'il puisse traiter, il verra, sinon dans tous les cas, du moins dans quelques-uns, disparaître les troubles nerveux qui auront parfois résisté à des médications variées et parfaitement instituées. Il est évident qn'ici surtout, il ne faut pas exagérer et penser que toute affection spasmodique de l'arbre aérien est d'origine nasale, mais il faut connaître ce mode de production de certaines névroses, et opposer à celles qui dérivent de cette source un traitement approprié

2bl NÉVROSES RÉFLEXES D'ORIGINE NASALE

Le pronostic est habituellement peu grave au point de vue de la vie du malade, mais il n'en est pas moins vrai que ces diverses affections deviennent pour lui une source d'ennuis et d'inquiétudes, surtout lorsque les accès sont fréquents et intenses.

Traitement. — Le traitement est en général facile à appliquer, il consiste à détruire la cause première du mal. Si ce sont des polypes, des hypertrophies ou une simple congestion ou inflammation de la muqueuse, on emploiera les divers moyens que nous avons déjà préconisés en traitant de ces diverses affections. On comprendra du reste que nous ne puissions y revenir ici.

S'agit-il au contraire de cette sorte de coryza nerveux dont nous avons parlé, ou de crises d'élernuements, ce sera alors à la cocaïne (voy. Coryza aigu, traitement, p. 4-4) employée soit en poudre, soit en solution, et aux fumigations émollientes qu'il faudra avoir recours.