CATARRHE NASO-PHAR YNGIEN

Définition. — On désigne ainsi r inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse qui tapisse les arrière fosses nasales et la paroi supérieure du pharynx.

Le catarrhe aigu accompagnant presque toujours soit le coryza aigu, soit les angines ou pharyngites simples, dont il est en quelque sorte une complication à peu près obligée, ne mérite guère de description spéciale. C'est donc l'inflammation chronique, plus ou moins limitée à la cavité naso-pharyngienne, que nous allons étudier ici.

Etiologie. — Les causes susceptibles de produire le catarrhe naso-pharyngien sont les mêmes que celles qui déterminent les inflammations catarrhales en général. Nous pouvons les diviser en causes prédisposantes et en causes occasionnelles.

Parmi les premières, nous devons, tout d'abord,

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mentionner la diathèse slrumeuse, aussi est-ce presque toujours chez les enfants qu'on rencontre cette affection. L'arthritisme et l'alcoolisme seraient aussi, d'après certains auteurs, des causes prédisposantes du catarrhe naso-pharyngien. De même, quelques fièvres éruptives, et particulièrement la rougeole et la scarlatine sembleraient occasionner la production de l'inflammation chronique de la muqueuse de l'arrière-nez. Si le sexe ne semble pas jouer un rôle bien important dans cette étiologie parfois complexe, l'âge des malades, au contraire, mérite d'entrer en ligne de compte. C'est, en effet, de préférence chez les enfants que le catarrhe nasopharyngien est commun; un peu moins fréquent dans l'adolescence, il se retrouve encore très souvent chez l'adulte.

Mais de toutes les causes, celle qui paraît avoir sur l'apparition de la maladie une influence réelle, c'est l'humidité. C'est surtout en Angleterre et en Améque, et dans ce dernier pays en particulier, que le catarrhe naso-pharyngien est fréquent.

Les causes occasionnelles du catarrhe naso-pharyngien sont de plusieurs ordres et multiples^ souvent l'affection naît par propagation d'une inflammation chronique de la muqueuse du pharynx buccal ou de celle qui tapisse les fosses nasales, comme on l'observe dans le coryza chronique simple, dans le coryza atrophique, etc., etc. D'autres fois, c'est l'aspiration de vapeurs ou poussières irritantes tenues en suspension dans rair, qui détermineront l'apparition du catarrhe. C'est, du reste, évidemment à cette dernière cause

CATARRHE NASO-PHARYNfiTEN 557

que Ton doit rattacher cet état morbide chez les tourneurs en cuivre, chez les maçons et, en général, chez tous les ouvriers qui travaillent au milieu des poussières irritantes. On a aussi incriminé, avec raison probablement, le tabac; cette dernière cause agirait surtout chez les fumeurs de cigarettes qui ont l'habitude de renvoyer la fumée par le nez.

L'état de Tair atmosphérique influe également sur la production de la maladie et on observe une recrudescence du catarrhe rétro-nasal lorsque l'air est chargé de vapeurs d''eauet qu'il existe des brouillards épais et persistants.

Symptômes. — Le premier symptôme du catarrhe naso-pharyngien est une sensation désagréable dans l'arrière-cavité du nez, limitée à un point que les malades ne peuvent bien déterminer, mais qu'ils localisent parfois derrière le voile du palais. Tantôt c'est une sorte de sécheresse, un chatouillement désagréable ou la sensation de mucosités plus ou moins liquides tombant des arrière-fosses nasales dans le pharynx buccal. L'accumulation des sécrétions sur le pharynx, ou dansla cavité naso-pharyngienne, provoque des besoins incessants pour le sujet atteint de débarrasser son arrière-gorge, ce qu'il fait du reste à grand'peine. Tantôt, dans les cas légers, c'est un simple <t hem » analogue à celui de la pharyngite granuleuse, d'autres fois, au contraire, ce sont des efforts violents, suivis dans quelques cas de vomissements et à la suite desquels le malade expectore un peu de mucus blanchâtre, opalin, toujours visqueux, plus ou

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moins desséché et ayant parfois la forme des parties sur lesquelles il s'était moulé (fossettes de Rosenmûller, orifice des trompes, etc.)- H n'est point rare, surtout chez les enfants, de trouver une sécrétion plus liquide, d'aspect jaunâtre, muco-purulente qui tombe jusqu'à l'entrée de l'œsophage, et qu'ils avalent la plupart du temps.

Tous ces symptômes et surtout le besoin qu'éprouve les malades de débarrasser leur arrière-gorge , sont surtout marqués le matin au réveil, laposition horizontale ayant facilité l'accumulation et le déssèchement des produits sécrétés pendant le sommeil. C'est alors que surviennent les nausées et même les vomissements dont nous venons de parler; l'expectoration est alors parfois striée de sang ou légèrement rouillée, analogue à celle des pneumoniques.

Si le catarrhe naso-pharyngien est un peu intense, il n'est pas rare d'observer de la céphalalgie, ou des douleurs à la nuque qui préoccupent vivement certaines personnes. Si l'inflammation atteint la face postérieure du voile palatin, on pourra constater un léger degré de nasonnement. Enfin, il n'est point rare de voir les sujets atteints se plaindre de surdité et de bourdonnements (bruit de coquillage, de la mer ou du vent dans les feuilles des arbres) dus à l'inflammation de l'orifice des trompes d'Eustache, ou de ces conduits eux-mêmes.

Examen. — Si l'on pratique l'examen du malade, en abaissant la langue, on trouvera, en général, le pharynx tapissé de ces mucosités dont nous avons parlé. Tantôt lisse, unie, comme vernissée, cette paroi

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN 259

sera, dans d'autres cas, recouverte de mucosités visqueuses plus ou moins abondantes. Souvent aussi l'on constatera l'existence de granulations et de veines variqueuses sillonnant la muqueuse plus ou moins hyperémiée. L'examen avec le miroir rhinoscopique permettra de reconnaître que les sécrétions dont nous venons de parler remontent jusqu'au niveau de la voûte basilaire et que l'orifice des trompes et les fossettes de RosenmûUer sont particulièrement remplis de concrétions muqueuses ou bien encore purulentes. Si l'on déterge la surface du pharynx soit avec le portcrouate, soit à l'aide d'une injection, la membrane muqueuse apparaît alors rouge, congestionnée par place, et saignant assez facilement au moindre attouchement.

D'-autres fois, bien que la sécrétion soit très abondante et même franchement purulente, d'un vert jaunâtre, l'examen rhinoscopique antérieur ou postérieur ne révèle l'existence d'aucune lésion appréciable ; alors le traitement le mieux dirigé et le plus régulier ne parvient pas à guérir les malades, car il s'agit probablement ici d'une inflammation de la muqueuse qui tapisse les sinus sphénoïdaux, ou d'autres lésions impossibles à apprécier et inaccessibles aux moyens thérapeutiques habituellement employés dans cette afi"ectinn. (Voir p. 263.)

Enfin il n'est pas rare de trouver des hypertrophies glandulaires occupant la face supérieure du voile du palais ou l'extrémité postérieure des cornets inférieurs.

260 CATARRHE NASO-PHARYNGIEN

Diagnostic. — Le diagnostic du calarrhe naso-pha-ryngien est facile. Mais le médecin doit s'altactier à établir si l'inflammation est primitive, ou si elle n'est que la conséquence d'une autre afTection. Les végétations adénoïdes en efî'et, peuvent donner lieu aux mêmes symptômes que le catarrhe naso-pharyngien simple. L'examen rhinoscopique postérieur, ou tout au moins le toucher digital, permettront d'établir un diagnostic exact. La syphilis peut aussi déterminer le catarrhe naso-pharyngien, mais alors il existe en même temps des plaques muqueuses ulcérées ou non, et un ensemble d'autres symptômes (adénopathie sous-maxillaire, rougeur du pharynx, plaques buccales, éruptions cutanées, etc.) qui ne permettront pas une longue hésitation.

De même l'examen rhinoscopique antérieur fera éliminer les afi"ections des cavités nasales dont le catarrhe naso-pharyngien pourrait n'être qu'une complication toute' accidentelle.

Complications. — L'inflammation de la muqueuse rétro-nasale peut, par propagation, gagner non seulement les trompes d'Eustache, mais par ces conduits l'oreille moyenne et déterminer une surdité plus ou moins considérable. C'est surtout chez les enfants que l'on voit survenir cette complication dont la conséquence est l'apparition dans la caisse de poussées congestives occasionnant des douleurs d'oreille plus ou moins vives, et souvent même la formation d'abcès et la perforation de la membrane du tympan.

Marche, pronostic. — L'affection que nous venons

CATARRHE NASO-PHARYNGIEN 261

d'étudier est essentiellemeni chronique et d'une ténacité bien faite pour décourager parfois Je médecin et le malade. Sa gravité dépend surtout des troubles fonctionnels qu'elle détermine du côté de Forganede l'ouïe, et c'est à ce titre qu'elle mérite de ne pas être négligée et d'être traitée comme il convient. Si la maladie n'atteint pas les orifices des trompes, elle restera un simple inconvénient pour le malade qui n'aura alors que le désagrément d'avoir toujours besoin de racler son arrière-gorge et d'expulser les mucosités qui s'3' trouvent accumulées.

Traitement. — Le traitement doit être général et local ; le traitement général, s'adresse à la diathèse (scrofule, arthritisme), on la combattra par les moyens ordinaires.

Le trailement /om/ consiste en irrigations alcalines au bicarbonate de soude, au borate de soude, ou au chlorure de sodium. Si les sécrétions étaient mucopurulentes, on devrait faire usage d'irrigations antiseptiques. Mais tout ne doit pas se borner là. Le traitement doit en effet porter directement sur les arrière-fosses nasales. On pourrrait conseiller au malade" des irrigations ou des pulvérisations nasales postérieures, mais l'emploi de ces moyens est difficile et le plus souvent, on devra badigeonner les arrièrefosses nasales avec le porte-ouate rétro-nasal, imbibé d'une solution iodée, ou de nitrate d'argent au cinquième ou au dixième. Tout ce trailement devra être fait pendant un laps de temps assez long. Pour ce qui concerne les irrigations nasales, nous conseillons

2(ii CATARRHE NASO-PHARYNGIEN

au malade de varier le jet du liquide, et de l'augmenter brusquement, de manière à détacher plus facilement les mucosités collées contre la paroi pharyngienne et aussi pour permettre au liquide injecté d'aller toucher cette partie pharynx.

FiG. 45. - Pulvérisateur avec embout rétro-nasal adapté sur

le flacon A.

De même, il sera bon de conseiller l'emploi du gargarisme rétro-nasal préconisé par le D"" Guinier qui consiste à faire passer de l'arrière-gorge dans les fosses nasales le liquide médicamenteux employé. Les solutions alcalines ou sulfureuses conviennent dans ces cas.

Enfin, le traitement hydro-minéral (sulfureux ou arsenical), le humage nasal et le séjour au bord de la mer, sont encore des moyens thérapeutiques dont on pourra user avec quelques avantages.

DES VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

Définition. — On désigne sous ce nom l'hypertrophie des follicules clos disséminés dans la muqueuse qui recouvre la voûte du pharynx, et surtout de ceux qui composent cet amas glandulaire décrit par Kôlliker et Luschka, et souvent désigné sous le nom d'amygdale pharyngée.

Etiologie. — Les causes générales sont celles dont nous avons déjà parlé à propos du catarrhe nasopharyngien; c'est surtout le lymphatisme et la scrofule qui constituent la cause prédisposante la plus manifeste à TafTection ; c'est aussi particulièrement chez l'enfant que les végétations adénoïdes se rencontrent le plus fréquemment; plus rares dans l'adolescence, elles sont encore moins communes chez l'adulte et presque tout à fait exceptionnelles chez le vieillard. Les climats froids et humides semblent également être favorables au développement de ces tumeurs adénoïdes. C'est, en effet, en Danemark, où Meyer, le premier enfit une description magistrale, en Amérique, dans le nord de l'Allemagne et de la France, et en Angleterre, que l'afFection a été le plus fréquemment observée, tandis qu'elle semble plus rare dans les climats secs et tempérés. Toutefois, il convient encore de faire observer que la maladie paraît d'autant plus rare, qu'elle est moins recherchée et surtout assez difficile à reconnaître, si l'attention du praticien n'est

204 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

pas alUrée de ce côté. Aussi esL-il peut-être encore plus prudent de ne pas se prononcer d'une manière absolue sur la fréquence de ces néoplasmes dans telle ou telle contrée.

Certains auteurs (Lôvemberg, Meyer) font jouer un rôle à l'hérédité dans la production de ces hypertrophies glandulaires qu'ils auraient rencontrées chez plusieurs membres de la même famille.

Signalons encore l'influence nocive exercée par les poussières et vapeurs irritantes sur la muqueuse nasopharyngienne. De même certaines fièvres exanthématiques, et en particulier la rougeole, sembleraient favoriser l'apparition de ces tumeurs adénoïdes par l'inflammation catarrhale de la muqueuse des premières voies aériennes qu'elles déterminent.

Symptômes. — Pendant une première période, parfois assez longue, on observe tous les symptômes du catarrhe naso-pharyngien. Le malade éprouve surtout au réveil, une sensation de sécheresse à l'arrièregorge, due à l'obstacle apporté à la respiration par le nez. A ce moment, comme dans le catarrhe naso-pharyngien, qui constitue du reste un des symptômes importants de l'aflTection qui nous occupe, les malades font d'inutiles eff'orts pour débarrasser leur arrièregorge des mucosités plus ou moins visqueuses qui y sont accumulées. C'est souvent à grand'peine qu'ils expectorent quelques sécrétions grisâtres ou mucopurulentes parfois striées de sang. Pendant la nuit, la respiration est bruyante, le sommeil agité; chez les enfants, on observe même des troubles respiratoires

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 2«3

plus graves qui inquiètent les parents et leur font réveiller leurs enfants pour leur permettre de reprendre haleine plus librement.

Si les végétations ont atteint un certain volume , la r espiration nasale se trouvant considérablement et même bien souvent tout à fait- supprimée, il en résulte, pour les sujets atteints, un faciès spécial qui permet très souvent de présumer, à la simple inspection extérieure, la présence de végétations adénoïdes. En effet, dans ces cas, la bouche entr'ouverte, l'œil presque éteint, l'esprit obtus et engourdi, les enfants ou adolescents ont un air d'hébétude tout à fait particulier, surtout lorsque la surdité vient encore compliquer cet état.

Les malades sont en outre pâles, chétifs et présentent des déformations thoraciques (poitrine en carène), analogues à celles qu'on a depuis longtemps déjà attribuées à l'hypertrophie des amygdales (Lambron, Robert, etc.).

La voix plus ou moins altérée dans son timbre, est peu vibrante et, comme l'a déjà fait observer Meyer, les nasales sont prononcées d'une manière très indistincte. C'est ainsi que les malades transforment les Af en Bei les B en P, et qu'au lieu de dire Meyer, ils prononcent Beyer.

L'odorat est aussi notablement affaibli, mais rarement aboli tout à fait s'il n'existe pas de lésions concomitantes de la muqueuse du nez. Les altérations des fonctions gustatives dépendent de celles de l'odorat, dont elles sont en partie tributaires.

Par contre, les troubles de l'ouïe sont extrêmement fréquents, et c'est mêmela plupart du temps le motif

ï!66 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

qui pousse les malades avenir consulter le médecin. Ces troubles de l'audition consistent surtout en bourdonnements (bruits de coquillages, de mer, de vent dans les feuilles), douleurs d'oreilles intermittentes et surdité plus ou moins prononcée. Ils dépendent, du reste, du volume, du nombre et de la position qu'occupent les follicules hypertrophiées et du degré d'inflammation de la muqueuse de la trompe d'Eustache ou de l'oreille moyenne.

Ces troubles de l'ouïe, comme la plupart des autres symptômes que nous venons de décrire, varient en intensité suivant que l'air est plus ou moins sec ou chargé de vapeurs d'eau.

En effet, tandis que, par les temps humides, tous ces symptômes atteignent leur maximum ; par un temps sec et chaud au contraire, ils diminuent notablement au point que dans les cas légers, les malades se croient presque débarrassés de leur affection.

Examen. — A l'examen du pharynx, ce qui frappe tout d'abord, c'est l'aspect bombé du voile du palais, ce dernier est le plus souvent projeté en avant, rendant ainsi l'examen des fosses nasales postérieures un peu plus facile. Les amygdales apparaissent souvent hypertrophiées, rouges et un peu enflammées, la muqueuse qui tapisse le pharynx buccal est elle-même plus ou moins congestionnée, recouverte de granulations ou de mucosités visqueuses s'écoulant de la cavité naso-pharyngienne.

Avec le miroir rhinoscopique, on aperçoit de petites tumeurs muriformes, rougeâtres ou quelquefois re-

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 267

couvertes de mucosités grisâtres. Ces tumeurs sont disposées en choux-fleurs, formant de véritables stalactites qui se détachent de la paroi supérieure du pharynx. Elles se présentent aussi sous la forme d'une tumeur unique ; mais toujours mamelonnée, rugueuse, jamais lisse. Leur volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'une grosse châtaigne. L'orifice des trompes est enflammé, granuleux, il peut même être complètement obstrué. Tantôt elles ont une forme arrondie ; d'autres fois, au contraire, elles sont allongées, oblongues et irréguUères, comme frangées sur leur bord libre.

Ces végétations sont implantées par ordre de fréquence sur la paroi supérieure du pharynx, voûte basilaire, ou au niveau des fossettes de Rosenmiiller; très rarement on les rencontre sur les pavillons des trompes ou la face postérieure du voile du palais (Tédenat).

Sipour une raison quelconque, on ne peut pratiquer l'examen rhinoscopique, le doigt introduit derrière le voile du palais sur la muqueuse des arrière-fosses nasales, permettra de constater la présence des petites tumeurs caractéristiques de l'afrection.

Dans ce dernier cas, la rhinoscopie antérieure pratiquée à l'aide du spéculum nasi ordinaire, et surtout à l'aide du spéculum de Zaufal, permettra d'apercevoir les végétations adénoïdes. Ces diff"érents moyens combinés seront toujours suffisants pour arriver à un diagnostic exact.

Anatomie pathologique. — L'examen histologique a démontré depuis longtemps que les végétations

268 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

sont uniquement composées de tissu adénoïde. Les coupes de ces sortes de néoplasmes ne diffèrent en rien de celles des am^-gdales hypertrophiées. L'hyperplasie porte sur tous les éléments des follicules clos, sur le tissu réticulé qui les entoure et les relie les uns aux autres.

Diagnostic. — L'existence des tumeurs adénoïdes est si peu connue dans nos pays que, la plupart du temps on attribue tous les symptômes observés rà à l'hypertrophie des amygdales, même quand ces glandes sont peu développées. Au contraire si l'attention du praticien est attirée de ce côté, le diagnostic de ces sortes de néoplasmes devient alors facile. On pourrait les confondre avec le catarrhe naso-pharyngien; il les accompagne en effet souvent, mais l'examen rhinoscopique ne permettra pas l'erreur. Les polypes se distinguent facilement par leur surface gris rosé, lisse, unie, leur volume, leur nombre, leur point d'implantation et la sensation qu'ils donnent au toucher. L'hypertrophie de la partie postérieure des cornets moyens et inférieurs, siégeant exclusivement à la partie postérieure, pourrait être confondue avec les végétations adénoïdes. Ils présentent quelquefois dans ce cas un aspect muriforme analogue à celui des végétations. (Voir Planches.)

La rhinoscopie postérieure et au besoin le toucher digital permettront d'arriver à un diagnostic exact.

Complications. — En dehors de l'état général qui est souvent sous la dépendance des végétations, et de la

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 269

surdité, nous devons signaler parmi les complications des Limeurs adénoïdes, la facilité avec laquelle les personnes atteintes de cette affection contractent des angines et des laryngites. C'est du reste une conséquence de la nécessité dans laquelle se trouvent les malades de respirer constamment par la bouche.

Marche. — Les végétations adénoïdes ne s'accroissent jamais indéfiniment; arrivées à un certain degré de développement, elles restent stationnaires, quelquefois même on les voit s'atrophier et disparaître d'elles-mêmes. De sorte que si les végétations sont peu développées, le malade n'en éprouve qu'une gêne momentanée. Le plus souvent cependant, les symptômes que déterminent ces tumeurs sont assez graves' pour attirer l'attention du médecin et nécessiter un traitement sérieux et curatif.

Pronostic. — Si l'hypertrophie de la glande de Luschka ne peut dans aucun cas avoir par elle-même de conséquences très graves et mettre en danger la vie des sujets atteints, elle peut cependant avoir des inconvénients sérieux qui sont loin de toujours disparaître avec les tumeurs qui les ont occasionnés. C'est ainsi que les complications auriculaires [suffisent à elles seules pour nécessiter une intervention immédiate par l'apparition [[d'une surdité progressive et parfois irrémédiable plus tard. Lorsque les tumeurs adénoïdes ont disparu soit naturellement, soit à l'aide d'un traitement approprié, tous les symptômes généraux et locaux qu'elles avaient occasionnés s'amé-

270 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

liorent rapidement et le malade subit en peu de temps une véritable transformation générale.

Traitement. — Gomme beaucoup d'autres manife s tations du tempérament lymphatique, les végétations adénoïdes ont des tendances marquées à disparaître d'elles-mêmes, de telle sorte que, si elles sont peu volumineuses et n'occasionnent aucun trouble bien appréciable, on peut se borner à prescrire une médication générale. Au contraire, dans les cas où elles soni assez développées pour entraîner soit une gêne constante de la respiration, soit des troubles de l'ouïe, on ne doit pas hésiter à faire un traitement local énergique.

L'on devra soutenir l'état général par une alimentation substantielle, l'administration d'huile de foie de morue pendant l'hiver et l'iodure de potassium à la belle saison ; l'on se trouvera bien aussi d'une cure aux bains de mer, ou bien à une station thermale Pyrénéenne. Mais ce sont là de simples indications générales qui ne feront rétrograder en rien les tissus hypertrophiés. S'il s'agit d'un adulte qui ait pris 'la mauvaise habitude de fumer, surtout la cigarette, on supprimera l'usage du tabac qui entretient une l'irrilatiou. permanente de l'arrière-gorge.

A côté de cette médication générale, il sera utile de faire un traitement local qui consistera à débarrasser le malades de ses follicules hypertrophiées. Pour arriver à ce but Ton pourra employer soit la cautérisation, soit l'ablation.

Quelques auteurs ont pensé que l'emploi de la

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 271

douche naso-pharyngienne (douche de Weber) suf- » fisait pour faire atrophier sur place les végétations, mais il s'agissait dans ces cas de tumeurs adénoïdes peu volumineuses pour lesquelles il est à peu près inutile de recourir au traitement chirurgical. Dans ces cas, la douche diminuant l'inflammation chronique de la muqueuse et des follicules clos qui la recouvrent, arrive ainsi à réduire le volume de ces derniers. Lorsque les végétations sont un peu volumineuses elles rendent l'emploi de l'irrigation nasale à peu près impossible par la gêne qu'elles apportent à la circulation de l'eau dans les fosses nasales. Dans ces cas, il est même préférable de renoncer à ce moyen thérapeutique en se bornant à prescrirede simples injections abondantes et détersives alcalines. La douche devient alors un simple adjuvant du traitement principal.

i" Cautérisation. — La cautérisation peut être faite avec les caustiques chimiques ou avec le galvano-cautére. Parmi les premiers agents, le nitrate d'argent ou l'acide chromique fondus sur un stylet sont les plus faciles à employer. On peut les appliquer soit par les narines antérieures à l'aide du spéculum de Zaufal introduit profondément dans Tune des fosses nasales, soit par derrière le voile du palais avec une tige recourbée pour cet usage. Les solutions caustiques sont un peu plus difficiles à utiliser par ce ■ fait que la ouate et le pinceau imbibés du liquide touchent la muqueuse du conduit du nez et s'essuient ainsi en passant dans les fosses nasales. Si l'on a sous la main un galvano-cautère, il sera

272 VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

certainement préférable de faire usage de pointes ou plutôt de plaques galvaniques que l'on introduira par derrière le voile du palais, ou chez quelques enfants insoumis par les narines antérieures. La cautérisation a l'avantage d'être bien plus localé que celle faite avec les caustiques, elle est aussi plus profonde et beaucoup moins douloureuse. Déplus, il ne faut pas oublier qu'à l'effet destructif de la plaque galvanique vient^ encore s'ajouter celui de la rétraction cicatricielle. Toutefois ce traitement est un peu long et le second mode que nous allons décrire est peut-être préférable.

2" Ablation. — L'ablation des tumeurs adénoïdes peut se pratiquer de différentes manières. Quelques auteurs (Meyer, Justi,

FiG. 46. — Serre-nœud rétro-nasal du D'- Delstanclie.

etc.J se bornent à pratiquer le râclage de la cavité naso-pharyngienne, ou pour parler plus exactement, de la voûte basilaire. Les uns emploient à cet effet la curette, d'autres la cuillère tranchante, et d'au-

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES 273

très enfin l'ongle chirurgical de Mettais, ou simplement l'index de la main droite recourbé en crochet et introduit derrière le voile du palais. Pour ma

FiG. 47. — Pince à végétations adénoïdes.

part, je préfère encore ce dernier mode de traitement qui permet d'abord de bien se rendre compte de la position des végétations et de manœuvrer en connaissance de cause. Il a aussi l'immense avan-

FiG. 48. — Extrémité de la pince coupante du D'- Lôwemberg.

tage d'être d'un emploi beaucoup plus facile pour le praticien ordinaire qui n'a pas toujours sous la main les instruments spéciaux pour les cas de ce genre. De plus, les enfants se laissent encore assez facilement introduire le doigt dans la bouche, tandis que la vue de l'appareil rhinoscopique (lumière, mi-

27 ^ VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

roir frontal) et de Tinstrument suffisent en général

pour les effrayer et rendre toute tentative d'opération

infructueuse.

Si l'on peut le faire, le broiement des végétations avec des pinces à polypes à courbure appropriée, est

Fie. 49. — Adénotôme à coulisse du D"- Delstanche.

encore un excellent mode de traitement. Quelques auteurs ont aussi recommandé Temploi de couteau annulaire (Meyer), ou de pinces coupantes (Lôwenberg, Woakes, Delstanche, etc., etc.) qui sont surtout utiles et d'un emploi assez commode pour les végétations occupant la partie médiane de la voûte du pharynx.

Enfin citons encore les serrenœuds à froid et les anses galvaniques qui, suivant les cas, seront introduits par la cavité buccale ou au contraire par les fosses nasales, suivant la docilité du sujet que l'on opère. Il convient en effet d'ajouter que toutes ces manœuvres opératoires devront être faites le miroir à la main, c'est-à-dire sur un champ éclairé ou tout au moins guidées avec le doigt. Aussi, bien des malades ne peuvent-ils supporter tous ces

VÉGÉTATIONS ADÉNOÏDES

instruments, la plupart très encombrants, dans une cavité si étroite et si facilement irritable. C'est dans ces cas que l'index seul, introduit dans la cavité nasopharyngienne rendra quelques services.

Si les. végétations adénoïdes occupent les parois latérales (orifices des trompes), l'on emploiera de préférence le galvano-cautère avec toutes les précautions voulues pour éviter les blessures de la trompe d'Eustache dont l'otite suppurée peut être la conséquence.

C'est ici surtout qull faudra bien éclairer la cavité où l'on opère, agir avec beaucoup de prudence et de légèreté. Dans ces cas, il sera préférable défaire des cautéri-

FiG. 50. — Couteau annulaire.

sations superficielles que l'on renouvellera aussi souvent qu'il pourra être nécessaire pour amener l'atrophie des glandes hypertrophiées.

Chaque opération sera suivie d'un lavage de la cavité naso-pharyngienne fait avec une solution alcaline ou légèrement antiseptique, suivant les besoins de la cause.

POLYPES NASO-PHARYNGIENS

Définition. — On désigne sous ce nom des tumeurs fibreuses qui^ après avoir pris naissance dans les fosses nasales ou le pharynx nasal, envoient des prolongements dans les cavités voisines {sinus frontaux, maxillaires, fosses ptéi^ygoïdes, orbite, etc., etc.)

Suivant leurs différents points d'implantation, on a décrit des polypes nasaux, naso-frontaux, nasomaxillaires, ou naso-pharyngiens, classifications inutiles du reste.

Etiologie. — Les causes prédisposantes les plus importantes sont, sans contredit, l'âge et le sexe des malades. Celte affection est en effet l'apanage à peu près exclusif de l'adolescence, et presque jamais on ne l'a rencontrée au delà de trente ans, tandis qu'elle est très commune de quinze à vingt ans. De même, les polypes naso-pharyngiens n'ont jamais été observés chez la femme*, et les statistiques publiées jusqu'à ce jour concernent toutes des enfants du sexe masculin.

On a encore noté comme cause de cette affection la scrofule, la mauvaise hygiène. Quant aux causes

1 Le cas signalé par Richard chez une femme de 55 ans '1860) n'a pas été assez rigoureusement observé pour mériter de faire exception à cette règle, déjà établie depuis longtemps.

POLYPES NASO-PHARYNGIENS 277

occasionnelles, telles que chutes, coups, etc., elles n'ont aucune sorte de valeur.

Symptomatologie. — Pendant longtemps les polypes naso-pharyngiens passent inaperçus. C'est à peine si un peu de gêne de la respiration, de l'enchifrènement, et quelques rares épistaxis, appellent l'attention des malades. C'est plutôt une céphalalgie sourde, tenace, parfois localisée, qui éveille leur attention et leur fait réclamer les soins du médecin. Un peu plus tard, les tumeurs augmentant de volume, l'enchifrènement est plus marqué, il se produit un écoulement muqueux ou muco-purulent par les fosses nasales, la voix devient nasonnée, surtout lorsque le néoplasme vient toucher le voile du palais. Le malade éprouve la sensation d'un corps étranger, puis souvent un certain degré de surdité, une diminution ou même la perte complète de l'odorat. La déglutition ellemême est plus ou moins gênée, les liquides ingérés ont tendance à refluer par les fosses nasales, l'émission de certaines consonnes (b, d, g, k, etc.) est difficile ou même impossible par suite de l'immobilisation du voile du palais. Déjà à cette époque, il est possible d'apercevoir la tumeur; soit par l'examen direct avec le miroir ou par le toucher digital. C'est là ce que Duplay appelle la deuxième période ou celle des troubles fonctionnels.

Bientôt après commencent à apparaître les déformations osseuses. Les troubles précédents arrivent alors à leur maximum, la respiration nasale est impossible, les épistaxis se renouvellent fréquentes

POLYPES NASO-PHARYNGIENS

et très abondantes, contribuant à affaiblir le malade. Le côté de la face correspondant à la tumeur se déforme, l'œil est projeté hors de l'orbite, les fosses temporales et zigomatiques s'empâtent, le visage se boursouffle, le creux parotidien s'efface, le voile du palais est fortement déjeté en avant, et la voûte palatine abaissée vers la cavité buccale. Les cavités crâniennes elles-mêmes peuvent être envahies et le cerveau graduellement comprimé réagit parfois avec assez de peine pour que cette complication puissejpasser inaperçue pendant la vie du malade et n'être reconnue qu'à l'autopsie ou pendant le cours de l'opération. Pourtant on a observé dans quelques cas, des phénomènes nerveux graves, du coma, des névralgies et des troubles de la sensibilité. Arrivée à cette période, il n'est pas rare de voir la tumeur venir faire hernie à l'extérieur, soit dans la bouche, par derrière le voile palatin, soit par les narines ou la cavité orbitaire.

Anatomie pathologique. — Le point d'implantation exact des fibromes des fosses nasales est encore très contesté, mais en général on peut dire qu'ils prennent naissance sur la voûte basilaire, au voisinage du trou déchiré postérieur et des apophyses ptérygoïdes. L'origine des polypes naso-pharyngiens, toujours profonde, se fait aux dépens du périoste qui tapisse les os de cette région.

Les polypes sont presque toujours solitaires, attachés à la muqueuse par une large base, ils ont l'aspect d'une masse charnue, rougeâtre, résistante et

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immobile. Souvent mamelonnés, inégaux, ils envoient, dans tous les sens, des prolongements qui viennent combler au début toutes les anfractuosités de la cavité du nez. Le volume de ces tumeurs, parfois considérable, peut atteindre la grosseur du poing et déformer la face en déjetant tous les os^qui la composent, pouvant même user et détruire le tissu osseux lui-même.

La structure des polypes naso-p,haryngiens les fait classer dans la catégorie des fibromes, ils sont constitués par un tissu terne, jaunâtre, peu élastique, criant sous le scalpel. Composés d'un grand nombre de mamelons isolés, comme les fibromes utérins, ils se distinguent de ces derniers par l'absence de fibres musculaires lisses. Comme bien des tumeurs, ils sont susceptibles de passer par des phases d'évolution régressive, mais jamais ils ne se ramollissent, ni ne s'ulcèrent comme certains néoplasmes malins. Toutefois, on les a vu subir, dans quelques cas, la dégénérescence graisseuse ou kystique (Gloquet, Gruveilher, Maisonneuve, cités par Duplay). Quant à leur transformation en cancer, admise par Boyer, le fait est loin d'être prouvé.

Diagnostic. — Au début, le diagnostic pourrait offrir quelques difTicu-ltés, mais on est rarement consulté à cette période de la maladie. Dans tous les cas, même au début, l'examen rhinoscopique permettrait déjà de reconnaître l'existence d'une tumeur unique, vasculaire, plus ou moins volumineuse, implantée par une large base sur la région basilaire ou la voûte

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sphéno-pharyngierine, symptômes qui sufTiraienl pour faire rejeter l'idée d'un polype muqueux.

Plus difficile sera le diagnostic entre une tumeur pharyngienne de mauvaise nature, un sarcome par exemple, et un polype naso-pharyngien, surtout si le néoplasme malin est développé chez un enfant (voy. FiG. 33, p. 206). Ce serait alors l'accroissement rapide du sarcome, sa consistance mollasse, l'apparition d'ulcération et surtout l'existence d'engorgements ganglionnaires qui permettraient de fixer le diagnostic. Dans tous les cas, si l'erreur était commise, elle serait peu grave, puisque le traitement serait le même dans les deux cas.

La fluctuation et la marche du mal empêcheraient de confondre un abcès rétro-pharyngien avec les fibromes de cette région.

Le diagnostic du polype naso-pharyngien étant posé, il faut encore rechercher le point d'implantation du néoplasme, l'existence et la direction de ses prolongements. De même, il faut tâcher d'établir avec le doigt introduit dans le pharynx, le volume de la production morbide, son degré de résistance et de mobilité.

Enfin, si on le peut, on devra essayer de recon- ' naître s'il existe des prolongements intra-crâniens de la tumeur. C'est ici que l'examen ophtalmoscopique pourra rendre quelques services et qu'il faudra s'attacher à rechercher les troubles qui pourraient indiquer une compression cérébrale.

Marche, durée, terminaison. — Les fibromes ont

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une marche lente, mai? certaine et progressive. Très rarement, ils sont susceptibles de rétrograder.

La durée de la maladie dépend du développement de la tumeur, de la fréquence des hémorragies, de leur abondance et du siège du polype. En général, ce dernier met de six mois rà trois ans pour atteindre son développement maximum.

Si la guérison a pu se produire spontanément par élimination et gangrène de la tumeur, il faut considérer ces faits comme exceptionnels et bien se rappeler qu'habituellement les fibromes naso-pharyngiens entraînent la mort.

Pronostic. — L'existence d'une production morbide de la nature de celle que nous étudions ici est toujours chose grave. L'accroissement rapide du néoplasme, l'apparition fréquente d'hémorragies viennent assombrir le pronostic et forcer le chirurgien à intervenir rapidement et d'une manière radicale pour sauver la vie du malheureux atteint de cette terrible affection.

Traitement. — Le nombre de moyens préconisés pour détruire les polypes naso-pharyngiens est tellement considérable, qu'à l'exemple des autres auteurs nous croyons nécessaire d'établir des divisions entre ces diverses méthodes de traitement.

A. Les unes simples, ayant pour but de détruire le polype sans atteindre les parties molles, telles que Vexsiccation, la cautérisation (pâte de Ganquoin), la .compression, Y excision, sont à peu près abandonnées

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soit à cause de leurs inconvénients, soit plutôt à cause de leur inutilité avérée.

Varrachernent peut être un bon procédé lorsque le néoplasme est inséré au niveau du pharynx, et qu'il ne se rattache au squelette que par un faible pédicule pouvant être facilement ébranlé et même déchiré, mais en général ce moyen est peu pratique. Il en est de même delà rugination proposée par Velpeau.

La ligature, par contre, a compté d'assez nombreux partisans, mais le point difficile est de faire passer la tumeur dans l'anse destinée à l'enserrer. Cette méthode a encore l'inconvénient de laisser un large pédicule qui pourra servir de point de départ à une récidive. Si l'on était décidé à employer ce procédé, nous préférerions, dans ce cas, l'excision avec l'anse galvanique.

Citons encore l'électrolyse qui permettrait de détruire, en un laps de temps relativement court, des portions considérables de polype.

B.Les méthodes composées consistent à n'attaquer la tumeur qu'après l'avoir mise à jour par une opération préalable. Suivant qu'on attaque le néoplasme par la voûte palatine, par le nez ou par la face, on appelle ces procédés méthode palatine, nasale ou faciale.

La méthode palatine, soit par simple incision du voile du palais, soit en ouvrant la voûte palatine (Nélaton), a d'abord l'inconvénient d'offrir une voie trop étroite pour attaquer le point d'implantation de

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la tumeur, puisque, d'après la judicieuse remarque de Verneuil, c'est la masse centrale du polype qui vient faire hernie par l'ouverture ; de plus, elle expose à des hémorragies abondantes et graves, et enfin elle est très pénible pour le malade dont la bouche est maintenue largement ouverte, quelquefois pendant plusieurs heures.

La méthode nasale, qui consiste soit à fendre directement le nez sur une ligne verticale et à écarter les ailes latérales, ou à pratiquer la section du sillon naso-génien et naso labial, avec ou sans destruction de l'aile du nez, ou bien encore à détacher toutes les attaches des cartilages nasaux et de la sous-cloison, de manière à relever le nez en haut, sont d'excellentes méthodes de traitement qui donnent un jour assez considérable pour pénétrer dans les cavités du nez et par conséquent pour enlever complètement le néoplasme. On opère alors soit par excision, soit par arrachement, ou par la ligature et la section avec l'anse galvanique, ou divers serre-nœuds qui n'ont pas les inconvénients de l'arrachement.

Gomme il est parfois difficile d'arriver à une extirpation complète du néoplasme en une seule séance, on a imaginé le procédé de la cure-lente, qui consisté à laisser la plaie béante et à attaquer graduellement la tumeur par des cautérisations, tout en surveillant les récidives. Cette méthode prudente n'a que l'inconvénient d'exposer les malades aux diflbrmités consécutives et à laisser subsister longtemps une plaie plus ou moins hideuse,

La méthode faciale consiste à réséquer le maxillaire