PHYSIOLOGIE

Le nez, placé comme une sorte de cornet ostéo-cartilagineux, à la partie antérieure et supérieure des fosses nasales, est non seulement l'organe de l'odorat, mais il remplit encore d'importantes fonctions dans les phénomènes si complexes de la respiration et de la phonation (voix et chant).

A. Olfaction. — A l'état normal, l'air chargé des émanations odorantes est obligé pour traverser les fosses nasales pendant l'inspiration, de venir se briser contre la voûte de cette cavité et de se disperser dans les anfractuosités des fosses nasales et dans les sinus, de telle sorte que toutes les particules odorantes contenues dans l'air inspiré, viennent se mettre en contact avec tous les points de la muqueuse pituitaire et impressionner les dernières ramifications du nerf olfactif. Lorsque le nez fait défaut, l'olfaction se trouve profondément troublée, parce qu'au moment de l'inspiration, le courant d'air suit le plancher des fosses nasales qui est évidemment le chemin le plus court pour arriver aux poumons.

L'air expiré peut aussi faire naître des sensations d'odeur, quoique moins vives cependant. Cette différence tient évidemment au mécanisme différent de l'inspiration et de l'expiration ; car au moment de l'inspiration, le vide qui tend à se former dans la poitrine, attire l'air des parties supérieures, c'est-à-dire celui des fosses nasales et de tous leurs sinus, avec une certaine force (Béclard). L'air du dehors venant combler ce vide a donc une grande tendance à renouveler l'airdes sinuset, par conséquent, à faire pénétrer dans la partie supérieure des fosses nasales les particules odorantes contenues dans l'air respiré. Au moment de l'expiration au contraire^ l'air qui vient des poumons passe par des orifices très larges et n'a qu'une très faible tendance à déplacer celui qui est contenu dans les anfractuosités nasales. Déplus, l'air pénètre difficilement dans le méat supérieur (Bresgen"), qui se trouvé protégé par le cojys du sphénoïde en arrière.

Les narines jouent également un rôle important dans l'olfaction (Réau, Sappey), car si la muqueuse pituitaire est impressionnée par des odeurs désagréables ou irritantes, elles se contractent pour tempérer la sensation olfactive.

Etant donné le rôle capital que jouent les phénomènes de la respiration dans Texerciee de l'odorat, on comprendra facilement que l'on puisse à volonté supprimer celte sensation en n'inspirant pas par le nez, et atténuer notablement les impressions olfactives en respirant largement, labouche ouverte, de manière que le courant d'air passe presque entièrement parla cavité buccale.

PHYSIOLOGIE ^ Comme le fail remarquer avec juste raison Miiller, indépendamment de lodoral, le nez possède aussi le sens du loucher, car il ressent le froid, le chaud, les chatouillements, la douleur, etc. Ces nerfs de sensibUité générale ne sauraient remplacer le nerf oltactil, comme le démontre, en effet, l'exemple des personnes privées d'odorat qui conservent leur sensibilité tactile.

Faut-il ajouter que l'impressionnabilité aux odeurs n'est pas la même chez tous les individus, et qu'elle peut varier dans des limites très étendues.

Le nez sert aussi dans une certaine mesure à perfectionner le sens du goût. Car si l'on mange le nez fermé, il devient impossible de distinguer la saveur des aliments ou des liquides que l'on absorbe. Les aliments paraissent sans goût, et l'on ne perçoit que leur saveur douce ou amère, salée ou acide.

B. Respiration. — A l'état normal, la respiration doit, au moins dans le repos, se faire exclusivement parle nez et la bouche rester close. Les fosses nasales, en forçant le courant d'air inspiré à faire un détour pour arriver jusqu'aux bronches, ont l'avantage d'élever la température de la colonne d'air et d'arrêter au passage toutes les poussières ou particules miasmatiques irritantes, qui tendraient à s'introduire dans les voies aériennes. •

On comprendra facilement que tout état pathologique venant empêcher la respiration nasale de s'accomplir normalement, pourra avoir des conséquences parfois très graves, ainsi que nous le verrons un peu plus tard.

ARRIÈRE-FOSSES NASALES C. Phonation. Voir. Chant. - Bornons-nous à rappeler ICI que les fosses nasales servent de caisse de résonnance et que, pendant le chant surtout, bien des parties de l'organisme entrent en vibration à l'unisson du son qui se produit au niveau de la glotte etle renforcent. ^ Il est d'observation vulgaire que l'obstruction de l'une ou des deux fosses nasales, modifie profondément le timbre de la voix et constitue ce que l'on appelle le nasonnement, qui est dû à l'exagération du retentissement de la voix dans les cavités du nez

ARRIÈBE-FOSSES NASALES

(cavité naso-phaeyngi enne)

L'arrière-cavité desfossesnasales est, comme le dit Sappey, une sorte de vaste carrefour établissant une large communication entre les fosses nasales d'une part, les voies respiratoires et digestives de l'autre.

Beaucoup plus étendue dans le sens transversal que chaque fosse nasale, puisqu'elle n'est pas divisée par une cloison médiane, cette cavité nous présente à considérer six faces : une antérieure, une postérieure une supérieure, une inférieure et deux latérales (droite et gauche), ces deux dernières symétriques.

L'antérieure est formée au'miheu et en haut par

1 On comprendra que nous ne nous étendions pas ici sur l'émission de chaque voyelle, des consonnes ou de certaines syllabes; ces sortes de descriptions trouvant mieux leur place dans les traités de physiologie auxquels nous ne pouvons que renvoyer le lecteur.

la partie postérieure de la cloison, sur les côtés, par l'orifice postérieur des fosses nasales (choanes), et au-dessous par la face postérieure de la partie molle du voile du palais.

La partie postérieure, ou verticale, répond à l'axe antérieur de l'atlas et au corps de l'axis.

La face supérieure, ou voûte, répond à l'apophyse basilaire de l'occipital ; elle est très oblique de haut en bas et d'avant en arrière, se réunissant avec la paroi postérieure sous un angle de 130° environ. Lorsque l'on renverse fortement la tête en arrière, cette paroi devient presque verticale et se continue avec la face postérieure.

La paroi inférieure est formée par la face supérieure du voile du palais en avant; en arrière se trouve l'orifice qui fait communiquer les fosses nasales avec l'arrière-gorge.

Les ^faces latérales sont également verticales et séparées de la paroi postérieure, par un véritable sillon plus ou moins prononcé suivant les sujets et appelé fossette de Rosenmiillsr.

Un peu plus avant et sur le même plan se trouve l'oriQce pharyngien de la trompe d'Eustache. Cet orifice, dont le diamètre habituel est environ d'un demi-centimètre regarde un peu en bas et en dedans; il se trouve sur le prolongement du cornet inférieur à la même hauteur et à une distance d'environ 10 à 15 millimètres de la partie postérieure de ce dernier.

L'orifice de la trompe est séparé de la fossette de Rosenmuller par la portion flbro-cartilagineuse de la trompe (paroi postéro-supérieure), qui, rudimentaire

chez l'enfant, forme au contraire chez l'adulte et le vieillard une saillie assez considérable. La lèvre antérieure moins saillante, se confond presque avec laparoi latérale du pharynx.

Cette paroi latérale offre des rapports importants avec l'artère carotide , la veine jugulaire, les nerfs grandhypoglosse, glosso-pharyngien, le sympathique, tous situés entre le triangle formé par le ptérygoïdien interne en dehors, le pharynx en dedans et la colonne vertébrale en arrière.

^ Muqueuse. — La muqueuse qui tapisse l'arrière-ca vité des fosses nasales se continue en arrière avec celle du pharynx et en avant avec le voile du palais et la pituitaire. Elle diffère toutefois de cette dernière par son épaisseur plus égale et par l'existence de follicules clos, principalement agglomérés au voisinage de la trompe d'Eustache, de la fossette de Rosenmûl- 1er, et surtout de la paroi supérieure ou voûte ; à ce niveau, les follicules sont parfois tellement nombreux qu'on les a désignés sous le nom d'amygdale pharyngée (Robin, Kôlliker), ou glande de Luschka, nom de l'auteur qui en a donné une excellente description. — Nous verrons, dans le cours de ce travail, que l'hypertrophie de ce tissu peut occasionner des accidents assez graves qui n'ont été bien décrits que depuis ces dernières années.

L'épithéUum de la muqueuse, vibratile au voisinage des trompes^ devient pavimentueux dans tout le reste de cette cavité.

A la partie postérieure de l'amygdale pharyngienne

se trouve une dépression décrite d'abord par F.-J.-C. Mayer, puis par Luschka, Ganghofner, ïortual, etc. sous le nom de bourse pharyngienne. Son orifice quelquefois arrondi, plus souvent un peu allongé dans le sens transversal, a de 2 à 5 millim. de diamètre ; son corps se renfle, son fond se termine en pointe dans le périoste de l'apophyse basilaire, qui présente parfois à ce niveau une légère dépression. Sa profondeur est de 8 à 10 millim. chéz l'adulte, de 4 à 5 chez l'enfant. Sa paroi est constituée par une membrane cellulleuse avec fibres élastiques sous-épithéliales ; en dehors de cette couche existe du tissu réticulé avec quelques follicules rares et de très petite dimension chez l'enfant ^

Vaisseaux et nerfs. — Les artères peu considérables viennent de la pharyngienne ascendante, de la ptérygo-palatine et delà maxillaire interne.

^ La formation de la bourse pharyngienne se comprend aisément si on se reporte au développement du pharynx et de la base du crâne. Sur les embryons de mammifères au moment où va commencer la llexion crânienne, on voit le fond supérieur du pharynx en diverticule creux, à travers la base du crâne, vers le cerveau. Ce prolongement passe entre la partie sphénoethmoïdale et la partie sphéno-occipitale, qui, encore peu développées et sans connexion entre elles, sont à peine marquées par un léger épaississement du tissu fibreux limitant la cavité crânienne. La notocorde est en ce point tangente à la paroi postérieure du diverticulum pharyngien, qui, un peu au-dessous de son extrémité, porte un bourgeon creux destiné à former, d'après Seessel, latonsille pharyngienne. Cette disposition a été notée chez des embryons de lapins entre le huitième et le dixième jour, et par KôUiker chez un embryon humain de quatre semaines. Un peu plus tard, le sphéno-ethmoïdal-et le s]..héno-occipital se développent l'un vers l'autre et se soudent. Alors la partie supérieure du diverticulum pharyngien est in-

l'S ARRIÈRE-FOSSES NASALES

Les nerfs, rares et grêles, sont fournis, ceux de la partie supérieure par la cinquième paire, et ceux des parois latérales parles glosso-pharyngiensetles pneumogastriques.

Les vaisseaux lymphatiques, plus développés et plus nombreux que ceux de la muqueuse des fosses nasales, se réunissent en deux ou trois troncs principaux pour aboutir à un ganglion assez volumineux situé sur les côtés, un peu en arrière du muscle constricteur du pharynx (Sappey).

Physiologie. — Nous nous sommes assez longuement étendus sur la physiologie des fosses nasales pour qu'il soit inutile de revenir sur ce sujet ; bornons-nous simplement à dire que la partie antérieure de la paroi inférieure, le voile du palais, joue un rôle important dans l'acte de la déglutition, empêchant par sa contraction les aliments solides, et liquides surtout, de refluer dans la cavité naso-pharyngienne. Pendant la phonation, le voile du palais exécute également des mouvements variés, suivant les lettres et les syllabes que l'on prononce.

cluse dans la cavité crânienne, où elle forme l'hypophyse (portion lymphoïde du corps pituitaire), la parlie inférieure constitue la bourse pharyngienne. Que devient la portion du prolongement comprise entre la poche hypophysaire et la bourse pharyngienne? Disparaît-elle complètement? En reste-t-il des traces dans l'épaisseur de l'apophyse basilaire? C'est à cette dernière conclusion que tendent les recherches de Landzert, qui a trouvé dans le sphénoïde du nouveau-né un canal étroit, reste, probable de la portion intermédiaire du diverticule pharyngo-hypophysaire. (Emprunté au travail du D"- E. Tédenat, sur les végétations adénoïdes, Paris 1885.)

RHINOSCOPIE

On peut pratiquer l'examen des fosses nasales de deux manières parfaitement distinctes. La première (rhinoscopie antérieure) se fait par l'orifice antérieur du nez, préalablement dilaté par le procédé que nous allons indiquer et la deuxième (rhinoscopie postérieure), bien plus difTicile à pratiquer, se fait à l'aide d'un miroir placé au fond de la gorge, en arrière du voile du palais

1° Rhinoscopie antérieure. — On peut et l'on doit même tout d'abord examiner la partie antérieure des fosses nasales en relevant simplement la pointe du nez en haut et en arrière, ce premier examen permettant de s'assurer de l'intégrité des orifices des narines. Mais, par ce procédé, il n'est guère possible de voir au-delà de l'extrémité antérieure du cornet inférieur ; pour faire une exploration plus complète, l'on'est obligé d'introduire dans la narine un spéculum destiné à maintenir béantes et écarter les parois de cet orifice.

1 Nous avons omis à dessein la rhinoscopie moyenne faite avec un petit miroir introduit sur le plancher des fosses nasales et la rhinoscopie par dotible réflexion (Voltolini),qui nous paraissent, sinon inutiles, au moins trop difficiles à pratiquer pour les praticiens peu habitués à manier les instruments laryngiens ou rhinoscopiques.

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE Les spéculums qui nous paraissent remplir le mieux ce but sont, sans contredit, le spéculum de Duplay,

FiG. 2. — Spéculum nasi de Duplay.

A, orifice du spéculum.- a et b, valves de l'instrument fermé; le pointillé indique Ja position de la valve mobile au moment ou le spéculum est ouvert. — e, é, Pas devis servant à ouvrir graduellement l'instrument.

(fig. 2), ou celui de Schuster, d'Aix-la-Ghapelle, qui

n'est en somme qu'une modification heureuse du premier instrument ; dans ce dernier, en effet, les deux valves du spéculum fermé sont un peu moins coniques, ce qui rend son introduction plus facile; et l'instrument, quoique plus

Fig. 3. — Spéculum grand (fig. 4) à son ouverture, nasi fenêtré. ^^^g c,e\vL\ de Duplay, ne s'ouvre pas aussi brusquement à son extrémité libre.

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE 17

Dans quelques cas, il pourra également être utile d'employer le spéculum bivalve fenêtré (ne. 3) qui permettra d'inspecter les parties de la cloison et les

FiG. 'i. - Spéculum nasi de Schuster (Aix-la-Chapelle).

ailes du nez sur lesquelles repose le spéculum. Ce dernier a toutefois l'inconvénient de laisser passer les poils ou les écailles épidémiques situées à l'orifice des narines et, par conséquent, de restreindre le champ d'observation. Aussi le spéculum fenêtré devra-t-il être réservé pour les affections qui ont leur siège tout à fait à la partie antérieure des fosses nasales.

Au contraire, dans les cas où l'on voudra examiner les parties profondes de la cavité nasale, on devra faire usage du spéculum, ou entonnoir de Zaufal (fig. 5), que l'on introduira doucement le long du plan-

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE

cher des fosses nasales, aussi avant qui] sera possible, afin de pouvoir inspecter l'espace naso-pharyngien qu'il est fort difficile d'apercevoir à l'état normal avecles autres instruments d'exploration.

Une fois le spéculum introduit dans la narine que l'on veut examiner, on devra projeter dans cette cavité un faisceau lumineux venant, soit du dehors (lumière solaire), soit d'un foyer lumineux artificiel aussi intense que possible. La lumière solaire offre trop d'inconvénients pour qu'elle puisse être couramment employée, aussi a-t-on dû recourir à l'éclairage artificiel. La lumière d'une lampe à huile ou à pétrole, celle d'un bec de gaz sont parfaitement suffisantes ; mais pour pratiquer un examen rhinoscopique, il nous paraît inutile d'ajouter que si l'on peut obtenir un foyer lumineux plus intense, on rendra par ce fait l'examen de la cavité plus facile, puisque cette dernière sera mieux éclairée. Aussi conseillerons-nous aux praticiens qui ont l'occasion de "^*de~Zauft'l"'"™ pratiquer assez souvent l'examén des fosses nasales, du larynx, des oreilles et je pourrais même ajouter des autres cavités,

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE 19

d'employer l'appareil décrit ci-dessous (fîG. 6) qui se compose simplement d'une lentille plan convexe, destinée à augmenter le pouvoir lumineux de la source que l'on emploie et qui a l'avantage de pouvoir s'adapter à toutes les lampes ordinaires ^

La figure 6 représente cet appareil placé sur un bec de gaz, supporté lui-même par un pied articulé qui permet de donner à la lumière toutes les directions que l'on désire.

FiG. 6. — Lampe cà mouvement articulé du D"" Morell-Makensie.

Pour projeter les faisceaux lumineux dans les fosses nasales, on se sert soit d'un miroir concave supporté sur un manche (miroir de Trœltsch), et ayant environ un foyer de 12 à 14 centimètres, soit du miroir frontal employé pour les examens laryngoscopiques

1 Les praticiens qui désireraient de plus amples renseignements sur les modes d'éclairage le plus habituellement employés voudront bien se reporter au traité des maladies du larynx du D"- Morell-Mackensie, traduit en français par E.-J. Moure et Bp,rthier(0. Doin, édit. Paris, 1882).

' RHINOSGÔPIE ANTÉRIEURE

miroir à lunettes (fig. 7), percé d'un trou ovale à n centre et fixé à sa monture par une articulation

FiG. 7. — Miroir frontal fixé sur une monture de lunette.

à noix qui permet de varier son inclinaison suivant les besoins, nous paraît le plus commode.

De l'examen rhinoscopique antérieur. — Le foyer lumineux étant disposé comme il vient d'être dit, le patient sera assis en face de l'observateur, la tête très légèrement inclinée en arrière. Après avoir inspecté les orifices des narines, l'observateur, muni de son miroir frontal, ou à main, introduira doucement avec la main gauclie le spéculum dans la narine à examiner, en ayant soin de le diriger autant que possible en bas et en arrière, presque parallèlement au plancher des fosses nasales ; puis une fois le spéculum en place, il écartera doucement les valves de l'instrument en tournant la vis placée sur l'un des côtés et en ayant soin

RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE 21 de ne pas vouloir écarter outre mesure la paroi externe

FiG. 8. — Position de l'observateur et du malade pendant l'examen des fosses nasales antérieures. — La main droite de l'observateur tient un porte-ouate coudé placé à l'entrée de la cavité nasale gauche du patient.

de la narine, afin do n'occasionner aucun mal au pa-

^2 RHINOSCOPIE ANTÉRIEURE

tient. Cette précaution sera surtout utile avec les entants ou les personnes pusillanimes, que la vue seule des mstruments et de l'appareil que nécessite cette inspection suffît déjà pour effrayer. Le spéculum étant ainsi placé, il restera à projeter un faisceau lumineux dans la cavité nasale (fig. 8).

Pendant cette exploration, on aperçoit d'abord l'extremité autérieure du cornet inférieur, d'aspect lisse rose, et comme séparé du plancher des fosses nasales par le méat inférieur, dont les dimensions varient avec chaque sujet. En faisant incliner la tête en avant on éclaire le plancher des fosses nasales et l'on peut même, dans quelques cas, suivre le cornet inférieur jusquà sa partie postérieure et apercevoir la paroi pharyngienne et l'orifice des trompes d'Eustache. Ces dernières parties sont surtout très nettement visibles quand les cornets sont écartés de la cloison ou lorsqu'ils sont atrophiés par suite d'une affection ou d'une disposition congénitale.

Si l'on fait pencher la tête fortement en arrière on voit le méat moyen, la face inférieure et le bord du cornet moyen que l'on peut suivre également dans toute leur longueur.

Les cornets supérieurs, très petits du reste, tantôt aplatis et tantôt enroulés sur eux-mêmes, sont à peu près invisibles par l'examen rhinoscopique antérieur .

Lorsque le sujet a la tête tout à fait inclinée en arrière, on aperçoit au-dessus de la partie antérieure du cornet moyen, la voûte anguleuse du riez dont on ne découvre en général que tout à fait la partie anté

rieure.

RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE 23

La cloison est accessible à la vue dans la plus grande partie de son étendue, sauf au niveau du méat supérieur et vers son extrémité postérieure qui n'est visible que lorsque les cavités du nez sont très larges et les cornets atrophiés ou peu développés.

La teinte de la muqueuse pituitaire normale est d'un rouge rosé, marbré par place dans les points oii elle est fortement adhérente au cartilage ou à l'os sous-jacent. Souvent il existe à sa surface un lacis vasculaire très délicat, surtout apparent au niveau de la cloison.

La muqueuse est lisse, unie, brillante et moulée sur le squelette dont elle suit tous les contours.

A l'état sain, l'attouchement à la sonde est partout très désagréable, et produit facilement le larmoiement, quelquefois même de la toux, des vertiges et même un état semi-syncopal (Michel), ou une simple pâleur de la face.

2° Rhinoscopie postérieure. — Après avoir examiné les fosses nasales antérieures de la manière qui vient d'être dite, on devra compléter son examen au moyen du miroir rhinoscopiquequi permet d'inspecter suffisamment la cavité naso-pharyngienne.

L'exploration de ces parties des fosses nasales est, je dois le dire, accompagnée parfois de difficultés telles qu'il est impossible de les surmonter. C'est ainsi que, très souvent, chez les enfants, la peur que leur occasionne la vue des instruments suffit pour empêcher l'emploi de ce mode d'investigation.

D'autres fois, chez les adultes, c'est la disposition

'^^ RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE

même du voile du palais, presque accolé au pharynx, ou l'irritabilité considérable et anormale de l'arrièregorge qui vient mettre obstacle à l'introduction du miroir rhinoscopique. Ces dernières causes pourront, sans nul doute, être écartées désormais, grâce à l'introduction dans la thérapeutique du chlorydrate de cocaïne, qui permet d'obtenir une anesthésie complète de toutes ces parties et, par conséquent, d'éviter les réflexes qui empêchaient l'examen.

Pour obvier au premier inconvénient que je viens de signaler (accolement du voile du palais à la paroi

FiG. 9. — Crochets palatins.

pharyngienne) quelques auteurs avaient proposé l'emploi de releveur de la luette que l'on adaptait au miroir (Duplay) ou que l'on tenait d'une main (Czermack, Voltolini), tandis que l'abaisse-langue et le miroir réunis ensemble étaient tenus dans l'autre. Afin d'éviter les réflexes que produit presque inévitablement l'emploi de ces instruments, Voltolini conseille de

RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE 25

ne pas aller avec douceur passer derrière la luette pour la relever lentement, mais au contraire d'appliquer franchement son releveur derrière le voile du palais au niveau de la luette et de tirer vivement ces parties en. avant. Pour ma part, je dois avouer que j'ai bien souvent éprouvé de réelles difficultés à me servir de ces instruments dans les cas où ils auraient pu m'ètre utiles ; non tant à cause des réflexes (nausées) qu'ils provoquent qu'à cause de la contraction du voile palatin, qui vient masquer la plus grande partie des arrière-fosses nasales que l'on se propose d'explorer.

Cette méthode donnera sans nul doute de meilleurs résultats aujourd'hui, grâce au nouvel anesthésique dont je viens de parler.

Pour pratiquer l'examen de la cavité naso-pharyngienne, l'observateur se placera en face du sujet à examiner qui aura la tête très légèrement inclinée en avant. L'éclairage sera le même que celui dont nous avons parlé plus haut, mais le miroir frontal ou les divers appareils laryngoscopiques habituels, seront ici nécessaires.

Le miroir sera semblable à celui que l'on emploie pour les ëxamens laryngoscopiques, mais beaucoup plus petit ; il sera rond ou ovale, ces derniers étant préférables, à mon avis, parce qu'ils occupent moins de place dans le sens antéro-postérieur.

Quelques auteurs recommandent d'avoir un miroir fixé cà angle droit sur la tige qui le supporte; il me 'semble, cependant, que l'inclinaison de 135 à 145° donnée par d'autres praticiens, est peut-être préférable

26 RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE

pour le médecin peu familier avec, ces sortes d'examens.

FiG. 10.

A, Diagramme montrant les dimensions exactes de la surface réfléchissante des miroirs n"' i, 2, 3. (Les deux premiers seuls sontemployes pour l'examen de la cavité naso-pharyngienne.) — B, Miroir à manche.

Après avoir engagé le malade à ouvrir largement la. bouche et à respirer tranquillement par le nez, l'ob-

FiG. H. — Position de la main et du miroir pendant l'examen rhinoscopique postérieur.

servateur projette dans la gorge un faisceau de lumière soit directe, soit réfléchie. Prenant ensuite un abaisse-

RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE 27 langue ordinaire de la main gauche, il déprime assez

FiG. 12. — Position de l'observateur et du malade pendant l'examen des fosses nasales postérieures. — La main gauche maintient la langue sur le plancher de la bouche et la main droite le miroir.

fortement la langue du patient vers le plancher de la

28 RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE

bouche pendant que de la main droite, il introduit son miroir contre la paroi postérieure du pharynx, la surface réfléchissante regardantenhaut (fig. 11). Une précaution qu'il est toujours utile de prendre est, en arrivant au niveau du voile du palais, de tenir son miroir placé dans le sens vertical, de manière à ce qu'il occupe le moins de place possible et qu'il puisse passer entre la luette et le pilier antérieur sans toucher ces parties et, par conséquent, sans s'exposer à produire dés réflexes qui rendent parfois l'examen impossible.

Une fois le miroir en place, si la respiration nasale ne suffisait pas pour élargir à son maximum, l'espace compris entre le voile du palais et la paroi pharyngienne, on prierait le malade de prononcer un son nasal tel que « bon, « han », etc.

Yu l'exiguité du miroir employé, il est à peu près impossible d'apercevoir dans son ensemble toute l'étendue des fossses nasales postérieures, aussi est-il indispensable, pour en prendre une idée complète, d'incliner successivement le miroir dans diverses directions. C'est en réunissant une véritable série d'images que l'on arrive à avoir une vue complète de l'arrière-cavité du nez. Cependant, lorsque le voile du palais est très éloigné du pharynx, on peut dans quelques cas employer les miroirs laryngoscopiques ordinaires et voir l'ensemble de cette cavité (fig. 13)'.

Dans quelques cas, la langue est tellement bien aplatie sur le plancher buccal, que le manche, du miroir peut suffire pour la maintenir dans cette position.

RHINOSGOPIE POSTÉRIEURE 29

Lorsque le miroir est presque horizontal, on aperçoit la paroi supérieure de la cavité ou voûte du pharynx, qui est irrégulière, présentant çà et là de petites fossettes ovales ou arrondies, ou de simples sillons plus ou moins larges indiquant le siège de l'amyg-

FiG. 13. — Image rhinoscopique de l' arrière-cavité des fosses

nasales.

s, cornet supérieur; — m, cornet-moyen; — i, cornet inférieur ; — e, c, lèvres de la trompe d'Euslache; — o, c, orifice de la trompe; — u, c et u, face postérieure de la luette; — s, ph, f, replis alpiago-pharyngien ; — s, p, f, repli salpingo-palatin.

dale pharyngée. A l'état normal, ces irrégularités sont à peine marquées, surtout chez l'adulte, et l'on doit regarder avec soin pour les bien distinguer.

Une légère inclinaison du miroir à droite ou à gauche, permet d'apercevoir les parties latérales sur lesquelles on découvre la fossette de Rosenmiiller, limitée en avant par la lèvre postérieure de l'orifice pharyngien de la trompe d'Eustache. Ce dernier se détache en blanc jaunâtre sur le reste de la muqueuse.

30 RHINOSCOPIE POSTÉRIEURE

Si l'on tourne la surface réfléchissante du miroir en haut et en avant, on aperçoit, au milieu et en avant de la paroi supérieure, la cloison des fosses nasales dont la muqueuse mince et transparente laisse voir la couleur jaunâtre de l'os sous-jacent.

Cette cloison, en général un peu inclinée à droite ou à gauche, est plus large dans le haut que vers sa partie inférieure.

De chaque côté apparaissent les orifices postérieurs des fosses nasales (choanes) dans lesquelles on aperçoit nettement en haut une petite saillie assez claire située très près delà cloison qui est le cornet supérieur. Au-dessous se trouve une pénomhre plus ou moins prononcée qui représente le méat supérieur et, un peu plus au-dessous, apparaissent les cornets moyens se présentant sous la forme de deux tumeurs oblongues, lisses, d'un rouge terne un peu grisâtre.

En inchnant davantage le miroir en avant, on dé-

. couvre le méat moyen, puis les cornets inférieurs dont on ne voit, en général, que la partie supérieure. Ils ont la forme de deux saillies arrondies, d'un rose pâle et sont moins rapprochés de la cloison que les cornets moyens.

La partie inférieure de ce dernier cornet et le méat inférieur sont généralement invisibles. Le voile du palais formant, au niveau de la racine de la luette, une voussure d'un gris rosé masque ces parties. Cependant lorsque la cavité pharyngienne est large, on peut, en appliquant le miroir tout à fait en arrière, voir le cornet inférieur presque tout entier ainsi

qu' une bonne partie du plancher du nez.

TOUCHER DIGITAL 31 3° Toucher digital.— Indépendamment des notions fournies par Je sens de la vue, le toucher peut également fournir des renseignements utiles, surtout chez les enfants que l'on ne peut arriver à bien examiner avec le miroir rhinoscopique. Le doigt recourbé en crochet et porté vivement derrière le voile du palais me paraît plus utile que les sondes ou autres instruments de ce genre, au moins pour étabhr un diagnostic. Il faudra toutefois s'habituer à pratiquer le toucher digital des arrière-fosses nasales pour s'apprendre d'abord à bien diriger son doigt dans cette cavité, pour se familiariser ensuite avec les saillies qui existent normalement dans ces conduits irréguliers ; et ne pas s'exposer ainsi à commettre parfois de graves erreurs de diagnostic.

FiG. — Doigtier métallique pour éviter les morsures, surtout chez les enfants.

Enfin, lorsqu'on le pourra, il sera toujours avantageux de combiner l'inspection directe et le toucher digital qui viendra contrôler les résultats fournis par la vue.