CHAPITRE VI

' üxamen de la poitrine et de la respiration.

L’examen de la poitrine a pour but de connaître les caractères extérieurs de la respiration ; les diverses variétés de bruits respiratoires , la résonnance du thorax et les dé^ formations variées dont les parois de cette cavité peuvent être le siège.

Nous ne devrions nous occuper ici que des signes fournis au diagnostic de certaines maladies de l’enfance, par l’étude des phénomènes extérieurs de la respiration ; mais pour comprendre les troublés survenus dans l’exercice d’une fonction , il faut en avoir étudié le jeu dans l’état physiologique. Or il est peu de personnes qui aient fait ce travail à l’égard de la respiration des nouveaux-nés , et en général on ignore tout ce que cette fonction présente de curieux à cet âge.

Nous allons donc parler de la respiration normale des jeunes enfants , et ensuite nous reviendrons sur les carac’^ tères extérieurs qu’elle présente dans l’état pathologique.

études sur la respiration des enfants à la mamelle.

Les mouvements respiratoires ont pour résultat la revivification du sang. Us commencent aussitôt après la naissance. La respiration s’établit instinctivement; elle s’opère en vertu d’influences aussi mystérieuses que celles qui environnent la génération dont elle est le complément nécessaire. Elle vient combiner son action à celles du cerveau et du cœur, déjà établies dans le sein de la mère, pour for-

EXAMEN DE LÀ POITRINE ET DE LÀ RESPIRATION. 119 mer cette trioité indivisible et absolue , ce trépied vital dè Bichat , indispensable base de tout l’organisme;

La respiration ne s’accomplit pas de la même manière à tous les âges ; chez l’enfant qui vient de respirer pour la première fois , comme chez le vieillard qui est près de terminer sa carrière. Le nouveau-né , fort inhabile , respiré par instinct, autant de fois qu’il lui est nécessaire, sans régularité comme sans méthode ; il s’interrompt au moindre événement , et se calme avec peine. Il semble essayer ses forces respiratoires avec un tumulte comparable à celui qui règne dans les mouvements de ses bras. Vers l’âge de deux ans , ces mouvements désordonnés cessent ; la respiration se régularise, et ressemble enfin à celle de l’adulte.

La respii'ation des nouveaux-nés et des enfants à la mamelle est donc irrégulière; elle est de plus incomplète, le poumon étant à cet âge plus dense et moins perméable à l’air que dans les années subséquentes. Ces modifications extérieures sont accompagnées de modifications semblables dans le timbre des bruits respiratoires découverts par l’auscultation. Il est donc de la plus haute importance^ avant d’étudier les maladies du poumon et les troubles de la respiration qui les accompagnent, de connaître exactement les phénomènes de la respiration normale.

Quand on considère le mécanisme de la respiration , on voit qu’il s’opère à l’aide des muscles de la paroi du ventre^ et à l’aide du diaphragme. L’abdomen s’élève et s’abaisse , par suite de mouvements alternatifs , désignés sous le nom de mouvements respiratoires. La dilatation de la poitrine est faible et s’effectue par les côtes inférieures. C’est le diaphragme qui est la partie active de la respiration. Elle a reçu le nom de respiration abdominale.

Dans l’état de santé , les mouvements respiratoires sont différents pendant la veille et pendant le sommeil. Lorsque l’enfant est endormi , sa respiration est paisible , se répète vingt à vingt-deux fois par minute ; les mouvements d’inspi-

120 DES MALADIES DE LA PREMIÈRE ENFANCE. j

ration et d’expiration se succèdènt régulièrement et sans i effort. Pendant la veille , cet aspect est à chaque instant j troublé. La respiration était calme , soudain elle devient in- j termittente, s’accélère, se précipite même; puis arrive un temps d’arrêt , et tout revient à l’état normal. Ces modifi- I cations se répètent mille fois par jour ; elles semblent résulter d’une émotion intérieure agréable, traduite par l’ex- j pansion des traits et par le sourire , ou d’une distraction • causée par les objets extérieurs, car l’enfant attentif reste 1 bouche béante , l’iialeine suspendue , et il se dédommage | bientôt en précipitant sa respiration. Ces modifications se , produisent d’une manière encore plus prononcée au mo- ' ment des cris et des sanglots causés par la souffrance et la j colère. Le nombre des inspirations est alors fort variable ; 1

l’on compte jusqu’à vingt-deux et même vingt-huit mou- . vements respiratoires par minute.

L’auscultation démontre encore bien mieux que l’inspection à distance , toutes ces variétés de fréquence , dé suspension momentanée , d’irrégularité dans le rhythme de la respiration. Seulement, elle donne une notion de plus, relative aux bruits que l’air produit en pénétrant le poumon.

De grandes précautions sont nécessaires , lorsqu’on veut ausculter la poitrine des jeunes enfants. Il faut explorer pendant l’état de calme et au moment de l’agitation. On laisse l’enfant déshabillé sur les bras de sa mère, et ou l’examine à distance ; puis on s’approche , et l’on ausculte doucement. Bientôt l’enfant , qui est contrarié , pousse des cris , il faut encore en profiter pour ausculter de nouveau , car les signes sont souvent modifiés dans ces situations différentes. Il y a mille manières de varier l’exploration ; celle que j’indique est , je crois , la meilleure. On peut encore laisser 1 enfant au sein , et ausculter lorsqu’il est dans cette position, mais alors les mouvements respiratoires sont trop faibles , l’air ne pénètre qu’incomplétement dans le

EXAMEN DE LA POITRINE ET DE LA RESPIRATION. 121 poumon , et les bruits sont difficiles à saisir. Dans d’autres circonstances , il faut laisser l’enfant à plat ventre sur les genoux de la mère , ou le prendre sur sa main et l’approcher de son oreille.

L’on dit généralement, et tout le monde répète, que la respiration des enfants est puérile , c’est-à-dire que l’inspiration est sonore et bruyante. « Il semble , dit Laënnec , que chez les enfants l’on sente distinctement les cellules aériennes se dilater dans toute leur ampleur; tandis que chez l’adutle , on croirait qu’elles ne se remplissent d’air qu’à moitié , ou que leurs parois plus dures ne peuvent se prêter à une si grande distension. »

Cela peut être exact pour les enfants qui ont atteint l’âge de deux ans , et nous avons pu le constater; mais chez le nouveau-né , chez l’enfant à la mamelle , il n’en est plus ainsi. La respiration n’est ni sonore ni bruyante , elle s’accompagne d’un bruit peu intense , qui n’a rien de moelleux , qui est analogue au bruit de la respiration dure , et qu’il est impossible de rapporter à la dilatation complète des vésicules aériennes. Nous avons porté une extrême attention dans cette étude. Nous l’avons répétée chaque jour, et jamais nous n’avons rien entendu qui ressemblât à la respiration puérile. Cela s’explique par la difficulté que l’air éprouve à pénétrer facilement dans le poumon , soit à cause de la densité de l’organe , soit à cause de l’étroitesse des vésicules pulmonaires. La densité du poumon diminue avec l’âge ; et en même temps le diamètre des vésicules s’accroît, cü’constance favorable à la production du bruit puéril.

Il existe un rapport étroit entre la respiration puérile et la résonnance du thorax. Ces deux phénomènes existent ensemble. Si l’un d’eux vient à manquer, l’autre disparaît. Cela se conçoit puisque la raréfaction du tissu pulmonaire est la cause qui les produit tous les deux.

La poitrine des enfants à la mamelle est donc peu sonore. C’est un fait qu’on pourra facilement vérifier. Néanmoins la

résonnance varie beaucoup , même dans l’état normal. Elle est très faible chez lés enfants sains , qui ont l’embonpoint ordinaire à l’enfance. Elle ëst plus considérable chez ceux qui , sans avoir d’affectionde poitrine, ont le thorax amaigri. Elle est très variable, et elle offre des alternatives singulières au même moment, chez le même enfant, sans qu’il y ait du trouble dans sa santé. Ainsi en percutant longtemps de suitéla poitrine , le son obtenu augmente et diminue alternativement d’intensité. Il augmente pendant l’inspiration, et diminue au contraire pendant l’expiration. Ce phénomène est fort curieux ; il est très marqué dans les mouvements respiratoires profonds qu’on observe chez les enfants qui s’agitent et versent des larmes. L’explication en est facile : le son est clair dans l’inspiration , c’est-à-dire quand il y a beaucoup d’air dans la poitrine; il est sourd dans l’expiration , quand la presque totalité de l’air en a été chassée.

L’on doit toujours commencer l’examen direct de la poitrine par l’auscultation , et ne percuter la poitrine qu’après en avoir fini avec ce premier moyen. En effet , la percussion agite beaucoup les enfants , et il serait impossible de les ausculter ensuite avec avantage.

Les parois de la poitrine sont agitées par de grandes vibrations au moment des efforts soit de la voix , soit de la parole , soit des cris. Il est utile de connaître la force normale de ces vibrations, pour juger de leur accroissement dans la pneumonie , de leur diminution et de leur abolition complète dans la pleurésie. Dans cette dernière affection ce symptôme est Tun des plus évidents qu’on puisse rencontrer.

Il résulte donc de l’étude physiologique de la respiration desenfantsà la mamelle : 1° que la respiration n’est pas régulière , et qu’il ne faut pas se méprendre à l’égard des phénomènes de fréquence, d’irrégularité et d’intermittence des mouvements respiratoires , qu’on aurait tort de consi-

EXAMEN PE LA POITRINE ET DE LA RESPIRATION. 123 dérer comme étant toujours la conséquence d’un état paihologique ; 2“ que la respiration des nouveaux-nés et des enfimts à la mamelle n’est pas accompagnée du sifflement puéril qui existe chez les enfants plus âgés , et que l’absence de respiration puérile ne doit pas être envisagée comme un état morbide ; 3“ enfin , que les résultats de la percussion du thorax sont incertains s’ils ne sont pas bien tranchés, puisque, dans l’état normal, la résonnance de la poitrine est obscure.

Tels sont les phénomènes ordinaires de la respiration des jeunes enfants dans l’état physiologique. îl était nécessaire de les indiquer pour l’intelligence de ce qui va suivre. Nous allons maintenant nous occuper des signes importants fournis au diagnostic de certaines maladies de l’enfance par l’étude des phénomènes extérieurs de la respiration.

Des signes extérieurs de la respiration dans l’état pathologique.

C’est le ventre dégagé de ses vêtements qu’il faut surtout examiner à distance , pour connaître la force , la fréquence et le rhythme des mouvements respiratoires chez les enfants à la mamelle , car ils ont tous la respiration abdominale.

Cette étude n’est pas seulement utile au diagnostic des maladies de poitrine ; elle est encore indispensable à ceux qui veulent connaître sûrement certaines affections du ventre et du cerveau.

Dans les maladies de poitrine , dans la bronchite , la pneumonie au début, la pleurésie, la respiration est seulement accélérée. Sa fréquence est en rapport avec l’intensité de la phlegmasie ; elle ne présente aucun signe spécial à l’une plutôt qu’à l’autre de ces affections.

Dans la pneumonie confirmée, au contraire, la respiration est accompagnée de phénomènes extérieurs, bien im-

12U DES MALADIES DE LA PREMIÈRE ENFANCE, portants et bien précieux , qui sont souvent l’indice certain de la maladie. Les mouvements respiratoires sont très fréquents , sans efforts considérables des muscles abdominaux et sans agitation des ailes du nez. On compte jusqu’à soixante et quatre-vingts inspirations par minute. Cette accélération extrême de la respiration lui donne une analogie frappante avec celle d’un cbien qui vient de courir. On exprime parfaitement bien cet état par le nom de respiration haletante.

Ailleurs , la perturbation des mouvements respiratoires est plus grande encore ; ces mouvements , moins rapides que dans le cas précédent , sont intervertis dans leur rbythme.

La respiration commence par un mouvement actif et brusque d’expiration gémissante et saccadée , suivie d’une inspiration passive, après laquelle se trouve un court moment de repos. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral de la base du thorax , de l’énorme saillie du ventre et de la dépression sus-claviculaire et sternale. Je donne à l’ensemble de ces phénomènes le nom de respiration expiratrice. Que le lecteur veuille faire lui-même un mouvement expiratoire brusque, immédiatement suivi d’une inspiration, il comprendra très bien ce que mes paroles ne sauraient lui exprimer.

Ces troubles extérieurs de la respiration sont en rapport avec certains mouvements de la face et des narines dont nous avons déjà parlé ; ils sont indiqués par une plainte étouffée qui s’échappe à chaque expiration et suffit pour appeler l’attention sur ces phénomènes caractéristiques de la pneumonie.

De nouvelles études feront sans doute connaître des signes extérieurs particuliers à d’autres affections de poitrine; mais jusqu’à présent il est impossible de s’arrêter davantage sur ce sujet, sans se perdre au milieu des hypothèses. Nous signalerons cependant un caractère , tiré de

EXAMEN DE LA POITRINE ET DE LA RESPIRATION. 125 l’examen de la respiration , qui a une certaine importance dans le diagnostic de la pleurésie, et qui peut faire découvrir son existence. Lorsqu’on observe ce caractère, c’est qu’il y a douleur pleurétique. Alors la respiration est empêchée, elle s’arrête tout-à-coup, et l’on observe dans les muscles de la poitrine un effort subit, presque convulsif, qui paraît être douloureux, autant qu’on en puisse juger par les contractions du visage qui l’accompagnent, et par le cri que les enfants laissent échapper au même moment.

Dans quelques affections du ventre , ces signes extérieurs de la respiration peuvent être fort utiles au diagnostic ; ainsi , je n’ai encore observé que deux fois la péritonite chez de jeunes enfants , et dans ces deux circonstances on pouvait juger de la maladie par l’étude de la respiration. Elle était courte et incomplète ; elle semblait douloureuse ; les mouvements respiratoires , courts, faibles et assez fréquents , se succédaient régulièrement , mais étaient séparés, au bout de huit ou dix inspirations, par une respiration lente et profonde , capable de suppléer à l’insuffisance des respirations précédentes.

Je ne puis affirmer qu’il en doive être toujours ainsi ; l’observation seule pourra le démontrer. Chez ces enfants, il est évident qu’il y avait un obstacle apporté à la respiration et aux mouvements respiratoires du ventre , qui ne pouvait s’étendre en liberté. Chaque respiration était courte et faible; elle était insuffisante à l’hématose, car, au bout d’un certain temps , le besoin de respirer l’emportait sur la gêne des mouvements respiratoires , forçait l’enfant à faire une inspiration profonde et complète.

Ces troubles extérieurs de la respiration sont si bien en rapport, d’une part, avec les lésions anatomiques de la péritonite , et de l’autre , avec la douleur du ventre qui, dans cette maladie , empêche le développement des parois de cette cavité , qu’il nous est impossible de ne pas en faire on signe important pour le diagnostic de cette affection.

C’est, au reste, la seule maladie abdominale dans laquelle il existe une modification appréciable des phénomènes respiratoires extérieurs.

Dans les affections aiguës du cerveau , au moment où va paraître la période convulsive , la respiration est courte, incomplète et intermittente. Cette sorte de convulsion intérieure des muscles respiratoires est un signe caractéristique de la méningite aiguë , simple ou tuberculeuse , de l’encéphalite , et , en un mot , de toutes les affections cérébrales aiguës , mais ne présente rien de particulier pour chacune de ces affections.

Dans ces cas, les respirations sont tour à tour lentes ou rapides, faibles ou profondes , régulières .ou intermittentes, paisibles ou suspirieuses. L’enfant, qui respirait avec calme, précipite tout-à-coup ses mouvements respiratoires , et s’arrête pendant huit à dix secondes; puis, il se reprend, et continue ainsi tantôt avec lenteur, s’interrompant de temps à autre pour faire une profonde respiration suspirieuse , tantôt avec vitesse , tout en se reposant quelques secondes à chaque instant.

Comme on le voit, la respiration présente des m-odificatiohs extérieures , spéciales aux maladies de poitrine , de la tête et du ventre. Elles sont parfaitement distinctes dans ces trois ordres de maladies.

Il faut donc les étudier , non dans le but de restreindre à ces seuls caractères la connaissance de telle ou telle affection ; mais parce qu’il n’est pas permis au médecin de négliger aucune des connaissances pratiques qui peufent donner à la science toute la certitude désirable.

Nous allons nous occuper maintenant des déformations de la poitrine. Elles sont peu nombreuses. Il n’en est pas une qu’on n’ait observée chez l’adulte.

Ces déformations sont singulières. Nous avons précédemment indiqué celle qui est spéciale au rachitisme ; il est inutile d’y revenir. Les autres déformations sont la con-

EXAMEN DE LA POITRINE ET DE LA RESPIRATION. 127 séquence des maladies aiguës' ou chroniques du poumon ; elles sont définitives et n’existent ordinairement que d’un seul côté. Je veux parler du rétrécissement ou de la dilatation de la poitrine.

La dilatation accompagne ordinairement In pleurésie aiguë lorsque l’épanchement est considérable. Elle existe du côté malade. Le rétrécissement au contraire s’observe longtemps après la guérison de la maladie , et lorsque tout le liquide est résorbé. Ces caractères séméiologiques sont communs à la pleurésie de l’enfance et à la pleurésie des adultes.

La pneumonie chronique et la pneumonie tuberculeuse , les tubercules pulmonaires entraînent aussi le rétrécissement de la poitrine. C’est un fait bien établi par les recherches faites chez les vieillards. Est-il aussi bien démontré dans ces maladies chez l’enfant ? on peut en douter. Toutefois, nous avons observé à l’hôpital Necker dans le service de M. Trousseau , uu petit enfant bieu évidemment phthisique, avec des excavations daps Le poumon droit; il guérit provisoinmmt au bout 4è deux ans (1); je l’ai revu depuis cette époque , et ce côté de la poitrine se trouve être dOt: tablement plus étroit que l’autre, Ce fait, est j’en conviens, insnfijsapt pour établir d’une manière générale l’existence du rétrécissement de la poitrine dans les affections chroniques du poumon , mais U était asse;z intéressant pour être indiqué.

Outre ces déformations partielles, lentes et définitives de la poitrine , il en existe d’autres qui sont générales , mais passagères , comme l’affection aiguë qui en est la cause. Aussi , en forçant un peq la valeur des termes , on peut appeler déformation de la poitrine , les changements de forme qu’elle subit sous l’influence de la contraction musculaire

(1) Les signes d’auscultation avaient disparu ; une toux légère indiquait encore la souffrance des organes thoraciques.

128 DES MALADIES DE LA PREMIÈRE ENFANCE, de la dyspnée très intense. Dans la pneumonie bien cai'actérisée , chaque expiration est accompagnée d’un resserrement latéral considérable de la base du thorax, d’une énorme saillie du ventre , et d’une violente dépression du creux sus-claviculaire et sternal. Cette déformation est pathognomonique de la pneumonie des enfants à la mamelle. Je ne devais pas la passer sous silence; elle existe des deux côtés , donc elle est générale ; de plus elle est passagère, comme la dyspnée qu’elle accompagne.