CHAPITRE VII

Examen de la circulation.

Il est impossible d’examiner avec soin le cœur des enfants à la mamelle, sans provoquer aussitôt une agitation difficile à calmer , et qui augmente la fréquence des battements de cet organe. Cette étude n’est heureusement pas très importante, car les maladies du cœur sont très rares chez les jeunes enfants , et d’autre part l’on peut apprécier la fréquence de la circulation par la vitesse des battements du pouls. Nous allons dès lors procéder à l’étude du pouls , et nous arriverons à la connaissance de la fièvre et de la réaction fébrile.

De la fréquence du pouls , et de la fièvre chez les enfants à la mamelle.

Nous n’eu sommes plus à l’époque où l’on jugeait du siège des maladies par des modifications du pouls, que personne ne saurait apprécier aujourd’hui. Les idées de Galien à cet égard sont abandonnées , et les expressions bizarres

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dont on se seryait pour distinguer les nombreuses variétés de pouls , ont enfin succombé sous le poids du ridicule , jeté sur elles par le théâtre. Un autre système, dont Bordeu fut le promoteur , s’était élevé sur ces ruines , et lorsque ce médecin publia ses recherches , on put croire un instant qu’il suffirait de connaître le pouls capital , nasal, guttural, pectoral , stomacal , intestinal , hépatique , hémorrhoïdaire, etc. , le pouls de l’irritation et le pouls de la non-irritation , bien d’autres encore , pour spécifier les états morbides qui correspondent à ces dénominations différentes. Un tel excès de subdivision dans un sujet qui n’est pas divisible à ce point perdit cette doctrine. Les médecins modernes n’attendirent pas la critique et les railleries d’un autre Molière , ils firent eux-mêmes justice de ces assertions erronées qui , se répandant , ne pouvaient que jeter le discrédit sur la science.

Dès lors , l’on s’est contenté de palper le pouls pour reconnaître les principales sensations qu’il communique aux doigts, pour apprécier sa faiblesse ou sa force, son ampleur ou sa petitesse , sa régularité, etc. , et l’on s’est enfin décidé à spécifier sa fréquence par des chiffres. C’est ce que l’on pouvait faire de mieux. Aujourd’hui on se borne à palper et à compter le pouls chez les adultes.

Chez les enfants à la mamelle , la palpation du pouls est presque impossible. Il faut le compter. On ne peut guère reconnaître ni sa force, ni sa faiblesse , ni son ampleur , ni sa dureté; l’intermittence est le seul phénomène sur lequel il ne puisse y avoir de doutes ; c’est aussi le seul qui présente quelque valeur.

Nous allons déterminer d’abord la fréquence du pouls chez les jeunes enfants dans l’état de santé , afin d’avoir un terme de comparaison indispensable , si l’on veut tenir compte de la fréquence des pulsations dans le cours des maladies. Nous parlerons ensuite de quelques uns des caractères que présente le pouls à cette période de l’existence.

La numération du pouls ne présente guère plus de difficultés chez les enfants à la mamelle que chez les adultes. Les pulsations sont quelquefois difficiles à saisir tant elles sont petites ; le moindre mouvement des doigts on de la main de l’enfant les fait échapper, mais avec un peu de patience on peut toujours arriver à les compter.

Les auteurs qui se sont occupés de ce sujet sont arrivés à des résultats bien différents. Ainsi, Haller fixe le nombre des pulsations d’un enfant à IfiO par minute. Soemraerring donne avec raison des chiffres variés suivant les âges des enfants : les pulsations sont au nombre de 130 ou 140 dans la première année , de 120 dans la seconde; de 110 dans la troisième, etc. , et de 80 au moment de la puberté. Le docteur Gorham, qui paraît avoir étudié ce sujet avec soin , a trouvé chez des enfants de un jour à une semaine pour minimum 96 et pour maximum 160. On trouve dans le mémoire de IM. Valleix les chiffres 76 et 104, nombres extrêmes pris chez des enfants de deux à vingt et un jours, et chez des enfants de sept à huit mois le chiffre moyen de 124. C’est Billard qui, dans ses Recherches, a trouvé les différences les plus considérables : sur trente-neuf enfants de un à dix jours , il a trouvé pour terme inférieur 80 et pour chiffre extrême 180. S’il n’y a pas eu erreur , ce résultat peut avoir une immense portée, comme nous le verrons plus loin. Les chiffres publiés par M. le professeur Trousseau se rapprochent un peu de ceux de Gorham; il a trouvé en minimum 96 et en maximum 152 chez des enfants de quinze à trente jours.

De telles différences dans les observations d’hommes également recommandables semblent difficiles à expliquer. Je ne crois pas qu’il y ait erreur de la part de ces médecins, car Haller , Soemmerring et Billard n’ignoraient pas que, dans la numération du pouls , il faut tenir compte de la fréquence causée par l’émotion intérieure , l’agitation , les mouvements musculaires , l’alimentation ; epfin par tant

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d’autres circonstances dont nous savons tous apprécier la valeur, et qu’il est inutile d’indiquer ici. Ils savaient tenir compte de ces influences dans leurs observations chez l’adulte ; pourquoi les auraient-ils négligées chez les enfants? Je crois donc à l’exactitude des chilFres indiqués par ces auteurs , suffisamment éclairés pour n’être pas , sans injustice , regardés comme des observateurs superficiels ou inattentifs.

Si ces différences sont réelles , et l’on ne peut en douter, il faut les rapporter à l’âge même des enfants , et croire qu’à cette période de l’existence les pulsations artérielles ne sont pas eacoi-e réglées comme elles le seront plus tard. C’est au reste ce qui doit ressortir des faits qu’on va lire.

MM. Jacquemier et Lediberder, dans leurs intéressantes recherches, ont calculé la fréquence des pulsations du chœur chez des fœtus encore dans le sein de leur mère au dernier terme de la grossesse , chez des fœtus au moment de la naissance, et chez des enfants au premier Jour de la vie. Sur 51 sujets de la première catégorie, c’est-àdire sur des fœtus encore dans le sein de leur mère, M. Jacquemier a trouvé de 108 à 160 pulsations par minute, et de 96 à 156 chez des enfants âgés de près de vingt-quatre heures.

M. Lediberder n’a pu compter le pouls dans la première minute de la vie que sur six enfants , et il a trouvé de 72 à 94 pulsations. Ce nombre augmenta rapidement après la naissance, sans doute sous l’influence de l’établissement des fonctions. Il s’élevait , à la quatrième minute , au chiffre énorme de 140 et de 208.

Donc les pulsations du cœur, très fréquentes dans le cours de la vie fœtale , diminuent beaucoup au moment de la naissance et se relèvent un peu dans le premier jour de la vie.

Chez les enfants plus avancés en âge, il faut, pour faire la numération du pouls, choisir des sujets bien portants; il faut les prendre dans un moment de calme , longtemps

132 DES MALADIES DE LA PREMIÈRE ENFANCE, après l’allaitement , distraire leur attention par la vue d’un objet qui les intéresse , et empêcher ainsi toute accélération momentanée de la circulation. Il faut aussi observer à part les enfants éveillés et les enfants endormis; enfin, si l’on voulait un tableau entier, il faudrait connaître la fréquence du pouls chez les enfants qui s’agitent , qui toussent et qui pleurent ou crient avec opiniâtreté.

M. Valleix, dans son travail (1), n’a parlé d’une manière précise que des enfants âgés de deux à vingt et un jours; nous reviendrons dans un instant sur les résultats qu’il a obtenus.

Il nous est impossible de profiter des chiffres que renferme la seconde partie de ce mémoire, car on trouve réunis dans une seule classe les enfants de sept mois, et ceux de six ans. Or , quand on veut apprécier l’influence de l’âge sur l’accélération du pouls , il faut procéder différemment et prendre à part, dans de petites catégories , les enfants de six mois, de un, de deux ans, et ainsi de suite. Il est vrai que M. Valleix a cru se dispenser de ce travail en prenant la moyenne de l’âge de tous les enfants soumis à son observation et en calculant la moyenne des pulsations du cœur. Mais cette méthode est vicieuse et doit nécessairement conduire à des erreurs. L’auteur dont je parle observait 33 enfants de sept mois à six ans; il prit la moyenne de l’âge qui fut égale à vingt-deux mois cinq jours, et il obtint pour moyenne des pulsations du cœur le chiffre de cent vingt-quatre et vingt centièmes de pulsations.

Il est impossible de défigurer davantage les faits. Il est évident que pas un de ces enfants n’avait , au moment de l’observation, vingt-deux mois cinq jours, et qu’aucun d’eux n’a pu avoir 124,20 centièmes de pulsations.

Quant aux résultats relatifs aux pulsations des nouveauxnés, ils diffèrent de tous les résultats connus. Sur treize en-

(1) Valleix, Mémoires de la Société médicale d’observation , t. II*

EXAMEN DE LA CIRCULATION

fants, M. Valleix a trouvé les chiffres extrêmes de 76 et lOû , et pour moyenne 87 pulsations. Ces résultats sont extraordinaires , il est vrai , mais il faut les admettre , car il est difficile de croire qu’un médecin aussi distingué que M. Valleix ait pu se tromper.

M. le professeur Trousseau , dans ses études sur le pouls, a pris soin de ranger les enfants par âge et par sexe , afin de réunir en sa faveur toutes les conditions d’exactitude désirable. Sur un grand nombre d’enfants de huit jours à deux mois , il a trouvé les chiffres extrêmes de 96 et de 164 , et sur d’autres âgés de deux mois au moins et de vingt et un mois au plus, les chiffres 96 et 160. Les moyennes de ses calculs sont, 137 pulsations dans le premier mois et dans le deuxième ; 128 de deux à six mois ; 120 de six mois à un an ; 118 de un an à vingt et un mois.

Donc le maximum de la fréquence du pouls se trouve dans le premier mois de la vie , et le minimum dans les derniers mois de l’allaitement.

Le sexe n’a définitivement aucune influence sur l’accélération du pouls qui est, au moment de la naissance, à peu près aussi fréquent chez les filles que chez les garçons. A partir du troisième mois , le pouls prend , relativement au sexe, la teneur qu’il conservera toute la vie, c’està-dire qu’il est notablement plus fréquent chez les filles que chez les garçons.

« Mais , comme le dit M. Trousseau , si l’influence de » l’âge est si peu considérable , si celle du sexe l’est un peu » davantage , l’influence de l’état de veille et de l’état de » sommeil est telle , qu’elle ne doit jamais être perdue de » vue par le médecin qui tâte le pouls d’un enfant. Cette » influence ne se fait pas seulement sentir chez les enfants » déjà un peu intelligents , qui peuvent être influencés par » la vue du médecin qui les examine , mais par ceux même » qui , âgés de quelques jours , semblent tout-à-fait étran- » gers au monde extérieur ; ainsi chez un enfant de huit

«jours, à demi éveillé, le pouls donnait 140 pulsations,

» et 128 chez le même enfant parfaitement endormi. Le » tableau suivant donnera plus de valeur à ces assertions. »

Nombre moyen des pulsations chez 30 enfants de qitinze jours à six mois.

Éveillés , 140 pulsations.

Endormis, 121.

N omhremoyen des pulsations chez 29 enfants de six mois à vingt et un mois.

Éveillés , 128 pulsations.

Endormis, 112.

« La différence est bien plus grande encore lorsque l’en- » fant a peur , s’agite , crie et lutte contre le médecin qui » lui tâte le pouls. Les pulsations, qui pendant le sommeil » étaientde 112, peuvent monter jusqu’à 160 et même i 80.

» Ces détails étaient nécessaires pour mettre le médecin » en garde contre les variations que le pouls peut subir » dans l’état sain, par le seul fait de l’agitation de l’enfant. »

Les observations du docteur Gorham se rapportent presque entièrement aux résultats qu’on vient de lire. Ce médecin a comme nous rencontré , dans ses études sur le pouls des enfants, des différences individuelles très grandes. Il a trouvé les chiffres extrêmes de 96 et de 160 avec beaucoup de chiffres intermédiaires. La moyenne a été de 12â chez des enfants de un jour, et de 128 chez des enfants de un jour à une semaine. L’influence du sommeil a été aussi fort bien constatée par ce médecin, qui de 128 pulsations les a vues déchoir d’un nombre considérable et arriver seulement à 108 par minute.

Eu résumé , chez les enfants à la mamelle , le pouls présente une fréquence considérable; il est loin d’être réglé

EXAMEN DE LA CIBCDLATION, 135

comme il le sera plus tard; il varie beaucoup suivant les sujets; sa vitesse normale peut être estimée à 100 ou 150 pulsations par minute.

Le terme moyen de 118 à 120 est celui qu’on rencontre le plus ordinairement.

Le pouls diminue de fréquence à mesure qu’on approche des derniers mois de l’allaitement, mais la décroissance s’opère d’une manière insensible.

Le sexe ne paraît pas avoir une influence bien évidente sur le degré de fréquence des pulsations. Cependant , à la fin de la première année , le pouls est en général plus fréquent chez les filles que chez les garçons.

La distraction de l’état de veille suffit pour donner au pouls une notable accélération. Lorsque les enfants sont endormis, leur pouls dimJnue de 15 à 20 pulsations.

Les mouvements musculaires rapides et volontaires , les mouvements musculaires intérieurs involontaires qui accompagnent la toux , les cris , les émotions morales , etc. , communiquent une violente impulsion au pouls. Il s’élève de 15 à 30 et même 40 pulsations.

L’alimentation produit le même résultat, mais à un plus faible degré. Cependant l’enfant qui vient de téter a le pouls notablement plus fréquent qu’avant de prendre le sein.

Enfin , d’après les recherches de MM. Knox et William Guy, il paraîtrait que le pouls se ralentit chaquesoir aux approches de la nuit , et qu’il reprend sa fréquence accoutumée à la levée du jour. Toutefois si cette assertion est fondée, elle forme un contraste bien évident avec ce que l’on observe dans l’état de maladie. En effet , la plupart des enfants malades présentent souvent plusieurs exacerbations fébriles quotidiennes , et il en est une qui revient toujours vers le soir. Comme on le voit , la nuit a une influence toute différente sur le pouls dans l’état de santé et dans l’état de maladie.

186 DES MALADIES DE LA PREMliiRE ENFANCE.

De la fièvre et de la réaction fébrile chez les enfants à la mamelle.

L’on a mis beaucoup de soin jusqu’à ce jour à déterminer l’influence que l’âge exerce sur la manifestation anatomique des maladies, sur leur marche et sur leurs terminaisons. Ces questions se rattachent à la pathologie spéciale. Aucune d’elles n’a été négligée ; aucune ne devait l’être.

Il en est d’autres non moins intéressantes à étudier, qui font partie de la pathologie générale des enfants et dont on ne s’occupe guère. Ainsi la fièvre et la réaction fébrile n’ont pas été examinées avec beaucoup d’attention , car aucun auteur n’a indiqué toutes les particularités que présentent ces phénomènes, particularités fort importantes à connaître, comme on en pourra juger.

Si les lésions anatomiques des maladies de l’enfance , si leurs symptômes , leur marche et leurs terminaisons sont différentes de la terminaison , de la marche, des symptômes et des altérations anatomiques des maladies de l’adulte, il n’est pas probable que la fièvre , ce phénomène vital , se présente sous la même forme chez l’adulte et chez l’enfant.

Nous avons vu dans le chapitre précédent les différences qui séparent les chiffres extrêmes présentés par le pouls dans l’état normal. Il est donc impossible que la fréquence du pouls puisse à elle seule avoir une grande valeur dans la détermination de l’état fébrile des enfants à la mamelle. Ce signe serait insuffisant si d’autres phénomènes, tels que l’augmentation de chaleur à la peau , ne venaient lui donner de l’importance.

Comment donc peut-on reconnaître la fièvre chez les enfants à la mamelle ? Quelle est sa manifestation ?

La fièvre est caractérisée par l’augmentation de la chaleur normale de la peau , jointe à l’accélération considé-

EXAMEN DE LA CIRCDLATION. 137

rable dn pouls et à une agitation nerveuse qu’on désigne sous le nom de malaises.

L’accélération du pouls , à elle seule , à moins cependant d’être excessive , ne saurait avoir aucune valeur séméiologique; il faut qu’elle soit accompagnée d’un développement assez notable de la chaleur de la peau, La présence des malaises devient caractéristique. *

Lorsque la fièvre s’établit chez les enfants à la mamelle , on observe les phénomènes suivants : le sujet paraît triste et abattu , il devient maussade, pleure facilement et cherche le sommeil ; s’il s’endort , et c’est là le cas ordinaire , on le voit mâchonner ses lèvres, tourner sa tête, agiter ses membres qui sautent à chaque instant par petites secousses. Leur sommeil est léger, interrompu au moindre bruit; ils veulent téter et abandonnent le sein aussitôt après l’avoir pris ; s’ils sont déjà grands , ils ne donnent pas de repos qu’on ne leur ait donné à boire. La bouche est chaude et la langue reste humide ; jamais elle ne se charge d’un enduit épais comme chez l’adulte. La température de la peau augmente et devient quelquefois très considérable. La face se colore , mais sauf des circonstances individuelles elle ne présente jamais une rougeur bien vive. En même temps, le pouls s’accélère, if prend d’autant plus de fréquence que l’enfant s’agite et s’impatiente davantage.

Jusqu’ici les phénomènes de la réaction fébrile, chez les enfants , ne diffèrent pas notablement des mêmes phénomènes observés chez l’adulte. Mais , chez ce dernier , la sueur succède à la fièvre ; le frisson la précède quelquefois. En est-il de même chez les enfants à la mamelle ? C’est ce que nous allons rechercher.

Le frisson ne se montre pas chez les jeunes enfants , jamais on ne les voit trembler comme s’ils éprouvaient un froid intense. Dans les fièvres intermittentes même, le frisson n’existe pas. Ainsi j’ai observé le début de l’accès chez trois petits enfants; aucun d’eux n’a éprouvé de trem-

138 DES MALADIES DE LA PREMIÈRE ENFANCE, blement. Cette période de froid est remplacée par quelques phénomènes qui indiquent la concentration des forces ; elle se traduit au-dehors par une pâleur notable du visage , par la décoloration des lèvres et par une teinte bleuâtre très manifeste au-dessous des ongles. C’est là tout ce qu’il est possible de constater ; dans un cas , mais c’était chez un enfant âgé de deux ans et demi , et , je ne parle pas des enfants de cet âge , le frisson fut comparable à celui de l’adulte. Ce phénomène ne se montre pas dans le cours ou au début des affections inflammatoires ; on n’observe rien qui s’en rapproche , pas même les symptômes de concentration dont nous venons de parler.

L’absence des frissons chez les enfants à la mamelle est probablement le résultat de l’âge des sujets ; quand on étudie comparativement la réaction fébrile chez les enfants de cet âge et chez les adultes , c’est une différence importante à indiquer.

La température de la peau s’élève de 1 à 2 ou 3 degrés; il faut l’étudier sur le corps, et dans l’aisselle, plutôt que sur les bras, et sur les parties qui, exposées à l’air, se refroidissent notablement. La sueur n’est jamais si abondante chez les enfants que chez l’adulte; le linge n’en est jamais profondément imbibé , c’est plutôt de la moiteur qu’une abondante perspiration cutanée. Dans les fièvres intermittentes que j’ai eu l’occasion d’observer, ce phénomène a été si peu sensible , que les mères n’y ont fait aucune attention ; il n’en eût pas été de même si la sueur avait été bien proaoncée.

Nous venons de caractériser la fièvre en étudiant les phénomènes qui se montrent pendant un accès. Ce n’est pas tout; cette description anatomique ne saurait nous suffire, il faut parler de la réaction fébrile , considérée d’une manière générale dans le cours des maladies de la première enfance.

Chez les adultes , lorsqu’une affection aiguë se déclare, la

EXAMEN DE LA CIRCULATION

fièvre , sa compagne inséparable , en manifeste la présence; elle persiste autant que la maladie qui est la cause de son apparition et s’éteint avec elle. Elle existe d’une manière continue , et présente souvent un paroxysme quotidien à l’approche de la nuit. Il y a cependant des maladies dans lesquelles l’existence de cette exacerbation n’est pas bien démontrée.

* Chez les enfants à la mamelle , la fièvre qui accompagne les maladies aiguës ne se n»intient pas toujours au même degré ; elle tombe pour se relever un peu plus tard ; elle n’offre pas le type franchement continu , car elle présente non plus un seul , mais plusieurs paroxysmes par jour. Ainsi , dans le cours de l’entéro-colite et de la pneumonie, il n’est pas rare d’entendre les mères annoncer qu’à deux ou trois reprises de la journée , la peau de l’enfant est de-^ venue brûlante et que pendant ce temps il a été fort agité.

Toutefois les paroxysmes fébriles sont plus rares au début des affections aiguës que pendant leur durée. A cette époque, la fluxion inflammatoire est amortie et les exacerbations deviennent très évidentes.

Ce phénomène est très facile à constater dans les affections chroniques, mais ici il se présente encore une différence importante à signaler. La fièvre passe du type continu avec paroxysmes au type intermittent ; il en est ainsi dans la pneumonie chronique , dans la pleurésie , dans l’entérite chronique, etc. Les enfants paraissent assez calmes le matin , ils n’ont que peu ou point de fièvre, et ils éprouvent au milieu du jour et dans la nuit un accès caractérisé par les phénomènes indiqués précédemment. Ces accès sont quotidiens, irréguliers, et paraissent tantôt à une heure , tantôt à une autre. On ne peut que les comparer aux accès de la fièvre hectique chez les adultes.

En résumé , la fièvre, chez les enfants à la mamelle , est an état morbide qu’il ne faut pas juger d’après l’accéléra-

IftO DES MALADIES DE LA PREMIÈRE ENFANCE.

lion du pouls , mais d’après l’augmentation de la chaleur cutanée et d’après l’agitation nerveuse des sujets.

A cet âge , la fièvre n’est jamais précédée de frissons et de tremblement ; la sueur qui la termine est rarement fort abondante.

Le type continu de la fièvre est rare dans les maladies aiguës des jeunes enfants ; il y a des rémittences notables et des paroxysmes très marqués.

Dans les maladies chroniques, la fièvre est presque toujours intermittente.

DE LA DENTITION