CHAPITRE IV

Ses aphthes gangréneux et de la gangrène de la bouche.

Ceux qui ont eu l’occasion de voir souvent la maladie aphtheuse des enfants savent que, dans quelques circon-

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stances, une ou plusieurs de ces ulcérations prennent toutà-coup un caractère Se gravité auquel on ne s’attendait pas. Elles s’étendent , envahissent les tissus voisins et profonds, et occasionnent une perte de substance quelquefois considérable ; il se forme une escarre circonscrite , qui s’appellerait véritablement gangrène de la bouche si son étendue dépassait ces limites.

L’on a donc eu raison de rapprocher lesaphthes gangréneux de la gangrène de la bouche , dont ils sont peut-être le premier degré. La nature du mal est évidemment la même ; mais la marche des accidents, l’étendue des lésions, séparent ces deux maladies. Il est désormais impossible de les confondre.

Souvent, comme le dit Billard; les aphthes passent à l’état gangréneux ; leurs bords se flétrissent , prennent un aspect brûlé , déchiré , molasse ; il se forme à leur centre une escarre brune , qui bientôt se détache et laisse à nu une surface vermeille et granulée. Au lieu de l’escarre sur le centre de l’ulcère , il se forme quelquefois une matière réduite à la consistance de bouiUie , d’une couleur brune et d’une odeur de gangrène très évidente. Les parties environnantes se tuméfient , prennent un aspect violacé» et sont molles et faciles à déprimer. Pendant ce temps , la bouche de l’enfant, toujours entr’ouverte, laisse découler une salive fluide et filante ; la face pâlit , le malade reste assoupi , abattu, et meurt lentement sans avoir offert de réaction fébrile ni d’excitation cérébrale.

On observe quelquefois, avec les symptômes des vomissements , de la diarrhée , Joints au hoquet ou à des régurgitations fréquentes. Le pouls est toujours d’une faiblesse extrême ; la peau est remarquable par sa pâleur et son insensibilité.

La transformation gangréneuse des aphthes est rare; c’est un accident fort sérieux , qui peut avoir les conséquences les plus graves , et qui peut déterminer la mort , à cause

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de l’état de faiblesse dans lequel se trouvent les enfants lorsque cette complication se manifeste.

Il faut arrêter dès son début la marche de la gangrène des aphthes.On ne peut le faire qu’à l’aide d’une médication énergique. Sans perdre de temps à employer des remèdes palliatifs , il faut porter les caustiques sur les parties malades , afin de modifier leur vitalité et les placer dans des conditions favorables à la cicatrisation.

Les aphtes gangréneux doivent être cautérisés avec un pinceau imbibé d’acide hydrocblorique ou avec le crayon de nitrate d’argent. La cautérisation par le nitrate acide de mercure ne peut être employée dans cette circonstance à cause des accidents de salivation qu’il en pourrait résulter.

La première cautérisation doit être profonde; il faut qu’elle soit renouvelée autant de fois que l’exige l’état des parties.

De la gangrène de la bouche.

Cette maladie, sur laquelle on trouve peu de renseignements dans les auteurs anciens, ne paraît avoir fixé l’attention des médecins que depuis environ trois siècles. Depuis cette époque, elle a fait le sujet de beaucoup de monographies intéressantes, car elles sont en général bien faites et laissent peu à désirer.

La gangrène de la bouche, désignée aussi sous le nom de stomatite gangréneuse, a reçu les noms les plus divers de ceux qui l’ont étudiée. Les noms de ulcus nomæ , de stomacace, de pourriture des gencives, de necrosis inf antilis, à’ érosion gangréneuse des joues , de cancer aqueux des enfants, lui ont été successivement appliqués.

Elle est caractérisée par la mortification plus ou moins étendue des parois buccales.

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Lorsqu’on étudie après la mort les altérations anatomiques occasionnées *par la gangrène de la bouche , on trouve dans les parties sphacélées des caractères peu différents de ceux qu’on observe dans les autres parties du corps frappées par la gangrène. Il n’y a que le siège de l’affection qui puisse modifier ces caractères et donner lieu à des particularités que nous indiquerons plus loin.

La peau qui environne les parties gangrenées se putréfie rapidement , et prend une couleur verdâtre que n’a point le reste du corps. Elle est noire ou d’un rouge livide au niveau dé l’escarre qui est limitée par un cercle d’un rouge plus coloré et plus distinct. Les téguments sont en général gonflés et infiltrés de sérosité opaline, mêlée à quelques filets de sang et quelquefois de sérosité rougeâtre sanguinolente.

L’escarre est plus ou moins étendue ; sa forme est géné râlement irrégulière ; son tissu est noirâtre , ramolli , infiltré de liquide, et se déchire, facilement en laissant apercevoir des filaments de tissu cellulaire mortifié. On trouve quelquefois dans son intérieur , d’après M. Baron , des portions de tissu graisseux non gangrenées et infiltrées de sérosité jaunâtre. La muqueuse buccale présente une coloration noirâtre fort intense ; elle est ramollie et s’enlève avec la totalité de l’escarre.

Dans quelques circonstances , la mortification ne porte que sur la muqueuse et les tissus subjacents , sans intéresser la peau. L’étendue de l’escarre est fort variable ; ses caractères sont d’ailleurs les mêmes que ceux que nous venons d’indiquer.

Les gencives sont également mortifiées dans une étendue plus ou moins considérable. Elles sont noirâtres et ramollies; souvent même il n’en reste aucune trace; elles ont disparu pendant la vie. Les os maxillaires sont dénudés, quelquefois nécrosés ; les dents , quand il en existe , sont

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vacillantes et s’enlèvent facilement, si déjà elles ne sont pas tombées.

On a cherché à connaître l’état des vaisseaux et des nerfs des parties mortifiées , mais les résultats de l’observation se contredisent. Billard a disséqué les nerfs , les artères et les veines de la joue et les a trouvés entièrement intacts. M. Taupin affirme qu’il les a toujours rencontrés mortifiés avec les autres tissus et impossibles’ à reconnaître. MM. Piilliet et Barthez sont venus enfin, à l’aide de nombreuses observations, nous donner des notions plus précises sur les altérations de ces parties. Il paraît , d’après les recherches de ces auteurs , que les vaisseaux restent sains tant qu’ils plongent dans une partie infiltrée ; que leurs parois sont épaissies aux environs de l’escarre, et enfin qu’ils sont oblitérés par des caillots denses ou ramollis , lorsqu’on les observe au milieu des parties mortifiées. Le canal de Sténon, fort souvent compris dans l’escarre, reste perméable et peut être facilement reconnu, et prend seulement la couleur des tissus au milieu desquels il se trouve.

On trouve quelquefois la muqueuse buccale qui recouvre le reste de la bouche fortement épaissie , infiltrée de sérosité , et offrant une couleur rouge livide très prononcée. Ailleurs elle est simplement rouge et parsemée de nombreuses taches de muguet (Billard). La langue est gonflée et ulcérée en divers points. Ces lésions ne présentent rien de remarquable.

On trouve dans les autres organes des lésions propres aux complications les plus ordinaires de la gangrène de la bouche. L’intestin grêle et le gros intestin , chez les enfants à la mamelle , sont souvent affectés. Ils présentent les altérations dont nous devons parler au chapitre de l’entérocolite. Les poumons sont le siège d’une congestion hypostatique étendue au milieu de latjuelle on trouve fréquemment des noyaux de pneumonie lobulaire. Billard a rencontré une fois la pleurésie et la péricardite. Enfin , M. Ba-

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ron indique l’épanchement de sérosité dans l’arachnoïde et dans les ventricules cérébraux comme un phénomène constant, ayant quelque rapport avec la maladie qui nous occupe. Ce rapport est toutefois loin d’être démontré.

Symptômes. La gangrène de la bouche est , d’après M. Baron , une maladie rarement primitive : elle se manifeste chez les enfants affaiblis par des maladies antérieures; chez les enfants des pauvres, et surtout chez ceux qui vivent habituellement dans des lieux bas et humides. On l’observe fréquemment à la suite des exanthèmes aigus dont la marche n’a pas été franche ; ainsi elle se déclare assez souvent à la suite de la rougeole , de la scarlatine , quand l’éruption ne s’est pas faite régulièrement ou que l’enfant est resté faible après la terminaison de ces maladies. On l’observe aussi à la suite des petites véroles confluentes dont les boutons ont fourni une suppuration abondante qui a affaibli les malades. Elle se manifeste enfin à la suite des fièvres muqueuses chez les enfants scrofuleux , et l’affection scorbutique qu’on a regardée comme la maladie eUe-même n’en est qu’une des causes.

Dans tous les cas, la gangrène est toujours précédée d’aphthes ou d’ulcérations situés à la face interne des lèvres , des joues ou sur les gencives. Ces dernières parties ne sont pas toujours les premières affectées. Ces ulcérations peuvent durer plus ou moins longtemps avant de dégénérer en affection gangréneuse.

Alors il se forme au niveau des aphthes une escarre mince grisâtre, qui se détache et laisse à nu la surface ulcérée de la muqueuse. Les tissus s’enflamment; on constate dans leur épaisseur un noyau d’induration plus ou moins considérable; un degré de plus, et la mortification de la paroi buccale va s’établir.

Lorsque la maladie est ainsi déclarée , l’haleine devient fétide , et la salive , sécrétée en grande abondance , acquiert une odeur insupportable. Les ganglions sous-maxillaires sont

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tuméfiés. L’on voit apparaître sur l’une des joues , au milieu ou principalement à la partie inférieure, au-dessus de l’arête de la mâchoire , une tuméfaction notable sans changement de couleur à la peau. Cette tuméfaction est due à l’engorgement du tissu cellulaire ; elle correspond à une escarre intérieure, placée à l’angle de réunion de la gencive avec la muqueuse de la joue , ou sur la face interne de cette partie.

Ce signe tiré de l’aspect extérieur du malade est fort important ; il suffit dans beaucoup de circonstances à un homme exercé pour faire présumer la série des accidents qui va se développer.

L’induration s’étend assez vite, et il s’opère autour d’elle une infiltration séreuse de la peau , infiltration qui envahit ce côté de la face et gagne rapidement les paupières.

La peau devient malade à son tour. D’abord rendue luisante par suite de la tension qui résulte de l’infiltration des parties molles , elle perd son éclat et se couvre de marbrures rougeâtres. Une phlyctène remplie de sérosité sanguinolente s’établit à la surface. Elle prend ensuite une teinte d’un rouge livide et passe enfin à la couleur noire.

Les gencives présentent souvent les mêmes altérations de couleur, qui , du reste , correspondent aux mêmes altérations de nutrition. Le sphacèle les détruit , et les arcades alvéolaires dénudées sont souvent envahies par la nécrose , les dents vacillent et ne tardent pas à sortir de leurs alvéoles. Elles tombent au moindre effort et sont entraînées avec la salive.

L’escarre est plus ou moins étendue ; souvent la mortification est bornée à la partie moyenne de la joue ; ailleurs on la voit s’étendre et gagner la commissure des lèvres , qui sont prises à leur tour. Dans quelques cas fort rares , tout ce côté de la face jusqu’aux paupières est détruit par le sphacèle.

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Les accidents généraux «ont loin d’être en rapport avec l’étendue et la gravité de ces altérations. L’absence de réaction est surtout marquée chez les enfants à la mamelle. Au reste cette affection ne déroge pas à cet égard de ce qu’on observe dans lés autres maladies de cet âge , qui ne sont presque jamais accompagnées par une fièvre continue ayant toujours le même degré d’intensité.

Billard a fort bien indiqué cette circonstance. A cet âge, dit-il, il n’y a pas de réaction fébrile. Les enfants ont le pouls calme , leur soif est modérée , et ils ont encore un appétit assez vif quand déjà la plus grande partie de la joue pst convertie en escarre. Les mêmes phénomènes s’observent chez des enfants plus âgés , ainsi qu’on peut en juger par les faits rapportés dans l’ouvrage de MM. Rilliet et Barthez, et dans l’article de MM- Guersant et Blache, publié dans le Dictionnaire de médecine.

Cependant l’état général devient fort sérieux. La face est profondément altérée ; la peau est d’une pâleur extrême ; l’œil est abattu et cerné ; les lèvres sont livides , et l’enfant tombe dans une prostration dont il est difficile de le tirer. Le pouls devient chaque jour plus faible; la température du corps s’abaisse et les extrémités se refroidissent. La langue reste humide et gonflée; la soif est peu intense; si le besoin de boire se manifeste , c’est surtout par instinct et pour entraîner la bave qui se forme dans la bouche. Les enfants vomissent rarement dans la gangrène de la bouche ; les troubles des voies digestives sont caractérisés par des évacuations alvines nombreuses qui contribuent encore à affaiblir les malades.

Marche, terminaisons. Nous admettons avec Billard deux périodes dans la gangrène de la bouche ; dans l’une se trouvent les accidents locaux, précurseurs du sphacèle; dans l’autre , qui commence à l’instant de la formation de l’escarre , on suit les progrès de la mortification jusqu’à

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rélimination des parties mortifiées ou jusqu’à la mort des malades.

La première période est difficile, à déterminer d’une manière rigoureuse, car on ne sait pas toujours bien l’époque précise de la transformation gangréneuse des aphthes. Elle ne dure guère plus de sept jours.

La seconde période dure de cinq à dix jours, et quelquefois elle se prolonge encore pendant un septénaire avant d’arriver à la terminaison fatale,

La mort est presque toujours la conséquence du sphacèle de la bouche. Cette maladie , d’abord peu étendue , locale , si l’on peut ainsi dire , gagne rapidement en surface , et compromet tout l’organisme , qui se trouve empoisonné par la résorption de produits délétères. Si les malades résistent à cette intoxication , c’est pour succomber à l’épuisement que détermine la suppuration établie après la chute de l’escarre.

Dans quelques cas fort rares , rapportés par MM. Baron , Constant , Guersant et Blache , la guérison du sphacèle a eu lieu après l’élimination d’une escarre peu étendue. Les malades conservent alors pour toujours des traces profondes du mal dont ils ont été affectés. Il en résulte quelquefois des difformités épouvantables.

On doit au docteur Hueter quelques détails sur une cause de mort peu commune dans la gangrène de la bouche : c’est la mort par hémorrhagie au moment de la chute de l’escarre. En effet, chez un malade l’accident se répéta deux fois , au cinquième et au treizième jour. La mort en fut la conséquence.

Complications. La complication la plus ordinaire de la gangrène de la bouche, c’est la pneumonie lobulaire , affection consécutive provoquée par l’état de prostration des enfants et par leur décubitus sur le dos. On observe aussi fort souvent la diarrhée. Ce phénomène est franchement inflam-

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raatoire au début de la maladie; quand il paraît à l’approche de sa terminaison fatale , ce n’est plus qu’un signe de collapsus , comme toutes les diarrhées colliquatives. Sur trois faits de gangrène de la bouche , renfermés dans l’ouvrage de Billard, il en est deux dans lesquels on trouve du muguet sur la muqueuse buccale ; le troisième enfant avait une double complication ; il présentait une pleurésie et une péricardite.

La gangrène de l’anus et de la vulve se rencontre quelquefois chez les enfants déjà affectés du sphacèle de la bouche. On a vu également d’autres affections gangréneuses apparaître en divers points du corps. C’est là , je crois, une puissante raison pour croire à l’existence d’une altération générale de l’économie tout entière.

Pronostic. Lorsque les enfants ne sont pas placés dans des circonstances trop défavorables quant au régime et à l’hygiène , et si le sphacèle n’est pas trop étendu , on peut espérer les guérir. Si , au contraire , ils sont débiles , et si la maladie présente une large surface , il ne faut conserver aucun espoir quant à leur existence. La gangrène de la bouche, bien caractérisée, est presque entièrement audessus des ressources de l’art. On ne peut la combattre avantageusement qu’au moment de son apparition ; encore faut-il se hâter d’agir.

Diagnostic. La gangrène de la bouche peut être confondue avec une maladie dont l’aspect est à peu près le même et dont la marche est essentiellement différente; je veux parler de pustules malignes. Comme l’a indiqué M. Rayer, la gangrène de la bouche débute par la muqueuse , tandis que le siège de la pustule maligne est au contraire à la surface externe de la joue.

Les aphthes gangréneux , qui ont quelquefois été confondus avec le sphacèle de la bouche , s’en distinguent par leur moindre étendue , par leur peu de profondeur et par l’ab-

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sence de noyau dans l’épaisseur des parties molles. Lorsque cette induration se forme , c’est qu’il y a imminence de gangrène.

La gangrène scorbutique des gencives est trop différente de la gangrène de la bouche pour être jamais confondue avec cette maladie.

Le diagnostic du sphacèle buccal n’offre donc pas de grandes difficultés. Il n’y a pas de méprise possible à son égard. La présence d’ulcérations à la surface de la muqueuse, et la formation rapide d’un noyau d’induration dans les parties molles , suffisent pour donner l’éveil. Ce noyau se traduit à l’extérieur par un gonflement qui donne à ce côté de la face un aspect singulier, car les traits ont perdu leur harmonie : cependant la couleur de la peau n’est pas altérée. Dès qu’elle devient rougeâtre , il n’y a plus à hésiter pour le diagnostic ; la maladie est parfaitement bien caractérisée : on ne saurait en désirer davantage.

Causes. La gangrène de la bouche est une maladie exclusive à l’enfance , qui se développe surtout chez les enfants de trois à quinze ans. Elle est rare chez les enfants à la mamelle. Billard l’a cependant observée trois fois chez des enfants âgés de neuf, douze et trente jours.

Cette maladie se développe surtout chez les enfants de la classe pauvre , chez ces enfants mal logés , mal nourris , qui habitent des lieux bas et humides , dont la constitution est ruinée dès la naissance , ou affaiblie postérieurement par des maladies sérieuses. Ainsi le sphacèle sê montre surtout à la fin des fièvres éruptives et des fièvres muqueuses ou typhoïdes ; dans le cours de la pneumonie , de la coqueluche, etc. La présence d’une altération générale de l’économie paraît donc être nécessaire à son développement.

Une dernière circonstance qui prouve encore combien ^st générale et profonde l’influence qui détermine cette maladie , c’est qu’on la rencontre quelquefois à l’état épidémique. Eüe se manifeste au même moment dans les

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mêmes lieux sur un grand nombre de personnes. On ignore encore si elle est susceptible de se transmettre par voie de contagion.

Traitement. Il faut s’empresser, au début de l’affection, de reconnaître avec soin l’état de la bouche, pour trouver le point de départ de la maladie. Ce que je dis suppose qu’elle n’est pas encore très avancée. En effet , loïs de l’invasion des accidents, la joue est tuméfiée et renferme un noyau dû à la tuméfaction des tissus placés au-dessous d’une escarre intérieure. Si l’on cautérise vigoureusement par l’intérieur de la bouche avec l’acide nitrique ou hydrochlorique , on est certain de s’opposer à la marche des accidents, et de protéger la joue contre la désorganisation qui la menace.

Lorsque le sphacèle est caractérisé à l’extérieur par une légère teinte marbrée de la peau à l’endroit d’une infiltration profonde , il faut cautériser par la bouche , et cautériser hardiment. On ferait sagement en cautérisant à l’extérieur par arriver sur les tissus profonds. Ce moyen, peut encore éviter une perte de substance considérable, car le sphacèle peut être limité aux points d’action du caustique.

Si l’escarre est bien établie et si elle n’est pas trop étendue , on peut essayer de la détruire par les cautérisations acides ou par la cautérisation à l’aide du fer rouge. Plusieurs médecins proposent même de circonscrire l’escarre avec le caustique pour limiter le travail de la mortification : c’est une opération impossible. Qu’on se représente, en effet, la petite joue d’un enfant percée par une petite escarre , et l’on verra qu’une partie de la face est détruite; on ne peut porter le caustique alentour, il n’y a plus de place , à moins d’envahir les régions voisines : il vaut donc mieux cautériser au lieu même du sphacèle.

En présence de l’action possible des caustiques , ou , pour mieux dire , de leur efficacité , il faut être discret dans leur usage. On doit les employer contre le sphacèle qui corn-

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meoce et même contre le sphacèle établi , mais encore peu étendu. Si la mortification est considérable , ne faites pas endurer à l’enfant des douleurs inutiles : toute opération est superflue ; il est impossible de s’opposer à la désorganisation des tissus; la mort est irrévocable.

Quand on emploie les caustiques liquides ou le fer rouge, il faut s’en servir avec grand soin ; il est nécessaire de cautériser souvent , toutes les deux ou trois heures, et l’on doit surveiller l’état des parties pour cesser l’opération dès que la gangrène paraît limitée. Constant a retiré de grands avantages de l’emploi du nitrate acide de mercure; mais comme ce caustique peut être absorbé et donner naissance à une salivation mercurielle , il faut le proscrire. J’en dirai tout autant du chlorure d’antimoine dont la sphère d’action est difficile à limiter. Les caustiques que j’ai indiqués plus haut sont les seuls convenables.

Le traitement par les caustiques est le seul quMl soit absolument indispensable d’employer contre la gangrène de la bouche : cependant il faut aider à son action par des moyens d’une valeur réelle , destinés à rétablir l’état général des enfants. On emploie dans ce but les préparations toniques et ferrugineuses. Le fer doit être administré concurremment avec la décoction ou l’extrait de quinquina , avec le vin de Bordeaux ou avec les vins généreux d’Espagne, s’il n’y a pas de contre-indication tirée de la position des malades. Il faut alimenter les enfants malgré l’état de la bouche ; et comme la mastication est impossible , on ne peut employer que les aliments liquides , les bouillons , les potages au gras fréquemment répétés.

L’on doit aussi tâcher de modifier la surface des parties gangrenées à l’aide de pommades stimulantes, l’onguent styrax , par exemple. La plaie doit être saupoudrée avec un mélange de poudre de charbon et de poudre de quinquina. Lorsque l’escarre est prête à se détacher et qu’il s’écoule dans la bouche une sanie infecte et dangereuse à avaler ,

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il y a des précautions à prendre et des moyens à employer qui sont loin d’être inutiles. Il faut placer les enfants sur le flanc en inclinant la tête du côté malade , et faire injecter dans la bouche , à de fréquents intervalles , une décoction mucilagineuse ou aromatique , la décoction de racine de guimauve ou l’infusion de sauge et de romarin mêlée à une quantité plus notable de vin aromatique. Si l’infection est considérable , il faut ajouter à ces liquides une petite proportion de chlorure d’oxyde de sodium. Enfin, il faut proscrire du traitement de la gangrène de la bouche les frictions mercurielles aussi bien que les applications de sangsues. Le premier de ces moyens , par son action spécifique sur la bouche, aurait un but tout opposé à celui que l’on doit remplir ; l’autre peut devenir la source , si les piqûres s’enflamment, d’une nouvelle mortification des tissus.