CHAPITRE PREMIER

De la^arrhée.

La diarrhée est une affection très commune chez les nouveaux-nés et chez les enfants à la mamelle. Il est souvent fort difficile d’en apprécier exactement la nature. Elle se présente sous les formes les plus diverses : tantôt elle résulte de troubles fonctionnels de l’intestin sans modification organique de son tissu , et tantôt elle relève.jie ces altérations. Il importe cependant qu’on sache distinguer entre elles ces variétés, afin de n’être pas exposé à commettre les plus graves erreurs de thérapeutique.

Dans cette pensée, et pour obvier aux inconvénients qui pourraient résulter d’une méprise , je vais décrire l’histoire

de la diarrhée des jeunes enfants , en ayant soin de séparer de mon travail celle qui est le résultat de diverses inflammations de l’intestin. C’est la seule manière d’étudier convenablement et de comprendre tout ce qui se rapporte à ce phénomène morbide.

La diarrhée est caractérisée par la fi’équence des déjections alvines modifiées dans leurs qualités physiques et chimiques. Il y a augmentation des produits de sécrétion de l’intestin et mélange de ces produits avec les matières excrémentitielles.

Historique. Dans les derniers siècles , la plupart des auteurs qui ont tracé l’histoire de la diarrhée ont évidemment pris modèle sur la diarrhée des adultes, sans considérer les variations que présente ce phénomène, lorsqu’il sedéveloppe dans l’enfance. Quelques uns cependant ont décrit d’une manière plus spéciale la diarrhée de la dentition , la diarrhée vermineuse ( Sennert), la diarrhée des enfants allaités ( Sauvage), la diarrhée pituiteuse ou fièvre muqueuse, très fréquente chez les enfants atrophiques et sujets aux vers ( Stoll , Aphor. 376 ). Aucun n’a fait de la diarrhée des enfants l’objet d’une étude particulière.

Les dissertations spéciales datent d’une époque plus voisine de la nôtre. Toutes se recommandent par on caractère commun , qui est l’incertitude du diagnostic de la maladie. Leurs auteurs réunissent trop souvent la diarrhée catarrhale avec la diarrhée inflammatoire. Mais nous n’avons pas le droit d’être sévère ; l’état si restreint des connaissances d’anatomie pathologique ne permettait pas de faire mieux. Ainsi ce qu’Ettmuller rapporte à la fièvre lymphatique s’applique à ces deux variétés de diarrhée. La fièvre rémittente d’Amstrong , de Butter, d’Undervood , les comprend l’une et l’autre. On pourrait en dire autant de la fièvre gastrique de Hufeland et de la description de la diarrhée donnée par Gardien dans son Traité d’accouchements.

Dans ce siècle, les auteurs sont généralement tombés dans

DE LA DIARRHÉE

un excès contraire. Ils ont , dans leurs tendances trop exagérées de localisation , rapporté à l’entérite un assez grand nombre de faits de diarrhée catarrhale qui ne se rattachent pas aux modifications anatomiques du tissu de l’intestin.

Ainsi Billard admet quatre espèces d’inflammation de la muqueuse gastro-intestinale susceptibles de provoquer la diarrhée. La première, c’est l’entérite érythémateuse, à laquelle se rattache le muguet de la bouche. La deuxième est encore une entérite érythémateuse , avec altération de sécrétion de l’intestin et production de muguet dans son intérieur. La troisième est constituée par l’inflammation des follicules de l’estomac et de l’intestin : c’est l’entérite folliculeuse. L’auteur la regarde comme étant spéciale au nouveau-né. Enfin , dans la quatrième espèce , l’entérite proprement dite, on trouve les rougeurs, les ulcérations, le ramollissement et la gangrène de la muqueuse , en un mot tous les désordres qui caractérisent l’inflammation de cette membrane.

M. Valleix , dans son excellent ouvrage , ne fait aucune mention de la diarrhée catarrhale. Tous les exemples de diarrhée qu’il renferme se rapportent à l’entérite combinée au muguet , et quelques uns , au nombre de trois , à l’entérite simple.

C’est sous les dénominations de phlegmasie gastro-intestinale et de fièvre typhoïde que MM. Rilliet et Barthez, dans leur ouvrage , expriment les résultats de leur observation sur les affections des voies digestives. Les faits qu’ils rapportent sont fort sagement analysés , et , pour ces auteurs, la diarrhée doit aussi être subordonnée aux altérations de texture de l’intestin. Cependait l’on trouve dans cet ouvrage un fait fort curieux , suffisant , je crois , pour renverser une opinion aussi exclusive et attirer l’attention sur la diarrhée catarrhale. Un enfant mourut avec tous les symptômes d’une entéro-cobte aiguë. Le tube digestif était d’un bout à l’autre dans le plus parfait 'état d’intégrité.

Plusieurs faits de ce genre , joints à de nombreuses observations d’enfants atteints de diarrhée passagère et de courte durée , ont enfin démontré qu’il était impossible de rapporter constamment aux lésions organiques le flux d’entrailles qui dépend de l’unique lésion des fonctions sécrétoires de l’intestin. Une opinion mixte a pris naissance, et ■ bon nombre de médecins , au nombre desquels je citerai . MM. Trousseau , Barrier, admettent également la diarrhée catarrhale et la diarrhée inflammatoire.

M. Barrier sépare avec raison la lésion fonctionnelle simple, de la lésion fonctionnelle accompagnée d’une modification de texture. Il établit que plus on se rapproche du moment de la naissance , plus aussi le phénomène de supersécrétion de la muqueuse intestinale est commun, sans être toutefois sous la dépendance de la gastro-entérite. Il désigne, avecM. Gendrin , cet état sous le nom de diacrise, etilpasse en revue la diacrise acescente provoquée par l’acidité des sucs digestifs ; la diacrise follicuieuse qui résulte de l’hypersécrétion des follicules mucipares, à laquelle succède souvent l’inflammation et l’hypertrophie de ces glandes. Il fait enfin l’histoire de la gastro-entérite.

Division. Les considérations qui précèdent doivent faire comprendre combien est laborieuse l’étude de la diarrhée des enfants , et combien il doit être difficile de rapporter exactement un symptôme si complexe à sa véritable origine.

Cette affection résulte d’une lésion fonctionnelle avec supersécrétion de la muqueuse intestinale. Elle peut être oc- . casionnée , 1“ par une simple accélération du mouvement péristaltique des intestins , qui pousse trop rapidement les matières de l’estomac vers l’anus , comme cela arrive dans les indigestions et à la suite des impressions morales vives, comme la frayeur ; 2° par l’augmentation de sécrétion des mucosités intestinales, et que l’on a appelées catarrhe de l’intestin. Le froid , qui supprime les sécrétions cutanées ; les

DE LA DIARRHÉE

aliments trop substantiels ou trop excitants, qui excitent les papilles muqueuses , déterminent ce catarrhe; 3° enfin par une modification anatomique des tissus placés sous la dépendance de l’inflammation.

Ces trois ordres de phénomènes séparés ou réunis sont de nature à produire la diarrhée. Mais qui ne voit l’énorme différence qui les sépare? Les deux premiers existent presque toujours simultanément et sans qu’il y ait d’altération organique de l’intestin. La diarrhée qui est sous leur dépendance a été appelée diarrhée idiopathique , et , avec plus de raison , diarrhée catarrhale , nerveuse ou spasmodique.

C’est au troisième ordre qu’il faut rapporter la diarrhée symptomatique ou diarrhée inflammatoire, c’est-à-dire l’entérite.

Il y a donc deux espèces de diarrhée , l’une dont la cause anatomique nous échappe ; elle est indépendante des altérations du tube digestif : c’est la diarrhée catarrhale et spasmodique ; l’autre se rattache à ces mêmes altérations. Nous la décrirons sous le nom de diarrhée inflammatoire ou d’entéro-colite.

De la diarrhée catarrhale et spasmodique.

La diarrhée spasmodique est celle qui se développe chez les enfants dont le canal alimentaire reste dans un parfait état d’intégrité. Elle est très commune pendant la période de l’allaitement. Elle est déterminée par la grande susceptibilité des entrailles , qui , à cet âge , sont facilement troublées par les causes les plus div erses. Il en résulte une excitation nerveuse des tuniques musculaires de l’intestin , un véritable spasme capable d’occasionner le flux d’entrailles. Cette diarrhée est évidemment aussi étrangère aux altérations anatomiques de l’intestin que la sueur qui couvre le front d’un homme épouvanté, et que les larmes versées par

un cœur endolori , le sont, l’une au mouvement fébrile, les autres aux affections de la glande lacrymale.

En effet , chez des enfants qui succombent à d’autres affections que celles du tube digestif, et qui ont eu la diarrhée pendant la vie , l’on ne rencontre souvent aucune altération de l’intestin. Ces faits ne seront contestés par personne. Ils appartiennent à la pathologie des adultes ; je les regarde comme des exemples de diarrhée catarrhale.

Mais , dans des circonstances plus rares , la même absence d’altérations pathologiques s’observe chez des sujets qui succombent à l’épuisement produit par la diarrhée, sans qu’il y ait de modification spéciale dans aucun des autres viscères. MM. Rilliet et Barthez, dans leur exposé de l’entérite , rapportent un fait de cette nature. J’en ai observé un second sur lequel j’aurai l’occasion de revenir plus loin. J’avais considéré l’enfant comme étant affecté d’une entérocolite , l’autopsie est venue renverser cette erreur.

Causes. Les causes de la diarrhée spasmodique sont très variées et se retrouvent pour la plupart dans les causes de la diarrhée dite inflammatoire , ce qui pourrait faire présumer qu’entre ces deux espèces il n’y a qu’une différence de degré , d’autant mieux encore que fort souvent celle-ci succède à la première.

Ces causes sont : l’état de débilité survenu chez des enfants placés dans des conditions hygiéniques défavorables , nourris sans précaution , qui tettent trop fréquemment et qui reçoivent des aliments trop substantiels pour leur âge ; l’état nerveux occasionné par l’action du froid , par les impressions morales personnelles , la peur ou la colère ; par la souffrance d’une dentition laborieuse; par la présence de vers intestinaux ; par l’influence mystérieuse exercée sur un nourrisson par une mère trop facilement impressionnable, dont les sens sont continuellement agités par des craintes , par des inquiétudes chimériques et par les diverses impressions morales ou sensuelles ; enfin par l’influence des fièvres

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éruptives , qui sont fort souvent accompagnées de cette variété de diarrhée.

A. Les conditions hygiéniques défavorables au milieu desquelles on observe le plus fréquemment la diarrhée sont Ja mauvaise qualité de l’atmosphère que respirent les enfants et la malpropreté qui les environne.

Malgré les nombreuses recherches dont la composition de l’air a été le sujet , l’on n’a pas encore rendu compte des modifications qu’il éprouve et des qualités malfaisantes qu’il acquiert , par suite du rassemblement d’un grand nombre de sujets malades dans le même lieu. Il se corrompt sans qu’on puisse saisir la nature des molécules qui l’empoisonnent. Son influence se manifeste par des coups d’autant plus redoutables qu’ils sont plus inattendus. Il devient le germe d’une foule de maladies épidémiques , et même sporadiques. C’est un fait tellement bien acquis à la science , qu’il est inutile d’insister davantage sur ce point. Dès lors , il est facile de comprendre pourquoi la diarrhée est si commune dans les hôpitaux consacrés à l’enfance , et pourquoi le séjour à l’hôpital des Enfants - Trouvés , ou dans d’autres maisons semblables, est une circonstance prédisposante des plus favorables au développement de l’irritation d’entrailles.

. Il faut nécessairement ajouter à l’influence qui précède , celle qui résulte de l’état de malpropreté dans lequel on laisse les enfants , soit par négligence , soit par l’impossibilité matérielle où l’on se trouve pour leur donner des soins . plus assidus. C’est encore dans les hôpitaux qu’on ren- I contre cette circonstance , là où le nombre des employés 1 n’est pas en rapport avec celui des enfants.

[ La susceptibilité d’entrailles occasionnée par la consti- 1 tution de l’atmosphère et la négligence des soins hygiéni- I ques , existe également dans la ville parmi les classes 1 pauvres , dont les enfants , nourris dans les quartiers popu- [ leux de la capitale, sont soumis aux privations de la misère.

Les mères , obligées de travailler pour soutenir leur existence , abandonnent leur enfant dès le matin , reviennent à plusieurs moments du jour pour lui donner à téter, et le laissent souvent, faute de linge , dans l’état de malpropreté le plus repoussant.

Toutes ces circonstances nuisent au développement du nouveau-né , déterminent un état de faiblesse que découvre le regard le plus inattentif, et disposent d’une manière non équivoque aux affections des voies digestives.

B. La diarrhée s’observe fort souvent chez les jeunes ' enfants nourris avec abondance , mais sans précaution , • ♦chez d’autres dont la nourriture est insuffisante, et enfin ^ chez ceux qui ne sont pas allaités. Les premiers , par suite d’une sollicitude mal comprise, reçoivent de leur mèrè une ! nourriture trop forte pour leur âge , tettent sans désemparer, et prennent en.supplément des fécules , des bouillies, | et trop souvent même la nourriture de la famille. On déter- , mine chez l’enfant des indigestions dans le but de le forti- | fier. Il en est ainsi chez les artisans et chez beaucoup de | personnes d’ailleurs fort éclairées. C’est une diarrhée qu’il j faut, par analogie, appeler diarrhée à crapulâ, pour la rap- i procher de celle qui a reçu ce nom chez l’adulte. ■

Il est d’autres enfants qui sont allaités par une nourrice ! dont le lait est insuffisant, ou qui ne sont pas élevés au sein I et qui tettent au biberon. Ceux-là sont dans une condition opposée ; ils subissent la conséquence d’une alimentation mauvaise.

Le procédé de nourrir au biberon les enfants est tolérable , mais à défaut de tout autre ; car il est fort défectueux , entraîne de graves inconvénients , et en particulier celui qui nous occupe. Le lait qu’on donne à l’enfant n’est pas celui de l’espèce. Il est difficile de s’en procurer qui soit d’une bonne qualité. On le donne souvent à une température peu convenable. Au reste , sans prétendre juger définitivement la question de l’allaitement, ce qui serait un

DE LA DIARRHÉE

hors-d’œuvre, l’on peut accepter sans contestation que la mortalité des enfants nourris au biberon est plus considérable que celle des enfants allaités par une noürrice, et j’ajouterai que la plupart de ces enfants succombent à la suite des inflammations des voies digestives (1).

Le danger est bien plus imminent pour ceux qui sont privés du sein d’une nourrice, ou d’un biberon, et que l’on élève à la timbale. La plupart ont de fréquents accidents, quelque peu graves du côté des voies digestives. Un grand nombre se trouvent entraînés par la phlegmasie aiguë qui succède à ces accidents.

G. L’impression du froid , qui détermine si facilement la diarrhée chez l’homme , est suivie d’un effet semblable chez les jeunes enfants. C’est dans l’hiver, à l’ouverture de la saison, au moment des premières rigueurs de la température , que l’on observe cet accident. Il n’y a rien de plus facile que de s’en rendre compte chez l’homme , en raisonnant avec lui sur ses sensations. Il n’en est plus de même chez l’enfant au berceau. L’action de cette cause ne peut alors être acceptée que comme une analogie fort raisonnable , justifiée d’ailleurs par le nombre des diarrhées catarrhales que l’on observe dans la saison froide.

D. Rosen recommande d’éviter avec soin , chez les enfants , les diverses impressions morales personnelles , car il leur attribue une influence évidente sur la production de la diarrhée. Il est certain que la grande frayeur et la violente colère peuvent produire ce résultat. L’on pourra s’en assurer en observant ce qui se passe chez des enfants tourmentés par, la visite et par l’investigation du médecin , comme chez d’autres en proie à la frayeur et à la souffrance causées par une petite opération chirurgicale. J’ai vu plus d’une fois la diarrhée survenir à la suite de l’ou-

(1) Nous avons traité ce sujet dans la première partie de cet ouvrage, en parlant de rallaiiement naturel, de l’allaitement artificiel , et du régime des enfants. Voir pages 40 et sniv.

verture des collections purulentes du cou et de la nuque.

Au moment même de l’opération, l’enfant, surpris et agité, couvert de sueur, laissait échapper ses matières, et quelques heures après , la diarrhée s’établissait pour un ou deux jours. C’est d’ailleurs , dans cette circonstance , un phénomène sans importance et sans gravité. ,

E. Il y a peu de maladies des enfants que l’on n’ait , voulu, à tort ou à raison, rattacher d’une manière plus ou moins éloignée à l’action occulte de l’évolution dentaire.

Il n’en est pas une qui , mieux que la diarrhée , soit plus franchement sous cette dépendance. Il est certes inutile ^ de démontrer un phénomène aujourd’hui vulgaire ; mais il ne. peut être sans intérêt de préciser plus sévèrement qu’on ne l’a fait jusqu’ici , la fréquence de cette compli- ' cation.

Nous avons recueilli ces documents dans les salles de l’hôpital Necker , en interrogeant les nourrices qui s’y j trouvent. Sur un nombre considérable d’enfants en travail de leur première dentition {110), nous avons voulu con- , naître quels avaient été les troubles des voies digestives dépendants de l’évolution dentaire. Un petit nombre (26) est resté à l’abri de toute indisposition. 38 ont eu de l’agi- i tation , des coliques et une diarrhée passagère, trop peu ^ intense pour donner de l’inquiétude aux parents, diarrhée dont le rapport avec la circonstance qui nous occupe ne ’> m’a point paru avoir été sagement apprécié par eux. , 46 autres ont offert une diarrhée abondante. Chez 19 d’en- ^ tre eux , elle parut au même moment que la fluxion des gencives , et cessa avec elle pour se reproduire à l’occasion i de la sortie de chacune des dents , sans que rien de sem- , blable soit observé dans l’intervalle (1). Chez les 28 der- ^

(i) Nous avions raison de dire (page 149, Des accidents de la • dentition) : Des faits nombreux démontrent, établissent de la manière la plus positive l’influence de l’évolution dentaire sur les maladies du tube digestif. I! y a des enfants qui éprouvent con-

DE LA DIARRHÉE

niers , dont la dentition fnt très laborieuse , la diarrhée se prolongea et prit peu à peu les caractères de la diarrhée inflammatoire. Elle se termina par une entéro-colite.

Il est difficile de se rendre un compte satisfaisant du rapport qui existe entre l’irritation des entrailles et l’évolution dentaire : c’est un fait constant ; donc l’analyse seule reste environnée d’hypothèses plus on moins vraisemblables.

Pour quelques uns de nos confrères , l’état de douleur occasionné par la fluxion des gencives détermine des malaises et un agacement nerveux dont le résultat est d’augmenter les contractions péristaltiques de l’intestin et de nuire à l’assimilation des aliments. La diarrhée qui en est la conséquence doit être considérée comme un phénomène nerveux et sympathique.

Il en est d’autres qui regardent la fluxion de la muqueuse buccale comme un état inflammatoire , susceptible de s’étendre à la muqueuse de l’intestin et capable de déterminer , l’entéro-colite.

Ces deux opinions sont justes; mais elles deviennent hasardées dès que l’on adopte l’une à l’exclusion de l’autre : toutes deux sont justifiées par l’ohservation. Seulement il faut savoir que cette diarrhée , qui se rattache à l’évolution dentaire, paraît être, primitivement au moins, et comme le démontre la marche des accidents , un phénomène sympathique. Ce n’est que plus tard, lorsque la diar rhée se prolonge, qu’elle prend les caractères d’une diarrhée inflammatoire avec tous les symptômes que nous indiquerons plus loin.

F. C’est à l’excitation nerveuse des tuniques musculaires de l’intestin qu’il faut rapporter la diarrhée qui se manifeste chez un grand nombre d’enfants qui ont des vers

stamment de la diarrhée à Époque de sortie de chacune de leurs dents. Le rapport entre ces deux phénomènes repose donc sur une base inébranlable.

198 DES MALADIES DU VENTRE. j

intestinaux. Elle est moins sûrement le résultat des phéno- j mènes sympathiques généraux que la conséquence de j l’irritation des papilles muqueuses et de l’accélération du ‘ mouvement péristaltique de l’intestin. Comme la diarrhée ■ qui se rapporte à l’irritation dentaire , celle-ci est primiti- ! veinent indépendante des altérations anatomiques des voies ' digestives et constitue un phénomène purement nerveux. ! A une époque plus avancée, elle offre quelques uns des symptômes de l’entéro- colite. Elle en présente les altérations.

G. Si l’on connaissait toute l’étendue du rapport qui unit [

l’enfant à sa nourrice , il ne serait pas difficile de détermi- j

ner l’influence exercée par la constitution et les diverses '

maladies des femmes sur la santé des enfants à la ma- •

melle. Malheureusement , nos connaissances à ce sujet sont fort restreintes, et nous ne possédons guère encore que des inductions que l’expérience n’a pas sanctionnées.

Ainsi , les maladies les plus graves des nourrices ne sont •

pas , comme on le croit , celles qui ont la plus fâcheuse •

influence sur la santé des nourrissons ; les femmes phthi- {

siques, ou atteintes de maladies aiguës , peuvent continuer j

l’allaitement sans qu’il en résulte un trouble immédiat dans la santé de l’enfant. Au contraire , il y a des nourrices ou ! des mères dont la constitution est tellement nerveuse , que j l’ébranlement général occasionné par le retour prématuré des époques , par les impressions morales de toute espèce, par le tourment qu’elles se donnent pour remplir dignement leurs devoirs de nourrice , détermine chez elles une perturbation violente et profonde de l’économie. C’est dans ces cas que l'on voit apparaître chez les enfants les accidents les plus graves , les convulsions ou la diarrhée.

Tous ceux de nos confrères qui ont eu l’occasion de suivre les maladies des enfants doivent avoir vu, comme moi, des femmes regretter avec amertume la disposition fâcheuse qui les privait du plaisir d’élever elles-mêmes leurs

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enfants, Elles avaient été victimes de leur courage ; elles avaient appris par des pertes douloureuses combien peuvent devenir funestes à l’enfant les impressions morales éprouvées par sa mère.

Il y a quelques jours encore , j’ai pu constater toute l’étendue de cette influence. Je voyais avec mon ami , le docteur Després, une jeune dame , éminemment impressionnable , qui avait nourri son premier enfant et qui l’avait vu mourir à six mois au milieu des convulsions. Elle voulut nourrir le second ; mais l’appréhension , la crainte des accidents qui pouvaient survenir, lui enlevèrent tout son repos. Elle était dans un état d’agitation nerveuse incroyable, fort souffrante, sans présenter d’afifec^ tion organique. Son lait était riche et n’offrait aucune altération particulière. Malgré les plus sages précautions , l’enfant fut au dixième jour pris par une diarrhée que nous ne pûmes modérer. Il dépérissait; on le changea de nourrice et en quelques jours tous les accidents disparurent. Les faits de ce genre sont plus fréquents qu’on ne pense ; ils ne sont si rares que parce qu’ils passent souvent inaperçus.

L’influence des maladies ou des impressions morales éprouvées par la mère sur la santé des enfants , est donc incontestable (1). C’est à elle seule qu’il faut souvent avoir recours , comme dans le fait que je viens de rapportèr , pour se rendre compte du développement de la maladie qui nous occupe ; sachons maintenant quelle peut être la valeur de cette influence , et quels en sont les secrets éléments.

On espère les découvrir dans certaines altérations du lait, appréciables au champ du microscope. M. le docteur Donné (2) , à qui l’on doit tant de recherches intéressantes

(1) Voir, première partie, Du l’influence des maladies antérieures et actuelles des nourrices sur la santé des en fants , page 58.

(2) Cours de microscopie , page 410.

sur ce sujet , leur accorde une immense importance. Il les regarde, d’après de nombreuses observations, comme la cause la plus ordinaire de l’apparition du trouble des voies digestives. Ainsi , d’après cet auteur, dans ces circonstances spéciales , le lait est appauvri , contient peu de crème; les globules sont moins nombreux ei encore plus inégaux que de coutume ; quelques uns sont liés par petites masses, au moyen d’une matière muqueuse , et l’on trouve çà et là des corpuscules assez larges , fort irréguliers dans leurs contours , rugueux à leur surface et formés par l’agglomération de granules plus ou moins nombreux. Ces corpuscules , désignés sous le nom de corps granuleux , se retrouvent dans le colostrum. Ils existent dans le lait des nourrices dont la santé est délicate ou qui sont en proie à un mouvement fébrile considérable, à la suite d’une affection aiguë locale ou générale.

On ne les rencontre pas dans le lait de celles qui ont éprouvé de fortes impressions morales, ou qui sont dans un état continuel de malaise et de faiblesse , à la suite de l’anéantissement moral et physique qui se développe quelquefois durant la période de l’allaitement.

Je ne doute pas que cette altération du lait , ou , pour mieux dire , ce retour à l’état primitif de composition du lait , li’ait une grande influence sur le développement de la diarrhée. Il est évident que dans ces circonstances l’alimentation est mauvaise , et qu’elle peut, comme telle, produire ce résultat. Mais ce qu’il est permis de révoquer en doute en attendant les résultats de l’observation , c’est la nature du rapport qui existe entre cette altération et la maladie qui nous occupe. En d’autres termes , il faut se demander si avec cette altération l’apparition de la diarrhée devient inévitable. La réponse est négative, car j’ai eu l’occasion de voir plusieurs enfants exclusivement alimentés par un lait de cette nature et qui n’ont pas eu la diarr hée.

J’ajouterai que chez les femmes dont la disposition ner-

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veuse est telle qu’elle a été indiquée précédemment, il n’existe aucune altération du lait qui puisse rendre compte du développement de la diarrhée chez leurs enfants.

La présence des corps granuleux dans le lait des nourrices délicates ou malades peut donc, dans quelques circonstances, être la cause de l’irritation d’entrailles des enfants ; mais cette altération ne rend pas compte de tous les exemples de diarrhée que l’on observe et qu’il faut rapporter aux troubles survenus dans la santé des mères , que ce soit une affection aiguë bien déterminée ou une affection morale profonde.

Nous mentionnerons enfin la diarrhée des fièvres éruptives , que l’on a appelée diarrhée critique. C’est une affection catarrhale et spasmodique, indépendante des altérations de l’intestin. Elle appartient à la variété que nous allons décrire , plutôt qu’à la diarrhée inflammatoire.

Symptômes. Les symptômes qui révèlent l’existence de la diarrhée catarrhale ou spasmodique sont nombreux. Il ne faut pas les confondre avec ceux des maladies qui l’accompagnent. Nous tâcherons d’éviter toute confusion à cet égard. Ainsi , au moment de l’évolution dentaire , lorsqu’il y a diarrhée coïncidente , la chaleur, la rougeur, la tuméfaction de la membrane muqueuse buccale, dépendent plutôt des phénomènes dentaires que de l’irritation d’entrailles. Il en est de même pour un assez grand nombre de maladies , les cachexies par exemple , dans lesquelles la diarrhée catarrhale doit être regardée comme complication.

On constate chez les enfants au berceau qui sont à la veille d’avoir la diarrhée, quelques symptômes non équivoques d’agitation ; ces symptômes sont ordinairement plus marqués pendant la nuit. Le sommeil est fort léger, fréquemment interrompu par des cris. L’enfant agite ses membres en fléchissant les cuisses sur le ventre et en se tordant sur sa couche ; et au même moment il présente une contraction spasmodique des traits , signe qui a encore une

grande valeur malgré l’exagération dont il a été l’objet.

Pendant le jour, l’enfant est ordinairement moins maussade et se laisse captiver ; il se rend volontiers aux distractions dont on l’entoure. De temps à autre, il paraît souffrir; sa physionomie , tout-à-coup altérée , exprime l’angoisse d’une douleur passagère , et ses membres s’agitent avec une violence inaccoutumée. On l’entend proférer des cris bientôt interrompus , auxquels succèdent le calme ou les ébais de la joie de cet âge.

Il n’a point de fièvre. Il tette toujours bien , mais avec moins d’avidité ; il s’interrompt , avale moins facilement et retient mal le lait dans sa bouche. Il régurgite souvent, rejette des fragments de caséum et ne vomit pas de matières étrangères.

Un peu plus tard , ces phénomènes , s’ils n’ont pas été combattus à l’aide de soins convenables , augmentent d’intensité. L’agitation musculaire et l’agacement nerveux sont plus violents ; on observe de véritables vomissements et un commencement de diarrhée. Les vomissements n’ont plus le caractère des régurgitations , qui avaient lieu sans effort aussitôt que l’enfant avait cessé de téter. Ils s’effectuent à la suite de secousses assez" violentes. Les matières rendues sont formées de lait caillé , quelquefois mêlé à un liquide verdâtre bilieux.

Les selles deviennent plus fréquentes , plus abondantes et plus fluides. Il s’en exhale une odeur fade et quelquefois aigrelette qui indique leur acescence. Elles perdent leur homogénéité et leur couleur. Du jaune foncé elles passent à une nuance plus claire , comparable à celle du jaune d’œuf. Cette nuance est à son tour modifiée par la présence de taches verdâtres qui donnent aux matières excrémentitielles l’apparence d’herbes cuites. Enfin la couleur jaune disparaît entièrement ; elle se trouve remplacée par une coloration verte foncée due à la réaction des acides du canal alimentaire sur la matière colorante de la bile mélangée

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aux fèces. On trouve souvent dans ces matières des taches blanches de caséum non digéré dont l’assimilation a été empêchée par la précipitation du mouvement péristaltique des intestins. Leur présence dans les garde-robes constitue la lienterie des enfants, symptôme de mauvais augure qui peut faire croire à l’existence d’une lésion organique.

En résumé , la coloration nette des matières rendues indique qu’elles sont bien liées et homogènes , circonstance dont le pronostic est favorable. La couleur panachée , au contraire, indique le mélange de diverses matières, c’està-dire leur hétérogénéité , ce qui n’a lieu que lorsque l’irritation d’entrailles est fort considérable. Comme on le voit, la fréquence et la nature des selles constituent l’un des principaux caractères de la maladie.

Autour de cette manifestation l’on trouve d’autres symptômes qui se rattachent à la fois à la réaction générale de l’organisme malade et à la faiblesse occasionnée par l’abondante quantité des évacuations.

Au début des accidents la figure pâlit un peu , prend quelquefois une teinte plombée ; les yeux s’excavent légèrement , les joues se creusent et perdent leur éclat. L’embonpoint général diminue , les chairs perdent leur élasticité ; elles ne sont plus aussi fermes. Leur mollesse est en rapport avec le nombre de selles et la quantité des matières rendues. Cet état est très prononcé lorsque les déjections alvines sont considérables.

La bouche est un peu chaude , elle exhale souvent une odeur acide. La muqueuse est rouge et gonflée ; si la diarrhée se rattache à l’évolution dentaire, la déglutition n’est point troublée. L’enfant tette avec moins de plaisir, il abandonne souvent le sein pour le saisir de nouveau. L’appétit ne paraît pas être troublé : cependant il faut, à cet égard , prendre de grandes précautions et ne pas satisfaire les désirs de l’enfant , si l’on ne veut aggraver les troubles des voies digestives. La langue reste blanche et humide ; elle

204 DES MALADIES Dü VEKTRE.

n’est jamais recouverte d’un enduit épais , et l’on n’y voit pas à la surface la foule de points rouges qui lui donnent un aspect gaufré, comme dans la diarrhée inflammatoire; le muguet est une complication rare dans cette variété de diarrhée.

Le ventre est rarement tendu ou tympanisé, il n’est presque jamais douloureux. La peau de l’abdomen est un peu molle , mais ne présente pas de taches. L’anus et les parties génitales ne sont point rouges , nullement excoriées, et l’on ne remarque pas sur les cuisses l’érythème qui se lie à la diarrhée inflammatoire.

Si le ventre n’est pas douloureux à la pression , il faut croire cependant qu’il est le siège de douleurs sourdes, sur la nature desquelles l’âge ne permet pas d’avoir des renseignements , et que révèlent les tortillements du thorax , les mouvements inaccoutumés de flexion des cuisses sur le bassin : c’est ce que l’on est convenu d’appeler des coliques. Elles se manifestent au milieu des cris de l’enfant -, elles semblent intermittentes et cessent après une déjection abondante.

La fièvre accompagne rarement la diarrhée spasmodique ; elle n’est jamais continue, et quand elle se montre, c’est par accès, survenant aussi bien le jour que la nuit , sans époques régulières de retour ; elle ne dure pas plus d’une à deux heures ; son existence est caractérisée par une augmentation notable de chaleur cutanée, sans refroidissement préalable , sans sueur consécutive , et par une accélération constante de la circulation. Le pouls s’élève à 120 et 130 par minute. Il y a au même moment une sorte de calme et de somnolence qui pourrait en imposer, si l’habitude d’observer les enfants n’eût démontré que ce calme trompeur n’était autre chose que l’accablement qui résulte du mouvement fébrile.

Il est enfin une dernière série de symptômes sur lesquels il est inutile de s’arrêter ; ce sont ceux qui sont déterminés

DE LA DIARRHÉE

par des affections étrangères aux troubles des voies digestives. Ainsi l’on voit des enfants affectés de diarrhée qui se plaignent sans cesse et portent continuellement leurs doigts à la bouche; ils sont au moment de la dentition , et les gencives sont rouges et fort tuméfiées. II est évident que ces symptômes se rapportent moins à la diarrhée qu’à la stomatite par irritation dentaire. On pourrait en dire autant des convulsions qui se rattachent à l’évolution dentaire et qui se manifestent eu même de temps que la diarrhée.

' > Marche , durée. .Jamais les accidents de la diarrhée catarrhale ou spasmodique ne se présentent sous une forme tellement inquiétante et tellement rapide qu’on ne puisse en saisir les nuances et les représenter dans leur marche. L’exposition des symptômes a été faite de manière à retracer fidèlement le début de la maladie et les caractères qu’elle offre après avoir acquis son plus haut degré d’intensité. Elle se dissipe en quelques jours , dont le nombre varie entre trois et dix ou douze. Les vomissements cessent, les selles sont moins copieuses, moins fréquentes; les matières, de vertes qu’elles étaient, redeviennent jaunes et homogènes, elles prennent leur consistance accoutumée. Alors plus de coliques , plus d’agitation nocturne , plus de fièvre ni d’accablement fébrile ; l’enfant tette avec avidité ; la coloration du visage devient plus éclatante , l’embonpoint reparaît, les chairs se raffermissent , tout annonce le retour à la santé.

La diarrhée spasmodique ne se termine pas toujours d’une manière aussi favorable. La mort, comme nous avons eu l’occasion de l’observer, et comme en témoigne l’observation renfermée dans l’ouvrage de MM. Rilliet et Barthez, peut en être le résultat.

Une autre conséquence très fâcheuse et plus fréquente de cette maladie , c’est l’établissement d’une phlegmasie intestinale. Si les phénomènes d’irritation nerveuse et de üux intestinal se prolongent trop longtemps, le tissu de l’intestin s’altère et présente les caractères anatomiques de

l’entérite. Cette circonstance s’observe surtout dans la diarrhée qui accompagne la dentition. Cela se conçoit à merveille. L’excitation qui détermine la diarrhée sans modifier encore la texture de l’intestin, ne cessant d’agir, devient, par sa continuité d’action , une cause de fluxion inflammatoire , au même titre que le courant d’air qui irrite la conjonctive et fait verser des larmes abondantes , détermine enfin la phlegmasie de cette membrane.

Ainsi ne perdons pas de vue cette proposition importante: la diarrhée spasmodique ou catarrhale qui se prolonge trop longtemps peut se convertir en diarrhée inflammatoire, c’est-à-dire en phlegmasie gastro-intestinale. Cette terminaison est aussi de nature à causer la mort.

Pronostic. La diarrhée spasmodique est toujours une affection sérieuse. Quoiqu’elle ne soit en aucune façon sous la dépendance des altérations de l’intestin, elle indique une susceptibilité d’entrailles qui peut devenir l’occasion de la phlegmasie gastro-intestinale. Le pronostic porté d’une manière absolue doit donc être formulé avec une réserve capable d’indiquer la gravité de la maladie. Il doit être modifié par la nature des causes qui ont déterminé les accidents. Ainsi la diarrhée qui accompagne l’évolution dentaire est , toutes choses égales d’ailleurs , plus dangereuse que celle qui est la conséquence de l’ingestion d’aliments trop substantiels pour l’âge de l’enfant. L’une agit d’une manière continue et produit très souvent l’altération anatomique de l’intestin ; l’autre exerce une action trop passagère pour produire de résultat. C’est à cette différence d’action qu’il faut rapporter la différence dans l’expression symptomatique de la maladie. Il en faut tenir compte si l’on veut sagement utiliser les ressources de la thérapeutique.

Traitement. On ne saurait apporter trop de sagesse et de prudence dans le traitement de la diarrhée catarrhale ou spasmodique des enfants au berceau , c’est-à-dire dans le

DE LA DIARRHÉE

traitement de cette variété de diarrhée qui n’est point sous la dépendance des altérations de l’intestin. Le médecin devra tenir compte de la nature première des accidents, afin de ne pas employer contre eux des moyens actifs qui ne pourraient qu’être préjudiciables au malade , et qui seraient peut-être susceptibles, d’après leur composition, de déterminer une phlegmasie gastro-intestinale.

Il doit s’enquérir -du mode d’alimentation de l’enfant ; savoir si l’allaitement a lieu au moyen d’une nourrice , au moyen du biberon ou avec la timbale. Dans le premier cas, la nourrice doit être le sujet d’une observation attentive tant au physique qu’au moral ; son lait doit être examiné et analysé dans le but de reconnaître ses qualités nutritives (1). Il faut enfin faire la part des circonstances hygiéniques qui environnent l’enfant, connaître sa susceptibilité morbide et déterminer avec soin la marche des accidents.

Celui qui procède ainsi peut , en modifiant à sa volonté l’hygiène et l’alimentation du sujet, triompher des accidents qu’il serait inutile d’attaquer par les agents de la matière médicale. Il assure son succès par sa prudence. La prophylaxie est , entre toutes , la ressource la plus importante de notre art.

L’on peut tolérer sans crainte l’existence de la diarrhée pendant deux ou trois jours, car souvent elle disparaît sans laisser de traces. Ce résultat est familier aux confrères qui ont étudié les maladies des enfants ; j’ai pu le vérifier sur les malades confiés à mes soins et sur ceux que j’ ai observés dans le service de M. le professeur Trousseau.

Si la diarrhée persiste au-delà de ce temps, il convient d’intervenir, avec modération toutefois, dans le double but de modifier les sécrétions de l’intestin et de combattre l’excitation nerveuse de ses tuniques musculaires.

Il faut , d’après les circonstances qui environnent l’en-

(1) Voir, première partie, analyse du lait.

fant , modifier son hygiène , son alimentation , sa nourrice peut-être, ce que l’on peut faire sans inconvénient, ainsi que j’en ai rapporté plus haut un .exemple.

Il faut le placer au milieu d’une température fort douce, l’abriter contre le froid et l’humidité et le tenir avec la plus excessive propreté. On doit , à chaque évacuation , le laver avec une éponge imbibée d’eau tiède et changer son linge , afin que le contact des déjections ne puisse irriter et faire rougir la peau.

Puis on saupoudre les cuisses et les fesses avec de la poudre à la maréchale, ou de la poudre de lycopode, parfumée avec les huiles essentielles de gérofle, de benjoin, etc.

Quoique moins agréable que la première , la poudre de lycopode lui est infiniment supérieure , en ce sens qu’elle remplit parfaitement le but pour lequel on l’emploie. L’eau glisse sur la peau qui en est recouverte , comme elle ferait sur une toile gommée.

L’enfant doit être mis à la diète de tout autre aliment que le lait de la nourrice , à qui l’on peut enjoindre de donner moins souvent à téter. La diète ne doit pas aller au-delà. On peut suppléer, dans ce cas , à cette demi-privation en conseillant de faire usage d’une légère décoction de fécule, de gruau, de riz aromatisé avec la fleur d’oranger, ou en donnant une petite quantité de poudre de gomme dans du lait. On devra donner aussi des lavements mucilagineux ou faits avec la décoction d’amidon. Plus tard, c’est l’occasion d’employer la potion antispasmodique suivante , dont les résultats sont fort avantageux :

Prenez : Eau de laitue, ùO gramm.

Sirop simple, 20 gramm.

Teinture de musc, de 2 à ù gouttes.

Hufeland remplissait une indication semblable en donnant la poudre dont voici la formule :

DE LA DIARRHÉE

Prenez : Magnésie décarbonatée,

Yeux d’écrevisses,

Corne de cerf râpée,

Gui,

Racine de valériane, de chaque, parties égales,

pour faire une poudre, et donner une ou deux fois par jour à prendre sur la pointe d’un couteau.

Dans quelques circonstances, et surtout lorsque l’haleine est acide , que les selles sont très vertes et que les moyens précédents sont demeurés sans elBcacité , une médication légèrement perturbatrice peut avoir quelques avantages. L’on pourra donner la poudre d’ipécacuanha à la dose de 25 ou de 35 centigrammes , mêlée à 30 grammes de sirop simple.

On se trouve également satisfait d’employer le mélange suivant , dont la formule se trouve dans Hufeland :

Prenez : P. d’yeux d’écrevisses, 0,50 E. de fenouil, 30

Sirop de rhubarbe, 30

Remuer et donner une cuillerée à café toutes les heures.

Il est rare que l’on ait occasion d’épuiser tous ces moyens, ni qu’on soit obligé de recourir à l’emploi des astringents, dont nous parlerons à propos de la diarrhée inflammatoire. Le simple changement de régime suffit pour calmer la plupart des diarrhées spasmodiques et catarrhales. Elles ne résistent que lorsqu’un élément nouveau est venu compliquer l’irritation d’entrailles et que la maladie s’est changée en une véritable entéro-colite. Cette affection se présente avec des symptômes tout différents et réclame l’emploi de moyens nouveaux, dont l’exposé prendra naturellement place à la fin du chapitre suivant. Il aura pour sujet la diari’hée inflammatoire.