CHAPITRE IL

De la pneumonie des nouveaux>né$ et des enfants à la mamelle.

On donne le nom de pneumonie ou de fluxion de poitrine à l’inflammation du parenchyme pulmonaire.

Cette maladie est puissamment modifiée par les âges. Elle se présente avec des caractères variés chez l’enfant , chez l’adulte et chez le vieillard. La pneumonie des enfants nouveau-nés est elle-même différente de celle qui survient au milieu de la deuxième enfance.

Que l’on veuille comparer les phénomènes morbides offerts par les enfants à la mamelle, atteints de pneumonie, avec ceux que présentent des enfants plus âgés, placés dans la même position , et l’on verra paraître avec des similitudes éloignées des différences capitales. Les caractères anatomiques sont à peu près semblables dans l’un et dans l’antre cas, mais l’on trouvera la dissemblance la plus complète à l’égard des symptômes. Or, c’est précisément la manifestation symptomatique des maladies qu’il nous importe le plus de connaître , car c’est elle qui leur donne un aspect spécial, guide du médecin dans sa pratique.

Jusqu’ici peu de travaux ont été entrepris dans le but d’éclairer l’étude de la pneumonie des enfants à la mamelle; si l’on excepte ceux de MM. Billard, Valleix (1), Trousseau, on ne trouve pas même dans les traités de pathologie, consacrés à l’enfance , la description complète de cette maladie.

(1) Clinique des maladies des enfants nouveau-nés , Paris, 1838. pag. 40 et suiv.

de la pneumonie des nouveaüx-nés, etc. 315

Division du sujet. La pneumonie est une maladie fort commune dans la première période de l’existence. Elle se présente sous une infinité de formes , qu’il est important de connaître et dont nous parlerons successivement. Dans la forme la plus simple, la maladie se présente à l’état aigu et parcourt ses périodes comme la plupart des affections franchement inflammatoires. Par opposition , nous devons citer les cas encore assez nombreux dans lesquels la pneumonie se prolonge et passe à l’état chronique.

Lorsque cette maladie survient, comme complication de quelque état morbide de l’enfant, elle mérite bien le nom de pneumonie consécutive. Ce terme contraste à merveille avec le nom de pneumonie d'emblée , réservé pour celle qui paraît seule et primitivement isolée de toute autre affection.

Enfin nous signalerons la pneumonie tuberculeuse , dont le nom indique suffisamment la nature.

Anatomie pathologique. Les altérations de la pneumonie des nouveaux-nés et des enfants à la mamelle présentent des caractères remarquables qui leur sont communs avec ceux de la pneumonie de la seconde enfance. L’inflammation n’occupe pas la masse du parenchyme pulmonaire ; elle s’établit d’abord çà et là dans les lobules qui le constituent.

Ainsi la congestion lobulaire et l’inflammation du lobule sont, chez le jeune enfant, le point de départ de toute pneumonie. Il n’y a primitivement qu’un petit nombre de lobules, distants les uns des autres, qui soient affectés. A une époque plus avancée de la maladie , le nombre des lobules malades est plus considérable , ils sont réunis par groupes nombreux. Il est évident que la maladie s’est généralisée. Enfin, dans un petit nombre de cas, Ton rencontre la pneumonie lobaire comme chez l’adulte. On y peut reconnaître, confus et réunis, les éléments de la pneumonie lobulaire aux différents degrés de la maladie.

Pneumonie lobulaire partielle. La pneumonie lobulaire partielle se rencontre presque toujours des deux cotés de l?

poitrine à la fois , puisque sur le nombre de 55 pneumonies que j’ai observées , 46 étaient doubles. La maladie est toujours prédominante dans le côté droit. Elle affecte toujours les lobes inférieurs et s’étend en remontant jusques à la base des lobes supérieurs et moyens, remarque qui se trouve en opposition avec les faits observés par M. Valleix. Elle est aussi plus marquée vers le bord postérieur et la face externe du poumon ; le sommet est pâle, exsangue, affecté d’emphysème intervésiculaire , rarement d’emphysème vésiculaire.

Les poumons s’affaissent peu au moment de l’ouverture de la poitrine. Ils sont plus pesants que dans l’état ordinaire et offrent peu de crépitation. Leur surface conserve , au niveau des parties malades , une teinte rouge granitée qui résulte de la réunion d’un nombre considérable de taches rougeâtres , des nuances les plus diverses. Chaque tache représente un lobule dont le degré de congestion est différent , et correspond à une induration partielle plus ou moins considérable du tissu pulmonaire. L’induration est d’autant mieux caractérisée que la tache est plus foncée en couleur. La main qui explore la surface du poumon et découvre ces nodosités profondes , croit rencontrer des granulations tuberculeuses. On rencontre assez souvent aussi sur le bord postérieur de l’organe , près du sommet , une série d’impressions transversales et parallèles , produites par la pression des côtes sur un point du tissu pulmonaire non enflammé. Il n’y a donc pas lieu de croire, comme le voulait Broussais , que cette déformation soit inhérente à la pneumonie.

L’intérieur d’un poumon atteint de pneumonie lobulaire, présente à la loupe une surface rose , parsemée d’un plus ou moins grand nombre de taches rouges dispersées çà et là. Ces taches ont des nuances différentes et correspondent aux lobules engorgés qui présentent les caractères suivants : ils forment une saillie peu considérable ; leur dimension

de la PiNEUMONIE DES NOÜVEAUX-KÉS , ETC. 317 est indéterminée , leur aspect lisse et leur densité assez forte ; ils ne crépitent plus ; ils sont infiltrés d’une sanie rougeâtre; ils sont imperméables à l’air et présentent une pesanteur spécifique plus grande que celle de l’eau. Toutefois , si l’imperméabilité est constante pendant la vie , c’est à cause de l’impuissante action des muscles inspirateurs ; sur le cadavre, au contraire, l’insufflation fait pénétrer l’air dans toutes les cellules obstruées (1) , fait renaître la couleur rosée , et ramène en partie la souplesse de l’organe qui devient crépitant comme dans l’état ordinaire.

Dans quelques circonstances, il est donné à l’observateur

(1) J’ai déjà publié ce fait dans ma Thèse inaugurale , mais il fat contesté peu de temps après dans un mémoire fait par deux de mes amis, MM. Bailly et Legendre. Archives de méd., 1844.

Je fis donc de nouvelles expériences , et je pus m’assurer de nouveau que si, dans la pneumonie, le poumon malade est imperméable à l’air introduit par les forces de l’inspiration, il ne l’est pas à l’air introduit par une force supérieure. En effet, si l’on insuffle dans un cadavre un poumon hépatisé, l'air revient dans les cellules, donne au tissu une couleur rouge brillante, et rend à l’organe une souplesse qui lui permet de surnager.

Je répète donc ce que je disais alors : chez l’enfant comme chez l’adulte, l’insufflation fait disparaître en partie les caractères inflammatoires.

Au premier degré , dans la période de congestion, le tissu engorgé, livide, redevient souple et crépitant, d’un beau rouge écarlate. Au deuxième degré, dans la période d’hépatisation rouge, la coloration rutilante et la crépitation reparaissent, le tissu surnage, mais il reste dense et conserve à l’œil les autres caractère de l’hépatisation. Si on regarde à la loupe, sous la plèvre, les parties malades, on voit les cellules insufflées moitié moins grandes que les cellules saines. C’est une preuve de l’épaississement de leurs parois. Dans l’insufflation qu’on pratique sur une pneumonie au troisième degré, le résultat est le même , mais on ne l’obtient pas toujours. Je l’ai obtenu deux fois. Le poumon se distend , crépite de nouveau , il surnage ; le peu de vaisseaux qui donnaient à l’hépatisation grise une teinte rosée , redeviennent d’un beau rouge, mais la teinte grise purulente persiste.

J’ai fait ces expériences sur les enfants à l’hôpital Necker, et sur les adultes à la Charité, devant M. Rayer.

de saisir le point de départ de la phlegmasie lobulaire. Alors il verra , au-dessous de la plèvre , ou dans l’épaisseur du tissu pulmonaire , des petits points rouges , miliaires , assez réguliers, déjà durs, semblables à des ecchymoses, au milieu desquelles se trouve un petit point noir plus foncé. Quelquefois ce point noir est remplacé par une tache grisâtre que l’on pourrait confondre avec un tubercule naissant. L’observation l’a parfaitement démontré ; ces ecchymoses ne sont que des pneumonies vésiculaires par lesquelles débute l’engorgement de tout un lobule. (Andral, Rilliet et Barthez.)

On rencontre les noyaux de pneumonie lobulaire engorgés au premier et deuxième degré. C’est l’état que nous venons d’indiquer. Quant au troisième degré, il est fort rare. On trouve les lobules légèrement ramollis, ils ont une teinte grisâtre mêlée de rouge , et laissent suinter par la pression un liquide épais semblable à du pus sanguinolent.

La formation des abcès du poumon, qu’on pourrait rattacher à cette troisième période de la pneumonie , n’a guère lieu que chez les enfants qui ont dépassé l’âge de deux ans. Il est rare de la rencontrer sur des sujets plus jeunes; M. Valleix ne paraît pas l’avoir observée, car il n’en cite pas d’exemples dans son ouvrage de clinique des nouveaux-nés.

Une fois , cependant , chez un enfant qui n’avait pas de tubercules, ni de pneumonie, j’ai rencontré au sommet pâle, exsangue, du poumon droit , sous la plèvre , et enchâssés dans le tissu pulmonaire, trois abcès distants les uns des autres , sans altération du parenchyme intermédiaire. Ils avaient le volume d’un gros pois, étaient remplis de pus séreux , se vidèrent en revenant rapidement sur eux-mêmes , sans laisser voir d’ouverture de communication avec les bronches. Nulle part il n’y avait de dilatation de ces conduits. Aujourd’hui même , en faisant l’autopsie d’un enfant qui a succombé à une péritonite tuberculeuse.

DE LA PNEUMONIE DES NODVEAüX-NÉS , ETC. 319

je trouve dans les poumons deux gros abcès remplis de pus bien lié ; mais il existe encore , adhérents sur les parois , des fragments solides et durs de tubercule non ramolli ; ce qu’on aurait pu prendre pour un abcès n’était autre chose qu’un ramollissement tuberculeux, une caverne. Il y avait , en outre , trois ou quatre petits tubercules pulmonaires à l’état cru , et des productions de même nature dans les ganglions bronchiques.

La terminaison par gangrène est fort rare , cependant je l’ai observée une fois chez un enfant atteint de pneumonie, qui avait succombé huit heures après la trachéotomie faite pour un croup.

Pneumonie lobulaire généralisée. Lorsque les altérations que nous venons de décrire portent sur un plus grand nombre de lobules , l’étendue de la maladie donne au poumon un aspect différent. Dans la pneumonie lobulaire partielle , on trouvait un petit nombre de lobules malades , environnés par une énorme partie de parenchyme pulmonaire sain ; ici , c’est tout le contraire , la presque totalité du lobe est occupée par la phlegmasie , au centre de laquelle se rencontrent des lobules rosés à l’état normal. Comme la maladie s’est successivement développée dans chacun des lobules atteints , il en résulte qu’ils sont à des degrés différents de transformation , et l’on trouve dans le même point des engorgements lobulaires au premier , au deuxième et quelquefois au troisième degré. On rencontre quelquefois des pneumonies lobulaires généralisées , mais peu étendues, qui siègent au pourtour de la base des lobes. De La Berge leur a donné le nom de pneumonies marginales.

Dans cette variété , la coupe du poumon présente une surface inégale ordinairement lisse et quelquefois héi’issée de granulations très fines. Elle se trouve parsemée de taches d’un rouge violet, noirâtre, nuancée à l’infini. Le tissu est dur, résistant, ne crépite point et se précipite au

fond de l’eau. Les lobules sont infiltrés de sang ou de sanie rougeâtre.

Lorsque la maladie date d’une époque assez éloignée , les modifications pathologiques sont différentes et uniformes. Tous les lobules sont arrivés à la période de transformation rouge , de telle sorte que la coupe 'du poumon , au lieu d’être marbrée , granitique, comme précédemment, offre une surface lisse , rougeâtre , résistante , ayant l’aspect d’un tissu homogène, semblable à un tissu musculaire à fibres peu serrées et distinctes. On ne voit pas de granulations , si ce n’est parla déchirure , qu’il est difficile de produire à cause de la densité du tissu. On donne à cet état le nom de carnification. Il se rencontre quelquefois chez l’adulte , dans la pneumonie dite typhoïde , dans la pneumonie secondaire , dans les poumons comprimés par un épanchement, etc.

Pneumonie lobaire. Cette variété de pneumonie simple est fort rare chez les enfants à la mamelle. Elle ne se présente jamais avec les caractères anatomiques que tout le monde accorde à la pneumonie franche des adultes. EUe est si peu différente de la pneumonie généralisée , qu’il est convenable de les rapprocher l’une de l’autre. 11 n’y a entre elles qu’une différence de degrés. Le lobe n’est jamais entièrement envahi ; on voit souvent , en dehors des parties indurées , des lobules qui conservent la teinte grise rosée de l’état normal. Dans les parties affectées , on remarque des lobules dont les altérations sont un peu moins avancées que celles des lobules voisins ; de là des altérations de couleur et de densité facilement appréciables. Cette dernière disposition est une des plus puissantes raisons que l’on puisse . faire valoir , que c’est par l’état lobulaire que débute la pneumonie lobaire.

Pneumonie chronique. Cette altération est fort rare et se présente toujours à l’état lobaire. Elle est caractérisée par une induration rouge-grisâtre du poumon , qui a perdu

DE LA PxNEüMONIE DES NOUYEAUX-NÊS , ETC. 321

son caractère spongieux et offre l’aspect lisse et charnu de la carnification. Ce tissu est fort dur, imperméable à l’air lors de l’insufflation 5 il est quelquefois rempli de granulations demi-transparentes, fort petites, semblables aux granulations tuberculeuses.

Pneumonie tuberculeuse, La pneumonie tuberculeuse s’observe presque aussi souvent que la pneumonie simple. Parmi nos 55 malades, 25 ont été réputés tuberculeux; 33 ayant succombé, il en est 13 sur lesquels la vérification du diagnostic a pu être faite.

Cette pneumonie se manifeste d’emblée chez des enfants bien portants en apparence; chez eux les tubercules agissent comme des corps étrangers qui déterminent dans le tissu pulmonaire environnant, la congestion, les diverses altérations de la pneumonie et souvent aussi la formation de nouveaux tubercules. Ils succombent par suite de la pneumonie et nullement à la phthisie , c’est-à-dire aux conséquences du ramollissement des tubercules.

La pneumonie , qui se développe chez un tuberculeux , ne paraît pas toujours sur les bmites des productions accidentelles. Une fois , nous avons pu le constater, elle affectait les lobules placés entre les granulations tuberculeuses, sans qu’il y eût de phlegmasie dans le parenchyme qui les environnait immédiatement.

A part les tubercules, qui constituent le caractère essentiel de cette variété de pneumonie , les caractères anatomiques sont les mêmes que ceux qui ont été décrits au paragraphe de la pneumonie simple. Comme cette dernière , la pneumonie tuberculeuse est presque toujours double , et occupe plus fréquemment la base que le sommet de l’organe.

Les tubercules sont ordinairement à l’état mibaire, sous la forme de granulations transparentes, excessivement petites, ou de granulations jaunes opaques, un peu plus volumineuses. On trouve aussi des masses tuberculeuses d’un

' DES ATAT.AniKS DE POITRINE.

volume considérable à l’état de crudité , et quelquefois ramollies ; ce fait est rare. Deux fois ces tubercules offraient une fort remarquable disposition , dont voici le tableau : les lobes supérieur et inférieur du poumon étaient parsemés par une quantité considérable de vésicules demitransparentes, grosses comme un grain de chènevis, saillantes sous la plèvre, distendues par de l’air, et renfermant une granulation opaque fort petite , adhérente à un point des parois ; chacune de ces vésicules communiquait avec une ou plusieurs petites bronches. La plupart étaient isolées ; mais un grand nombre , très voisines, avaient entre elles des communications évidentes. En outre , il y avait , dans le poumon , des tubercules crus, les altérations de la pneumonie lobulaire généralisée, mais point de phlegmasie des bronches, ni de dilatation des conduits bronchiques.

Lésions concomitantes de la pneumonie. On rencontre très fréquemment l’emphysème interlobulaire , et presque jamais l’emphysème vésiculaire. Les bronches sont obstruées , dans la majorité des cas , par des mucosités dont la plasticité est variable, et quelquefois telle qu’elle pourrait en imposer pour des fausses membranes. Une seule fois j’ai rencontré la dilatation générale des conduits bronchiques. La muqueuse est presque toujours rouge dans les gros tuyaux, et dans ceux qui correspondent aux parties malades du parenchyme. La rougeur est souvent due à l’imbibition , car on ne trouve point les autres caractères de la phlegmasie, le gonflement, les ulcérations , par exemple. Cependant, un de nos collègues, aujourd’hui chef de clinique de la Faculté, a pu constater des ulcérations bronchiques dans des bronches de moyen calibre ; il a rapporté le fait dans sa thèse inaugurale ; c’était sur une fille âgée de onze ans. (Fauvel, Thèse sur la bronchite capillaire.)

Les ganglions de la racine des bronches sont toujours gonflés, rouges et ramollis ; on y observe la dégénérescence tuberculeuse partielle ou complète ; mais elle est plus raré

DE LA PNEUMONIE DES NOUVEAUX-NÉS , ETC. 323 dans la pneumonie simple que dans la pneumonie tuberculeuse.

Les plèvres sont recouvertes par une exsudation plastb que si mince , qu’elle pourrait échapper à un observateur iuattentif ; elles offrent de la rougeur et du pointillé rouge plus ou moins abondant : une seule fois elles renfermaient un épanchement considérable.

Nous avons noté, en outre, chez plusieurs sujets, la friabilité , la raréfaction du tissu osseux , qui caractérisent le rachitisme ; plusieurs des altérations du tube digestif, si fréquentes chez les enfants à la mamelle ; le muguet , l’entéro-colite , quelquefois des affections organiques du cœur, et enfin les altérations qui avaient précédé l’apparition de la pneumonie, comme cela est si fréquent dans les pneumonies consécutives.

Dans la pneumonie tnberculeuse, on trouve des tubercules disséminés dans tous les organes. Chez un seul sujet nous avons constaté la présence de tubercules sous la plèvre , dans le poumon et dans les ganglions bronchiques , dans le diaphragme, dans le foie, la rate, le mésentère, les ganglions du cou, dans le rocher et dans plusieurs points de la substance cérébrale.

Causes. L’influence des causes prédisposantes et occasionnelles de la pneumonie des enfants est fort difficile à déterminer. Trop de Circonstances concourent à la fois au même but pour qu’on puisse connaître la valeur de chacune en particulier. On ne peut établir que des conjectures justifiées par l’observation et par la logique , mais nullement appuyées sur une appréciation rigoureuse. Les affections sont dès lors vagues et peu intéressantes.

La pneumonie des enfants du premier âge est d’autant plus fréquente qu’on se rapproche du moment de la naissance. Elle est très commune chez les nouveaux-nés. La généralité des enfants qui succombent aux Enfanîs-Trouvés, dit M. Valleix, offre l’hépatisation des poumons. Il

n’en est pas ainsi chez ceux qui sont plus âgés; à l’hôpital Necker, par exemple, sur 101 décès de l’année 1842, 28 seulement ont été le résultat de la pneumonie.

Cette maladie est aussi fréquente chez les garçons que chez les filles. Elle se développe beaucoup plus souvent en hiver qu’en été. La plupart de nos observations ont été recueillies pendant les mois où la température est humide et basse.

La pneumonie surprend quelquefois au milieu de la plus florissante santé ; beaucoup plus communément elle apparaît dans le cours de quelques affections aiguës ou chroniques, qui ne sont pas étrangères à son développement. On la désigne sous le nom de pneumonie consécutive.

Qui ne connaît les rapports de la rougeole , des fièvres éruptives, avec la maladie qui nous occupe? Qui n’a pas rencontré la pneumonie comme complication de l’entérocolite , du muguet , de la coqueluche , du croup , du sclérème , des convulsions , etc. ? Qui ne l’a pas vue survenir chez des enfants qu’on venait d’amener à l’hôpital, sous l’influence du décubitus dorsal ou de la mauvaise hygiène à laquelle ces créatures sont soumises? Je citerai, à ce propos, l’exemple d’une petite fille de huit mois, fort alerte, grasse et fleurie , qui , ayant eu la cuisse cassée et mise dans un appareil , fut amenée à l’hôpital, et placée sur un coussin, d’où on ne la bougea plus. Elle se mit à tousser ; on constata la congestion pulmonaire ; et, au quatorzième jour, elle était morte avec une pneumonie double.

Enfin, si l’on ajoute aux influences que je viens d’énumérer , celle qui procède de l’affection tuberculeuse , on verra que cet élément multiplie beaucoup les chances du développement de la pneumonie. En effet , le tubercule agit, d’une part comme corps étranger, c’est-à-dire comme irritant local, de l’autre, en vertu de la diathèse à laquelle il doit son apparition.

Symptômes, pneumonie simple. La pneumonie des en-

DE LA PiNEÜMONiE DES NOÜVEAIJX-NES , ETC. 325 faats a là mamelle commence toujours comme un simple catarrhe bronchique. L’enfant est triste et abattu par instants ; il prend le sein avec moins de plaisir, crie après la moindre contrariété, et bientôt on trouve un peu de fièvre, de la toux, et une notable accélération des mouvements respiratoires. L’auscultation de la poitrine révèle la présence de râle muqueux et quelquefois sous-crépitanl dans les deux poumons. La percussion ne donne que des résultats négatifs.

Ces symptômes durent de vingt-quatre à quarante-huit heures. S’ils disparaissent , ou seulement s’ils restent stationnaires , la maladie n’est qu’un catarrhe qui a touché quelques vésicules bronchiques. S’ils augmentent, l’on doit craindre sérieusement le développement de la pneumonie lobulaire.

Alors l’on trouve l’enfant inquiet, quelquefois fort agité, mécontent de tout , même de voir le sein de sa nourrice. Son appétit n’est pas troublé , il ne vomit pas et n’â point de diarrhée. La peau, modérément chaude, devient brûlante à des intervalles irréguliers, et le pouls s’élève en suivant le développement de la chaleur,.

La toux devient plus fréquente, revient quelquefois par quintes. La respiration est troublée , ainsi qu’on peut en juger par l’accélération ou la perturbation de ses mouvements et par un certain degré d’angoisse peinte sur la face, exprimée par les mouvements précipités des narines.

Dans la poitrine, on entend des deux côtés les râles muqueux, sous-crépilant et quelquefois crépitant; beaucoup plus tard, du souffle et de la bronchophonie. La percussion, qui jusque là n’avait donné que des résultats négatifs, permet de constater de la matité au niveau des parties malades.

Enfin, après un temps variable, la respiration s’embarrasse et se ralentit ; la fièvre persiste et offre des exacerbations marquées ; l’enfant s’agite sans verser de larmes (Trousseau) ; la face pâlit , devient livide et froide ; les

traits s’altèrent , les pupilles se dilatent si la dyspnée est considérable , et l’enfant ne tarde pas à périr par asphyxie.

Si l’on a bien saisi les détails du tableau que nous avons voulu peindre , on doit voir que la pneumonie se trouve révélée par deux sortes de phénomènes , les uns entièrement extérieurs, appréciables pour tous; les autres cachés, qui se passent dans le poumon , là où ils sont confus , combinés entre eux , difficiles à saisir , et presque sans valeur à côté des premiers.

Des symptômes en particulier.

Douleur. Si là douleur de côté , assez ordinaire à la pneumonie , existe chez les enfants à la mamelle , ce qui est possible, elle est difficilement appréciable. Elle ne se manifeste que chez des sujets plus âgés qui, déjà, peuvent rendre compte de leurs sensations, et chez lesquels la respiration est alors courte, empêchée, brusquement suspendue au milieu de chaque inspiration.

Toux. La toux est constante chez tous les sujets. Elle se présente quelquefois sous forme de quintes, mais sans reprises , comme dans la coqueluche. Lorsque la pneumonie arrive pendant le cours de cette maladie , il est ordinaire de voir disparaître les quintes caractéristiques, qui sont remplacées par la toux ordinaire. Rarement on rencontre i’ea?pectoration que M. Valleix a indiquée comme existant chez IcR nouveaux-nés. Nous n’avons rencontré qu’une fois la présence d’un peu d’écume rougeâtre sanguinolente placée sur le bord des lèvres.

Déformation de la poitrine , perturbation des mouvements respiratoires. La déformation de la poitrine est un phénomène rare comme conséquence immédiate de la pneumonie aiguë des enfants. Le côté malade du thorax est quelquefois un peu dilaté. On le trouve au contraire rétréci lorsque la pneumonie est passée à l’état chronique.