DE LA PNEUMONIE DES NOUVEAUX-NÊS , ETC

L’accélération des mouvements respiratoires existe toujours lorsque la pneumonie qui débute est bien établie. Les mouvements s’élèvent à 60 et 80 par minute ; la respiration est d’ailleurs naturelle, abdominale, sans elTorts musculaires considérables et sans agitation des ailes du nez. Cette accélération extrême lui donne une analogie frappante avec celle d’un chien qui vient de courir. On exprime parfaitement bien cet état par le nom de respiration haletante.

La perturbation des mouvements respiratoires n’existe qu’à une époque plus avancée de la maladie. Dans ce cas, l’anxiété est peinte sur la f jïface , dont les muscles inspirateurs sont en jeu. Les narines se relèvent à chaque inspiration , et la bouche reste béante. Quand la gêne respiratoire est extrême , alors les muscles des lèvres se contractent à leur tour, les commissures sont entraînées en dehors et en bas. Ce signe est du plus mauvais augure , car on ne l’observe qu’aux derniers moments de la vie. La respiration est moins fréquente que dans le cas précédent. Elle est intervertie dans son rhythme , commence par un mouvement actif et brusque d’expiration gémissante et saccadée, suivie d’une inspiration passive. Chaque expiration est accompagnée du resserrement latéral de la base du thorax , de l’énorme saillie du ventre et de la dépression sous-claviculaire et sternale. Je donne à l’ensemble de ces phénomènes le nom de respiration eæpiratrice. Que le lecteur veuille faire un mouvement expiratoire brusque , immédiatement suivi d’une inspiration, il comprendra très bien ce que mes paroles ne sauraient lui exprimer.

Au reste, ces troubles extérieurs se jugent très bien sur la physionomie d’un enfant, et sans qu’il soit nécessaire de le déshabiller. La pâleur de la face , les mouvements des narines , et le bruit que fait la bouche dans la respiration expiratrice, suffisent, chez un enfant à la mamelle, pour faire diagnostiquer une pneumonie.

M. Jadelot avait donc eu raison de proclamer l’avantage

DES MAEàDIES DE POITRINE.

qu’on pouvait retirer de l’étude de la physionomie pour reconnaître les maladies des enfants. L’on a eu tort seulement d’exagérer et de transformer sa pensée.

Il faut rapporter à la dyspnée que révèle cette perturbation des mouvements respiratoires , le gonflement des veines dorsales de la main. Ce symptôme, indiqué par M. Trous- . seau, n’est jamais plus marqué que lorsque la dyspnée est violente.

Percussion. La percussion de la poitrine , chez les enfants du premier âge atteints de pneumonie , est loin d’être aussi utile que chez l’adulte ; elle ne fournit très souvent que des notions incertaines et confuses. Ainsi , la résonnance du thorax n’est pas troublée au début de l’affection; elle est a peine modifiée dans la pneumonie lobulaire qui tend à se généraliser , et elle ne disparaît que dans la pneumonie lobulaire fort étendue et dans la pneumonie lobaire. Sauf cette dernière circonstance, la matité thoracique n’est jamais absolue , il faut percuter comparativement les deux côtés de la poitrine , afin d’apprécier au moins une matité relative, ce qui est fort difficile. Encore faut-il dire que, chez le même enfant, les sons qu’on obtient par la percussion augmentent et diminuent alternativement d’intensité à chaque mouvement respiratoire. Ils augmentent pendant l’inspiration et diminuent au contraire pendant l’expiration ; ils sont en rapport avec la quantité d’air renfermée dans la poitrine. Nous avons déjà parlé de ce phénomène dans nos études sur la respiration des enfants. (Voir deuxième partie, pag. 122.)

Au reste , pour se rendre compte des résultats presque négatifs fournis par un moyen aussi utile que l’est ordinairement la percussion dans la pneumonie , il faut d’abord admettre, contrairement à une opinion reçue et mal fondée, que le thorax des enfants de un à deux ans résonne moins bien que la poitrine des adultes. Ensuite , il faut se rappeler que la pneumonie lobulaire est l’élément principal de la

DE LA. PNEUMONIE DES NODVEAUX-NÉS , ETC. 329 maladie; par conséquent, que les parties affectées sont entourées de parenchyme sain , condition physique qui doit empêcher la production de la matité.

Auscultation. On peut constater plus directement , à l’aide de ce moyen d’exploration, la respiration haletante et la respii'ation eæpiratrice lorsque le rhythme est interverti, et que l’expiration plaintive, saccadée, précède l’inspiration.

En outre, on peut apprécier les divers râles qui correspondent à chacune des périodes que l’anatomie pathologique a établies. Dans la pneumonie lobulaire , le râle souscrépitant s’allie au râle muqueux ; ils existent des deux côtés de la poitrine , ordinairement à la base , et sont plus marqués d’un côté que de l’autre. Ces bruits changent de place , disparaissent presque complètement dans une secousse de toux, et reparaissent quelques instants après. On les entend dans les deux temps de la respiration. Bientôt le râle muqueux cesse de se faire entendre, et le râle souscrépitant existe seul. Tantôt fort , inégal et sec , ce bruit devient humide et faible ; tantôt fixe en un point de la poitrine , il peut être intermittent , augmente pendant les efforts auxquels l’enfant se livre, de telle sorte que, pour l’apprécier convenablement , il faut l’ausculter pendant les moments de calme et d’agitation. Il existe dans les deux temps de la respiration et peut manquer au bruit expirateur.

Le râle crépitant ne semble pas exister comme signe de la pneumonie de l’enfant à la mamelle. Jamais je n’ai entendu, chez ces petits sujets, de crépitation fine, sèche, à bulles régulières et constantes , comme on l’entend chez l’adulte. Dans quelques circonstances , j’ai cru saisir ce type , qui ne durait que peu d’instants , et qui était remplacé par de la sous-crépitation.

Dans la pneumonie lobulaire généralisée, encore au premier degré , les signes d’auscultation sont les mêmes que ceux que je viens d’indiquer, ils sont seulement plus étendus. Quaud la maladie est arrivée au deuxième degré , ces

râles s’affaiblissent , persistent dans la profondeur de l’organe, et se mêlent à la respiration bronchique.

Ce bruit remplace le murmure vésiculaire, et diffère beaucoup du même bruit chez l’adulte. Là, il est âpre, fort, sifflant , analogue à celui que l’on produirait en soufflant de l’air dans un cylindre creux ; ici , chez l’enfant , le souffle est faible, peu distinct, c’est plutôt de la respiration rude. Dans quelques cas , et surtout dans les pneumonies tuberculeuses , on entend le souffle ou respiration bronchique presque aussi fort que chez l’adulte.

On rencontre ce bruit pendant les deux temps de la respiration, mais plus souvent encore dans l’expiration. Il en doit être ainsi, puisque ce temps constitue la partie active de la respiration , et correspond à l’instant où l’air, vigoureusement chassé de la poitrine , vibre contre les parois bronchiques. lorsque l’expiration seule est soufflante, l’inspiration acquiert plus de dureté, n’a pas toute sa souplesse normale , et s’accompagne ordinairement de quelques bulles de râle sous-crépitant.

La respiration bronchique indique donc la généralisation de la pneumonie ; elle se rencontre aussi dans le cas de carnification des poumons et de pneumonie chronique. Je crois que ce caractère est constant ; et, s’il est vrai de dire qu’il m’a plusieurs fois échappé, je n’en dois accuser que mon inattention.

A la respiration bronchique se rattache la modification e la voix qu’on appelle bronchophonie , et qui est remplacée, chez l’enfant à la mamelle, par le retentissement du cri. Le cri a lieu pendant l’expiration au même moment que le souffle ; il retentit dans l’oreille avec une force plus ou moins considérable, dont l’intensité est, comme celle de la respiration bronchique, en rapport avec l’étendue de la carnification.

Lorsque la pneumonie est en voie de résolution , les bruits anormaux disparaissent successivement, le souffle

DE LA PNEUMONIE DES NOÜVEADX-NÉS , ETC. 331 devient chaque jour moins fort, il est bientôt remplacé par le râle sous-crépitant, auquel succèdent le râle muqueux et la respiration vésiculaire.

Je ne terminerai pas l’étude des symptômes locaux sans faire mention d’un phénomène important qui coïncide avec les divers bruits produits à l’intérieur de la poitrine : c’est la vibration des parois thoraciques. Ainsi l’on entend avec la main, ou, pour m’exprimer plus correctement , la main, appliquée sur le thorax , perçoit le râle muqueux et souscrépitant qui se produit dans sa profondeur. Le cri principalement, ainsi que l’a indiqué Hourmann, transmet aux parois thoraciques une vibration dont la force est en rapport avec le degré d’hépatisation du poumon.

Symptômes généraux. La pneumonie des enfants à la mamelle s’accompagne, en général, de peu de réaction fébrile au début. Lorsque la maladie est bien confirmée , la circulation s’accélère, et, contrairement aux résultats indiqués par M. Valleix pour les nouveaux-nés, jamais le pouls n’offre plus de fréquence qu’à l’approche du terme fatal. J’ai vu M. Trousseau compter jusqu’à 220 pulsations; mais il faut, pour arriver à ce résultat, calculer dizaine par dizaine et ajouter à la fin de chacune les mots vingt, trente, quarante , cinquante , qui servent de point de rappel et permettent de compter très vite, ce que l’on ne pourrait pas faire si , en quart de seconde , on était obligé de compter depuis l’unité jusqu’à 55 en prononçant le nom de tous les chiffres intermédiaires.

La pneumonie n’est pas toujours accompagnée d’une réaction fébrile continue depuis son invasion jusqu’à sa dernière période. Le type continu est, comme on sait, fort rare. Beaucoup plus souvent la fièvre est rémittente. Elle offre à des intervalles irréguliers, mais surtout vers le soir, une rémission très marquée, avec chaleur vive à la peau et augmentation de fréquence du pouls. Dans les pneumonies anciennesou chroniques, la réaction est tout-à-fait intermittente .

Au commencement de la maladie, la chaleur est presque nulle ; elle se développe surtout sur le tronc, car la face et les mains sont souvent refroidies. Elle offre des alternatives d’élévation et d’abaissement en rapport avec le type de la fièvre. Aux approches de la mort, la peau est froide, décolorée , livide , et , dans quelques cas, vergetée comme dans l’asphyxie.

On voit rarement des symptômes cérébraux accompagner la pneumonie simple. C’est plutôt dans les cas de pneumonie tuberculeuse que l’on rencontre la contracture, la paralysie, les convulsions, qui sont produites , dans la majorité des cas, par la présence de tubercules dans l’encéphale. Sur deux de nos malades , et le dernier exemple date de quelques jours , les convulsions qui se montrèrent pendant la dernière période d’une pneumonie simple ne se rattachaient à aucune altération des centres nerveux. Elles étaient idiopathiques.

Pneumonie tuberculeuse. La pneumonie tuberculeuse se rencontre surtout chez les enfants débiles , dont la généalogie est suspecte , qui ont été nourris au biberon ou sevrés de trop bonne heure. Les sujets sont ordinairement prédisposés à toutes les maladies : ils ont eu fréquemment la diarrhée , du muguet ou des catarrhes pulmonaires. On trouve presque toujours chez eux une déformation de la poitrine. Une fois atteints par la pneumonie, ils présentent des symptômes un peu différents de ceux qui sont fournis par la pneumonie simple : ainsi , par la percussion d’un poumon qui contient une notable quantité de tubercules, on rencontre quelquefois de la matité. Les râles sont les mêmes dans ces deux variétés de pneumonie , et cela se comprend , puisque les altérations qui leur donnent naissance sont à peu de chose près les mêmes. Lorsque le souffle existe dans la pneumonie tuberculeuse , il est ordinairement très fort, et l’on croirait s’entendre souffler dans l’oreille. Enfin , dans quelques circonstances, on entend le