DE LA PNEUMONIE DES NOUVEAUX-NÉS , ETC

gargouillement et un retentissement du cri analogue à la pectoriloquie. Les enfants sont amaigris , la fièvre revient le jour ou la nuit par accès irréguliers , qui sont accompagnés de frissons et de sueurs. Toutefois on ne rencontre ce dernier phénomène que sur les enfants qui sont près d’atteindre l’âge de deux ans.

Diagnostic. Si la pneumonie des enfants à la mamelle se présentait, comme celle de l’adulte, avec un cortège de symptômes constants et caractéristiques , le diagnostic ne serait pas difficile à établir ; mais ici , les signes généraux sont presque nuis au début , et ceux que fournissent la percussion et l’auscultation perdent une grande partie de leur valeur, d’abord par la difficulté qu’on éprouve à les bien saisir, ensuite parce que la forme anatomique de la maladie leur imprime une trop grande instabilité. Au moment de l’invasion , lorsque l’enfant , bien portant d’ailleurs, devient triste, prend un peu de fièvre, refuse le sein, et se met à tousser , il faut , pour arriver au diagnostic , procéder par voie d’élimination. S’il n’existe pas de dévoiement , ce qui indiquerait l’affection intestinale , pas de symptômes cérébraux, et s’il n’offre pas du côté de la peau les traces d’une fièvre éruptive, il faut craindre une pneumonie. En effet , si la fièvre et la toux persistent , l’auscultation démontre des râles muqueux et sous - crépitants , tantôt dans l’un des côtés de la poitrine, et c’est le plus souvent , tantôt dans les deux côtés de la poitrine ; mais ce fait est fort rare , comme l’est la pneumonie primitive. Le plus ordinairement la maladie apparaît dans le cours de quelque affection, comme la coqueluche ou la rougeole, et les prodromes échappent. La toux seule existe, et si l’on n’apporte pas une grande attention à l’examen des enfants, on ns découvre l’existence de la pneumonie que lorsqu’elle est fort avancée et sans remède. Il doit suffire d’être prévenu pour ne pas se laisser surprendre par ces accidents secondaires.

En présence d’un enfant qui tousse et paraît avoir de

l’oppression ; qui, avec une réaction modérée, offre du râle muqueux et sous-crépitant fin , plus ou moins nombreux dans toute la hauteur des deux côtés de la poitrine, et sur- | tout à la base des poumons, quel diagnostic faudra- t-il | établir ? Évidemment il existe une bronchite, ou une pneumonie simple, ou enfin une pneumonie tuberculeuse. |

Or, ce n’est pas une bronchite des gros tuyaux , car le j râle sous-crépitant n’appartient pas à cette affection; serait- j ce une phlegmasie des bronches capillaires, comme diraient quelques auteurs? Mais où ont-ils vu l’anatomie pathologique des rameaux bronchiques à la quinzième division? Qa’est-ce qu’une bronche capillaire , sinon les ramifications terminales que Reissessen a indiquées comme formant le lobule pulmonaire? Il ne faut pas jouer sur les, mots : les bronches capillaires constituent le parenchyme du poumon, ce qui fait qu’on ne rencontre jamais la bronchite capillaire sans rencontrer aussi la pneumonie vésiculaire ou la pneumonie lobulaire.

Notre enfant a donc une pneumonie comme les enfants à la mamelle ont une pneumonie , c’est-à-dire que la fluxion s’établit dans quelques bronches capillaires, dans un des sinus ampullosos de Blalpighi , et de là elle s’étend à la totalité du lobule : le râle sous-crépitant est le caractère diagnostic de cette phlegmasie. On rencontre, au contraire , des enfants qui toussent , ont de la fièvre , et qui présentent une respiration quelquefois pure , le plus ordinairement accompagnée de râle muqueux et sibilant; ceux-là ont une bronchite. Dans la pneumonie lobulaire disséminée, le râle sous-crépitant ne se manifeste que lorsque la pneumonie passe à l’état de résolution , il devient plus humide et s’approche beaucoup du râle muqueux ; comme chez l’adulte , le râle crépitant se convertit en râle souscrépitant. Dans la pneumonie lobulaire généralisée , le diagnostic est plus facile , car la maladie dure déjà depuis quelques jours. Aux signes locaux déjà mentionnés , plus le

DE LA PNEUMONIE DES NOUVEAÜX-NÊS , ETC. 335 souffle , et quelquefois la matité , s’ajoutent des symptômes généraux qui prennent une grande intensité , et qui , à eux seuls, suffisent au diagnostic: je veux parler de la dyspnée et de la respiration eæpiratrice , de cet état d’angoisse peint sur la face , des mouvements des narines , de l’énorme saillie du ventre , et du resserrement de la base de la poitrine , qui ont lieu à chaque respiration. Ces signes , indiqués en partie par Billard , par Rilliet et Barthez pour des enfants de deux à cinq ans , sont si constants chez les enfants à la mamelle , qu’ils me paraissent devoir être pris en grande considération , et conduire toujours à un diagnostic exact.

Quand la pneumonie est arrivée à l’état lobaire ou à l’état de carnification , on trouve la matité absolu^ , le souffle tubaire différent de celui de l’adulte , le retentissement du cri, et souvent la vibration des parois thoraciques.

Marche , durée , terminaisons , complications.

Lorsqu’un enfant à la mamelle vient à être affecté de pneumonie, soit primitivement, soit consécutivement à une maladie aiguë , on constate une période catarrhale qui dure de un à quatre jours. L’enfant est maussade, sans fiè\^e, tousse , et n’a dans la poitrine que du râle sibilant ou muqueux; puis, avec la fièvre et un peu d’oppression, le râle sous-crépitant apparaît : il est borné à un des côtés de la poitrine , les occupe bientôt tous les deux , et s’étend principalement à la base. La dyspnée et l’agitation augmentent en moins d’un jour, d’après M. Valleix , et de trois au plus : là où l’on entendait la sous- crépitation , il existe de la matité douteuse , de la respiration bronchique et de la bronchophonie. Cette nouvelle période est ordinairement funeste, et la mort, qui arrive assez rapidement , a lieu par asphyxie.

Dans la pneumonie tuberculeuse , à cela près des antécédents, l’invasion est la même , mais les symptômes offrent

DES MALADIES DE POiy'RJKE.

souvent une rémission qui traîne la maladie eu langueur. Quelquefois on obtient une guérison temporaire ; mais tôt ou tard les accidents reparaissent, et la mort a lieu par pneumonie , sans qu’il y ait encore ramollissement des tubercules.

Quand la maladie doit se terminer d’une manière funeste , la gêne et la fréquence de la respiration augmentent, et les bronches se remplissent de mucosités ; le pouls devient faible et acquiert une grande vitesse ; la peau des extrémités se refroidit , se colore en bleu comme la face ; les traits expriment l’angoisse , les narines se dilatent , la respiration ea?/)frafnce change tout-à-coup et se ralentit. Un mouvement respiratoire , accompagné d’une horrible contraction de la face, arrive toutes les cinq ou six secondes : il devient de plus en plus rare jusqu’à ce que cette créature , qui succombe asphyxiée , rende son dernier soupir.

Assez ordinairement , la pneumonie simple accomplit rapidement ses périodes : dix ou quinze jours suffisent à leur entier parcours , quelle qu’en doive être la terminaison. Si la guérison doit avoir lieu , l’amendement des symptômes s’effectue d’une manière assez rapide. Quand la maladie se prolonge pendant un et trois mois , ainsi que nous l’avons observé , il faut craindre une fin malheureuse.

On voit beaucoup plus rarement la pneumonie tuberculeuse passer à l’état de résolution. Souvent il y a rémission dans les symptômes, et la maladie dure pendant un temps fort long qu’il est impossible de déterminer.

La terminaison de la pneumonie des enfants nouveau-nés et à la mamelle est donc moins souvent malheureuse qu’on ne i’avait cru jusqu’ici. La mortalité si effrayante indiquée par M. Valleix s’explique par l’action de conditions hygiéniques funestes où se trouvent les enfants trouvés. Nos observations, recueillies dans le service des nourrices de l’hôpital Necker, sont plus rassurantes : sur 50 malades nous comptons 33 morts : 22 malades ont donc pu sortir de l’hô-

DE LA PNEUMONIE DES NOÜVEAÜX-NÉS , ETC. 337 pital. Si nous retirons de ce nombre 13 enfants dont l’état n’était pas amélioré , nous en trouvons 9 qui ont été parfaitement guéris.

Ces résultats ne sont pas tels qu’on voudrait les rencontrer, et sont loin d’être satisfaisants ; ils suffisent néanmoins pour indiquer que , dans la pneumonie des enfants à la mamelle , la résolution est possible , et que , de plus , elle paraît être en rapport avec la nature des conditions hygiéniques au milieu desquelles les enfants sont placés.

Si le passage de la pneumonie à l’état chronique est rare chez l’adulte , il n’en est plus de même dans la période de la vie que nous étudions. Assez souvent, en effet, on voit les symptômes de dyspnée et de fièvre , la sous-crépitation et le souffle diminuer notablement et persister longtemps avec une médiocre intensité. La pneumonie chronique s’observe surtout après la pneumonie tuberculeuse; néanmoins nous l’avons rencontrée sur deux enfants atteints de pneumonie simple , faits démontrés par l’autopsie.

Cette maladie est quelquefois compliquée de pleurésie et souvent de bronchite ; et dans un petit nombre de cas seulement , accompagnée de phénomènes cérébraux. Au contraire , elle complique la plupart des autres maladies de l’enfance. Je ne reviendrai pas sur ce fait , déjà mentionné au chapitre des causes.

Pronostic. Il n’est pas nécessaire de faire de grands efforts pour établir le pronostic d’une maladie dont on a étudié les altérations anatomiques , les causes, la marche et les terminaisons. Ce pronostic ressort évidemment des descriptions antécédentes. Ainsi la pneumonie, cette maladie si meurtrière chez les enfants nouveau-nés , l’est évidemment moins cl^z ceux qui sont plus avancés en âge , et à mesure que l’on approche de la puberté. Sur 128 enfants nouveaunés , MM. Valleix et Vernois indiquent 127 morts. A l’hôpital Necker, sur 55 enfants âgés de quelques jours à deux ans , nous trouvons 33 morts.

Enfin , à l’hôpital des Enfants , sur des sujets de deux à quinze ans, M. Barrier trouve hS décès sur 61 malades.

( Barrier, Maladies de l’enfance. )

Ce qui donne surtout de la gravité au pronostic de la pneumonie des enfants à la mamelle , c’est que cette mala- ' die, chez eux, n’est presque jamais primitive. Presque toujours elle apparaît comme complication chez des sujete , atteints de rougeole , de coqueluche , ou de toute autre ma- ' ladie , et l’on sait ce que valent les complications de ce genre. Souvent la pneumonie, comme nous l’avons déjà dit, se ; rattache à l’affection tuberculeuse , qui donne à la maladie j une gravité bien plus réelle encore : l’on ne peut plus alors \ espérer qu’une rémission de symptômes , sans curation dé- ( finitive. I

Il est quelques symptômes dont l’importance pronostique ! semble avoir attiré l’attention de M. Trousseau , qui juge I très bien de ces sortes de manifestations. Le gonflement des j veines de la main , par exemple , que l’on pourrait rappro- , cher de l’oedème chez l’adulte , coïncide avec la gêne de la 1 circulation. D’après ce médecin, ce signe est d’un fâcheux I augure quand il existe dans la pneumonie ; il démontre que ; l’obstacle à l’hématose est considérable , c’est-à-dire que les | altérations du poumon sont fort étendues. |

Il en est de même des pleurs : cette manifestation de la j souffrance , chez un enfant qui se porte bien , cesse de se J montrer aussitôt qu’il est malade. Il crie ; mais la sécrétion I des larmes ne se fait plus : elles ne reparaissent que lors- ( qu’il y a une amélioration évidente dans l’état du sujet. Ce j signe mérite donc d’être pris en considération : il existe dans j toutes les maladies aiguës de l’enfant à la mamelle , à ce , titre, dans la pneumonie ; mais on ne le retrouve plus dans j les affections chroniques. 1

Traitement. Quelque grave que soit la pneumonie des | jeunes enfants , et quelle que soit l’apparente impuissance j de la thérapeutique à son égard, le médecin ne doit jamais |

DE LA PNEUMONIE DES NOÜVE AUX-NÉS , ETC. 339 désespérer de triompher de cette maladie. Peu importent les revers , quand on cherche à combattre un état morbide en remplissant avec scrupule les indications thérapeutiques les plus puissantes.

Lorsqu’un jeune enfant présente quelques uns des symptômes qui peuvent faire soupçonner l’existence d’une fluxion de poitrine , il faut lui faire préparer et lui donner à prendre une légère infusion émolliente ou pectorale chaude. Il faut couvrir l’enfant avec soin, entretenir la chaleur de l’atmosphère qui l’environne, et le tenir sur les bras le plus souvent qu’il sera possible. En outre, on devra diminuer un peu la quantité de son alimentation.

Quand la pneumonie déjà déclarée se trouve encore à une période rapprochée du moment , l’apparition des accidents fébriles , de la toux et du râle sous-crépitant dans les deux côtés du thorax , une médication énergique et révulsive peut suspendre la marche des phénomènes morbides. L’administration de l’ipécacuanha à la dose de 30 ou 40 centigrammes (Hufeland), surtout dans les pneumonies secondaires et dans la pneumonie tuberculeuse , est ordinairement suivie des meilleurs effets. L’application d’un vésicatoire dans toute la largeur de la poitrine en arrière , détermine une violente irritation cutanée révulsive , dont les avantages ne tardent pas à se manifester. J’ai recueilli dans le service de M. Trousseau l’histoire de plusieurs enfants qui ont été soumis à cette médication au moment de l’invasion de la maladie. Sur l’un d’eux , les accidents furent aussitôt arrêtés ; au râle sous-crépitant et muqueux des deux côtés de la poitrine succéda rapidement le râle muqueux , puis le murmure vésiculaire. La résolution s’opéra en trois jours. Il vaut peut-être mieux encore appliquer le vésicatoire sur le devant de la poitrine ; on arrive au même résultat que par la vésication du dos, et de plus on évite la compression de la plaie par le décubitus des malades, corn-

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pression d’où résulte toujours pour eux une grande douleur, ;

Si la pneumonie dans son début se rapproche de celles * que nous avons désignées sous leur nom de pneumonies • d’emblée , et si la réaction fébrile est intense , on peut , '

lorsque l’enfant est reconnu de bonne constitution , ouvrir ’ l’une des veines de l’avant-bras.

Cette opération est souvent difficile , quelquefois même impossible. On y peut suppléer par l’application de deux sangsues aux cuisses, près des condyles internes du fémur. A cette région l’on peut facilement comprimer les piqûres et ne pas craindre les hémorrhagies. La saignée ne doit pas dépasser 40 grammes. Elle sera répétée d’après les indications et d’après les résultats avantageux produits par la première.

Je l’ai vu employer à l’hôpital Necker. M. Trousseau en a deux fois obtenu les plus satisfaisants résultats. Dans un cas, c’était chez un enfant péripneumonique au deuxième degré , avec respiration gémissante ou expiratrice , souffle et bronchophonie. Tous les accidents cessèrent, et la maladie entra en voie de résolution. ïl y eut une rechute, et la mort de l’enfant en fut la conséquence.

Ce moyen est également conseillé par Billard et Valleix; il doit être employé avec la plus grande circonspection. La perte d’une grande quantité de sang peut à cet âge déterminer un état de faiblesse d’où résultent des convulsions assez graves. (Richard de Nancy.)

Les émissions sanguines doivent être repoussées dès qu’elles ne sont pas absolument indispensables. Leur usage jette rapidement dans la prostration , augmente la faiblesse native et favorise l’engorgement des petites bronches, auquel succède presque toujours la pneumonie hypostatique.

Il ne faut pas croire qu’elles sont absolument indiquées par la rougeur , la tuméfaction , l’altération de sécrétion d’une partie , c’est-à-dire les lésions attribuées à l’inflammation. Ce serait une erreur. On ignore toutes les condi-

DE LA PNEL’MONjE DES NOüVEAÜX-NÉS , ETC. lions favorables au développement de ces lésions, et il y a des cas où , pour les faire disparaître, le quinquina vaut mieux qu’une soustraction de sang. (Laënnec, Auscultation médiate, annotée par Andral, tome I.)

A part ces réflexions importantes, qui intéressent la thérapeutique du début de la maladie, il faut déterminer quelle doit être la conduite du médecin dans le cours et aux époques les plus avancées de cette affection.

Nous retrouverons ici les médications précédentes , dont l’action est d’autant moins puissante sur la marche des phénomènes morbides qu’ils sont plus anciens et plus étendus. Ainsi, lorsque la deuxième période de la pneumonie paraît confirmée , que la fièvre est plus vive avec rémittences vers le soir, que le râle sous-crépitant , déjà ancien, généralisé ou peut-être uni au souffle bronchique, à la bronchophonie , s’accompagne de la forme haletante et gémissante de la respiration , la médication est moins souvent heureuse. Elle est plus difficile et plus complexe.

Ce que nous avons dit des émissions sanguines peut suffire à déterminer les circonstances dans lesquelles leur emploi est nécessaire.

Les vomitifs administrés avec modération rendent ici des services incontestables. Les uns les donnent , lorsque l’obstruction des bronches paraît être considérable , dans l’intention de produire des efforts susceptibles de communiquer au thorax de violents monvements d’ampliation , qui facilitent la respiration et l’expulsion des mucosités bronchiques; les autres, pour modifier l’énergie de la circulation et arrêter la congestion du parenchyme pulmonaire. Ceux-ci emploient l’ipécacuanha , dont l’action débilitante est peu prononcée; les derniers, au contraire, préconisent, comme chez l’adulte, l’usage du tartre stibié, sédatif auquel iis accordent la plus grande valeur. Il faut donner l’ipécacuanha en poudre , à la dose et de la manière indiquée plus haut ; on donne l’émétique en potion , à la dose de 5 centig.

3i|2 DES MALADIES DE POITRINE.

pour 50 grammes de véhicule, tous les quarts d’heure une cuillerée à café, jusqu’à dose vomitive ; au deuxième ou troisième vomissement il faut suspendre et laisser de côté le reste de la potion.

Il est fort avantageux de mettre en usage cette méthode thérapeutique. Il est rare qu’elle ne produise pas au moins une amélioration momentanée. Souvent elle arrête la marche de la maladie , et les accidents thoraciques se dissipent sous son influence.

Nous accordons la préférence à la poudre d’ipécacuanha. Le tartre stibié entraîne quelquefois de sérieux inconvénients. Dès la première dose , il détermine une prostration considérable , un amaigrissement rapide , une altération notable de la physionomie avec excavation des yeux , et l’on ne peut sans imprudence continuer son administration. Il serait dangereux de chercher à obtenir la tolérance du médicament ; ce serait s’exposer à des conséquences fâcheuses qu’on pourrait difficilement combattre. Si la tolérance du tartre stibié est un phénomène ordinaire chez les enfants d’un certain âge , elle est fort rare chez l’enfant à la mamelle.

Cette médication peut être combinée avec les émissions sanguines , du moins telle est l’opinion de M. Valleix. Cet auteur s’exprime ainsi : On a , je crois , trop d’appréhension pour l’emploi de ce moyen chez les nouveaux-nés ; il agit, sous le rapport de l’effet éméto-cathartique , à peu près comme chez l’adulte , c’est-à-dire que la tolérance ne tarde

pas à s’établir . C’est donc sur l’emploi des saignées

et du tartre stibié qœ me paraît devoir être basé le traitement.

A cette seconde période de la pneumonie , les vésicatoires sont moins évidemment utiles que dans la période de début. Leur emploi ne doit cependant pas être rejeté. L’on peut croire avec quelque raison que l’action révulsive opérée sur le derme est de nature à empêcher la série des trans-

DE LA PNEUMONIE DES NOUVEAüX-NÉS , ETC. SiS formations qui succèdent à la congestion des lobules pulmonaires. Il faut prescrire un vésicatoire aussi large que la poitrine et l’appliquer en arrière , de façon à couvrir les deux côtés du thorax.

Ce moyen n’entraîne point de dangers. Il ne produit pas chez le jeune enfant , comme chez l’adulte , le ténesme vésical et la rétention d’uriue. Ce n’est qu’à un âge plus avancé qu’on a l’occasion d’observer ces accidents du côté de la vessie.

Il est certains cas de pneumonie dans lesquels la réaction est faible ou à peu près nulle. Alors il peut être avantageux de prescrire quelques infusions aromatiques , telles que l’infusion de sauge , de mélisse , etc. , ou peut-être même la quinine à faible dose. Cette médication légèrement excitante , dont nous parlons à priori , est souvent employée avec succès chez l’adulte placé dans des circonstances analogues. Elle peut être utile chez un enfant débile et affaibli, auquel il ne manque qu’un peu de force et un degré de vitalité nécessaires à la résorption des produits accumulés dans le parenchyme pulmonaire.

Parmi les complications de la pneumonie , il en est peu qui doivent nous occuper sérieusement. Ainsi la pleurésie légère qui accompagne cette affection se dissipe sous l’influence du traitement de la maladie principale. Les productions tuberculeuses du poumon et des ganglions bronchiques, lors même qu’elles sont bien constatées, ne peuvent empêcher de recourir à l’emploi des moyens dont nous avons parlé. Il n’y a guère que l’entéro-colite qui puisse entraver le traitement de la pneumonie : encore faut-il déclarer que la présence de cette maladie n’est qu’une contre-indication du tartre stibié , dont l’emploi pourrait augmenter l’irritation du canal digestif. Les autres agents thérapeutiques peuvent être employés indifféremment , sans crainte de voir s’aggraver l’affeclion de l’intestin.