CHAPITRE III

Se la pleurésie.

InteUigimus profeeto passionem pleuriticam difflculter piierosincurrere,

Cœlius Aurelianus.

Pendant longtemps l’on a considéré la pleurésie comme une affection très rare chez les enfants. Cette opinion, dont le point de départ se trouve dans les écrits de Cœlius Aurélianus, d’Arétée, de Triller et de Morgagni, fut adoptée par les pathologistes et transmise aux auteurs modernes. Elle fut cependant modifiée par quelques médecins, qui, passant du doute à la dénégation absolue , regardèrent comme impossible le développement de la pleurésie dans l’enfance.

Alors parurent les travaux de Billard , de Constant , de Barrier, de Rilliet et Barthez, de C. Baron , dans lesquels on accorde à la pleurésie la place qu’elle doit occuper dans les cadres pathologiques. Des centaines de faits démontrent son existence de la manière la plus incontestable. D’après ces auteurs , les affections de la plèvre sont plus rares dans les premières années de la vie que dans le reste de l’enfance , et on les observe plus souvent comme affections secondaires que comme affections primitives.

La pleurésie se rencontre chez les nouveaux-nés et chez les enfants à la mamelle. Elle se présente dans deux formes qu’il est nécessaire de distinguer. Dans la première , qui est la plus rare , l’inflammation de la plèvre tout entière est la seule et unique cause.de la maladie, et constitue la pleurésie Dans la seconde, au conti’aire, la pleu¬

résie n’est plus qu’uu accident secondaire , ordinairement

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peu grave ; les lésions pleurales sont très minimes et viennent s’ajouter, sans qu’il en résulte d’importance, à une affection antérieurement établie. Cette forme est beaucoup plus commune que la précédente ; nous l’appellerons pneumonie secondaire.

Cette dernière variété s’observe chez les enfants atteints de pneumonie aiguë , chez les tuberculeux et chez la plupart des sujets qui succombent à l’entéro-colite ou aux affections cérébrales , lorsque l’engorgement du poumon a eu le temps de s’opérer avant la mort. Dans ces cas, la plèvre renferme une petite quantité , une cuillerée peutêtre , de sérosité limpide ou jaunâtre , quelquefois opaline, mais sans flocons albumineux. Elle est un peu rouge , sans injection capillaire, vive et recouverte , sur quelques points de sa surface viscérale, par une exsudation plastique, mince et transparente , rarement assez épaisse pour être complètement opaque. Celte exsudation est ordinairement peu appréciable; elle l’est davantage au niveau des angles formés par les scissures du poumon ; là , elle est assez épaisse , d’un blanc grisâtre , et sert souvent de moyen d’agglutination entre deux lobes.

Nous avons eu bien souvent l’occasion de constater ces lésions pleurales avec des nuances légères dans l’étendue , mais sans aucun autre caractère anatomique. Nous les avons rencontrées 23 fois^sur 68 autopsies.

20 pneumonies aiguës , 9 pleurésies concomitantes.

13 — tuberculeuses, 6 id.

19 entéro-colites, 5 id.

16 maladies diverses , 3 id.

Ces lésions n’ont été reconnues que sur le cadavre. Elles avaient été masquées , durant la vie , par la gravité des autres.

Symptômes. Evidemment elles se rattachent à la pleurésie ; mais , comme on le voit , elles sont fort différentes de celles que l’on observe dans les cas d’inflammation primitive de la plèvre. Elles doivent donc être envisagées d’une manière spéciale , et ne peuvent être, isolées des maladies qu’elles viennent compliquer.

Sous ce rapport , la pleurésie est assez fréquente chez les enfants à la mamelle; mais elle ne constitue pas une maladie dont il soit nécessaire de décrire à part l’invasion, la marche et le développement. Comme toutes les affections secondaires , elle ne mérite qu’une simple mention. Il n’est encore venu à l’esprit de personne de décrire l’œdème qui accompagne la paralysie, ni de placer en relief le gonflement des glandes mésentériques consécutif à l’inflammation de l’intestin. Il en est ainsi de la pleurésie secondaire chez les enfants,

La pleurésie primitive , par son analogie avec celle de l’adulte , doit être considérée avec plus d’attention. Il est fort rare de la rencontrer chez les enfants,, surtout si l’on observe à une époque rapprochée du moment de la naissance. Ce fait justifie l’observation des auteurs anciens : In~ telligimus profecto passionem pleuriticam diffîculter pueros inctirrere.

MM. Rilliet et Barthez ne l’ont observée que trois fois chez des enfants de un à trois ans. M. i^rrier ne l’a jamais rencontrée à cet âge. J’en ai recueilli deux exemples dans le service de M. Trousseau : l’un des deux enfants avait 18 mois et l’autre 16. Cette variété de pleurésie offre des caractères anatomiques exactement semblables à ceux de l’adulte ; il est inutile de les reproduire. Sur les deux malades dont nous venons de parler, le poumon était refoulé contre la colonne vertébrale et carnifié. L’épanchement qui remplissait la cavité pleurale était formé de sérosité purulente , avec dépôt de flocons albumineux et purulents. La plèvre viscérale et pariétale était rouge , fortement injectée et couverte dans

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toute son étendue par une fausse membrane grisâtre, épaisse, fort adhérente et rugueuse sur la face restée libre.

Symptômes. La pleurésie primitive n’occupe qu’un des côtés de la poitrine ; elle s’annonce , chez le jeune enfant, par une dépression notable des forces, par de l’inappétence, par une toux légère et de la fièvre. Puis apparaît une douleur de côté ( G. Baron ) , difficilement appréciable, dont on peut reconnaître le siège par les cris que pousse l’enfant au moment où l’on percute l’endroit douloureux. La toux devient successivement plus fréquente ; elle est petite , sèche , quelquefois pénible et empêchée ; elle conserve ce caractère pendant la durée de la maladie. L’expectoration est nulle ; la respiration s’accélère, devient haletante, comme dans la pneumonie , et bientôt elle prend le caractère saccadé de la respiration gémissante et expiratrice. Le visage reste pâle et immobile ; souvent les traits sont déformés par la contraction des muscles respirateurs de la face et par l’agitation des narines, phénomènes qui sont en rapport avec la fréquence de la respiration ; quant au décubitus , il est presque inutile d’en parler, puisque les enfants ne sont pas libres de le choisir, et qu’ils restent emprisonnés dans leurs langes dans la position où on les place.

Au début , on peut constater dans le côté malade une faiblesse du bruit respiratoire, qui s’élève avec l’épanchement, gagne les parties latérales , les parties supérieures et antérieures. La respiration bronchique s’observe ensuite ; elle n’est pas constante et semble disparaître pour revenir par intervalles.

Les conditions favorables à la production de ce bruit n’ont cependant pas changé. Cette disparition momentanée s’explique par l’inégalité de la respiration des enfants ou par l’effet d’un obstacle apporté au passage de l’air par des mucosités accumulées dans les bronches. Ainsi , lorsque dans la pleurésie les forces qui concourent à l’inspiration sont trop faibles , la respiration s’opère sans bruit anomal

Il en est de même lorsque des mucosités oblitèrent la bronche principale d’un poumon hépatisé ou comprimé par un épanchement. Cette partie ne reçoit pas l’air et ne peut donner naissance à la respiration bronchique.

A ce timbre de respiration il faut nécessairement rapporter la bronchophonie et l’égophonie , qu’il n’est guère possible de distinguer chez les enfants à la mamelle. Dans les cas de pleurésie avec respiration bronchique, le retentissement du cri remplace ces phénomènes ; il s’entend dans la fosse sous-épineuse et au niveau de la crête de l’omoplate. Il est intermittent comme la respiration bronchique, et cesse aussitôt que l’épanchement est devenu trop considérable.

Lorsque la pleurésie en est arrivée à ce degré, l’absence de respiration dans le côté malade est complète ; l’on n’y entend plus la respiration bronchique et la bronchophonie antérieurement constatées. La matité est absolue. La succession de ces phénomènes doit suffire pour indiquer d’une manière positive la présence d’une quantité considérable de liquide dans la plèvre.

La percussion est un moyen d’exploration sans valeur pour le diagnostic du début des affections de poitrine chez les enfants à la mamelle , et, à ce titre , il présente peu d’utilité à la période d’invasion de la pleurésie. La raison en est toute physiologique; nous l’avons indiquée ailleurs, en disant que la résonnance de la poitrine des enfants de cet âge est assez obscure pour ne pas permettre d’apprécier une faible modification du son normal. Quand la pleurésie est bien développée et que la quantité de l’épanchement est considérable , alors on obtient par la percussion une matité qui limite la hauteur du liquide retenu dans la plèvre. Dans quelques cas , cette matité est étendue à tout un côté de la poitrine; elle coïncide alors avec l’absence complète de respiration.

L’inspection de la poitrine ne fournit aucune notion importante au début de la pleurésie , et même dans les pieu-

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résies qui accomplissent rapidement leurs périodes. Il n’en est plus de même lorsque la maladie se prolonge assez longtemps pour permettre la formation d’un épanchement considérable. Alors le côté affecté se dilate ; il peut acquérir jusqu’à un centimètre de circonférence de plus que l’autre ; les côtes sont redressées et les espaces intercostaux à peine sensibles. Le sternum et la colonne vertébrale subissent une déformation analogue.

La palpation du thorax suffit, dans quelques circonstances, pour révéler l’existence de la pleurésie accompagnée d’une notable quantité d’épanchement. La main ne trouve aucune vibration dans les parois du côté malade au moment de la respiration ou des cris. Ce signe , indiqué par MM. ïaupin. Baron, Rilliet et Barthez, et que M. Trousseau et moi avons pu constater, me paraît être d’une grande valeur. Son importance [est même d’autant plus grande que dans la pneumonie l’on observe précisément un phénomène contraire. Ainsi , dans la pneumonie , la vibration des parois thoraciques est considérablement augmentée. C’est là un signe différentiel précieux dont il faut absolument tenir compte , et qui sépare absolument l’une de l’autre la phlegmasie du parenchyme pulmonaire.

La pleurésie primitive des enfants à la mamelle se présente, comme la pleurésie des enfants âgés, à l’état aigu et à l’état chronique ou latent.

Dans la forme aiguë , l’invasion est signalée par la toux , sans qu’il soit possible de constater la douleur pleurétique , par une accélération notable de la respiration et par une fièvre modérée. L’enfant paraît accablé ; il tette moins volontiers ; son humeur est triste ; sa respiration est faible , accompagnée de respiration bronchique sans râles ; la percussion ne donne point de résultats. Lorsque la maladie est bien confirmée, ces symptômes persistent et s’aggravent; l’enfant maigrit, perd tout appétit, présente quelquefois de la diarrhée ; la fièvre devient rémittente avec exacerbations

nocturnes ; la respiration s’embarrasse de plus en plus et devient haletante ou expiratrice. La toux reste la même. L’auscultation révèle la présence du souffle bronchique et enfin l’absence complète de respiration, La percussion donne un son mat dans tout le côté affecté. La palpation ne découvre aucune vibration des parois thoraciques.

Dans la forme chronique ou latente , la réaction fébrile est moindre, la toux est à peu près nulle, et les troubles extérieurs de la respiration peu marqués. On constate par l’auscultation la respiration faible , le souffle bronchique , et enfin l’absence totale de respiration. La matité est complète , la vibration des parois thoraciques est détruite.

Arrivées à ce terme, la pleurésie aiguë et la pleurésie chronique se confondent. Les accidents déterminés par la présence d’un épanchement abondant dans la cavité de la plèvre sont les mêmes, à part toutefois l’intensité, qui est plus grande dans la pleurésie primitive aiguë. Le dyspnée est considérable , et l’asphyxie ne tardera pas à venir mettre un terme à l’existence de l’enfant,

La pleurésie primitive aiguë ou chronique des enfants à la mamelle est une maladie fort grave , qui se termine rarement par résolution , et qui entraîne fort souvent la mort. Les deux enfants que nous avons observés ont succombé sans qu’il ait été possible d’arrêter la marche fatale de la maladie. Il n’en est pas de même chez les enfants plus avancés en âge. La terminaison est moins souvent malheureuse , ainsi qu’on peut s’en assurer par là lecture des travaux de MM. Baron , Barrier, Rilliet et Barthez.

Diagnostic. Parmi les maladies de la première enfance qu’il serait possible de confondre avec la pleurésie, une seule mérite de fixer notre attention , c’est la pneumonie. Chez les enfants à la mamelle , la pneumonie succède toujours au catarrhe bronchique; elle est caractérisée par la présence des râles muqueux et sous-crépitant dans les deux côtés de la poitrine , par le souffle bronchique , la broncho-

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phonie , et une vibration notable des parois thoraciques. La pleurésie , au contraire , ne s’accompagne d’aucun râle ; la respiration est faible d’un seul côté ; là , l’on entend d’abord du souffle auquel succède l’absence complète de la respiration et l’absence de toute vibration dans les parois du thorax. Il n’en faut pas davantage pour distinguer parfaitement ces deux maladies l’une de l’autre. Pour ce qui est relatif au diagnostic de la pleurésie d’avec la péricardite , l’hydrothorax , et quelques autres maladies qu’on observe si rarement chez les enfants à la mamelle , nous nous abstiendrons d’en parlér.

Causes. Les causes de la pleurésie sont , à peu de chose près , celles de la pneumonie. Cette maladie s’observe indifféremment chez les garçons et chez les filles; elle est plus fréquente en hiver qu’en été ; elle se développe de préférence chez les enfants faibles et délicats , soumis à une mauvaise alimentation , placés à l’hôpital dans un décubitus prolongé sur le dos et dans une atmosphère viciée par l’accumulation des sujets. La pleurésie primitive est excessivement rare à cette période de l’existence comprise entre l’instant de la naissance et la fin de la deuxième année ; la pleurésie secondaire s’y rencontre très fréquemment. Elle s’observe en même temps que la bronchite , qui termine la plupart des maladies du jeune enfant , et surtout comme complication de la pneumonie aiguë ou de la pneumonie tuberculeuse.

Traitement. Ce que nous avons à dire sur le traitement de la pleurésie des enfants à la mamelle ne s’applique uniquement qu’aux pleurésies primitives , puisque nous avons à dessein , en raison de leur peu d’importance , laissé de côté les pleurésies secondaires. Il n’est guère possible , dans un âge aussi tendre , à moins d’une réaction fébrile considérable , de recourir à l’emploi des émissions sanguines. S’il y avait opportunité , il faudrait employer de grandes précautions , et n’appliquer à la fois , sur le côté malade ,

qu’une ou deux sangsues , le médecin restant libre de réitérer en cas de besoin.

Les diurétiques sont peu commodes à faire prendre à un jeune enfant: cependant, à défaut de nitrate de potasse ordinairement employé, l’on peut mettre en usage la teinture de scille ou de digitale. Si la diacrise urinaire ne s’effectue pas , ces médicaments ont au moins l’avantage de tempérer la vitesse de la circulation et de calmer la réaction fébrile. On donne ces médicaments dans une potion.

Eau de laitue 40 grammes.

Sirop simple 20

Teinture de digitale 0 , 2 0 à 0 , 3 0

Les purgatifs dont l’emploi est adopté par M. Baudelocque sont cités par M. Baron comme devant produire des résultats fort avantageux. Il faut donner la manne en dissolution dans du lait , le tartre stibié en lavage à la dose de 0,01. Ce sont les purgatifs les plus doux et les plus faciles à administrer.

Les révulsifs cutanés ont été mis en usage par un grand nombre de médecins qui n’ont eu qu’à s’applaudir de les avoir employés. Comme ces résultats pratiques concernent surtout la pleurésie de la seconde enfance , on ne peut rigoureusement conclure à l’efficacité des vésicatoires dans le traitement de la pleurésie des enfants au berceau. Néanmoins, si l’on en juge par l’analogie, qui est, en définitive, le seul guide des essais de thérapeutique , il faut regarder la vésication comme une ressource fort utile pour obtenir la guérison de la maladie qui nous occupe.

Il est presque inutile d’ajouter que l’emploi de ces divers moyens doit être secondé par l’observation des règles de l’hygiène la plus sévère. L’enfant devra être placé au milieu d’une douce atmosphère , à l’abri des refroidissements subits et d’une chaleur exagérée. Il sera soumis à

une diète lactée rigoureuse, et la nourrice le tiendra souvent sur ses bras pour le promener dans l’appartement, sans le conduire à l’air extérieur. Ces conditions doivent nécessairement varier suivant la force des sujets ; il en est quelques uns qui doivent être alimentés , comme cela peut être nécessaire dans la pleurésie chronique; d’autres doivent être promenés dehors , au soleil , pour lutter contre la cachexie qui les entraîne.

Si la marche de la maladie n’a pu être entravée, et « si la quantité de l’épanchement devient menaçante pour la vie , et que toute autre voie de salut soit fermée au malade » (Trousseau) , il faut recourir à l’opération de l’empyème. Elle a plusieurs fois été pratiquée avec succès , par Heyfelder , sur des enfants de six a huit ans. Elle a été faite par d’autres médecins encore etparM. Trousseau, qui vient de lire à l’Académie de médecine un mémoire fort intéressant, dans lequel l’utilité de cette opération est démontrée de la manière la plus évidente (1). Elle n’a pas encore été exécutée chez des enfants à la mamelle ; mais je ne crois pas, l’indication étant pressante , que l’âge puisse être considéré comme une contre-indication de son emploi.