Corédialyse ou méthode par décollement

Quoique plusieurs auteurs, tels que Sharp, Wenzel, Buzzi de Milan, et A. Schmidt, aient dit quelques mots sur la corédialyse, et qu'ils aient même pratiqué cette opération sur le vi-

yant, il est vrai de dire pourtant que Scarpa .

doit être considéré comme le premier chirurgien qui a érigé le décollement en méthode.

Procédé de Scarpa. — Une aiguille courbe.

est introduite dans la chambre postérieure de:

l'œil comme pour l’opération de la cataracte

par abaïissement; tournant ensuite la concavité ! de cet instrument en avant, l'opérateur le porte:

derrière la partie supérieure et interne de l'uvée,

et traverse ainsi l'iris d’arrière en avant. Cela. fait, par des mouvements de bascule il détache :

la grande circonférence de la membrane daus

une étendue convenable, et ii obtient ainsi une:

pupille aruficielle.

D'autres chirurgiens, Beer entre autres, ont

cru modifier avantageusement ce procédé, en; portant l'aiguille à travers la cornée au lieu de

pénéirer par la sclérotique. D'après eux, on,

peut alors établir l'ouverture en dehors aussi bien qu’en dedans, on voit mieux ce que l’on fait, et la piqure de l'œil est moins dangereuses

PUPILLE ARTIFICIÉLLE. 327 Procédé d’Assalini.— Des pinces fines et recourbées sont introduites dans la chambre antérieure de Pœil à travers une incision préalablement faite à l'angle externe de la cornée. À l'aide de ces pinces, l'opérateur saisit l'iris à peu de distance de son bord ciliaire et le décolle comme dans Îe procédé de Scarpa.

Procédé de M. Langenbeck. — Pour chvier à ce que le bord décollé de l’iris prenne peu à peu sa position naturelle, et que par là l’ouverture artificielle se Le M. Langenbeck a imaginé le procédé suivant : la cornée étant incisée dans une très petite étendue, F ’cpérateur, à l’aide d’un petit crochet protégé par une gaine, saisit liris, l’attire en avant avec précaution, V engage entre les lèvres de la plaie de la cornée et l'y arrête comme pour produire un z#2yocéphalon. Ü est inutile de dire que Î3 nouvelle pupille a été préalablement formée. On conçoit alors que les adhérences que contracte Piris sur la cornée s’opposent au rétrécissement et à l’oblitération de l’ouverture artificielle.

Reisenger professe la même opinion, mais au lieu du crochet à gaine, il se sert d’une simple pince oculaire à pointe recourbée en érigne vers l’un des côtés, À l’aide de cette pince, introduite dans la chambre antérieure, on saisit l'iris , on le décolle dans une étendue 0 venable , et on l’entraine au dehors de manière à produire une hernie artificielle à travers la cornée. ri

Procéde de M. Lusardi. — Pour réduire l'opération à sa plus grande simplicité, M. Lusardi se sert d’un crochet-aiguille qui suffit seul pour toute l’opération. Je dois ajouter que cet

instrument a été décrit, il y a une vingtaine d'années, en Italie, par Donegana et Baratta. Fermé, ce crochet-aiguille a la forme d’une très petite serpette. IL est composé de deux tiges disposées de telle sorte qu’en tirant un peu sur la plus courte il en résulte une échancrure qui transforme l’instrument en une véritable pince. Après avoir introduit dans l'œil, soit à travers la cornée, soit même à travers la sclérotique, le crochet-aiguille fermé, l’opérateur lui fait traverser l'iris jusqu’au cercle ciliaire ; après quoi appuyant le dos de l’instrument contre la grande circonférence de l'iris, il décolle une portion convenable de cette membrane. Tirant alors sur Ja petite tige, il ouvre la petite pince, la lâche ‘promptement, et l'iris se trouvant ainsi pincé est entraîné en avant; il ne reste plus alors qu’à prendre les précautions nécessaires pour donner à la nouvelle pupille les dimensions convenables, | Procédé de Donegana. — Convaincu par une foule de faits que, pratiquée d’après le procédé de Scarpa , la corédialyse ne produisait que très rarement les heureux résultats qu'on en. attendait, que presque toujours la nouvelle pupille finissait par se refermer, Donegana proposa de réunir la corétomie à la corédialyse. Pour cela on peut pénétrer dans l’œil , soit par la chambre antérieure, soit par la chambre postérieure, on peut aussi faire usage de l’aiguille ordinaire, où d’un instrament à lame un peu plus mince, presque droite et bien tranchante. Arrivé sur l'iris, on en détache une portion convenable de sa grande circonférence, puis on incise Piris parallélement à ses fibres rayonuées, Ge procédé est à la fois ingénieux et

utile. Malheureusement il me semble qu’il ne doit pas toujours être bien facile d'inciser la portion décollée de iris.

Tels sont les procédés dont j'ai cru devoir rendre compte dans ce livre; certes, manomenclature est loin d’être complète, comme on peut facilement s’en convaincre en parcourant tout ce qui a été écrit à ce sujet; mais je pense avoir exposé les principaux, ceux qui sont le plus répandus dans la pratique.

T1 nous reste maintenant à présenter la valeur relative de chacun de ces moyens; c’est là, après . tout, le principal point de vue pratique ; et pour

cela, je ne crois pas pouvoir mieux faire que de laisser parler M, Velpeau.

« Considérée d’une manière absolue, nul doute que la corétomie ne l’emporte sur les deux autres méthodes. Toutefois, comme pour la -pratiquer il faut que l'instrument traverse la chambre antérieure, il est à peu près impossible d'y avoir recours lorsque liris adhère à la cornée, ou que cette dernière membrane est opaque dans une grande partie de son étendue.

« La corétomie présente à peu près les mêmes inconvénients sans avoir les mêmes avantages, puisque, ainsi que l'expérience l’a démontré, l’ouverture qu’elle donne persiste rarement au delà de quelques semaines. C’est donc à la corédialyse qu’il convient alors d’accorder la préférence. Il en serait de même dans les cas de cataracte membraneuse adhérente, dans le cas d’une opacité quelconque, placée en avant ou en arrière de l'iris, et qu’on ne pourrait détruire, attendu qu'ici on est forcé de reporter la prunelle

vers la circonférence du diaphragme oculaire,

« La corétomie et la corédialyse seules permettent d'opérer par scléroticonyxis. Néanmoins, comme elles peuvent être aussi pratiquées par kératonyxis, on ne doit, règle générale, préférer la première que dans les cas de synéchie antérieure très prononcée, par la raison qu’elle rend la lésion du cristallin presque inévitable, Si On Voulait s’en tenir à la corétomie et ne pas essayer le procédé que j'ai imaginé, celui de M. Maunoir, où mieux encore celui de Wenzel, de parait mériter la préférence. Pour la corétomie, on peut prendre en quelque sorte indifféremment celui de Démours, de Forlenze, de Gibson, de Beer et de M. Waliher, ‘quoique le meilleur de tous, à mon avis, füt celui de Physick tel que je Pai modifié, où l’iridectum de M. Onsenort, s’il était possible de se procurer un emporte-pièce assez mince, et parfaitement confectionné ; ce que je n’ai point encore obtenu jusqu'ici,

« Lorsqu'on se décide en faveur de la corédialyse, le simple crochet de Bonzel vaut tout autant que les instruments plus compliqués de Langenbeck, de Beer, de Reisinger, etc.; mais Je doute qu’il soit aussi facile que semblent l’admettre ces auteurs de fixer dans l’ouverture de la cornée la portion d'iris qu'on y à plus où moins péniblement entraînée. Si l'accident au quel on espère remédier en établissant une.

pupille artificielle s’est manifeté à la suite d’une opération de cataracte, il y a beaucoup moins d'inconvénient que dans les autres cas à porter l'instrument par la chambre postérieure. Alors aussi lé foud de l'œil est trop altéré pour per mettre un grand espoir de succès, On ne voit

PUPILLE ARTIMICIELLE, 381 pas non plus qu’il soit nécessaire d'ouvrir la chambre antérieure aussi largement que lont conseillé Wenzel, Forlenze et Gibson. Si le cristallin ou sa capsule a conservé ses rapports naturels, il en est autrement. Pour peu qu’on soupçonne d’opacité dans ces parties, il faut les extraire ou les abaisser, Peut-être même dec vrait-on se faire une loi de leur extraction ou de leur déplacement, qu’il y eût ou non un com- mencement d’opacité. On éviterait ainsi le désagrément de voir l'apparition d’une cataracte consécutive détruire les chances de succès de la première opération, comme la chose m'est arrivée chez un homme âgé de trente ans, Dans ce sens, l'ouverture de la cornée ne peut être UWG6p grande, puisque c’est tout à la fois une pupiile artificielle qu’on établit et une opération de cataracte qu’on pratique.

. « Quand il ÿ a des taches an devant de l’œil, et qu'on ne peut pas opérer par kératonvyxis, le cas ne laisse pas d’être embarrassant. Si l’incision porte. sur une partie saine de la cornée 14 cicatrice qui doit en résulter, l’inflammation qui peut survenir, détruisent assez souvent la Wansparence du peu que le mal primitif avait respecté. Sur la portion leucomateuse, au coniraire, il est à craindre que la plaie ne se trans. forme en ulcère, ne suppure et n’amène la fonte de l'œil. Toutefois plusieurs praticiens, MM. Faure et Lusardi entre autres, ont re- Marqué que la section dela cornée, ainsi atteinte, n’est pas aussi redoutable qu’on le pense généralement, et vont même jusqu’à dire qu’elle s’agglutine plus rapidement que celle d’une tunique uon malade, On le concevrait sans peine Au surplus: de pareils tissus étant moins sen-

sibles, moins excitables, plus rapprochés de la vie végétative, doivent s’enflammer plus modérément que s'ils étaient dans leur état normal. Si donc la cornée est opaque dans une grande étendue, il faut ménager précisément ce qui en reste, et pénétrer à travers sa portion altérée. Dans le cas opposé, lorsque sa transparence n’est troublée que par une tache exactement circonserite et peu large, il vaut mieux inciser dans les tissus naturels.

« Du reste, c'est pour se trouver en mesure de répondre à toutes ces nécessités, à toutes ces exigences de la maladie, qu'il est bon de se famihariser avec la plupart des procédés indiqués; attendu que chacun d’eux peut avoir son application particulière. J'ajouterai cependant que la méthode par excision est, en définitive, la seule qui offre des chances réelles de succès. Toutes les méthodes ‘par incision, soit simples, soit complexes, sont décidément mauvaises et ne doivent, ainsi que le décollement, être adoptées qu’à titre de ressources exceptionnelles. »

Quel que soit le procédé auquel on à recours, il faut après l'opération de la pupille artificielle soumettre le malade aux mêmes précautions que réclame l'opération de la cataracte. Je dois ajouter, néanmoins qu'il est rare que les suites en soient aussi graves. Les Annales de la Science renferment même plusieurs cas de succès survenus sans aucune espèce d’accident. M. Velpeau a pratiqué une vingtaine de fois l'opération de le pupille artificielle , et jamais il n’est survenu d'accidents graves. Tous les chirurgiens connaissent le fait d’une dame qui, opérée par Wardrop, put s’en retourner chez

ellé en voiture immédiatement après et sans inconvénient, Mais il n’en est pas toujours ainsi; il est des cas , qu’il est d’ailleurs facile de prévoir, dans lesquels il importe de se tenir forte. ment en garde. D'ailleurs, en pareille circon- Stance, mieux vaudrait, sans contredit, pécher par excès de prudence que par la moindre négligence.

Inflammation de l'humeur aqueuse,

Je ne sais pas jusqu’à quel point il est possible de séparer une iritis antérieure et une kératite profonde d’une inflammation de la membrane de humeur aqueuse. Lorsque l’aquo-capsulite existe à l’état aigu, cette division est impossible; il est même probable que c’est là ce qui a porté quelques praticiens à douter de l’existence de la maladie qui va nous occuper un instant. Toutefois, quand la phlegmasie est lente, elle peut exister seule et indépendamment des tissus voisins ; c’est là un fait que Wardrop a démontré jusqu’à l’évidence , et que l’observation est venue con: firmer quelquefois dans le service de M. Velpeau. Mais, hâtons-nous de le dire , même dans les cas les plus simples, Vinflammation de la membrane de Descemet est accompagnée de certains phénomènes, que l’on rencontre aussi dans une iritis ou une kératite. C’est ainsi qu’on observe aux bords de la cornée cette petite injection vasculaire, que nous avons notée en traitant de l’inflammation de l'iris et de la cornéé; c’est ainsi que la surface interne de la cornée est légérement obscurcie, et que l'humeur aqueuse perd de sa transparence.

1 est pourtant vrai de dire qu'il est un cer-