TUMEUR LACRYMALE

gueur, que Janin eût rencontré des fibres musculaires dans quelques points du canal nasal.

La tumeur lacrymale est quelquefois déterminéc par des tumeurs étrangères aux voies lacrymales elles-mêmes. Tous les genres de polypes, de productions ou de matière dont le sinus maxillaire est quelquefois le siége, peuvent comprimer le canal nasal et s’opposer à la descente des larmes. La même remarque est applicable aux polypes, aux cancers de l’intérieur du nez où des sinus, à certaines déviations de la cloison, du cornet inférieur, à des tumeurs, des exostoses de ces répious de la face et même de la cavité orbitaire. Toutefois, nous devons ajouter, qu’il est rare que ce genre d’oblitération du canal produise la dilatation du sac, il se borne ordinairement à déterminer lépiphora. C’est qu’en effet, pour que la tumeur s’établisse, il faut qu'une maladie, bien plus encore qu'une oblitération, existe à l’intérieur des voies que parcourent les larmes, Nous en dirons autant des petits calculs qui ont été trouvés dans les voies lacrymales. Mais toujours est-il que ce sont là des affections qui doivent favoriser singulièrement le développement de la maladie qui nous occupe. |

Une idée dominante dans les ouvrages appartenant à lagrande école del’ Académie dechirurgie, et que Scarpaa. plusque personne, contribué à généraliser, est que la tumeur lacrymale résulte d’un obstacle mécanique au cours des larmes.

Tout porte cependant à croire que c’est là une opinion erronée. Heister, qui s’en était aperçu, insiste déjà pour prouver qu’il s'agit dans cette maladie de lésions inflammatoires du sac la- crymal où du canal rasal bien plus que d’obli-

tération proprement dite. Depuis, plusieurs autres praticiens se sont attachés à faire revivre les idées de Heister, à combattre celles de Scarpa, et de presque tous les chirurgiens du dernier siècle, en montrant que fa tumeur lacrymale n’est en réalité qu’un des accidents de la phlepmasie chronique des voies lacrymales. M. Velpeau ajoute qu’en oblitérant le canal nasal, soit par les narines, soit dans le milieu, soit à la partie inférieure du sac lacrymal, à l’aide de moyens purement mécaniques, on produit bien un épiphora, on force facilement les larmes à refluer claires et limpides du côté de l’œil, mais on ne détermine que très rarement une tumeur dans le grand angle de l’œil. Une observation attentive et minutieuse, démontre en effet que, chez presque tous les sujets atteints de tumeur Jacrymale, le canal nasal est assez libre. M. Velpeau en a même observé plusieurs chez lesquels la tumeur s’était produite, quoi qu’il fût possible | d'introduire dans le nez une canule lacrymale du plus fort diamètre.

Îl résulte de tout ce qui précéde que la cause efficiente de la tumeur lacrymale est essentiellement constituée par un état pathologique du sac lacrymal ou du canal nasal. La maladie est presque toujours une phlegmasie modérée de la membrane muqueuse dans le principe, et cette phlegmasie, qui prend son originetantôt dans les voies lacrymales elles-mêmes, tantôt sur les paupières, tantôt du côté des narines, finit par amener, soit un boursoufflement , soit des végétations, soit même de véritables ulcérations. Une fois établi, ce travail produit un suintement muqueux ou purulent, donne au liquide, aux matières naturellement absorbées ou sécrétées :

par les voies licrymales, une consistance qui en favorise d'autant plus la stagnation ou la rétention dans le sac, que le calibre du canal nasal est alors nécessairement rétréci.

La tumeur lacrymale n’est presque jamais une maladie dangereuse ; elle ne compromet ni ja vie, ni la santé générale, ni même l’état physiologique du globe de lœil. Mais elle finit le plus souvent par faire naître une inflammation aiguë dans le sac, puis dans les couches voisines , par se transformer en anchylops interne, et par donner lieu à une fistule lacrymale. Cette inflammation du sac peut envahir le périoste des os voisins, et de là la carie ou la nécrose de la paroi interne du sac lacrymal ou du canal nasal, M. Velpeau a vu cinq ou six fois l’inflammation se répandre à presque tout un côté du visage, se terminer à la manière de l’érysipèle phlegmoneux dans les paupières et vers la racine du néz. Heureusement que ce ne sont là que des cas exceptionnels, et que presque toujours la tumeur Jlacrymale ne donne feu qu'a un abcès très circonscrit avant de se transformer en fistule.

Telles sont les idées émises par M. Velpeau dansle Dictionnaire de médecine. J'ai cru devoir les exposer avec tous leurs détails,

Fistule lacrymale.

D’après ce que je viens de dire, il est facile de comprendre que la fistule lacrymale n’est autre chose qu’une des terminaisons de la tumeur du même nom. M. Velpeau serait pourtant porté à penser que, dans quelques cas, cette fistule peut s'établir sans l'existence préalable d’une tu-

meur du sac. On conçoit, dit-il, qu’une déperdition de substance, soit par suite de quelques opération, soit par suite de quelquesblessures, de contusions, de brülures, d’ulcérations, puisse détruire une partie de la portion libre du sac lacrymal au point d'établir là une véritable fistule, Quoi qu’il en soit, la fistule lacrymale est un ulcère qui communique par une ouverture accidentelle avec quelques points du trajet que parcourent les larmes. Nous aurions, en conséquence, à examiner les fistules des conduits lacrymaux, les fistules du canal nasal et les fistules du sac lacrymal. Les auteurs se sont peu occupés des deux premières, j'eu ai dit un mot plus haut; il me reste à présenter quelques considérations sur la fistule lacrymale proprement dite.

La fistule lacrymale est quelquefois interne, c’est-à-dire qu’elle s’ouvre dans le méat moyen des fosses nasales, dans le sinus maxillaire, ou du côté de l’œil en arrière de la commissure des

paupières ; mais, hâtons-nous dele dire, cette ou-.

verturese fait presque toujoursau dehors; et dans ces cas, l’orifice cutané, qui se trouve, dit M.Velpeau, quatre-vingt-dix-huit fois sur cent au devant du sac lacrymal, peut néanmoins se montrer sur un autre point. C’est ainsi que ce chirurgien l’a vu une fois sur la pommette et une autre fois près de l'aile du nez. Tantôt cette ouverture est unique, c'est même le cas le plus ordinaire ; tantôt la peau du grand angle en est comme criblée. Cet orifice peut d’ailleurs se présenter sous différents aspects.

Le mécanisme de la fistule lacrymale est facile à comprendre: le sac, iongtemps distendu par une accumuñation de larmes ou de matières muqueuses, purulentes, finit, après un temps plus

où moins long, par s’érailler ou s’ulcérer; dès lors, linflammation se communique aux parties voisines, un abcès se forme, la peau se perfore, V’air se trouve alors en contact avec l’intérieur du sac, et de là toutes les conséquences qui constituent la maladie, |

Traitement de la tumeur et de la fstule lacrymales,

À l’exemple de M. Velpeau, nous étudierons sous un même titre la thérapeutique de la tumeur et de la fistule lacrymales.

Après avoir été tantôt presque entièrement pharmaceutique, tantôt presque exclusivement mécanique , le traitement de la tumeur et de la fistule lacrymales embrasse aujourd’hui ces deux ordres de moyens,

Reconnaissant que la tumeur et la fistule lacrymales résultent le plus souvent d’un état phlegmasique du canal nasal ou du sac lacrymal, les praticiens se sont demandé si le traitement des inflammations, convenablement modifié d’après les particularités de la région malade, ne mériterait pas la préférence sur les moyens mécaniques dans une foule de cas. En conséquence, avant de nous occuper du traitement chirurgical, nous avons à dire quelques mots sur un autre ordre de moyens thérapeutiques.

Topiques et médications générales.

Le chirurgien doit avant tout rechercher les causes, soit individuelles, soit constitutionnelles, de la tumeur ou de la fistule, car c’est contre elles que doivent être dirigées les premières ressources de l’art, On comprend que si une

tumeur développée aux environs des voies lacrymales avait été le point de départ de la maladie, il faudrait avant tout la détruire. Lorsque la tu-

meur ou la fistule lacrymales coexistentavec un

eczéma dela lèvre supérieure et un état croûteux de l’ouverture du nez, M. Velpeau pense que la maladie principale se rattache alors à ces affections, et qu’en les détruisant préalablement, on observe le plus souvent une amélioration notable. Dans des cas de ce genre, je l’ai vu employer avec beaucoup d’avantages une pommade composée d’un gros de précipité blanc par once d’axonge, et quelquefois aussi une autre pommade contenant huit grains de nitrate d’argent par once de graisse. Ii fait frotter, matin et soir, les parties affectées avec l’une de ces pommades, en ayant soin de faire tomber préalablement les croûtes au moyen de cataplasmes émollients, Si le maladie coïncide avec une des

variétés de la blépharite, M. Velpeau fait ayant :

tout usage des moyeus propres à combattre cette affection, et que j'ai déjà indiqués.

Le traitement de la tumeur lacrymale par les moyens antiphlogistiques ne constitue point une

médication nouvelle, quoique dans ces dernières .

années quelques chirurgiens aient cru lavoir imaginée : on le trouve conseillée dans les ouvragesanciens. M. Velpeau pense qu’on aurait tort d'accorder une grande confiance à ce genre de

médication pris dans toute sa rigueur, et qu'il

faut y regarder à deux fois avant de l’adopter, attendu qu'il est possible de guérir quelques fistules lacrymales par un traitement mieux entendu et moins capable de troubler la constitution. À ce sujet, Yoici la pratique adoptée par ce chirurgien : à moins d'indication particulière,

TRAITEMENT. 568 ilne conseille, ni la saignée générale, ni les sangsues à la tempe ou derrière les oreilles, ni le séton à la nuque, ni l’emplâtre stibié, ni les moyens internes; mais je l’ai vu plusieurs fois se servir avec succès de quelques uns de ces moyens appliqués le plus près possible des parties malades. C’est ainsi que je lai vu faire appliquer six à dix sangsues sur le trajet du canal nasal et du sac lacrymal , renouvelées trois ou quatre fois en un mois, suivant les cas, en y joignant des cataplasmes et quelquefois même des fumigations émollientes.

Après cette première période, des frictions sur la tumeur ou des collyres entre les paupières sont avantageux, Les pommades dont M. Velpeau se sert en pareil cas sont, la pommade mercurielle, la pommade d’hydriodate de potasse ou d’iodure de plomb. Les collyres qui lui ont paru devoir mériter la préférence sont, uné sulution de nitrate d’argent ou de sulfate de zinc. Versés dans le sac lacrymal, ces liquides y sont absorbés par les points lacrymaux, et vont ainsi dissiper Vinflammation qui entretient l'obstacle au cours des larmes. Quelques praticiens ont obtenu de véritables succès de cette médication, M. Velpeau a obtenu ainsi quatre guérisons dans l’espace d’une année; mais il a complétement échoué dans une foule d’autres cas; la maladie cédait le plus souvent, il est vrai, mais plus tard elle reparaissait ; et les malades, après être sortis de lhôpital guéris, rentraient ensuite pour se faire traiter de nouveau. M. Velpeau s’est enfin convaincu, après une foule d'expériences, qu’on ne réussit par cette médication que par exCeption, et non pas huit fois sur dix, comme on v’a. pas craint de l’affirmer de nos jours,

Traitement chirurgical.

M. Veipeau divise le traitement chirurgical de laftumeur et de la fistule lacrymales en quatre méthodes générales : méthode du cathétérisme et des injections; méthode de la dilatation ;

méthode de la cautérisation ; méthode de l’éta-

blissement d’une voië Jacrymale artificielle.

Cathétérismé et injections,

Cette méthode offre deux variétés fondamen-

tales : tantôt, en effet, on se propose de désobstruer les conduits affectés; tantôt on a pour but d'en modifier l’intérieur. Dans le premier cas, son action est évidemment mécanique; dans le second , elle est plutôt physiologique.

Variété mécanique. — Procédé d’Anel, — Anel traitait les affections des voies lacrymales,

tantôt en les désobstruant au moyen d’un stylet :

très fin, tantôt à l’aide d’injections détersives ou douées de quelque autre propriété médicamenteuse.

Ænjections. — Le malade est assis en face du

jour. Avec la main gauche pour l’œil gauche, :

la main droite au contraire pour l'œil droit, le chirurgien abaisse modérément la paupière inférieure, de manière à en incliner le bord libre en avant, De son autre main, il saisit la petite seringue, en porte perpendiculairement la pointe dans l’orifice du conduit des larmes, la fait pénétrer dans cette direction jusqu’à la profondeur d’environ une ligne, la place ensuite + horizontalement, enfonce le petit siphon d’or ou de cuivre dans l'étendue de deux ou trois lignes,

TRAITEMENT, 565 presse dès lors avec le pouce sur l’annéau que présente l'extrémité postérieure du piston, et chasse avec lenteur le liquide médicamenteux jusque dans le sac lacrymal. On pourrait, à la rigueur, faire ces injections par le point lacrymal supérieur; mais l'opération serait réellement moins commode et moins sûre. On devine d’ailleurs les modifications que l’état anatomique de la partie apporterait au manuel opératoire.

Pendant les premiers jours, ces manœuvres font assez souffrir les malades; mais plus tard elles deviennent aussi simples que peu douloureuses.

Cathétérisme. — Si l'injection ne peut point parcourir les voies lacrymales, Anel conseille de faire usage du stylet. L'opérateur, dit M. Velpeau, devant agir sur le conduit lacrymal supérieur, se place derrière le malade, renverse légèrement la paupière en dehors et en haut, de la main gauche pour lœil droit, et de la main droite pour l’œil gauche, saisit de l’autre main le stylet comme une plume à écrire, porte perpendiculairement le bouton de l’instrument sur le point lacrymal, en incline ensuite la base en

dehors et en haut, comme pour la porter vers l’apophyse orbitaire externe, l’enfonce doucement, entraîne avec l’autre main la portion nasale de la paupière en dedans et vers l’apophyse orbitaire interne, comme pour lui donner une direction verticale, pousse aussitôt dans ce dernier sens le stylet, en ayant soin au moindre obstacle de le relever, de l’incliner un peu, soit en avant, soit en dehors, soit en arrière ou en dedans, pour le forcer à pénétrer enfin Jusque dans la narine correspondante; après quoi il le retire pour en revenir aux injections. 3

Il est inutile d'ajouter que c’est là une opéras tion délicate, qui exige de la part du chirurgiem une connaissance exacte de la disposition dess parties. De plus, M. Velpeau pense qu’elle est lee plus souvent inutile, puisque la tumeur et lea fistule lacrymales ne sont presque jamais entres tenues par une oblitération complète du. eanaal nasal, et que, même dans ces cas, les matièrers qui céderaient à l’action du stylet pourraienit tout aussi bien être expulsées par de simples pressions de la tumeur.

Procédé de Laforest. — Convainceu que less injections et le cathétérisme à la manière d’Ane:l offraient le plus souvent de très grandes diffiicultés, pénétré d’un autre côté des avantages dée ce mode de traitement, Laforest imagina dée pénétrer dans les voies lacrymales par les naxrines. Les sondes qu’il fit pratiquer dans ce but sont trop bien connues des praticiens pour quée je n'arrête à les décrire. De nos jours ces sondes ont reçu quelques modifications assez impor-tantes, Quoi qu’il en soit, après avoir désobstruet le canal nasal avec une sonde pleine, Laforest aa remplaçait par une sonde creuse, qui lui servaitt à faire des injections.

Variété physiologique. — Dominés par l’idéee d’une inflammation de la membrane muqueuses des voiés lacrymales , plusieurs chirurgiens ontt pensé que les injections seules pourraient suffiree dans une foule de cas. Plusieurs essais de cee genre ont été faits, et quelques praticiens en ont obtenu des avantages réels. On conçoit, en effet4, qu’en dirigeant des liquides médicamenteux sum le siége du mal, on doive parvenir quelque fois à le dissiper, Dans ce but même, on pourrailt

TRAITEMENT. 567 peut-être obtenir le même résultat par de simples fumigations par le nez. Récemment M, Mackensie a formellement conseillé, d’après sa propre observation, de rejeter les seringues, les stylets et les canules. Il suffit, d’après lui, de verser une ou plusieurs fois le jour quelques gouttes du liquide médicamenteux dans le grand angle palpébral pour que les points lacrymaux s’en emparent et le dirigent presque dans le canal nasal. Quoi qu’il en soit, les injections, soit par en haut, soit par en bas, sont réellement des moyens à conserver dans la pratique.

Dilatation.

Cette méthode comprend deux nuances : dans l’une, on agit par les voies naturelles; dans l’autre au contraire, On pratique une ouveriure accldentelle pour l'introduction du corps dilatant,. Elles renferment, en outre, un assez grand nombre de procédés.

Dilatation par les voies naturelles.

Procédé de Méjean. — Avec un stylet fin, ayant un œil pour recevoir uu fil à son extrémité supérieure, Méjean traverse les parties comme Anel, et tâche d'engager le bouton du stylet, à son arrivée vers le plancher des narines, dans la rainure ou le trou d’une sonde cannelée, qui va le chercher au fond du méat inférieur et doit l’entraîner au dehors, ainsi que le fil dont il est armé ; formant ensuite une anse de cette espèce de séton, il en réunit les deux extrémités autour d’une épingle qu’il fixe au serre-tête du malade. Le lendemain ou le surlendemain ül

568 TUMEUR ET FISFULE. LACRIMALES.

attache deux brins de charpie pliés en double: à l'extrémité nasale de ce fil, pour construire: une mèche qu'on enduit de cérat ou de quelque pommade médicamenteuse, et qui porte un second fil à son extrémité libre. Cette mèche est, alors retirée de bas en haut par le nez, jusqu’à la partie supérieure du sac lacrymal. Chaque Jour on doit la renouveler et en augmenter progressivement le volume.

Par ce procédé, le traitement est évidemment long , et les guérisons qu’on en obtient sont rarement permanentes. On comprend , d’ailleurs, qu'il doit être très difficile de faire pénétrer le stylet dans le canal lacrymal , et ensuite de le ** mettre en rapport avec la rainure ou l'œil de la sonde cannelée. ù

C’est pour obvier à ce dernier inconvénient, que Palluci proposa de substituer au stylet de Méjean , une petite sonde creuse en or, flexible, dans l’intérieur de laquelle passait une corde à boyau assez déliée pour que le malade püt la ! chasser au dehors en se mouchant. À cette corde | était fixée un fil qu’on conduisait dans le même sens, et qui était destiné aux mêmes usages que dans le procédé de Méjean.

Quelques autres praticiens ont aussi apporté de nouvelles modifications au procédé de Méjean ; mais elles ont paru si peu importantes, qu'on n'a pas cru devoir les adopter,

Dilatation par une ouverture accidentelle, Lorsqu'on pénètre par une ouverture contre-

rature pour dilater le canal nasal, on se sert, tantôt de corps dilatants temporaires, tantôt de

TRAITEMENT. 569 corps dilatants laissés à demeure dans les voies Jlacrymales.

Dilatation temporaire. — Pour ce genre de’ dilatation, les chirurgiens font usage, tantôt de mèches de charpie, tantôt de bougies et de corps métallique.

Procédé de J.-L. Petit.— Un aide placé derrière le malade, tire l’angle temporal des paupières en dehors pour tendre les parties; l’opérateur porte ensuite la pointe d’un bistouri dans le sac lacrymal , au-dessous du tendon direct du muscle orbiculaire, fait au grand angle de l’œil “une incision d’environ six lignes, glisse à la place de cet instrument une sonde cannelée, qu’il pousse avec plus ou moins de force jusque dans le nez, à travers le canal nasal, et s’en sert pour introduire une tente ou une bougie conique de cire, dont lextémité supérieure doit être plus ou moins renflée et soutenue par un fil. Chaque jour on enlève la bougie pour la nettoyer et la replacer ensuite, Jusqu'à ce que le canal ne fournisse plus aucune trace de suppuration.

C'est sur cette méthode que sont calquées toutes celles qu’on emploie de nos jours.

Monro crut devoir modifier le procédé de J.-L. Petit ; mais comme ses préceptes ont été généralement négligés, je ne m'en occuperai pas. J’en dirai autant du procédé de Pouteau, qui consiste à porter le bisiouri entre le bord palpébral inférieur et la caroncule lacrymale, de mauière à pénétrer dans le canal nasal sans léser Ja peau. —

Cherchant à combiner la méthode de Méjean avec celle de Petit, Lecat, après avoir incisé le

sac comme ce dernier chirurgien, se servait de»

mèches de charpie qu’il engageait de haut em * bas, à travers le canal nasal, au moven d’une:

corde à boyau , d’une bougie fine ou du stylett

de Méjean,

Une foule d’autres modifications ont été ap-portées au procédé de J.-L. Petit ; mais je croiss pouvoir me dispenser de les passer en revue:

dans ce livre. Je me bornerai à ajouter qu’au lieu de mèches de charpie, Scarpa se servaitt d'une tige de plomb, que Ware préconise um clou d'argent, et M. Larrey un clou de corde à: boyau, long de trois à six lignes.

Dilatation permanente.

Canule à demeure. — On rapporte générale-.

ment à Foubert l’idée de placer à demeure dans: lé canal nasal une canule métallique. Cette mé-. thode, protégée dans ces derniers temps par le: grand nom de Dupuytren , a fait tant de bruit, que je ne puis me dispenser d’entrer dans quelque développements

Procédé de Dupuytren.— Les instraments nécessaires sont : 1° un bistouri droit, étroit, à pointe très aiguë ; 2° un mandrin d’acier, sorte de levier coudé à angle presque droit : la partie qui pénètre dans la canule doit la remplir exactement, l’autre, qui sert de manche, plus ou moins aplatie, est longue de deux ou trois pouces ; 3° une canule longue de huit à neuf lignes pour les adultes, et de cinq à six lignes pour les enfants, un peu plus large en haut qu’en bas, garnie à son extrémité la plus volumineuse d’un bourrelet circulaire arrondi et peu épais, très légèrement recourbée en avant,

TRAITEMENT, 871 afin de mieux s'adapter à la direction du canal nasal ; son extrénrité inférieure est taillée en bec de flüte.

Le manuel opératoire est d’une simplicité remarquable : le malade est assis en face d’une fenêtre , la tête appuvée sur la poitrine d’un aide. Armé du bistouri, l'opérateur ouvre alors le sac lacrymal comme dans les autres méthodes ; retirant ensuite légèrement la lame en haut, en appuyant un peu en arrière, de manière à faire bäiller la plaie des téguments, il introduit par là le mandrin muni de la canule, et le fait pénétrer ainsi dans le canal nasal à mesure que le bistouri s’en échappe. Dès que le bourrelet de la canule est descendu au dessous des lèvres de la petite plaie, on le fixe dans ce point avec l’ongle du doigt indicateur et du pouce, pendant qu’on retire le mandrin. On recommande alors au malade d’expirer avec force , et si l’air est chassé par l'angle oculaire, l'opération est bien faite. Il suffit ensuite d’une mouche de taffetas gommé pour recouvrir la petite plaie que l’on à réunie au dessus de la canule et qui se trouve cicatrisée après vingt-quaire heures.

Appréciation. — M. Velpeau, dans son Traité de médecine opératoire (2° édit., p. 327), a jugé ce procédé; je crois devoir le laisser parler luimême : ;

« L'emploi de la canule ayant pris une grande extension en France, mérite que j'en examine ici avec quelque soin l’importance et les inconvénients. Beaucoup de reproches lui ont été adressés, C’est, a-t-on dit, un corps étranger qui, par sa présence, fatigue l'organisme , produit de la céphalalgie , des douleurs à la face et

dans le nez, des inflammations érysipélateuses, des phlegmons, des abcès, l’ulcération du grand augle de l'œil. Souvent elle remonte sous les téguments. M. Darcet rapporte vingt-sept cas où l'extraction en est devenue indispensable, D’autres fois, elle tombe dans les fosses nasales, et l'opération est comme non avenue. Tous ces inconvénients ont été signalés par M. Bouchet en 1816 et relevés avec justesse, en Italie, par M. PL Portal. Comme Delpech, M. Ouvrard, Béclard, MM. Cloquet, Bourjot, Laugier, je l'ai vue traverser la voûte palatine. On raconte même qu'elle est tombée une fois dans la trachée, et qu'il fallut recourir à la trachéotomie ; mais c’est un fait qui mérite confirmation. Cette canule peut aussi s'engager dans le sinus maxillaire, ou dans l'épaisseur du bord alvéolaire. Des mucosités, les poudres que beaucoup. de persounes se mettent dans le nez, finisssent par J’engouer et en fermer les orifices, Enfin, quand on est obligé de l’extraire, il faut recourir à une opération plus difficile que celle de la fistule lacrymale elle-même. Si l'instrument glisse entre l'os maxillaire et les parties molles de la face, comme je l’ai vu deux fois, au lieu de s'engager dans le canal nasal , il fera naître des symptômes plus ou moins graves, saus avoir la moindreinfluence heurense sur la fistule proprementdite.1l en est de même si on le pousse danslesinus voisin, si on laboure avec sa pointe les parois du canal, s’il descend entre les os et la membrane de ce conduit, si, en un mot, il ne suit pas exactement la voie naturelle des larmes. Il est clair encore qu'une grosse canule ne sera point couduite saus danger à travers un canal trop étroit, et que si on en met une petite dans un canal très

TRAITEMENT, 573 large, l'opération devra également manquer de succès.

« Pour répondre à de tels reproches, j’ai pu dire : c’est au chirurgien à se mettre en état d’éviter ces diverses méprises, ou du moins, quand il les commet, à ne pas en rejeter la faute suf le procédé opératoire, Dans les autres méthodes , il faut renouveler chaque jour le pansement pendant plusieurs mois, et il n’en est aucune qui n’ait aussi fait naître de la céphalalgie, des érysipèles , etc. Par le procédé de Dupuvytren, il ne faut que quelques secondes pour terminer l'opération. Les malades sont presque aussitôt guéris qu'opérés; aucun pansement, aucun soin particulier n’est indispensable; la plupart des sujets se livrent immédiatement après à leurs occupations habituelles, sans se douter qu’ils portent une canule au grand angle de l'œil ; on obtient, de cette manière, douze à quinze succès sur vingt. Une jeune femme, qui avait le canal tellement étroit que, pour introduire une canule de fort petit diamètre, il me fallut employer “une puissance considérable, en fut quitte pour un peu de céphalalgie pendant trois jours. Je fus, en quelque sorte, forcé de tarauder le canal, pour y faire entrer la canule, chez un garçon âgé de vingt-un ans, qui n’en fut pas moins guéri le lendemain ; je l'ai gardé à la Pitié, et aucun accident n’est survenu.

« Le pire qui puisse arriver, après tout, c’est qu'on soit obligé de retirer la canule; pour cela, il s’agit de retrouver l’ouverture supérieure du caual nasal, et de saisir le corps étranger avec de petites pinces. Lorsque quelques difficultés se rencontrent , le mandrin à double crochet de Dupuytiren, le petit hameçon de M. Cloquet ou

de M. A. Stevens, ou bien encore le mandrin à double éperon de Caignou, en triomphent premptement. On pourrait aussi se servir d’une : pince à dissection, dont un des mors serait ter. miné par une petite pointe recourbée sur sa face : interne. Avec l’un de ces instruments, dont on. place le bec dans la rainure du bourrelet, ou: bien au-dessous du sommet de la canule , on la: ramène aisément à l’extérieur, en lui faisant sui-. vre la route qu’elle avait déjà parcourue.

« Jai maintenant retiré un grand nombre de:

fois cet instrument , et la pince à dissection or-: dinaire n’a le plus habituellement suffi. Remar-quons, en outre, qu'après l’extraction de leurs: canules , les malades sont absolument dans le: même état que ceux qui auraient été traités,, pendant le même laps de temps, par la méthode: dilatante de Petit, et que plusieurs se trouventl alors radicalement guéris. Chez deux malades, lai canule, plus d'à moitié descendue dans le nez, , ne put être saisie par le sac lacrymal. Un stylet{ ordinaire, recourbé en crochet et porté sous le: cornet inférieur, me permit d’en faire l’extrac-tion par la narine.

« Jai vu aussi que la canule n’existait pluss chez plusieurs personnes qui croyaient lavoir! encore, et chez lesquelles la fistule ou la tumeurr s'étaient rétablies : c’est qu’elle disparaît assezs souvent sans qu'on s’en aperçoive. J’ai vu dess chirargiens renoncer à Vextraire, et s’imagi-: ner, comme je me le suis imaginé moi-mêémes deux fois, qu’elle était incrustée dans les 05. Sii on ne sent rien par le nez, si le canal est libre, si on u'ébranle rien par en haut, la canule n’yr est plus ; il est inutile de la chercher.

« Au demeurant donc, la canule ne convient!

575 TRAÏTXMENT:

pas à tous les cas. Lorsque le canal nasal est dé vié de sa direction natarelle, qu’il est rétréci dans un sens ou dans l’autre par une exostose, qu’il est fortement resserré ét endurci ; lorsqu'il renferme des ulcères où qu’il est le siège de lésions plus profondes encore, il Vaut mieux recourir au séton de Méjean où à quelque autré procédé mieux approprié: Éclairé par une plus longue expérience, je me vois même forcé d'ajouter aujourd’hui que les succès de la canule sont infiniment moins nombreux en réalité que jé Pavais cru d’abord. L'erreur où sont tombés beaucoup de praticiens sous ce rapport, tient à ce ques se croÿant guéris le léndemaïin ou le surléndemain, la plupart des malades ne sont plus revus par le chirurgien. Tenant à savoir ce qu’ils devetaiént, je les ai suivis ou fait suivre autant que possible. J'ai vu de cette façon que la canuleremontaittrès souvent dans le sac lacrymal pendant les quatre premiers mois; qu’il s’en échappait un grand nombre par les fosses nasalés avant la fin de la seconde année; que celles qui restent en placé se dénaturent, se dissolvent, se déforment au point de ne servir à rien ; qu’elles sé brisent, se remplissent tantôt d’une sorte de mastic noir4tre, semblable à du sulfure d'argent, tantôt de concrétions picrreuses ou sablonneuses, d’autres fois par de la Iymphe, du mucus concret , des réplis membraneux, etc,, de manière qu’au bout de deux ou trois ans, par exemple, il est peu de sujets qui, restant guéris, la conservent intacte dans le canal nasal ; qu’elle mérite presque tous les reproches que lui adresse Ware. Mais enfin ; c’est encore ce que la chirurgie possède de moins infidèle, D

576 TUMEUR ET FISTULE LACRŸMALES Cautérisation.

La cautérisation du canal nasal dans le traite-. ment de la fistule lacrymale n’est pas une médi-. cation nouvelle, puisque Heister conseillait déjà. de cautériser ce conduit avec le nitrate d’argent, et que même avant cet auteur quelques prati-: ciens y avaient eu recours. Toutefois il est vrai. de dire que cette méthode avait été à peu près oubliée, lorsque en 1822 M. Harveng s’en dé-. clara le partisan. De nos jours on compte deux: manières de pratiquer la cautérisation des voies lacrymales : dans l’une on cautérise de hant en: bas ; dans l’autre, de bas en haut.