INFLAMMATION DE LA CORNEE

mologie, on verra que la plupart des auteurs considèrent la photophobie et le larmoiement comme les symptômes, non-seulement d'une kératite ou d'un iritis, mais encore d'une inflammation de la conjonctive. C'est là une erreur que M. Velpeau n'a pas manqué de signaler dans ses leçons. Le raisonnement et l'expérience démontrent en effet que ces deux phénomènes ne peuvent point dépendre d'une inflammation simple de la conjonctive, et qu'ils se rapportent toujours à une lésion quelconque de la cornée, de l'iris ou de la rétine. Ici encore, et cela ne saurait être trop répété, la cause première de cette erreur est facile à saisir ; peu habitués à différencier toutes les variétés d'ophthalmie, comprenant sous une même dénomination plusieurs lésions diverses de l'œil, les observateurs n'ont évidemment pas fait attention que sur les sujets qui ont été soumis à leur examen , la conjonctivite était compliquée d'une des inflammations dont je viens de parler. Conçoit-on en effet, pour ne nous occuper d'abord que de la photophobie, qu'une lésion quelconque de la conjonctive puisse produire ce phénomène? Cette membrane a-t-elle quelque rapport direct avec la vision? Evidemment non. Dans certains cas de conjonctivite, il est vrai, on voit les malades couvrir soigneusement leurs yeux et prendre toutes les précautions pour les dérober à la lumière; mais qu'on ne s'y trompe point, c'est là un phénomène qui, analysé ;>vec soin, ne peut se rapporter en aucune manière à la photophobie; il trouve évidemment sa cause dans la douleur cuisante et superficielle que procure le contact de l'air sur la conjonctive enflammée. De plus, les malades tiennent ainsi leurs veux fermés et

leurs paupières immobiles, parce que les moindres mouvements de ces voiles membraneux leur causent la sensation douloureuse de gravier dont j'ai déjà parlé. Cette explication est si rationnelle et si juste, que, pourvu toutefois que la conjonctivite existe sans complication , si on maintient les paupières écartées Tune de l'autre, les malades éprouvent, il est vrai, des douleurs cuisantes mais ils distinguent très bien les objets sans la moindre peine. M. Velpeau est si bien convaincu de ce que j'avance , que toutes les fois qu'à l'hôpital de la Charité, un malade offre le symptôme qui nous occupe en ce moment, il affirme hardiment, avant même de s'être livré à un examen minutieux, qu'il y a une kératite, ou un iritis ou une rétinite; et je puis affirmer pour mon compte que ce symptôme ne l'a jamais trompé.

Il ne faudrait pas croire pourtant que toutes les variétés de la kératite, présentent la photophobie au même degré. C'est ainsi qu'elle est peu marquée dans la kératite chronique, et dans la kératite diffuse. Mais c'est surtout dans la kératite aiguë avec ulcération qu'elle acquiert son plus haut degré d'intensité. Le contact de l'air avec la surface ulcérée rend facilement compte de ce phénomène.

Le larmoiement est un symptôme plus caractéristique encore que le précédent. On peut même dire que rien ne différencie mieux les affections de la cornée de celles de la conjonctive. Dans la conjonctivite, en effet, c'est une sécrétion de mucus plus ou moins épais que Ton observe. Dans la kératite, au contraire, c'est un liquide clair, limpide, ce sont les larmes enfin, qui s'écoulent hors de l'œil en plus ou moins

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grande abondance, et il n'est pas possible de confondre ce deux produits de sécrétion.

J'ai déjà dit que la kératite existe tantôt à l'état aigu, tantôt à l'état chronique. C'est là un fait d'observation qu'il n'est pas permis de révoquer en doute. Ce sera donc sous ces deux états que nous étudierons les inflammations de la cornée.

Kératite aiguë.

Cet état inflammatoire de la cornée, que M. Mirault, en 1823, a décrit le premier en France d'une manière particulière, est sans contredit le plus fréquent. L'état chronique n'en est même le plus souvent qu'une conséquence. Il ne faudrait pas cependant admettre cette dernière proposition d'une manière trop générale, car il n'est pas très rare de voir la kéiatite affecter le type chronique à son début. J'ai observé plusieurs exemples de ce genre dans le service de M. Velpeau.

Quoi qu'il en soit, les causes de la kératite aiguë sont externes ou internes. Parmi les premières, on doit placer les blessures, les contusions, une action nuisible enfin des agents extérieurs. Les causes internes sont beaucoup moins évidentes; on peut même dire que, dans le plus grand nombre de cas, elles nous échappenteomme dans une foule d'autres affections. Toutefois il est bon de savoir que, suivant que la kéiatite est dueà l'une ou à l'autre de ces deux genres de causes, elle offre une marche particulière. Ainsi , lorsque la maladie est due à une cause externe et surtout lorsqu'il existe une solution de continuité dans le tissu affecté, la cornée revêt promplement la

teinte de pierre à fusil , dont j'ai parlé plus haut 5 cette membrane s'épaissit , se ramollit infiniment plus vite, et passe souvent à la suppuration. Si , au contraire, la kératite est due à une cause interne, la cornée commence par perdre de sa transparence, et revêt une teinte opaline plus ou moins foncée, son tissu ne se ramollit que peu à peu : les douleurs sont sourdes, profondes, s'irradient dans le fond de l'orbite, tandis que dans le cas précédent elles sont superficielles et cuisantes. Il ne faudrait pas croire cependant que la kératite due à une cause externe, soitgénéralementplus dangereuse que celle qui reconnaît unecauseinterne. Il n'est pas rare, en effet, devoir des blessures de la cornée guérir promptement, sans produire le moindre accident. L'opération de la cataracte par extraction en est une preuve.

Sortons maintenant de toutes ces généralités et arrivons à quelque chose de plus précis, en examinant en particulier chacune des trois variétés de la kératite.

A. Kératite superficielle. — C'est ici la lame superficielle de la cornée qui est le siège de l'inflammation. Cette affection est souvent due à une conjonctivite. Dans tous les cas, le tissu conjonctival qui avoisine la cornée, prend toujours une part plus ou moins grande à l'inflammation. Cette première nuance de la kératite est sans contredit la plus légère de toutes. Les caractères qui la décèlent aux yeux de l'observateur sont les suivants : On aperçoit d'abord une légère suffusion, qui, examinée avec soin, réside évidemment sur la membrane externe delà cornée; c'est ici ce phénomène que j'ai comparé à celui que présente une glace sur laquelle on vient de souffler. Bientôt la surface libre de la cornée

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perd son poli et se couvre de petites granulations, tantôt agglomérées sur un seul point, tantôt répandues ça et là. Ces petits corps que Ton ne peut pas toujours apercevoir à l'œil nu, mais qui sont évidents à la loupe, sont comparables de tous points à ceux que nous avons observés dans la conjonctivite granuleuse. Maintenant , ces granulations sont-elles, comme dans la blépharite et dans la conjonctivite, une dépendance de l'hypertrophie de corps glanduleux siégeant sur la membrane superficielle de la cornée? C'est là une question qui doit peu intéresser les praticiens.

J'ai déjà dit que la portion de la conjonctive qui avoisine la cornée participe ordinairement plus ou moins à l'inflammation. Cette membrane présente en effet, dans ce point, une vascularisation qui se prolonge plus ou moins sur la cornée tantôt sous forme de petits filets sanguins très déliés, tantôt sous forme d'une plaque semi-lunaire ou triangulaire dont la base repose sur la conjonctive , et le sommet s'avance plus ou moins vers le centre de la cornée, et se termine souvent par une petite pustule , ou simplement par une plaque blanchâtre. Ces phénomènes méritent d'être pris en considération eu égard à la continuité de la conjonctive avec la membrane externe de la cornée. La vascularisation de la conjonctive offre ici une teinte purpurine un peu foncée; les vaisseaux qui la composent sont tortueux, mobiles, entre-croisés ensemble et faciles à distinguer de ceux qui sont placés au-dessous et que l'on observe quand le tissu propre de la cornée se trouve affecté.

Lorsque l'inflammation est intense, la membrane externe de la cornée se soulève quelque-

fois sous forme de phlyctène \ une certaine quantité de lymphe plastique , ou même de pus, s'épanche entre cette première couche et le tissu propre de la cernée) de là souvent des abcès qui s'ouvrant au dehors produisent des excoriations semblables à celles de la peau. Quelquefois, au lieu de s'ouvrir au dehors, ces petits dépôts gagnent l'intérieur, et sont alors la cause d'une kératite intense. Il peut se faire encore, et je dois même dire que ces cas sont les plus fréquents, que la résolution de ces petits épanchements s'opère sans qu'il survienne le moindre accident.

La cornée peut subir encore des altérations plus profondes. Quelquefois, en effet, elle présente une coupure en biseau, comme si on l'avait tranchée d'un coup d'ongle ; d'autrefois on observe une ou plusieurs dépressions à fond transparent. Il estrare que, dans ces cas, uneulcération plus ou moins profonde ne survienne , nous nous occuperons plus tard de cette complication.

Dans cette première nuance de la maladie, lorsqu'elle existe à l'état simple sans complication du tissu propre de la cornée, la photophobie et le larmoiement sont peu marqués. Les malades aperçoivent les objets ; mais ce n'est qu'à travers un brouillard plus ou moins épais. Le plus souvent cette maladie n'offre pas de gravité ; traitée convenablement à son début, elle guérit ordinairement en peu de jours, et lorsque la membrane n'a pas été détruite, tout rentre dansl'ordre après la cessation de l'inflammation.

B. Kératite interstitielle — C'est ici la nuance qui mérite, à proprement parler, le non de kératite. L'inflammation réside en effet dans le tissu propre de la cornée. Les caractères anatomiques quelle présente sont les suivants : Ce n'est

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plus ici , comme dans le cas précédent, une suffusion légère superficielle , avec granulation évidente. La transparence de la cornée paraît troublée profondément. Lorsque la maladie n'est pas arrêtée dans sa marche, la membrane transparante de l'œil offre successivement les différentes espèces de teinte dont j'ai parlé plus haut et dans l'ordre que j'ai indiqué. Les malades se plaignent d'un brouillard qui les empêche de distinguer les objets, et que le chirurgien aperçoit à peine; ils éprouvent dans l'œil une douleur sourde et profonde. C'est dans cette variété surtout que la vascularisation offre des caractères importants à noter. Dans l'étendue d'une ligne environ autour de la cornée, les vaisseaux delà sclérotique sont plus ou moins injectés, et constituent un cercle rouge dont on se rendra facilement compte, si on se rappelle ce que j'ai dit sur les anastomoses vasculaires qui s'établissent sur ce point. Les vaisseaux de la sclérotique communiquent évidemment avec ceux de la cornée; ces derniers se présentent sous forme de petits filaments à peu près parallèlles et dirigés de la circonférence vers le centre. Ces vaisseaux sont surtout apparents lorsqu'il existe une ulcère sur la cornée. Dans le plus grand nombre de cas, la conjonctive ne prend aucune part à l'inflammation; ses vaisseaux ne sont point injectés; tout se passe pour ainsi dire au-dessous d'elle. Si la maladie persiste, le cercle rouge dont j'ai parlé revêt une couleur grisâtre; c'est alors que les auteurs le désignent sous le nom de cercle arthritique. Nous examinerons plus tard la valeur de cette dénomination. Assez souvent aussi il se fait un épanchement de lymphe plastique entre les lames de la cornée, épanchement qui pourrait donner lieu à un ab-

ces. Mais je me hâte de le dire, dans le plus grand nombre de cas la résolution s'opère à l'aide d'un traitement convenablement dirigé. J'ai observé un grand nombre d'exemples de ce genre dans le service de M. Velpeau à l'hôpital de la Charité.

La photophobie et le larmoiement sont ici très prononcés, surtout lorsqu'il existe une ulcération.

Cette nuance de la kératite est sans contredit la plus dangeureuse de toutes, et mérite de la part du chirurgien un soin extrême. Il ne faudrait pas pourtant se faire illusion sur sa gravité, car attaquée au début par les moyens que nous indiquerons plus tard, elle cède ordinairement et tout rentre dans l'ordre. Mais les chirurgiens doivent être bien prévenus que cette affection compromet toujours plus ou moins la vue lorsqu'on néglige de l'attaquer au début par les moyens appropriés , et lorsque l'inflammation a déjà imprimé certaine altération dans le tissu affecté.

C. Kératite profonde. — L'inflammation a ici son siège dans la portion de la membrane de Descemetou de Demours, qui revêt la face postérieure de la cornée. Cette nuance de la kératite a été assez peu étudiée, et est encore peu connue. Dans les différentes descriptions qu'on en a données, il est évident qu'on a confondu ici des signes de l'iritis avec des symptômes de la maladie qui nous occupe. M. Scliindler en admet deux variétés: une pour la face postérieure de la cornée, l'autre pour le devant de l'iris; mais les faits sur lesquels il se fonde pour établir cette distinction ne sont pas assez concluants, et de nouvelles recherches sont encore nécessaires sur ce point. M. Juncken a dit, et d'autres l'ont répété après

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lui, que dans cette nuance de la kératite, on distingue sur la face antérieure de la membrane de l'humeur aqueuse de petits vaisseaux, des plaques opaques. Je ne sais pas jusqu'à quel point cette opinion est fondée; je dois dire cependant que d'après les observations de M. Velpeau , et d'après l'examen que j'ai fait moi-même des malades admis dans le service de ce chirurgien, l'existence de ce phénomène est loin d'être démontrée, et qu'il ne doit encore être considéré que comme possible.

Quoiqu'il en soit voici les signes au moyen desquels on peut la reconnaître : Le tissu de la cornée et sa membrane externe sont évidemment à l'état sain; on n'aperçoit aucun phénomène vasculaire sur la conjonctive et sur la sclérotique; tout se passe ici profondément. C'est une espèce de nuage plus ou moins épais situé derrière la cornée. L'humeur aqueuse semble avoir perdu sa transparence. C'est ce qui a porté M. Wardop à conclure qu'un épanchement de lymphe plastique dans la chambre antérieure est le signe pathognomonique de cette affection.

M. Velpeau croit pouvoir conclure, d'après ses propres observations et d'après ce qui a été dit par les auteurs , que la kératite profonde est plus commune qu'on ne le pense, et que ce serait à tort que les chirurgiens ne dirigeraient pas leurs recherches sur un sujet qui est encore assez mal connu.

Telles sont les trois nuances de la kératite, décrites par M. Velpeau, et on peut voir, d'après ce que je viens de dire, qu'il est important de ne point les confondre dans la pratique. Il ne faudrait pas croire pourtant qu'elles se trouvent ordinairement séparées; ce ne sont là, au cou-

traire, que des cas exceptionnels. Il est pourtant vrai de dire que presque toujours une des trois nuances que je viens de décrire domine sur les autres ; c'est sous ce point de vue qu'il est utile de bien se familiariser avec chacune d'elles. Il est d'ailleurs facile de comprendre qu'elles sont loin d'offrir toutes la même gravité* et que cette considération suffit à elle seule pour légitimer la division précédente.

Je ne puis passer outre sans dire que la kératite ne se développe pas toujours par phases régulières j l'inflammation arrive parfois tout à coup au plus haut degré possible. Qu'on se rappelle ce que nous avons dit à ce sujet en traitant des conjonctivites et des blépharites purulentes. C'est ce que l'on observe encore assez souvent chez les sujets qu'on vient d'opérer de la cataracte par extraction , quelquefois même par abaissement, et cela sans qu'il soit possible de le soupçonner d'abord. Je citerai à ce sujet le fait suivant qui s'est passé dans le service de M. Velpeau, dans le courant du mois de juin dernier. Une malade , douée d'une bonne constitution, entre à l'hôpital pour être opérée d'une cataracte. L'opération par abaissement est indiquée; M. Velpeau la pratique sans aucune espèce de difficulté. Trois jours après, une inflammation violente se déclare, la cornée s'enflamme, se ramollit, se perfore et l'œil se vide. Ce sont là des faits qui devraient être proclamés bien haut et qui prouvent combien les chirurgiens doivent être réservés dans le pronostic d'une opération quelquefois bien simple.

L'état d'inflammation diffuse et générale que je viens de décrire est sans contredit le plus fréquent. La kératite peut cependant se présenter

KERATITE AIGUË. 203

sous une autre forme. Ainsi elle peut être circonscrite ou partielle. Mais, comme dans ces cas, il existe presque toujours une pustule , une phlyctène, une ulcération , nous aurons à nous en occuper en traitant de ces affections.

La résolution, l'ulcération, la suppuration et Ja mortification sont les terminaisons ordinaires de la kératite. Je ne dirai ici que quelques mots sur la première de ces terminaisons. Les trois autres seront étudiées plus tard.

Quoique la résolution soit dans tous les cas la terminaison la plus heureuse, il peut se faire pourtant qu'il en résulte un trouble plus ou moins grand dans la vision. Si cette terminaison s'opère sans qu'il se soit fait aucun épanchement, aucune infiltration entre les lames delà cornée, la vision se rétablit complètement et tout rentre dans l'ordre le plus parfait. Si, au contraire, la résolution ne commence que lorsque la cornée a déjà subi un certain degré de ramollissement, il peut en résulter une dépression , une espèce d'inégalité qui, sans altérer la transparence de cette membrane, est capable de jeter un trouble plus ou moins grand dans l'accomplissement des fonctions visuelles. Je dois même ajouter que, s'il s'ost fait quelque épanchement de lymphe plastique entre les lames de la cornée , il est rare qu'il disparaisse complètement; de là une néphélion , un albugo ou un leucoma dont nous aurons à nous occuper plus tard.

Il est facile de voir, d'après ce qui précède, que l'inflammation de la cornée doit être attaquée à son début.

Traitement de la kératite aiguë.

Rien ne faitmieux ressortir l'utilité, la nécessité même d'étudier les maladies des yeux, d'après les tissus qui se trouvent affectés , que le vague que présente la thérapeutique de la kératite. Si on parcourt en effet ce qui a été dit sur ce sujet par les différents auteurs, on ne tarde pas à se convaincre que c'est là une question qui mérite d'être reprise en entier. C'est une de ces affections contre lesquelles tout a été essayé, vanté et rejeté tour à tour. Suivant les uns, en effet, tout réussit; suivant les autres, tout échoue; d'après ceux-ci , les topiques constituent la meilleure médication; d'après ceux-là, ces moyens sont toujours nuisibles, et doivent par conséquent être rejelés. Celte diversité d'opinions trouve évidemment sa source dans le peu de soins qu'on a mis à distinguer les différentes variétés de la kératite et aussi dans la manière dont on a envisagé l'ophthalmologie sous le point de vue de sa spécificité. M. Velpeau nç croit pas avoir complètement éclairci cette question ; mais il pense avoir placé le traitement de la kératite dans une bonne voie. Que les observateurs imitent son exemple, et la thérapeutique de cette affection fera de jour en jour des progrès réels.

L'inflammation de la cornée réclame une médication générale et une médication locale.

1° Médication générale. — Si dans l'étude de la plupart des maladies que nous avons examinées jusqu'ici, nous avons dit et prouvé qu'on ne doit pas attacher une grande importance aux

TRAITEMENT DE LA KERATITE AIGtJE. 205 moyens thérapeutiques généraux, que ce n'est là qu'une médication palliative et adjuvante, il n'en est plus de même pour la kératite. Il ne faudrait pas croire pourtant que le traitement général suffit toujours pour amener la guérison de l'inflammation de la cornée; car il est une foule de cas où. cette médication appelle à son aide un traitement local. Les détails dans lesquels je vais entrer feront comprendre toute la pensée de M. Velpeau sur ce sujet.

Le traitement général de la kératite comprend deux grandes classes ; dans la première sont rangés les émissions sanguines et les dérivatifs externes; dans la seconde, les purgatifs et les altérants. Passons en revue chacuu de ces moyens, et vovons quelle est leur valeur.

Emissions sanguines. — Pour peu que l'inflammation soit intense, il faut débuter par une saignée générale. C'est là un précepte qu'il n'est permis de négliger que quand il existe quelque contre-indication impérieuse. Il est inutile d'ajouter que cette émission sanguine doit être toujours proportionnée à la constitution des sujets et à l'état de leurs forces. On a beaucoup discuté sur la préférence qu'on doit accorder à l'ouverture d'une veine ou à celle de l'artère temporale. A priori l'artériotomie semblerait devoir produire de plus heureux résultats; mais M. Velpeau ne pense pas que les fafts soient ici d'abord avec la théorie. Toutefois ce chirurgien n'a pas assez expérimenté ce moyen pour le juger d'une manière absolue. Toujours est-il que la phlébotomie lui a souvent procuré les résultats qu'il en attendait; et il ne pense pas que, jusqu'à de nouvelles preuves, on doive lui préférer l'ouverture de l'artère. On s'est demandé

aussi si l'ouverture de la jugulaire externe n'était pas plus efficace que celle d'une des veines du pli du bras. Cette espèce de saignée serait peutêtre plus rationnelle • mais malheureusement les veines du cou ne donnent pas toujours une assez grande quantité de sang; or, dans la kératite, dont les progrès sont quelquefois si rapides, c'est là une raison suffisante pour mettre de côté ce moyen. C'est donc en définitive par les veines du bras qu'on doit tirer le sang. Maintenant une autre question se présente : doit-on préférer les saignées copieuses, ou bien faut-il pratiquer de petites saignées, répétées à des intervalles plus ou moins rapprochés? M. Velpeau a fait, sur ce sujet, une foule d'expériences, et il a affirmé dans ses leçons qu'il avait retiré tour à tour et suivant les cas d'excellents avantages de ces deux méthodes, Voici du reste la conduite de M. Velpeau à ce sujet : si le malade est jeune, robuste, vigoureux , d'une constitution éminemment pléthorique , il débute par une large saignée , qu'il répète le lendemain si les symptômes in* flammatoires ne sont pas calmés. Dans ces cas aussi il fait usage des saignées coup sur coup, d'après la méthode de M. Bouillaud. Je peux affirmer que cette dernière méthode lui a quelquefois procuré rapidement les plus heureux résultats. Si, au contraire, le sujet est faible, d'une constitution délicate, M. Velpeau pratique de petites saignées à des espaces assez rapprochés; je dois ajouter néanmoins que, dans ces cas, il est très réservé sur l'emploi de cette médication. C'est en suivant cette pratique que je l'ai vu bien souvent juguier, ou du moins modérer des inflammations très intenses de la cornée.

TRMTEMEHT DE LA KÉRATITE àlGUE. 207 Les sangsues sont sans contredit beaucoup moins efficaces que la saignée. Ce n'est pas cependant un moyen à rejeter de la pratique ; il aide l'effet de la phlébotomie , et semble agir d'une manière plus directe sur l'inflammation, locale. On les applique tantôt autour de l'orbite, tantôt à la tempe ; tantôt derrière les oreilles.

Les ventouses scarifiées , beaucoup vantées par M. Lawrence, ne m'ont pas paru mériter plus de confiance que les sangsues. C'est cependant une ressource à ne pas négliger, surtout lorsque l'inflammation tend à passer à l'état chronique.

On a beaucoup vanté les vésicatoires au bras à la nuque, aux tempes, sur le front; c'est là même une pratique assez généralement répandue. Il faut faire ici une distinction importante: si la kératite coïncide avec une constitution scrofuleuse, scorbutique, et si on suppose que les liquides de l'économie sont viciés, il est certain qu'alors ce moyen offrira de grands avantages; mais si l'inflammation de la cornée existe à l'état simple, sans complication aucune, l'expérience démontre que les dérivatifs externes, tels que les vésicatoires, les sétons , les moxas, ne sont d'aucune utilité. M. Yclpcau a assez essayé ces différents moyens pour pouvoir les juger. Les vésicatowes volants, appliqués sur la face cutanée des paupières , sont au contraire très utiles dans certains cas. M. Yelpeau a essayé un grand nombre de fois ce moyen , et il a dit qu'il a toujours paru modifier la maladie d'une manière plus ou moins avantageuse. L'inconvénient ici résulte de ce que les malades ne se soumettent que difficilement à l'usage de

cette médication; et je ne sais pas jusqu'à quel point on pourrait les y engager, puis qu'on possède des ressources non moins efficaces. Quoi qu'il en soit les effets les plus évidents du vésicatoire appliqué surledevantdes paupières, sont de dissiper l'engorgementsanguin, de s'opposer à l'épanchement de matière plastique, de favoriser la résorption de cette matière lorsqu'elle est épanchée , et surtout de déterger les ulcères s'il en existe, (/est aussi un remède puissant à opposer aux suppurations commençantes de la cornée, aux premiers symptômes de l'onyx et de l'hypopion. Mais je dois ajouter que lorsque l'inflammation est diminuée , et qu'elle est sur le point de passer à l'état chronique, ce moyen perd son efficacité; il faut alors avoir recours aux collvres dont nous parlerons bientôt.

Le vésicatoire ainsi appliqué paraît de primeabord un moyen violent et dangereux ; il n'en est rien. M. Velpeau en a fait usage un très grand nombre de fois, et jamais, je puis le dire, je n'ai vu survenir les moindres accidents fâcheux. Son mode d'application exige d'ailleurs quelques précautions qu'il importe de connaître. On commence par frotter la peau des paupières avec du vinaigre ; puis, pour que l'épispastique se trouve en contact avec tous les points de la surface cutanée des paupières, on engage le malade à fermer modérément ces voiles membraneux sans les contracter. On applique ensuite le vésicatoire , et pour que le contact avec les tissus soit plus exact , on place par dessus un gâteau de charpie, de manière à remplir toute l'excavation orbitaire, et on maintient le tout avec un bandage approprié. Le lendemain, lorsqu'on enlève l'emplâtre, on trouve les paupières plus ou

TRAITEMENT DE LA KERATITE AIGUË. 9N moins gonflées. Cet état ne doit inspirer aucune crainte. On fait le pansement ordinaire , sans s'occuper de l'œil. Ce n'est guère qu'après trois ou quatre jours que les malades commencent à remuer librement les paupières , et qu'on constate une amélioration plus ou moins sensible dans la maladie. Lorsque ce premier vésicatoire est complètement sec, on en applique un second de la même manière. Il est rare qu'on doive y revenir plus de deux fois.

Les purgatifs sous différentes formes constituent la médication interne la plus généralement employée. C'est cependant une classe de moyens qui exige d'être maniée avec prudence , et dont l'efficacité est loin d'être constante. M. Velpeau en a essayé un très grand nombre , et il a dit qu'en général il n'en a pas retiré des avantages marqués. Cependant lorsqu'il existe quelque embarras dans les organes digestifs, on peut y avoir recours; c'est dans ces cas que M. Velpeau en conseille l'emploi ; ils aident alors la guérison; mais , qu'on ne s'v trompe point , seuls ils sont incapables de la produire.

Il est deux remèdes surtout dont on a beaucoup parlé, et dont on a exagéré sans contredit les heureux résultats ; je veux parler de la teinture de colchique et du calomel. Si on lit avec attention les traités d'ophthalmologie , il sera facile de se convaincre que c'est contre la kératite et l'iritis que les auteurs ont préconisé les bons effets de la teinture de colchique. Us ont même cru voir , dans ce remède , quelque chose de spécifique contre la maladie qui nous occupe. M. Velpeau a également essayé ce moyen un grand nombre de fois , à des doses variées , et il n'eu a jamais retiré des avantages marqués. C'est encore

m MALADIES DE LA CORNEE,

là une de ces médications d'une efficacité douteuse à laquelle on ne doit avoir recours qu'avec ménagement, vu les symptômes inflammatoires qu'elle peut déterminer dans les organes digestifs. Quelquefois cependant M. Yelpeau l'a associée à l'usage des topiques , et l'inflammation a paru en ressentir une heureuse influence. Mais, dans ces cas même, peut-on savoir d'une manière positive quelle est la cause réelle de l'amélioration de la maladie?

Le calomel est considéré par plusieurs praticiens, par les Anglais surtout, comme une espèce de panacée des maladies des yeux. M. Velpeau est porté à croire, et des faits nombreux le lui ont démontré bien souvent, qu'on a beaucoup exagéré l'efficacité de ce moyen et que les Anglais surtout se sont étrangement abusés sur ce point. Qu'on se livre à de nouvelles expériences comme l'a fait M. Velpeau à l'hôpital de la Charité, et on se convaincra bientôt qu'on s'est fait illusion à ce sujet. M. Velpeau a donné le calomel tantôt à dose altérante, tantôt à dose purgative, tantôt de manière à produire promptement la salivation , comme le recommandent Abernethy et M. Mackensie, et comme M. Pamard dit l'avoir fait avec succès. Hé bien , jamais la kératite n'a cédé à l'emploi de cette seule médication. Quelquefois, il est vrai , la maladie a paru en recevoir une heureuse influence, mais jamais elle n'a cédé complètement; dans les cas même les plus heureux, l'amélioration a été si lente à se manifester, qu'il a été douteux si elle était due plutôt au calomel qu'aux autres movens employés concurremment ou même à l'action du temps.

On a aussi proposé d'employer contre la kératite, l'iode, le soufre et l'émétique.

TRAITEMENT DE LA KERATITE AKJUE. 2\\

Ce dernier moyen a été beaucoup vanté par MM. Laurence et Mackcnsie. Ces chirurgiens en ordonnent quinze, vingt, trente grains dans les vingt-quatre heures; ils l'associent quelquefois à l'opium et au soufre. Les faits qu'ils ont publiés à l'appui de leur opinion, semblent de primeabord concluants; mais si on les examine avec soin , on ne tarde pas à émettre des doutes sur l'efficacité réelle de ce remède qu'ils ont employé concurremment avec une foule d'autres. M. Velpeau a , de son côté, expérimenté ce moyen et il s'est convaincu après un grand nombre d'essais qu'il est loin de mériter les éloges qu'on lui a accordés. Il y a définitivement renoncé.

L'iode et le soufre ont aussi été essayés à l'hôpital de la Charité , mais M. Velpeau s'est convaincu que ces deux moyens méritent encore moins de confiance que le précédent. Ce sont là, en résumé, des ressources que M. Velpeau n'emploie plus qu'en désespoir de cause, lorsque tous les remèdes rationnels ont fait défaut.

Au total donc la médication générale n'offre de moyen réellement curatif , que la saignée générale employée d'après les principes que j'ai émis plus haut. Tous les autres remèdes ne doivent être considérés que comme des adjuvants plus ou moins utiles.

Médication locale. — Quels que soient les bons effets d'une -médication générale, il arrive assez souvent que la kératite ne cède pas complètement à l'emploi seul des remèdes que nous venons de passer en revue. Le plus souvent, il est vrai, sous leur influence l'inflammation diminue d'intensité; mais assez souvent tout n'est pas fini, et c'est alors qu'il faut avoir recours à des

moyens locaux pour compléter la guérison. C'est ici surtout, qu'il est de la plus haute importance de bien distinguer les trois nuances de la kératite. Il s'en faut en effet, que chacune d'elles réclame les mêmes moyens locaux 5 et ce serait, je crois, perpétuer le vague qui règne sur la thérapeutique de la kératite, que de ne pas examiner en particulier le traitement qui convient à chacune de ces nuances.

On peut classer les topiques en deux ordres : les uns que l'on applique sur le siège même du mal , c'est-à-dire sur la cornée ; ce sont des collyres et certaines substances pulvérisées ; les autres sur les parties environnantes ; ce sont les pommades, les onguents et les huiles.

Traitement de la kératite superficielle, — Les topiques du second ordre doivent être ici mis de côté. La lésion est trop superficielle pour que l'on s'arrête à la traiter par ces moyens, qui après tout n'ont qu'une action plus ou moins indirecte. C'est aux collyres astringents qu'il faut avoir recours. Les solutions de nitrate d'argent, de sulfate de zinc, d'acétate de plomb , ont été tour à tour préconisées. M. Velpeau a fait une foule d'expériences sur ces différents moyens. Tous lui ont paru utiles; mais je dois dire que c'est le nitrate d'argent qui a produit les plus heureux résultats. Aussi , est-ce à ce collyre que M. Velpeau s'est définitivement arrêté ; actuellement, c'est le seul qu'il emploie tant à l'hôpital de la Charité que dans sa pratique civile. Pour mon compte, mes observations me permettent de conclure que c'est là la médication par excellence, et je ne saurais trop engager les praticiens à y avoir recours dans la nuance de kératite qui nous occupe.

TRAITEMENT l>t LA KERATITE AIGUË. 5IJ

Il est inutile d'ajouter que pour peu que l'inflammation soit intense, il faut faire usage de la saignée, sans cela on s'exposerait à voir la phlegmasie envahir le tissu même de la cornée.

Traitement de la kcratite interstitielle. — Si cette variété de la kératite existe sans ulcération aucune, les collyres ne sont p;is d'une grande efficacité. C'est là un Fait dont je me suis bien souvent convaincu, et sur lequel M. Velpeau s'est bien souvent appesanti dans ses leçons. Nous verrons plus tard que ces moyens sont héroïques contre certaines variétés d'ulcères de la de Ja cornée. On peut voir déjà combien il est important de bien distinguer toutes les variétés et toutes les complications de la maladie pour pouvoir lui appliquer le remède qui lui convient. On ne doit donc point compter ici sur les solutions de nitrate d'argent, de sulfate de zinc et d'acétate de plomb, employées en collyre, que nous venons de conseiller contre la variété précédente. Je dois ajouter toutefois que M. Velpeau a souvent employé avec succès le collyre suivant :

Extrait de belladone. . . 1;2 gros.

Laudanum de Sydenham. 10 à 30 gouttes.

Eau de rose 4 onces.

Mais si la kératite est superficielle et s'il existe quelque ulcération, ce collyre est plus nuisible qu'utile.

L'iris ou le reste de l'œil , se trouvant dans la plupart des cas plus ou moins affecté, lorsqu'il existe une kératite interstitielle, on a proposé les préparations de belladone et d'opium, soit en lotion, soit en pommades autour de l'orbite. Ces remèdes ont encore été mis à l'épreuve par

M. Velpeau, et je suis en mesure de prouver qu'il n'en a pas retiré des avantages évidents. L'action de cette médication est si lente, qu'il m'a été impossible de déterminer d'une manière positive quelle était la part qu'elle pouvait avoir dans l'amélioration de la maladie.

Lorsque les malades éprouvent des douleurs violentes, M. Velpeau fait usage du laudanum pur, et de la solution aqueuse d'extrait thébaïque : quelques chirurgiens ont préconisé les bons effets de cette médication contre l'inflammation du tissu propre de la cornée. Les expériences de M. Velpeau à ce sujet, ne permettent pas d'accorder une grande confiance à ces deux moyens : ils calment évidemment les douleurs, mais ils ne modifient en aucune manière la marche de la maladie.

Mais une médication que j'ai vue souvent réussir dans le service de M. Velpeau, consiste dans des frictions mercurielles sur le devant de l'orbite. Je ne saurais trop engager les praticiens à faire usage de ce moyen. M. Stceber dit s'en être très bien trouvé dans les cas de kératite pustuleuse. On prend gros comme un pois de pommade mercurielle, et on en frictionne deux fois le jour la face cutanée des paupières et les téguments qui environnent l'orbite. Ce moyen est surtout efficace lorsqu'il existe quelque dépôt de lymphe entre les lames de la cornée et que la kératite est compliquée de blépharite aiguë. Si l'inflammation a quelque tendance à envahir l'iris, et si les douleurs sont violentes, M. Velpeau associe l'extrait d'opium à celte pommade.

C'est surtout contre cette variété de la kératite que le vésicatoire volant sur la face cutanée des

KERATITE CHRONIQUE. É5

paupières, offre de grandes chances de succès. J'ai déjà donné des détails suffisants sur cette médication, je n'y reviendrai pas ici. Qu'il me suffise de dire que M. "Velpeau a une grande confiance en ce moyen, et qu'il en recommande fortement l'emploi à tous les praticiens. Toutefois, disons-le en terminant, l'inflammation pure et simple du tissu propre de la cornée réclame avant tout une m édication générale. C'est ici que les émissions sanguines générales méritent la plus grande confiance. Le plus souvent ce moyen suffit à lui seul pour amener une guérison complète. Toujours est-il, que c'est la la médication principale. Les topiques, quels qu'ils soient, ne sont que des moyens adjuvants plus ou moins utiles suivant les cas.

Traitement de la kératite profonde. — C'est ici surtout, comme on le comprend très bien, que les moyens locaux ont peu de prise sur la maladie. On peut cependant se servir, avec quelque avantage de frictions mercurielles et des vésicatoires volants sur la face cutanée des paupières. Les préparations de belladone peuvent être aussi de quelque secours. Mais ce sont les moyens généraux qui constituent évidemment la base du traitement. C'est à cette variété que s'applique tout ce que j'ai dit en parlant du traitement général delà kératite -, je n'y reviendrai pas.

Kératite chronique.

Peu étudiée et le plus souvent confondue avec d'autres maladies de l'œil, la kératite chronique n'avait pas fixé l'attention des auteurs d'une manière particulière avant que M. Mirault ( d'An-

gers, en eût fait le sujet d'un travail intéressant (Arch. gén. de Méd., 1834, T série, t. IV, pag. 553). Sauf quelques particularités dont M. Velpeau n'a pas encore pu apprécier toute la justesse , je dois dire que les considérations dans lesquelles est entré ce chirurgien sont d'une exactitude remarquable. Les diverses nuances de vascularisation y sont surtout étudiées avec le plus grand soin. Dans l'article Cornée du Dictionnaire de Médecine, M. Velpeau s'est luimême attaché à distinguer ces deux états pathologiques de la cornée avec ou sans vascularisation. Aujourd'hui les avantages de cette distinction sont assez appréciés par tous les praticiens, pour que je me dispense d'en faire ressortir ici toute l'importance pratique.

La kératite chronique, comme je l'ai déjà dit, est souvent la conséquence d'une inflammation aiguë de la cornée; mais il arrive aussi , et ces cas sont beaucoup plus fréquents qu'on ne le pense, qu'elle se développe comme maladie primitive. C'est surtout sous ce dernier point de vue que je me propose d'en parler ici.

Les caractères anatomiques sont faciles à saisir. Ils sont différents, suivant que la maladie débute par le plein de la cornée, ou par la circonférence; aussi allons-nous les examiner dans ces deux cas.

C'est surtout lorsque la kératite chronique se développe sous l'influence d'une cause traumatique que le plein de la cornée est d'abord le siège du mal. Il ne faudrait pas croire pourtant que ce soit là une règle générale; j'ai vu plusieurs fois la maladie débuter ainsi d'une manière spontanée. Les caractères qui décèlent cette variété de la maladie sont les suivants : la cornée

KERATITE CHRONIQUE. 217

perd sa couleur normale; elle devient pale; on la dirait obscurcie par un léger brouillard; sa diaphauéité disparaît progressivement. Examinée à la loupe, on voit qu'elle a perdu son poli, et qu'elle est parsemée de petites plaques demiopaques. Le temps que mettent ces symptômes à se développer n'est nullement déterminé; en effet, on les voit se montrer tantôt avec une certaine rapidité, tantôt, au contraire, et ces cas sont sans contredit les plus fréquents, avec lenteur. Il est à remarquer qu'ils se développent ordinairement sans que les malades éprouvent de la douleur, sans qu'il existe du larmoiement. Il est inutile d'ajouter que la vision est toujours plus ou moins troublée; c'est là même dans la plupart des cas, le seul signe qui au début avertit les malades de l'affection dont ils sont atteints.

Une observation dont j'ai pu souvent constater l'exactitude, dans le service de M. Yelpeau, c'est que dans ces cas il est impossible de distinguer aucun vaisseau dans le tissu de la cornée.

La suffusion de la cornée dont je viens de parler, d'abord légère,, fait ensuite des progrès. Lorsque la maladie n'est point arrêtée dans sa marche, et nous verrons bientôt combien il est difficile d'obtenir un si heureux résultat , la membrane devient lactescente ou d'une teinte opaline; bientôt des flocons de lymphe se fixent entre les couches de son tissu. On observe alors un certain degré de larmoiement. Les frottements des paupières sur la cornée causent de la douleur. Il y a de la photophobie. La circonférence de la cornée et L'extrémité antérieure de la sclérotique ne tardent pas à se vasculariser. Il n'est plus possible alors de distinguer la variété

qui nous occupe en ce moment de celle dont je

vais parler.

Lorsque la maladie débute par la circonférence de la cornée , les caractères dominants doivent être puisés dans le genre de vascularisation. L'anneau profond dont j'ai parlé en traitant de la kératite aiguë s'observe encore ici. Je; dois ajouter pourtant qu'il est moins régulier et moins apparent. De son bord antérieur partent deux ordres de filets sanguins qui s'avancent en convergeant plus ou moins sur la cornée. Les uns superficiels peu nombreux et irréguliers appartiennent à la conjonctive et viennent se distribuer dans la lame superficielle de la cornée; les autres profonds, à peu près parallèles entre eux, appartiennent aux branches ciliaires, et viennent se répandre dans le tissu propre de la membrane. Au début de la maladie, cette vascularisation ne trouble point la transparence de fa cornée. Ce sont alors tout simplement de petits filets rouges sans épanchement de lymphe plastique. Cette circonstance a été niée par M. Travers qui dit n'avoir jamais observé de filets sanguins qui ne fussent accompagnés d'un léger épanchement de lymphe plastique dans leur trajet. Je sais bien que plus tard ces vaisseaux sont accompagnés de traces opalines qui, quelquefois, finissent par se confondre et amener un obscurcissement total. Mais , je le répète, au début la vascularisation est franche et nette; on peut d'ailleurs facilement s'en convaincre par une observation attentive.

Il ne faudrait pas croire pourtant que ce genre de vascularisation fût toujours tel que je viens de le décrire. On observe à ce sujet une foule de nuances que je ne puis indiquer ici d'une ma-

KÉRATITE CHRONIQUE. 213

nière précise, mais que l'observation des malades met à même dcrcconnaître. Ainsi, quelquefois la vascularisation n'occupe qu'une portion de la cornée ; elle prend alors une forme semi-lunaire ; dans ce cas elle a son siège tantôt aux extrémités du diamètre transversal , là où viennent aboutir les artères ciliares longues, tantôt aux extrémités du diamètre vertical , là où se rendent les artères ciliaires courtes. D'autres fois elle est superficielle; et alors ce sont évidemment les ciliaires antérieures anastomosées avec les rameaux musculaires qui la produisent. Il peut encore se faire qu'elle soit profonde et générale. Je n'entrerai pas dans plus de détails sur ce sujet. Nous aurons à revenir d'ailleurs sur la vascularisation de la cornée, en parlant des ulcères de cette membrane.

Aux signes que je viens d'indiquer, et à un trouble toujours plus ou moins prononcé de la vision, il est, dans la plupart des cas, assez facile de diagnostiquer la kératite chronique.

Les causes de cette affection , sont à peu près les mêmes que celles de la kératite aiguë. Il suffit d'ajouter qu'elles agissent avec moins d'intensité, ou bien que les sujets soumis à leur influence sont moins irritables. Je ne puis passer sous silence une des causes les plus communes et les moins bien appréciées, et sur laquelleM.Velpeau a beaucoup insisté dans ses leçons : elle consiste dans une blépharite chronique, une blépharite granuleuse de la paupière supérieure. Dans le service de ce chirurgien, j'ai été assez souvent à même de constater cette influence sur le développement de la maladie qui nous occupe.

La marche et la durée de la kératite chronique ne peuvent pas être déterminées d'une manière

précise. C'est une de ces affections qui désolent les malades et les chirurgiens par des alternatives continuelles de bien et de mal. A peine la croiraît-on sur sa fin , qu'on la voit bientôt reparaître; c'est là d'ailleurs un fait reconnu par tous les praticiens , et sur lequel je n'insisterai pas. Abandonnée à elle-même, elle peut durer indéfiniment et finir par dénaturer complètement la cornée. Il est à remarquer pourtant qu'elle n'entraîne que rarement la fonte de l'œil ou même la suppuration de la cornée. Dans tous les cas, c'est toujours une maladie fâcheuse ; elle ne compromet point, il est vrai , la vie des malades; mais elle exerce toujours uue influence plus ou moins nuisible sur la vision; bien souvent même, lorsqu'elle persiste longtemps , elle finit par laisser les malades dans un état voisin de la cécité.

Traitement. — Lorsqu'elle est ancienne et générale , la kératite chronique est une de ces maladies contre lesquelles tous les moyens thérapeutiques font défaut. On peut même dire que lorsqu'elle guérit, un pareil résultat est plutôt du à la nature qu'aux efforts de l'art. C'est là une vérité que M. Velpeau a appuyée sur une foule de faits , et contre laquelle d'ailleurs personne n'élève de doute. Toutes les poudres , toutes les pommades , toutes les solutions , tous les collyres ont été essayés tour-à-tour à l'hôpital de la Charité, et , je dois le dire , jamais ces moyens divers n'ont paru modifier sensiblement la maladie : le vésicatoire sur le devant des paupières, qui de prime-abord semblerait devoir être utile, n'a pas offert plus d'efficacité. La mercurialisation , les purgatifs , les ventouses ne constituent pas une médication plus avantageuse. La cautérisation annulaire avec la pierre infernale , que

KERATITE CHRONIQUE. 221

quelques chirurgiens ont préconisée, nTa pas paru devoir mériter plus de confiance.

Fatigués de tous ces insuccès, des chirurgiens se sont demandé si, en excisant les vaisseaux de la conjonctive autour de la cornée, on ne pourrait pas triompher de la maladie. Us pensent empêcher par là le sang d'arriver au tissu morbide. Mais qu'on se rappelle ce que j'ai dit sur le mode de distribution des vaisseaux de l'œil, et on verra que les vaisseaux de la conjonctive ne se rendant qu'à la lame superficielle de la cornée, leur excision ne peut en aucune manière empêcher l'afflux du sang dans le tissu cornéal qui est alimenté par les artères ciliaires. Aussi cette opération est-elle loin de procurer des résultats satisfaisants. Cependant M. Yelpeau a voulu expérimenter lui-même ce moyen ; mais après plusieurs essais , il s'est convaincu de son inefficacité, et il y a définitivement renoncé.

On le voit, et je possède plusieurs faits qui le prouvent ; il n'y a rien d'exagéré dans ce que je viens de dire, le remède de la kératite chronique ancienne et générale est encore à trouver; et on ne saurait trop engager les praticiens à diriger leurs recherches sur ce sujet.

Mais , hâtons-nous de le dire , il n'en est pas toujours ainsi. Lorsque la maladie est récente, elle cède assez souvent à un traitement convenable. Si c'est le tissu propre de la cornée qui est affecté, il faut avoir recours à une médication générale. En pareil cas voici la conduite que suit M. Yelpeau : Il débute par une saignée du bras plus ou moins copieuse suivant l'intensité du mal et Ja constitution du sujet. Le lendemain il donne une médecine; le quatrième jour il applique deux ventouses à la tempe; et deux jours

après il recommence îa même médication à laquelle il associe les frictions mercurielles autour de l'orbite. Les collyres ne sont ici d'aucune utilité.

Mais si ce sont le couches superficielles de la cornée qui sont le siège du mal, le traitement doit varier. C'est alors aux topiques qu'il faut avoir recours. Les poudres de calomel,de bismuth, le laudanum, doivent être essayés. Les collyres astringents en général , et le nitrate d'argent en particulier sont surtout avantageux. Assez souvent j'ai vu M. \elpeau obtenir de ce dernier moven des résultats que n'avaient pas pu procurer toutes les autres médications. C'est donc un remède auquel les praticiens peuvent avoir recours avec confiance.

Si l'excision des vaisseaux de la conjouctive est inutile lorsque la maladie a son siège dans les couches profondes de la cornée, il n'en est plus de même dans le cas qui nous occupe en ce moment. C'est un moyen qui offre ici de véritables chances de succès, et que l'on doit mettre en pratique lorsque la maladie a résisté aux remèdes précédemment indiqués.

Blessures de la cornée.

On observe sur la cornée les trois sortes de plaies généralementadmises dans les autres tissus. De prime-abord , ces affections paraissent excessivement graves eu égard aux fonctions visuelles -7 il ne faudrait pas pourtant s'exagérer cette gravité; je citerai quelques cas où la guérison complète est survenue à la suite de plaies qui pouvaient faire craindre la cécité, la fonte de l'œil même. Les dangers des blessures de la