PERFORATIONS

Perforations.

Je n'ai qu'un mot à dire sur les perforations de la cornée comme suite ou complication de la kératite. Cette lésion s'observe surtout à la suite de l'ophthalmie purulente des nouveau - nés, de l'ophthalmie d'Egypte et de ' l'ophthalmie Mennorrhagique. Nous nous en sommes déjà occupés en traitant de ces différentes affections. On observe alors une portion de la cornée, presque toujours son centre, qui se ramollit et passe rapidement à l'état de fonte purulente. Bientôt cette partie devient jaune, proémine plus ou moins, et finit par se perforer. Les humeurs de l'œil s'épanchent alors au dehors; le cristallin lui - même s'échappe quelquefois. On conçoit facilement toutes les conséquences que doit entraîner avec elle une pareille lésion.

Il existe une autre variété de perforation qu'on rapporte à l'inanition, et que M. Magendie a démontrée par des expériences sur les animaux. Cet habile expérimentateur n'a donné aucune nourriture à des chiens , si ce n'est un peu de sucre , et après un temps plus ou moins long, il a vu la cornée de ces animaux se perforer. M. Vclpeau a observé cinq exemples de ce genre chez des sujets soumis à une diète prolongée ou à des émissions sanguines abondantes et répétées.

Voici les phénomènes que présente la cornée en pareil cas : Cette membrane commence par revêtir une couleur rosée. Peu-à-peu elle devient terne. C'est une fonte , un ramollissement partiel et trèscirconsrcrit plutôt qu'une véritable suppuration. La cornée s'épaissit rarement, il

n'y a pas de boursoufflement , de proéminence préalable, la perforation survient, pour ainsi dire sans lésion antérieure. Dans la plupart des cas, cette perforation a lieu en dehors du champ de la pupille, et n'occupe qu'un très petit espace^ ce qui fait qu'avec des soins on peut encore espérer de conserver la vision.

Il importe avant tout de s'opposer, autant que possible, aux perforations de la cornée. Pour cela il faut attaquer les causes virulentes ou spécifiques qui peuvent exister, améliorer le régime, mettre promptement les organes des malades en état de digérer, de fournir au sang des matériaux de nutrition. Mais lorsque la cornée est perforée, il reste ordinairement peu de ressources.

Abcès.

Il n'est pas rare d'observer à la suite d'une inflammation de la cornée , entre les lames de cette membrane, un épanchement de matière blanchâtre demi-liquide, d'aspect purulent. C'est là un fait que tous les praticiens ont été plusieurs fois à même de constater. On a longuement discuté pour savoir si cette matière que Scarpa et M. Travers appellent lymphe concrescible est réellement du pus, et même si la cornée est réellement susceptible d'une véritable suppuration. C'est là, je crois, une dispute de mots qui ne doit pas nous arrêter. Quel que soit en effet le nom que l'on donne à la matière épanchée qui constitue l'abcès , il n'en est pas moins vrai que cet épanchement a lieu, et qu'il a des caractères qui lui sont propres. Je sais bien que le pus fourni par la cornée a quelques qualités particulières j mais ne sait-on pas aussi que

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chaque tissu suppure pour ainsi dire à sa manière , et qu'il existe quelques différences entre le pus des membranes séreuses, muqueuses, et celui du tissu cellulaire ou de la peau?

C'est presque exclusivement à la suite de la kératite interstitielle qu'on observe les abcès de la cornée. Ces petits dépôts , ces épanchements circonscrits offrent des caractères différents , suivant qu'ils ont leur siège près de la sclérotique ou dans le plein de la cornée.

Dans ce dernier cas , ils ont une forme et un volume variables , et n'ont pas de siège déterminé. Je dois dire pourtant qu'on les observe plus souvent au-dessous du diamètre transversal de la cornée qu'au-dessus. Ils se présentent ordinairement sous l'aspect de grumeaux du volume d'une tête d'épingle, d'un grain de millet, et sont entourés d'une auréole opaline. Abandonnés à eux-mêmes, ces abcès peuvent exister plusieurs semaines sans s'ouvrir. On en a vu même constituer une tache permanente , et devenir par là un obstacle plus ou moins grand, plus ou moins complet à l'accomplissement des fonctions visuelles. Lorsque la résolution de l'épanchement n'a pas lieu , et que l'art ne vient pas au secours de la nature , ils s'ouvrent tantôt au dehors, tantôt dans la chambre antérieure. La première de ces deux terminaisons est sans contredit plus fréquente que la seconde. On a dit qu'il ne fallait point ouvrir ces abcès , et que le meilleur parti à prendre était d'en attendre l'ouverture spontanée. C'est là, sans contredit, un précepte sage. Mais M. Velpeau pense qu'on a exagéré ici les dangers de l'incision. D'après plusieurs essais faits par ce chirurgien, je serais porté à penser que le plus souvent , eu égard à la

concrescibilité et à l'adhérence du pus avec les lames de la cornée , cette opération est plutôt inutile que dangereuse. D'ailleurs il est une circonstance dans laquelle M. Velpeau ne balance point à faire usage de la lancette; c'est lorsque l'abcès est d'un certain volume, qu'il a son siège sur le champ de la pupille, et qu'il ne paraît pas avoir une grande tendance a s'ouvrir de luimême. En se comportant autrement dans ces cas, on s'exposerait à voir survenir une tache permanente de la cornée. Lorsque ces abcès se sont ouverts spontanément , ou qu'on en a provoqué l'ouverture par l'instrument , ils ne présentent plus rien de particulier; ce sont alors des ulcères qu'il convient de traiter comme nous le dirons bientôt.

Lorsque les abcès de la cornée se montrent près de la sclérotique . leur forme semi-lunaire, ressemblant en quelque sorte à la plaque blanchâtre qu'on observe à la racine des ongles, leur a fait donner le nom à* onyx. On a prétendu qu'on ne les observait que sur le bord inférieur de la cornée; c'est \k une erreur quej'ai été quelque fois à même de constater dans le service de M. Velpeau. Je dois ajouter pourtant que c'est là leur siège le plus fréquent. Quant à leur marche et à leur terminaison, ils n'offrent rien de particulier. Toutefois M. Velpeau pense, d'après plusieurs faits, qu'ils se résolvent plus fréquemment que les précédents. Le traitement est d'ailleurs le même. 11 faut, avant tout, tâcher de provoquer la résolution de la matière épanchée; pour cela on doit recourir aux moyens que nous avons indiqués daus le traitement de la kératite. Si cette terminaison ne peut point avoir lieu, et

qu'on craigne que l'abcès s'ouvre dans l'intérieur de l'œil; il faut en pratiquer l'ouverture.

Ulcères.

Les ulcères de la cornée ont de tout temps occupé les chirurgiens. C'est en elfet un genre de lésion qui est digne de fixer toute l'attention des praticiens. Aussi allons-nous en étudier les diverses nuances, celles surtout dont la connaissance exerce quelque influence sur la pratique.

Première variété* — Lorsqu'un abcès, un dépôt de matière plastique, établi entre les lames superficielles de la cornée, s'ouvre à l'extérieur, la petite plaie qui en résulte constitue un ulcère. S'il a son siège à quelque distance de la pupille, on l'observe presque toujours au sommet d'un paquet vasculaire, tantôt de forme pyramidale, tantôt de forme triangulaire dont la base repose en dehors de la cornée. Le fond de cet ulcère, qui a la forme d'une petite cupule, est inégal et grisâtre; il se déterge avec lenteur, et met par là le tissu de la cornée à l'abri du contact de l'air; aussi les douleurs et le larmoiement sontils moins incommodes que dans les autres espèces d'ulcères. Mais il est bon de savoir aussi que les taches qui en résultent sont plus souvent opaques et plus larges.

Les scrofuleux, les varioleux et les jeunes sujets semblent plus particulièrement disposés à ce genre d'ulcère. Hâtons-nous d'ajouter toutefois que les adultes et les individus d'une constitution différente, n'en sont point exempts, comme j'ai pu plusieurs fois m'en convaincre dans le service de M. Velpeau.

Deuxième variété. — Ici l'ulcère débute par

une tache nébuleuse, située le plus souvent vers le centre de la cornée. Bientôt cette espèce de nuage se couvre d'une pellicule qui disparaît peu à peu, et fait place à une exulcération à fond blanchâtre. C'est ce genre d'ulcères que les auteurs anciens ont désignés sous les noms à'achlys, de caligo.

M. Velpeau est porté à penser, d'après ses propres observations , que les sujets lymphatiques, les femmes et les enfants y sont plus particulièrement disposés que les autres sujets.

Troisième variété. — Le point de départ de la maladie est une phlyctène semi-transparente, qui ne tarde pas à se rompre et à faire place à une excavation transparente tantôt superficielle, tantôt profonde. Dans le premier cas , l'ulcère est désigné sous les nom à'argémon; dans le second on l'appelle bothrion. Le fond de la plaie diffère si peu du tissu de la cornée, que bien souvent , surtout lorque l'ulcère est superficiel , on est obligé de regarder l'œil un peu de côté, pour constater son existence. C'est surtout dans cette variété d'ulcères que le larmoiement et la photophobie sont portés à leur plus haut degré. Suivant que l'ulcère est superficiel ou profond, les petits vaisseaux qui en partent ou qui viennent s'y rendre sont constitués par les artères de la conjonctive ou par le plan vasculaire profond. Dans la plupart des cas , ces vaisseaux sont plus gros et plus nombreux autour de la cupule ulcéreuse que sur la conjonctive ou la sclérotique; ils partent quelquefois d'un tronc commuu que l'on distingue très bien sur l'un des bords de l'ulcère.

Cette variété d'ulcères est assez singulière dans

sa marche : peu à peu l'injection vasculairc diminue; elle finit même par disparaître complètement. La photophobie et le larmoiement qui étaient portés au plus haut degré cessent aussi peu à peu. Cependant l'excavation ulcéreuse conserve à peu près le même aspect, et reste ainsi dans cet état pendant un temps plus ou moins long, quoique les malades se considèrent comme guéris. Il faut être bien prévenu de cette circonstance; car c'est là une cause incessante de récidive.

Quatrième variété. — L'ulcère succède ici à un abcès large et profond. Dans ce cas, il est irrégulier,'son fond est plus ou moins grisâtre, et donne issue à une petite quantité de matière demi-purulente. Alors, lorsque le tissu propre de la cornée a été complètement détruit par l'ulcère, on voit s'élever peu à peu du fond de l'excavation une petite bulle qui vient bientôt faire saillie en dehors delà surface libre de la cornée. C'est là une hernie de l'humeur aqueuse qu'il ne faut point confondre avec la hernie de l'iris.

Cinquième variété. — Il est une autre espèce d'ulcère que les anciens désignaient sous les noms à'épicauma , d1 'ulcère brûlant, et que Ware indique sous le titre à1 abrasion de la cornée. Au début ce n'est pas, à proprement parler, un ulcère véritable, mais bien une simple excoriation des lames superficielles de la cornée que l'on observe assez souvent dans la kératite aiguë superficielle. Ordinairement cet ulcère débute près de la circonférence de la cornée, et on le voit s'étendre de là vers le centre de cette membrane. Je l'ai vu envahir ainsi la moitié de la cornée et même plus. M. Velpeau serait porté à penser, d'après ses propres observations, que le

siège de prédilection de cette variété d'ulcères est la partie supérieure de la cornée. Abandonné à lui-même, ce genre d'excoriation peut gagner en profondeur et finir par constituer un véritable ulcère^ aussi doit-on employer tous les moyens suggérés par l'art pour en triompher au début.

.La cornée n'est ici le siège d'aucune vascularisation. La photophobie et le larmoiement sont plus ou moins prononcés suivant la profondeur de la lésion. Les malades éprouvent des douleurs assez vives^ mais ces douleurs sont superficielles, et ne s'irradient pas dans le fond de l'orbne.

Sixième variété. — Il s'agit ici de l'ulcère que M. Yelpeau a décrit sous le titre d'ulcère à coup dJ ongle. Le plus ordinairement la plaie a son siège près de la sclérotique. Je dois dire pourtant qu'on l'observe quelquefois vers le centre de la cornée. J'ai été à même de m'en convaincre sur plusieurs malades. D'après M. Velpeau, cette lésion semblerait atteindre plus souvent les adultes que les enfants, les hommes que les femmes. La portion de la conjonctive qui forme ordinairement la lèvre externe de l'ulcère est taillée à pic, manifestement épaissie et d'un rouge livide. L'autre lèvre est au contraire taillée en biseau au dépens de sa lame externe. Bientôt la petite plaie s'entoure d'une vascularisationfine,ilest vrai, mais qu'on distingue facilement.à l'œil nu. Il n'est pas rare même d'observer dans la cavité ulcéreuse quelques vaisseaux parfaitement isolés. Une remarque importante à faire ici, c'est que cet ulcère n'a pas une grande tendance à s'étendre en largeur. Tous ses progrès se font ordinairement dans le sens de la profondeur. C'est là, sans contredit, l'ulcère le plus vivace, et qui donne le plus souvent lieu aux

végétations qui s'élèvent du fond de la plaie. La photophobie et le larmoiement sont aussi portés au plus haut degré.

Tel est le court résumé des principales espèces d'ulcères de la cornée. Le peu de détails dans lesquels je viens d'entrer suffiront pour pouvoir les distinguer, et l'on va voir que c'est principalement sur cette distinction que repose la thérapeutique.

Traitement. — La thérapeutique des ulcères de la cornée n'est obscure que parce qu'on a négligé les distinctions que je viens d'établir. Il en est ici d'ailleurs comme dans une foule d'autres circonstances. Aussi est-ce pour faire disparaître ce vague , autant qu'il est possible dans l'état actuel de la science, que nous allons nous occuper du traitement qui convient à chacune des variétés que j'ai décrites.

Je dois dire avant tout qu'il n'est pas rare de voir les ulcères de la cornée disparaître d'euxmêmes , et plus souvent encore sous l'influence du traitement de l'ophthalmie dont ils ne sont, dans une foule de cas, qu'un symptôme. Mais il n'en est pas toujours ainsi ; la thérapeutique de ce genre de lésion mérite d'être bien connue.

La première variété est, sans contredit, la plus bénigne de toutes. A l'aide d'une solution de sulfate de zinc ou avec la poudre de calomel , de tuthie, on en triomphe facilement. M. Velpeau préfère néanmoins la solution de nitrate d'argent. J'ai été plusieurs fois à même de me convaincre de la supériorité de ce dernier moyen. Il arrive pourtant que ces moyens sont impuissants, il faut alors avoir recours à la cautérisation ou à l'excision des vaisseaux. Mais, je le répète,

il est rare que la solution de nitrate d'argent

reste impuissante.

La seeonde variété réclame aussi les mêmes moyens, et il est rare qu'ils n'amènent pas la guérison. Je dois ajouter toutefois qu'il faut mettre ici de côté les préparations de plomb ; car il est d'observation que des parcelles de cette substance en se fixant au fond de l'ulcère, en rendent la cicatrice plus opaque et. comme nacrée. Si les solutions émollientes ou astringentes sont insuffisantes, et s'il existe quelque faisceau vasculaire, il faut avoir recours à la cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent ou à l'ex' cision des vaisseaux.

D'après ce que j'ai dit, il est évident que la section des vaisseaux ne doit point être tentée dans la troisième variété ; car ce ne sont point les vaisseaux de la conjonctive qui alimentent la partie affectée, mais ceux de la sclérotique. 11 faut d'abord faire usage des solutions astringentes. Mais ces diverses préparations sont le plus souvent impuissantes. La cautérisation avec le crayon de nitrate d'argent mérite ici la préférence , c'est même le seul remède efficace. On se sert, pour faire cette cautérisation, d'un cône de nitrate d'argent, bien arrondi à son extrémité ; on le promène sur toute l'excavation ulcéreuse qui blanchit à l'instant. On doit agir ici avec ménagement , lorsque l'ulcère est très profond , dans la crainte de produire une perforation de la cornée. Immédiatement après, avant que le malade ait fermé les paupières , il faut instiller dans l'œil de l'eau à la température ordinaire, de telle sorte que la plaie seule subisse l'effet du caustique. Le malade éprouve d'abord une douleur très vive qui se calme bientôt,

pour reparaître à la chute de l'escarre. On renouvelle la même opération deux ou trois fois, suivant les cas , et on laisse ensuite la plaie se cicatriser. Mais hâtons-nous d'ajouter que la guérison est le plus souvent incomplète , surtout quand la lésion est profonde. Il reste ordinairement une tache qui est un obstacle plus ou moins grand à l'accomplissement des fonctions visuelles, suivant la position qu'elle occupe sur la cornée.

Dans la quatrième variété, les collyres n'exercent le plus souvent qu'une faible influence. C'est surtout aux émollients et aux émissions sanguines qu'il faut avoir recours. M. Velpeau a pourtant fait quelquefois usage avec avantage d'un collyre au sulfate de zinc à la dose d'un grain par once d'eau, avec un mucilage astringent. On peut aussi tenter avec des chances de succès le vésicatoire sur les paupières. On devrait faire usage de la cautérisation, si les couches internes de la cornée faisaient saillie dans le fond de l'ulcère , ou si elles tendaient à proéminer. Mais il est inutile d'ajouter qu'on doit agir ici avec la plus grande précaution.

Les deux dernières variétés réclament l'emploi des collyres au sulfate de zinc, du sublimé ou du calomel. La cautérisation n'est que d'un faible secours ; dans la sixième variété même , elle est nuisible. J'ai vu M. Velpeau emplover avec succès des frictions mercurielles autour de l'orbite. Je dois ajouter que lorsqu'il y a à craindre la suppuration , le vésicatoire volant sur le devant des paupières est encore indiqué.

En parcourant les traités d'ophthalmologie , on voit que certains auteurs conseillent de racler la surface des ulcères de la cornée pour prévenir

l'albugo et le leucoma. Je ne sais pas jusqu'à queî point cette opération pourrait être avantageuse; toujours est-il qu'elle est évidemment trop délicate, et que je doute que de nos jours on soit encore tenté de la mettre en usage.

Je dois dire, en terminant, que par un usage sagement combiné de ces différents moyens, M. Velpeau a obtenu plusieurs fois les résultats les plus satisfaisants.

Tumeurs.

Nous étudierons, sous ce titre, les papules, les végétations et le kératocèle proprement dit.

A. Papules aphlhoïdes. — M. Velpeau désigne ainsi une tumeur que l'on observe surtout à l'union de la cornée avec la sclérotique, sous la forme d'un bouton de variole , de volume variable, assez dure, d'un rouge pâle, adhérente. Cette tumeur est formée par la conjonctive elle-même , et par le tissu sous-jacent. Bientôt son sommet se déprime, s'aplatit, revêt une teinte grise ou légèrement jaunâtre. On a prétendu que ce genre de tumeurs ne dépasse point les limites de la sclérotique. C'est là une erreur; j'en ai observé plusieurs, à l'hôpital de la Charité, sur la cornép, à une ligne et même jusqu'à deux lignes de sa circonférence.

Quelques auteurs ont confondu ces papules avec des ulcères proprement dits; M. Stceber va même jusqu'à dire que les ulcères qui en résultent sont susceptibles de perforer la cornée. C'est là une erreur qu'une observation rigoureuse démontre de la manière la plus évidente. Ces tumeurs ne semblent s'excaver vers leur centre que par l'épaississement de leur pourtour, et