ADHERENCES DÉ L'IBIS. SIS

Le traitement des adhérences de l'iris comprend deux ordres de moyens, les uns chirurgicaux, les autres pharmaceutiques.

11 était tout naturel que l'idée de détruire ces adhérences à l'aide d'une aiguille introduite dans l'œil à travers la sclérotique pour les adhérences postérieures, et à travers la cornée pour les adhérences antérieures, se présentât de prime-abord aux chirurgiens. Aussi voyons-nous quelques auteurs préconiser cette opération , qui n'est pas d'ailleurs d'une exécution très difficile. Mais, comme l'a fait observer M. Velpeau, et comme il est d'ailleurs facile de le comprendre , la destruction de ces adhérences à l'aide des instruments n'est pas exempte d'inconvénients ; il en est trois surtout qui, de l'avis de M. Velpeau, doivent faire rejeter cette opération du domaine de la pratique : c'est ainsi qu'elle expose à déchirer, à décoler l'iris dans ses parties saines, pendant qu'on en déprime les adhérences anormales ; à voir l'affection se reproduire dès le lendemain de l'opération , et à faire naître dans l'œil des inflammations plus ou moins dangereuses et dont on ne se rend maître qu'avec beaucoup de peine. C'est donc là en définitive une ressource à laquelle la prudence ne permet pas d'avoir recours.

Les moyens que la pharmacie met à îa disposition des chirurgiens en pareil cas sont sans contredit infiniment moins dangereux; je veux parler de la belladone et de la jusquiume. Depuis quatre ans consécutifs que je suis avec le plus grand soin le service de M. Velpeau , j'ai été plusieurs fois à même de me convaincre des heureux résultats produits par la belladone. Voici la manière dont M. Velpeau se sert de ce

m MALADIES DE L'IRIS,

remède. Il fait délayer quelques grains d'extrait bien préparé de belladone dans une cuillerée à café d'eau, puis il instille cette solution entre les paupières, le matin et le soir. Deux ou trois jours après, c'est-à-dire lorsque la pupille est revenue à son état primitif, il recommence de la même façon , et ainsi de suite jusqu'à ce que les adhérences de l'iris aient été détruites par les tiraillements modérés et répétés que produit le médicament sur cette membrane. C'est là, il est vrai , un procédé qui exige du temps; mais aussi il est exempt de dangers, et ou conçoit qu'il doit produire de bons résultats , pourvu toutefois que les adhérences ne soient pas trop puissantes. Dans ces derniers cas, il n'y a pas d'autre ressource que l'instrument tranchant* et j'ai déjà fait comprendre quelle confiance on doit avoir dans l'opération.

Absence de l'iris.

L'absence complète de l'iris a été pendant longtemps révoquée en doute, et de nos jours même tous les observateurs sont loin d'être d'accord sur ce point; mais depuis quelques années on a rapporté l'histoire de plusieurs faits de ce genre: chez quelques uns d'entre eux l'épreuve du scalpel est venue enlever toute espèce de doute, de telle sorte que maintenant rien ne peut plus autoriser la moiudre incertitude à cet égard.

Une des premières observations d'absence de l'iris qui aient été connues en France, est celle dont parle M. Roux, d'après M. Pcenitz. La difformité avait lieu des deux côtés; la jeune fille qui en était affectée était aussi atteinte de cataracte d'un côté , et l'opération que pratiqua

\nSINU DE L'IRIS. SI5

M. Pœnitz, pour cotte dernière affection, fut suivie de succès. La vision , chez cette malade, •n'offrait d'ailleurs rien de particulier, si ce n'est unt" sensibilité très grande à la lumière. Une autre jeune fille a été observée par Béer, et cet oculiste a fait la même remarque. M. Hentzdiel rapporte que trois sœurs offraient aussi la même infirmité. MM. Carron du Villards et Giraldès en ont rencontré d'autres exemples. M. "Vclpeau . de son côté, a fait plusieurs fois la même observation. En 1835 et 1836, j'ai vu avec ce chirurgien deux hommes qui offraient aussi la même anomalie : chez le premier, on apercevait une sorte d'anneau, de liséré frangé , à la place de la grande circonférence de l'iris; il semblait exister, en outre, une sorte de coloboma, en bas sur l'un des malades, et en dedans sur l'autre : chez le premier, la difformité existait sur les deux yeux; chez le second, l'œil gauche seul était atteint. Chez tous les deux , l'affection était congénitale.

A priori, un pareil état semblerait devoir être incompatible avec la vision; mais l'examen des faits qui ont été publiés démontre le contraire. Tous les sujets atteints de cette difformité et qui ont été observés jusqu'ici , avaient la vue très nette, et n'en éprouvaient pour tout inconvénient qu'une sensibilité trop vive à la lumière. Ce caractère suffit à lui seul pour empêcher de confondre l'absence de l'iris avec la mydriase. Il est inutile d'ajouter que l'absence de l'iris est une infirmité incurable. On doit se borner à conseiller aux malades l'usage de lunettes à verres convexes.

M G MALADIES DE L'IUIS.

Perforation multiple de l'iris.

Les perforations multiples de l'iris existent assez souvent à titre de difformité congéniale. Les annales de la science renferment plusieurs faits de ce genre ; et, chose digne de remarque, ces ouvertures multiples ne modifient en rien la vision. M. Carron du Villards a observé un jeune homme qui portait ainsi trois pupilles disdistinctes et chez lequel les fonctions visuelles s'accomplissaient dans toute leur intégrité.

Les perforations multiples de l'iris ne sont pas toujours congéniales; elles peuvent aussi être le résultat de blessures et surtout de l'opération de la cataracte. Dans ces cas, la vision est ordinairement moins nette que précédemment. Je dois ajouter néanmoins que ces troubles dans l'accomplissement des fonctions visuelles ne dépendent point alors de l'existence de ces ouvertures accidentelles, mais bien de certaines complications morbides qu'il serait inutile de détailler ici, et que l'on devine d'ailleurs facilement. C'est ce que prouvent du reste plusieurs faits bien observés. Ainsi, M. Carron du Villards a vu plusieurs sujets ayant une ou deux pupilles supplémentaires qui voyaient très bien. En 1836 , il s'est présenté à l'hôpital de la Charité un jeune homme qui avait ainsi trois pupilles et qui n'en voyait pas moins très clair. Je n'entrerai pas dans plus de détails à ce sujet; qu'il me suffise de dire que le traitement de ce genre de lésion , devrait être le même que celui des plaies de l'iris avec déperdition de substance, si on désirait faire cesser la difformité.

VliU^li: DE LA M PU I WS

Atrcs>ie de la pupille.

On désigne ainsi l'oblitération de Ja pupille. Cette oblitération peut être complète ou incomplète; elle est presque toujours lice à d'autres altérations de l'œil qui en rendent le pronostic grave. Sans entrer en discussion sur ses causes et sa symptomatologie, qu'il me suffise de dire qu'elle est toujours le résultat d'un travail inflammatoire. Ce que j'ai déjà dit dans le courant de ce chapitre en rend d'ailleurs facilement compte.

Il résulte de ces quelques mots que, eu égard aux complications qui accompagnent ordinairement l'atrésie de la pupille , le traitement de cette affection n'a qu'une faible valeur ; car à quoi servirait de rendre à la pupille son ampleur et sa forme, si la vision n'en restait pas moins abolie? Cependant, comme il peut arriver que l'oblitération de la pupille soit seule cause de la perte de la vision , on s'est appliqué à chercher un moyen capable de détruire les liens qui produisent la maladie. Comme dans les autres espèces d'adhérences de l'iris que nous avons étudiées plus haut , la belladone est encore ici le moyen par excellence; malheureusement aussi, elle est encore impuissante contre les adhérences un peu fortes. Si ce médicament, em-r ployé en solution, ne suffit pas, on peut l'essayer a l'intérieur jusqu'au narcotisme. M. Carron du A7 illards a obtenu ainsi un succès remarquable.

Si les movens pharmaceutiques sont impuissants et que les malades réclament les secours de la chirurgie, c'e>t alors à l'opération de la pupille artificielle qu'il faut avoir recours.

m MALADIES DE Life»

Pupille artificielle

Toutes les affections qui peuveut réclamer l'établissement d'une pupille artificielle, ont été rapportées par M. Velpeau à deux états bien distincts : l'opacité partielle de la cornée et le resserrement extrême ou l'oblitération de la pupille. Je suis déjà entré dans assez de détails sur ces deux genres d'affection , pour que je me dispense d'y revenir ici.

Je dois dire avant tout, que l'opération, dont nous allons nous occuper, n'est utile et réellement avantageuse que lorsque la perte de la vision ne dépend que d'une des deux classes d'affections que je viens de mentionner; car il est évident que s'il existait conjointement dans l'intérieur de l'œil une ou plusieurs autres maladies qui apportassent obstacle à l'accomplissement des fonctions visuelles, on devrait bien se garder d'avoir recours à l'opération, qui après tout n'est pas exempte de dangers. Il faudrait, alors combattre ces complications par les moyens appropriés , et ne se décider à opérer que quand elles auraient complètement disparu. Outre ce précepte, qui est de toute rigueur, presque tous les praticiens défendent avec raison de songer k la pupille artificielle, tant qu'il n'y a qu'un œil de pris, tant que le malade y voit assez pour se conduire sans guide. M. Velpeau partage entiètièrement cette opinion; car, comme il le dit lui-même , l'opération étant parfois suivie d'accidents capables à eux seuls d'altérer profondément la vision, il ne paraît pas prudent, en effet, d'exposer le sujet à perdre le peu qui lui

PUPILLE AUnil<;iH.U.. ;ii

reste, quand on n'a d'ailleurs, pour améliorer son sort, que des chances assez précaires.

Ces quelques réflexions , basées d'ailleurs sur ce qui a été dit précédemment, suffiront, je pense, pour indiquer la conduite que doit suivre le chirurgien en pareil cas. Nous reviendrons d'ailleurs sur ce sujet en appréciant les diverses méthodes opératoires, dont je vais exposer les détails.

Tous les procédés imaginés par les auteurs . pour établir une pupille artificielle, peuvent être rapportés à trois méthodes. Dans l'une, on se borne à inciser l'iris ; elle a reçu les noms d'/'r/diolomie ou de corélomie. Dans l'autre, on excise un lambeau de celte membrane; elle est appelée iridectomie ou coreclomie. Dans la troisième, enfin , on se contente de détacher la circonférence de l'iris vers l'un de ses points; elle est désignée sous les noms à'iridodiulysie ou cortdialyse. Ces trois méthodes ont été au*si désignées de la manière suivante : la première méthode par incision , la seconde méthode par excision , et la troisième méthode par décollement. Sans nous arrêter à discuter la plus ou moins grande valeur de chacune de ces dénominations , discussion qui n'offrirait d'ailleurs aucune espèce d'intérêt dans ce livre, exposons très succinctement les divers procédés qui se rapportent à chacune de ces trois méthodes. Mais disons avant tout que c'est Chéselden qui , le premier, pratiqua l'opération de la pupille artificielle. Le sujet sur lequel il opéra était un aveugle-né, dont la pupille était complètement oblitérée.

i . Corétomie ou méthode par incision .

Cheselden est le premier qui ait fixé l'attention des praticiens sur cette méthode opératoire. Après lui , plusieurs autres chirurgiens Tout aussi mise en pratique , quelques uns même y ont apporté quelques modifications. Bans tous les cas , le malade , l'opérateur et les aides doivent être disposés comme pour l'opération de la cataracte.

Procédé de Cheselden. — Un petit couteau falciforme et tranchant d'un seul côté, est introduit dans l'œil à travers la sclérotique, comme pour l'opération de la cataracte par abaissement. Dès que l'instrument est arrivé vers le centre de l'iris, l'opérateur passe la pointe de l'instrument dans la chambre intérieure , et par quelques mouvements de va et vient , il fait sur l'iris une incision transversale , longue de deux à trois lignes, incision qui donne à la pupille nue forme elliptique, semblable à celle de quelques quadrupèdes. La première fois que Cheselden a mis en pratique ce procédé, le succès a été complet.

Sharp, Mauchavt,Henkel, Heuermann,Odhélius , ont adopté l'idée de Cheselden , en y apportant toutefois quelques légères modifications que je me bornerai à mentionner ici ; car il est évident que je ne puis pas exposer dans ce livre tous les procédés dans tous leurs détails. C'est ainsi que ces auteurs préfèrent de porter l'instrument à travers la cornée* il paraîtrait même que c'est Mauchart qui, le premier, a émis c<'tte idée ; ils conseillent , en outre , de ne pas donner trop d'étendue à l'incision.

Pi VllU: AKTlHULLI.l .j£l

Procédé de Janin. — Voyant que l'incision transversale se refermait bientôt et presque nécessairement, suivant lui, réfléchissant en outre que, dans l'opération delà cataracte par extraclion , certaines incisions que l'on fait involontairement sur l'iris persistent , Janin en conclut qu'il valait mieux donner à la plaie une direction verticale. Mais on ne tarda pas à se convaincre, dit M. Velpeau , que la pupille ainsi produite ne persiste pas plus, se referme et disparaît tout aussi bien que par l'incision transversale. Aussi , ce procédé fut bientôt abandonné.

Procédé de. Guérin. — Guérin a proposé de combiner les procédés de Cheselden et de Janin ; c'est ainsi qu'il conseille de pratiquer une incision cruciale sur l'iris, au lieu d'une f<*nte transversale ou verticale. Quelque ingénieux que paraisse ce procédé, il s'en faut qu'il procuie de grands avantages; car il n'est point rare de voir ces quatre lambeaux se réunir comme que dans les cas précédents.

Procédé de-Pellicr. — Lorsque l'opération est pratiquée pour un leucoma, ce chirurgien conseille d'agrandir la pupille naturelle, au lieu d'en pratiquer une autre ; faisant alors sur la cornée une incision comme pour l'opération de la cataracte par extraction , il porte une petite sonde cannelée dans la chambre postérieure de l'œil , et à l'aide de petits ciseaux conduits sur la. cannelure de la sonde, il divise l'iris d'abord en dehors , puis en dedans et en haut , depuis la prunelle jusqu'au ligament ciliaire.

Procédé de Maunoir. — Ce procédé consiste à pratiquer, à l'aide du cératotome ou d'une lancette, une ouverture large de deux ou trois

lignes à la partie inférieure externe de la cornée. Introduisant par là de petits ciseaux coudés à angle et dont l'une des lames est terminée par un petit bouton , le chirurgien les ouvre dans la chambre antérieure, et pratique ainsi sur l'iris deux incisions en forme de V, dont la base correspond à la grande circonférence de cette membrane, et le sommet au centre. S'd existe une pupille, le chirurgien fait pénétrer à travers cette ouverture la lame boutonnée des ciseaux. Ce procédé, dont Scarpa fait un si grand éloge, et que M. Maunoir a encore pratiqué avec succès en 1837, a trouvé peu de partisans en France et en Angleterre.

Procédé de M. Adams. — Voici un procédé qui prouve , entre mille autres faits, jusqu'où peut aller l'esprit investigateur. Il ne s'agit de rien moins que de morceler le cristallin quand il estopaque, et d'en interposer quelques fragments entre les lèvres de la plaie transversale que l'on a préalablement faite à l'iris. Du reste , quant à l'opération en elle-même, c'est le même procédé que celui de Cheselden, avec la seule différence qu'au lieu d'un couteau droit comme celui de Sharp, M. W. A.dams emploie un petit scalpel convexe sur le tranchant. Je laisse au lecteur le soin d'apprécier une pareille opération.

MM. Langenbeck, Weller, Faure, Wardrop, ont encore apporté à la corétomie plusieurs modifications plus ou moins avantageuses dont je né puis pas rendre compte ici.

Procédé de M. Velpeau. — Je ne crois pas pouvoir mieux faire que de laisser parler M. Velpeau lui même : « Je me sers d'un couteau un peu plus long et moins large que celui de Wen-