GLAUCOME

A cette période de la maladie, la sclérotique subit aussi des altérations notables dans sa couleur et dans sa résistance, en raison du développement extraordinaire qu'ont pris les anastomoses veineuses qui communiquent avec les plexus de la choroïde (CarronduVillards). Enfin, le cristallin commence à devenir opaque, et alors la couleur verdâtre du fond de l'oeil, dont j'ai déjà parlé, et qui constitue le principal caractère de la maladie, devient un peu moins foncée et offre l'aspect d'une surface convexe. A cette période, dit Weller, souvent le cristallin se ramollit, augmente de volume, repousse l'iris en avant, et diminue par conséquent la capacité de la chambre antérieure. Fréquemment aussi l'humeur vitrée est sécrétée en abondance , et les malades éprouvent alors dans le fond de l'œil une douleur tensive. Bien avant le développement de ces derniers phénomènes, les fonctions visuelles sont abolies. On a fait d'ailleurs à ce sujet une remarque importante: c'est que la diminution de la vision n'est point en rapport avec l'intensité de l'opacité; la vue se trouve totalement abolie alors que l'opacité est encore peu développée.

On le voit par cette courte description, s'il est difficile de diagnostiquer un glaucome au début, il n'en est pas moins vrai que plus tard cette affection offre des caractères assez tranchés pour que , dans la plupart des cas, il soit assez difficile de la méconnaître ou de la confondre avec une autre maladie de l'intérieur de l'œil. La couleur verdâtre du fond de cet organe constitue ici le caractère pathognomonique.

Lorsque le glaucome est parvenu à une période assez avancée , aucune médication ne peut

en arrêter la marche ; le pronostic est toujours fâcheux. Peut-être que si on pouvait attaquer la maladie à son début, à l'aide des révulsifs internes et externes, on pourrait entraver sa marche. Mais malheureusement , comme je l'ai déjà dit, il est très difficile et le plus souvent même impossible de la reconnaître dans son principe.

Quoi qu'il en soit, dans l'état actuel de la science, toutes les ressources de la thérapeutique ne peuvent que retarder la marche -de la maladie; il n'est pas prouvé qu'elles puissent en triompher. C'est dans ce but qu'on a conseillé les cautères placés sur les apophyses mastoïdes , le séton à la nuque , les mercuriaux à l'intérieur, des saignées révulsives , etc.

MAÎ.ADÎ15S 3>E I,A RETINE.

Rétinite.

L'inflammation de la rétine est une affection plus fréquente qu'on ne le croit généralement; tout porte à penser qu'elle complique à des degrés différents toutes les ophthalmies intenses, tant externes qu'internes. Toutefois , il est bien reconnu aujourd'hui par tous les observateurs que la rétine^ne s'enflamme jamais sans que la choroïde et l'iris ne participent plus ou moins à l'inflammation. Aussi, dans la description que donnent les auteurs des caractères de la rétinite, trouve-t-on la plupart de ceux qui se rapportent aux phlogoses des deux membranes dont je

RÉTINITE, 42i»

viens «le parler. Il est pourtant vrai de dire que, lorsque L'inflammation est concentrée d'une manière particulière sur la rétine, la maladie présente un groupe de phénomènes caractéristiques, qui sont dignes de fixer un instant notre attention. C'est assez dire que nous n'insisterons pas longuement sur cette affection , et que nous mettrons de côté une foule de détails qu'on trouve dans beaucoup d'auteurs allemands, et qui ne servent qu'à embrouiller l'esprit sans importance aucune.

La rétinite peut se présenter à l'état aigu et à l'état chronique. Cette division est de la plus haute importance.

Si on réfléchit à la situation profonde de la rétine et aux fonctions importantes de cette membrane , on comprendra facilement que la svmptomatologie doit être puisée ici plutôt dans l'ordre des signes physiologiques que dans celui des caractères anatomiques.

La rétinite aiguë est caractérisée par les symptômes suivants : photophobie plus ou moins intense, larmoiement, trouble dans la vision, douleur poignante, qui retentit jusque dans l'intérieur de la tête; hallucinations visuelles, c'est-à-dire, visions de feux, d'étincelles, de traînées lumineuses , etc. Les malades fuient la lumière, car elle augmente considérablement leurs douleurs, et malgré toutes leurs précautions, ils ne peuvent échapper aux photophobies continuelles qui les tourmentent. Pendant la nuit , ils font des rêves effrayants , et ils aperçoivent des spectres lumineux. La pupille est fortement contractée , elle s'oblitère même quelquefois. Lorsque l'inflammation est intense, il n'est pas rare d'observer du délire, quelque-

fois même des convulsions , tout le cortège enfin des symptômes d'une phlegmasie encéphalique. Les praticiens doivent se tenir en garde contre ces derniers signes qui , comme on le comprend facilement , sont d'un très mauvais augure. Ajoutons à ces caractères ceux que nous avons décrits en traitant de la choroïdite et de l'iritis , et nous aurons un tableau à peu près complet des symptômes de la rétinite aiguë.

La rétinite chronique offre les caractères suivants : le malade commence par s'apercevoir que sa vue s'affaiblit, qu'elle se trouble; il ne voit plus les objets qu'au milieu d'un nuage qui s'épaissit progressivement; la lumière le fatigue, il recherche l'obscurité. Parfois aussi il croit voir des étincelles, des traînées de feux voltiger devant lui ; mais il faut ajouter que ces phénomènes ne sont ni aussi fréquents, ni aussi prononcés que dans le cas précédent : c'est surtout le soir et le matin qu'on les observe. Les objets ui paraissent plus petits. Il y a peu de larmoiement. La pupille est plus resserrée que dans l'état normal ; mais cette contraction est rarement portée très loin.

Une circonstance importante à noter, et que les praticiens ne doivent point perdre de vue , c'est que tous les agents irritants, tels que repas copieux, boisions alcooliques, etc., exaspèrent les symptômes dont je viens de parler, et aggravent par là la position du malade.

Lorsque cet état persiste, il est rare que le tissu de la rétine ne s'altère pas matériellement , et que l'amaurose n'en soit pas la conséquence.

La rétinite peut être en outre primitive ou secondaire.

Quant a«x. causes de cette maladie , ce sont en

RETINITE. 4SI

grande partie les mêmes que celles qui donnent lien à l'inflammation des autres membranes internes de l'œil. Nous devons ajouter toutefois que les plus ordinaires sont toutes celles qui déterminent des congestions sanguines vers la tête. On sait que quelques auteurs , en Allemagne surtout, ont crée à l'égard de cette phiegmasie des entités chimériques, liais les idées de M. Velpcau sont maintenant assez connues du lecteur pour que je n'insiste pas sur ce point. La marche de la rétinite varie suivant que l'inflammation est aiguë ou chronique. Dans le premier cas , il est rare qu'elle persiste au delà de quelques jours sans produire des altérations irrémédiables, ou sans se propager aux tissus circonvoisins , aux membranes du cerveau même , surtout si la phlegmasie est intense. C'est assez dire que la médication doit alors être prompte et énergique. La rétinite chronique, au contraire, peut persister et persiste en effet, souvent pendant un temps plus ou moins long, sans produire des altérations graves. Il est de la plus haute importance, néanmoins, delà traiter convenablement le plus tôt possible; car, lorsqu'elle est un peu ancienne, il est difficile d'en triompher, et j'ai déjà dit que l'amaurose en est ordinairement la conséquence.

Traitement. — La première indication qui se présente naturellement, c'est d'éloigner tout exercice de la fonction visuelle , et de placer les malades dans un endroit peu éclairé.

Quant aux indications thérapeutiques, elles reposent en entier sur les émissions sanguines , générales et locales, les révulsifs internes et externes, les mercunaux et la belladone.

Lorsque la phlegmasie est aiguë, la saignée doit être employée d'une manière énergique dès le début. C'est dans ces cas que je me suis plusieurs fois convaincu, dans le service de M. Velpeau, des excellents effets de la méthode dite coup sur coup. Quelques auteurs pensent qu'il ne faudrait pas craindre d'user de ce moyen jusqu'à produire la syncope, si cela était nécessaire; on ne sera nullement étonné de ce précepte, si on se rappelle qu'une inflammation des méninges peut facilement survenir. J'ai déjà exprimé les' idées de M. Velpeau sur l'artériotomie, je n'y reviendrai pas. Quant aux saignées locales, ce chirurgien préfère les ventouses scarifiées aux sangsues. Il est très utile aussi de faire usage, matin et soir, des bains de pieds aiguisés avec de la soude caustique.

Les mercuriaux unis à la belladone, administrés à l'intérieur, aident singulièrement les bons effets des émissions sanguines; si la phlegmasie est intense , on donne, de deux en deux heures, un demi-grain de calomélas à la vapeur, uni à un quart de grain d'extrait de belladone. Si la maladie résiste, M. Sichel conseille d'augmenter ces doses jusqu'aux prodromes de l'intoxication ou de la salivation. M. Velpeau emploie aussi avec avantage des frictions à la tempe et à la région sus-orbi taire , avec une pommade composée d'onguent napolitain et d'extrait de belladone en parties égales.

Le traitement de la rétinitc chronique repose sur les mêmes bases. Il est évident, toutefois, qu'on devra user de la saignée générale avec plus de modération. C'est surtout sur les mercuriaux unis à la belladone qu'il faut insister avec le plus de soin.

Amaurose.

Voici un sujet qui a toujours fait et qui fera bien longtemps encore le désespoir cie tous les ophthalmologistes. C'est là une vérité généralement admise et proclamée par ceux-Jà mêmes qui se sont occupés de l'amaurose d'une manière toute particulière. Depuis quelque temps, une foule de recherches ont été faites, de longs mémoires ont été publiés, et cependant, il faut le dire, la science a fait si peu de progrès, que la plupart des praticiens en sont encore à se demander ce que c'est que l'amaurose. Comme on le pense bien , une pareille question ne peut point être examinée sous toutes ses faces dans un livre de ce genre. M. Vclpeaus'en est d'ailleurs si peu occupé dans ses leçons, que je n'oserais assumer sur moi aucune responsabilité sur ce point. Je vais donc me borner à exposer brièvement ce que la science possède de plus précis sur l'amaurose j je m'attacherai surtout aux considérations qui peuvent exercer quelque influence sur la thérapeutique.

Qu'est-ce que l'amaurose? telle est la question qu'il eût été important de résoudre avant d'aller plus avant, et cependant je ne crois pas qu'on soit arrivé à quelque chose de positif à ce sujet. Toutes les définitions présentées par les auteurs sont plus ou moins vicieuses. La raison en est facile à saisir : l'amaurose n'étant pas une maladie, mais consistant dans un groupe de symptômes qui se rapportent ta une foule de maladies diverses, il est évident qu'on ne peut guère en donner une difinition exacte. Quoi qu'il en soit, nous n'exigerons pas de la science plus qu'elle

454 AMAUROSË.

ne peut fournir, et nous dirons que l'amaui ose consiste dans la perte complète on incomplète de la vision, état dépendant d'une abolition ou d'une suspension du sentiment de la rétine.

L'amaurose n'envahit pas toujours les deux yeux à la fois, le plus ordinairement môme elle débute d'un seul côté. Quelques observateurs , Béer entre autres, ont noté qu'il n'est pas rare de voir un œil rester sain , tandis que celui du côté opposé est complètement perdu. Wardrop a fait à ce sujet une remarque importante : il a cru pouvoir établir qu'en général lorsque l'amaurose est le résultat d'une affection organique d'un œil , la vue du côté opposé ne tarde pas à être atteinte, tandis qu'il n'est pas rare de. voir une amaurose sympathique d'une affection étrangère à l'oeil persister d'un seul côté sans altérer J'organe du côté opposé. Quoi qu'il en soit , nous devons ajouter que l'amaurose finit ordinairement par envahir les deux yeux.

Lorsque l'amaurose est incomplète , c'est-àdire , lorsque les malades peuvent encore distinguer les objets, elle prend le nom d'amb/iojpic. Cet état d'affaiblissement de la vue peut rester stationnaire pendant le reste de la vie; mais malheureusement il n'en est pas toujours ainsi; après un temps plus ou moins long, la vue finit ordinairement par être totalement abolie. Uambliopie est désignée elle-même par des noms différents,, suivant les formes particulières qu'elle affecte; c'est ainsi qu'on l'appelle hêmiopsie , lorsque les malades ne voient que la moitié des objets; diplopie , lorsque la vision est double; nyctalopie , lorsque la vision s'exerce dans l'obscurité ; hirnéralopie, lorsque la vision ne s'exerce que depuis le lever

AMAUKOâË. 435

du soleil jusqu'à son coucher; myodepsie, lorsque les malades croient voir devant leurs yeux des mouches, des corpuscules ; croupsie , lorsqu'il existe une fausse perception des couleurs. Devant revenir plus tard d'une manière particulière sur ces anomalies de la vision , je me borne à les mentionner ici , pour montrer combien doivent être variés les symptômes de l'amaurose.

Symptômes de l'amaurose. — Quoique la marche de l'amaurose soit ordinairement lente, il n'en est pas moins vrai qu'on l'a vue survenir quelquefois d'une manière brusque et subite. M. Rognetla en a rapporté plusieurs exemples dans la longue liste de faits mentionnés dans son livre. Quand l'amaurose complète survient subitement, la vision est abolie tout à coup, la pupille reste ordinairement dilatée, immobile, et il est facile de voir que le cristallin, le corps vitré , tous les milieux de l'œil enfin , ont conservé leur transparence.

Lorsque l'amaurose se forme graduellement , elle débute par des symptômes tellement légers, que les malades sont loin de prévoir le sort qui les attend. Ces prodromes consistent tantôt dans une exaltation de la sensibilité de la vue : la lumière fatigue les malades, l'aspect d'un corps brillant leur donne quelquefois des vertiges, les objets leur paraissent diversement colorés , ou défigurés , ou entourés d'une auréole brillante; tantôt, au contraire , la sensibilité de l'organe diminue dès le début de la maladie : les objets paraissent entourés d'un nuage, les malades ont de la peine à distinguer ceux qui sont éloignés ou peu éclairés; c'est pourquoi on les \oii rechercher la lumière; quelques uns même

436 ÀMAUROSE.

fixent le soleil. C'est aussi à cette première période de la maladie qu'on observe plus particulièrement les anomalies de la vision dont j'ai parlé plus haut. Les malades se plaignent assez fréquemment d'une sensation de sécheresse à la surface du globe de l'œil, de vertiges, de céphalalgie , quelquefois même d'insomnie. A mesure que l'amaurose fait des progrès , la vue s'obscurcit de plus en plus; les malades croient voir des filaments , des taches noires ; le nuage qui couvre les objets devient de plus en plus épais, et après un temps plus ou moins long, ils disparaissent complètement 5 la vue est alors totalement abolie; l'amaurose est complète. Si j'ai passé si rapidement sur les symptômes physiologiques de l'amaurose, c'est que nous aurons à revenir plus tard sur ce sujet.

Cet ordre de signes ne suffirait pas, dans tous les cas , pour indiquer l'existence d'une amaurose, car, comme nous l'avons vu, la cataracte présente un grand nombre de ces caractères. C'est principalement sur l'aspect de l'œil qu'est basé le diagnostic.

Lorsque l'amaurose est complète et ancienne, la plupart des observateurs ont noté qu'il y a dans le regard ? dans la marche , dans le port des amaurotiques quelque chose de particulier, qui peut les faire reconnaître à une certaine distance; c'est ainsi qu'ils marchent en chancelant et en tâtonnant, la tête horizontalement dirigée, les paupières immobiles ; il n'y a aucune expression dans leur physionomie; ils ont un air stupide ; leur faciès revêt avec le temps un teint pâle et plombé.

L'iris et la pupille offrent des changements

\M Al ROSE. 437

notables. Dans la plupart des cas, les mouvements de 1* i i-is sont de plus en plus bornés, et cette membrane finit même par devenir immobile; généralement aussi, la pupille est largegement dilatée et conserve sa forme circulaire. Mais on observe à ce sujet des variétés qu'il importe de connaître ; il serait faux de dire que , dans l'aniaurose , les mouvements de l'iris sont constamment abolis. Assez de faits prouvent aujourd'hui le contraire : on a observé des malades chez lesquels l'exaltation de la sensibilité de l'iris était telle, que cette membrane se contractait avec une telle force sous l'impression de la lumière, qu'il en résultait une occlusion instantanée de la pupille. J'ai observé moi-même quelques exemples de ce genre, dans le service de M.Yelpeau. Ce phénomène était très saillant chez un malade qui fut adressé de Provence à M. Vidal (de Cassis), et que ce chirurgien fit entrera l'hôpital de la Charité (septembre 1837). Mais , hâtons-nous de le dire, ces cas sont rares; ordinairement l'iris est frappé d'immobilité.

La dilatation de la pupille n'est pas plus constante. Chez certains amaurotiques , cette ouverture reste resserrée, très étroite, et présente même des irrégularités de forme; tantôt, en effet, elle est oblongue, tantôt ovale, tantôt angulaire. Nous ne nous arrêterons pas à rechercher l'explication de ces différents phénomènes.

Lorsque l'amaurose est encore à l'état simple, le fond de l'œil est noir; et il est alors facile de se convaincre que le cristallin et le corps vitré ont conservé leur transparence, et que la rétine n'a point encore 'subi de dégénérescence notable. Je dois ajouter toutefois que cette couleur noire n'est jamais aussi pure que dans L'état

normal. A une période plus avancée de la maladie, on aperçoit assez souvent dans le fond de l'organe un léger brouillard qui peut dépendre de différentes causes ; quelquefois même cette partie de l'œil offre des nuances variées; ainsi elle est ou vcrdâtre, ou grisâtre, ou plombée, ou jaunâtre. On conçoit qu'alors le diagnostic peut offrir de grandes difficultés; et dans ces cas le procédé imaginé par M. Sanson, et dont j'ai parié en traitant de la cataracte , peut être d'un grand secours.

Causes de V amaurose. — L'amaurose s'observe à tous les âges de la vie. Elle peut être congénialej et dans ces cas elle est assez souvent le symptôme d'une hydrocéphalie ,• toutefois il n'en est pas toujours ainsi : un enfant peut naître amaurotique sans présenter en même temps aucun symptôme de cette affection. Quelquefois alors l'amaurose est héréditaire; un assez grand nombre d'exemples de ce genre sont consignés dans la science • personne n'ignore le fait, rapporté par Bcer, d'une famille dont plusieurs membres sont devenus amaurotiques, et cela pendant plusieurs générations. Cette espèce de prédisposition, qui se rattache à l'hérédité , peut ne se développer qu'à un âge plus ou moins avancé. Béer cite à ce sujet l'exemple d'une famille dans laquelle les femmes, jusqu'à la troisième génération inclusivement, devinrent amaurotiques après la cessation des règles.

L'amaurose se développe plus spécialement à l'époque moyenne de la vie. Il paraîtrait que les yeux noirs ou bruns en sont beaucoup plus souvent affectés que les yeux bleus ou gris. Au dire de Béer, il existerait à ce sujet le rapport

AMAIKOSI . 439

«le. vingt-cinq ou trente sur un. Les femmes paraissent y être plus sujettes que les hommes. On a cru pouvoir expliquer cette dernière circonstance par les troubles, les dérangements qui peuvent survenir dans certains actes accomplis par la femme, ( Les menstrues , la sécrétion du lait.) Nous n'entrerons dans aucun détail à ce sujet ; mais nous ajouterons que l'observation démontre que c'est surtout à l'époque de la suppression définitive des règles que les femmes sont le plus fréquemment atteintes d'amaurose. L'amaurose est assez souvent la suite d'un état de pléthore , de congestion sanguine dans le cerveau ou dans l'œil. C'est ainsi qu'on l'a vue survenir à la suite d'éternuements ou d'efforts violents, pendant un accès de colère , etc., etc. Elle se développe aussi à la suite d'une suppression brusque du flux menstruel ou hémorrhoïdal , d'un épistaxis. Lne dentition orageuse, une hydrocéphalie aiguë ou chronique , des vomissements violents, l'abus des liqueurs fortes, les passions violentes , peuvent encore donner lieu à l'amaurose. Mais les causes qui portent directement sur l'œil eu y entretenant un état de congestion et d'irritation continuelles , onl une action plus immédiate encore sur le développement de la maladie ; c'est ainsi qu'on l'observe plus particulièrement chez les individus occupés de travaux mécaniques qui fatiguent la vue ( les horlogers , les bijoutiers, les compositeurs d'imprimerie, etc.), chez ceux que leur profession expose à une trop vive lumière , à des vapeurs irritantes (les forgerons, les égouttiers, les vidangeurs, etc.). Nous ajouterons aussi à ce groupe de causes, la réflexion delà lu* mière dans les pays couverts de neige.

Quelques unes de ces causes, les premières surtout , agissent quelquefois d'une manière subite : mais lorsque l'amaurose ne survient que lentement, elle se développe alors à la suite d'une ophthalmie interne chronique , presque latente, d'une inflammation de la rétine surtout, à laquelle on ne fait malheureusement que peu d'attention.

L'amaurose ne survient pas toujours à la suite d'un état de pléthore, de congestion sanguine j elle est aussi produite. Jpar un état d'affaiblissement ou dépuisement , soit du système nerveux en particulier, soit de toute l'économie. A ce second groupe des causes nous rattacherons les excès de la masturbation ou du coït, une lactation trop prolongée, des évacuations sanguines trop abondantes et trop souvent répétées, des chagrins prolongés , des suppurations abondantes , une diarrhée opiniâtre, l'existence de certaines maladies, du typhus, par exemple. On y a aussi rattaché l'usage d'aiiments préparés avec le seigle ergoté , l'emploi de la belladone.

Aux.' amau roses qui dépendent de causes agissant spécialement sur le système nerveux, non comme débilitantes, à la vérité, il faut rattacher toutes celles qu'on appelle sympathiques, et qu'on a observées pendant la durée d'affections vermineuses, de certaines irritations gastro-intestinales et d'accès d'hystérie 5 celles que présentent quelques individus affectés d'hypochondric, de fièvres intermittentes ; celles qu'on a vues produites par des calculs contenus dans la vessie, ou engagés dans l'urètre (Marjolin).

La gale, la teigne, les dartres, la suppression de la transpiration, la goutte , le rhumatisme, les vices scrofuleux , vénériens , ont aussi été

notés comme pouvant donner lieu à l'amaurose. M. Marjolin l'a vue survenir chez une dame à laquelle il avait extirpé un sein cancéreux quatre

jouis auparavant.

L'action de la plupart des causes dont nous venons de parler est loin d'être toujours bien évidente. Il n'en est pas de même de celles qu'il nous reste à examiner.

Une lésion des différents nerfs qui , par leurs rapports avec l'organe de la vue , exercent une influence plus ou moins directe sur l'appareil de la vision, peuvent produire l'amaurose. On trouve dans les annales de la science un grand nombre de faits de ce genre. M. Rognetta en a rassemblé plusieurs dans son livre. C'est ainsi qu'on a vu l'amaurose survenir à la suite de plaies ou de contusions des régions sus et sousorbitaires. Les amauroses qu'on a vues se développer à la suite d'une carie de l'ethmoïde, de celle d'une ou de plusieurs dents, doivent être rapportées au même ordre de causes. Ces observations viennent d'ailleurs à l'appui des expériences faites par les physiologistes sur les fonctions de la cinquième paire. Le fait le plus curieux de ce genre est, sans contredit, celui- qui a été publié dans les Archives générales de médecine , par le docteur Gaienzowski. II est dit qu'une amaurose produite par l'introduction d'un fragment de cure-dent dans l'intérieur d'une dent malade , guérit rapidement par l'cx-« traction de cette dent. Toutefois, hâtons-nous d'ajouter que ces altérations diverses ne produisent pas toujours l'amaurose ; il n'est pas rare d'en observer chez des individus dont la vue reste intacte.

Quant à la lésion du nerf optique ? je n'ai pas

442 AMAUUOSE.

à m'y arrêter • chacun sait qu'elle entraîne immédiatement la cécité. La compression, ou la distension de la rétine peuvent aussi donner naissance à Tamaurose ; on en a observé quelques exemples à la suite de l'opération àe la cataracte par abaissement (Béer). Je dois ajouter néanmoins que les expériences de M. Magendie tendraient à prouver que cette membrane nerveuse est tout à fait insensible à toute autre action que celle de la lumière. (Journal de physiologie expérimentale, t.v.) Je joindrai à ces diverses amauroses, dont la plupart pourraient en quelque sorte être appelées traumatiques , toutes celles qui surviennent à la suite de coups violents sur la tête.

Il est un dernier ordre de causes qui a , avec raison, beaucoup occupé les auteurs, je veux parler des altérations organiques de l'encéphale ou des nerfs optiques. On en trouve plusieurs exemples dans les livres. Nous ne les mentionnerons point ici; nous nous bornerons à dire d'une manière générale que tout ce qui peut exercer une compression sur le nerf optique ou sur la partie du cerveau qui est en contact avec l'origine de ce nerf,, peut donner lieu à l'amaurose.

On le voit, les causes de l'amaurose sont nombreuses ; il s'en faut même que nous ayons mentionné ici tout ce qui a été dit à ce sujet par les auteurs. Si maintenant nous cherchons à faire, au lit des malades, l'application de toutes ces idées , il nous sera facile de nous convaincre qu'à l'exception des amauroses par causes traumatiques , il règne ordinairement beaucoup de vague sur ce point; le plus souvent même, il est impossible de formuler une opinion. Cependant

Mutmosi. 449

il serait de la plus haute importance qu'on fit de nouvelles recherches à ce sujet, car puisque l'amaurose n'est qu'un symptôme d'une maladie, il serait nécessaire d'être bien fixé sur les causes qui peuvent la produire pour pouvoir leur appliquer un remède convenable. C'est de là sans douie que provient en grande partie l'obscurité qui règne sur la thérapeutique.

Anatomie pathologique. — En traitant de l'étiologie, j'ai indiqué la plupart des altérations organiques qui peuvent donner naissance à l'amaurose. Je n'ai plus qu'à dire quelques mots sur les altérations que l'on observe dans l'intérieur de l'œil lui-même. Ces altérations se rapportent particulièrement à la rétine. Comme on le comprend facilement, on n'a pas encore pu faire des recherches assez nombreuses sur ce point. On est parvenu néanmoins à se convaincre, d'après un assez grand nombre de faits, que ces altérations sont en graude partie dépendantes d'un état phlegmasique de cette membrane; sa structure vasculaire, son organisation, viennent à l'appui de cette idée. Quoi qu'il en soit, la rétine a été trouvée tantôt épaissie, opaque, tantôt amincie, molle, rougeâtre, quelquefois noire, et même ossifiée. On a trouvé aussi ses vaisseaux dilatés, variqueux; on l'a vue même séparée de la choroïde par une lamelle osseuse.

Diagnostic. — C'est ici un des points les plus importants, et qui doit en conséquence fixer l'attention des praticiens d'une manière toute particulière.

On a bien souvent considéré l'immobilité de l'iris et la dilatation de la pupille comme deux

444 AMAUROSÈ.

caractères pathognomoniques ; à tel point même que quelques chirurgiens ont admis ces deux signes dans la définition de l'amaurose. L'observation attentive des malades a démontré que cette opinion est évidemment erronée. Le plus souvent, il est vrai, l'iris est immobile et la pupille dilatée chez les sujets affectés d'amaurose; mais il s'en faut, comme je l'ai déjà dit, qu'il en soit toujours ainsi ; il existe des cas dans lesquels la pupille est plus ou moins contractée et dans lesquels l'iris jouit d'une assez grande partie de sa mobilité. J'ai observé plusieurs exemples de ce genre dans le service de M. Velpeau, et ce chirurgien m'a dit avoir fait assez souvent la même observation. Toutefois, comme ces deux symptômes se présentent assez ordinairement sur les sujets amaurotiques , les praticiens doivent les prendre en considération.

L'amaurose ne peut guère être confondue qu'avec le glaucome ou avec la cataracte; encore faut-il ajouter que, lorsqu'elle existe à l'état simple, il est assez difficile de se méprendre sur ce point : car alors, dans l'amaurose, le fond de l'œil n'offre rien de particulier, les milieux de l'organe conservent leur transparence ; tandis que, dans le glaucome ou la cataracte, il existe toujours quelque perturbation intérieure, quelque trouble.

Quoi qu'il en soit, il serait peu dangereux, comme l'observe M. Marjolin , de confondre le glaucome avec l'amaurose, puisque ces deux affections réclament un traitement à peu près analogue; mais il n'en est pas de même de la cataracte. Aussi je vais entrer dans quelques détails sur ce sujet. Suivant ici la marche adoptée par la plupart des auteurs, je vais opposer l'un à

l*autrc les signes qui peuvent différencier ces deux maladies.

Dans la cataracte, l'opacité est placée immédiatement derrière la pupille , et elle commence ordinairement à se montrer au centre de cette ouverture: dans l'amaurose, au contraire, l'opacité a son siège plus profondément , comme il est facile de s'en convaincre en examinant l'œil par côté. L'opacité de la cataracte offre une couleur d'un blanc grisâtre, tandis que celle de. l'amaurose tire plus sur le rouge ou le vert. Dans la cataracte, l'affaiblissement de la vue est en raison directe de l'intensité de l'opacité ; dans l'amaurose, il n'existe aucun rapport sur ce point. Dans la cataracte , l'iris conserve toute sa mobilité, pourvu toutefois qu'il n'existe aucune adhérence ; dans l'amaurose, les mouvements de cette membrane sont ordinairement très bornés; très souvent même, comme je l'ai dit plus haut, ils sont complètement détruits. Dans la cataracte , l'ouverture pupillaire conserve ordinairement se forme normale, tandis que dans l'amaurose , la pupille est souvent déformée , irrégulière. Dans la cataracte, la cornée offre son aspect normal ; tandis que dans l'amaurose, cette membrane ne présente pas sa netteté et sa transparence habituelles. Dans la cataracte, la cécité est toujours la même; dans l'amaurose, au contraire , nous avous vu qu'il existe sur ce point des variations assez notables. Dans la cataracte , les objets paraissent entourés d'un nuage blanchâtre; dans l'amaurose, ils sont environnés d'une auréole rosée. Assez souvent, les malades affectés de cataracte aperçoivent distinctement les objets situés dans une direction latérale par rapport à l'œil , tandis que les

amaurotiques ne les voient pas davantage quand ils sont placés de côté que directement en face de l'œil. Le cataracte, enfin, se sert souvent «avec avantages de verres convexes , tandis que l'amaurotique ne retire aucune espèce de profit de l'usage des lunettes.

Tels sont, en abrégé , les caractères différenciée assignés par les auteurs à ces deux affections. Il semble de prime abord qu'au lit du malade toute méprise ne doit plus être possible. Malheureusement , il s'en faut beaucoup qu'il en soit toujours ainsi. J'ai entendu bien souvent répéter par M.Velpeau, qu'il est encore un grand nombre de cas où il est impossible de porter un diagnostic certain. C'est alors que le procédé imaginé par M. Sanson , et dont j'ai parlé longuement en traitant de la cataracte , peut être d'un grand secours. M. Velpcau s'en est assez souvent servi avec succès, et il engage fortement les praticiens à en faire usage. Ce n'est pas, comme il l'a fort bien dit, que ce moyen soit infaillible et qu'il procure des résultats certains dans tous les cas ; mais c'est réellement une ressource précieuse.

Des espèces d'amauroses. — M.Velpeau est loin d'admettre toutes les distinctions établies à ce sujet par les oculistes allemands. 11 est bien reconnu de nos jours que toute l'école de Béer est tombée à cet égard dans des subtilités chimériques. C'est là, d'ailleurs, une question qui sera examinée dans un autre chapitre. Cependant , il ne faudrait pas tomber dans l'excès contraire ; il est de la plus haute importance de bien distinguer certaines espèces d'amauroses, car c'est sur celte distinction qu'est

basé le traitement. Nous allons entrer clans quelques détails.

1° Une première espèce d'amaurose est celle qui se développe sous l'influence de causes irritantes qui entretiennent un état habituel de congestion et d'irritation du cerveau et de l'œil. C'est sans doute ce qui a porté J. Frank à la désigner sous le nom d'amaurose inflammatoire. Béer l'attribue à l'excès de sensibilité des parties nerveuses de l'œil. C'est cette espèce d'amaurose que l'on rencontre le plus fréquemment dans la pratique ; ce qui a porté M. Lawrence à penser que l'amaurose est le plus souvent le résultat d'une phlcgmasie chronique de la rétine. Quoi qu'il en soit, cette espèce d'amaurose s'observe particulièrement chez les sujets d'une constitution pléthorique , à la suite de la suppression d'un flux sanguin habituel ou de toute autre cause analogue. Le plus souvent, elle se développe promptement; les malades qui en sont affectés se plaignent dès le début d'un sentiment de plénitude dans l'œil , et d'une céphalalgie plus ou moins intense. C'est dans ce cas qu'ils disent voir des corps lumineux, des traînées brillantes, et que les objets se présentent à eux environnés d'une auréole d'un rouge plus ou moins vif; en même temps , la vue s'affaiblit peu à peu, sans que l'œil présente aucune espèce de changement dans sa couleur et dans son aspect; la conjonctive seule est un peu rouge. Si on expose le malade l\ la lumière, il se plaint d'avoir un voile épais et noir devant les yeux; dans l'obscurité, au contraire, ce voile est d'un rouge de feu et brillant. Il faut ajouter que tous ces symptômes redoublent d'intensité toutes les fois qu'une cause quelconque détermine un afflux de

sang vers la tète. Cette circonstance est importante à noter; car elle indique d'une manière évidente les moyens thérapeutiques auxquels on doit avoir recours.

2° Une seconde espèce d'amaurose est celle qui est due à des causes débilitantes; aussi, l'observe- t-on chez des sujets affaiblis. Béer l'attribue à un défaut de sensibilité des parties nerveuses de l'œil. 'Elle se développe ordinairement d'une manière lente. Les malades commencent par s'apercevoir que leur vue s'affaiblit progressivement , et cela sans qu'ils puissent en reconnaître la véritable cause. Ils se plaignent d'avoir devant leurs yeux une espèce de brouillard de couleur grisâtre, qui s'épaissit de plus en plus. On ne trouve plus ici ces apparitions de corps lumineux et brillants , que nous avons notés dans le cas précédent. On distingue dans le fond de l'œil, à travers la pupille, une surface concave d'un gris pale, quelquefois brillante et jaunâtre,, ou bien comme bigarrée et rougeâtre. Plus tard, le fond de l'œil revêt un aspect plus brillant , et quand i'amaurose est complète, on peut même, quelquefois, distinguer sur la rétine de petits filaments rouges, qui ne sont autre chose que des ramifications vasculaires de cette membrane. Dans cette espèce d'amaurose, l'iris est pâle , et la pupille très dilatée. Dans un lieu peu éclairé, la totalité du globe oculaire offre un reflet brillant analogue à celui que présentent les yeux d'un chat. C'est probablement ce qui a porté Béer à désigner cette variété d'amaurose sous le nom d'oeil de chat amaurolique.

On a admis une troisième espèce d'amaurose, qu'on a appelée mécanique^ et qui dépend d'une

compression du nerf optique oii de la rétine, ou d'une altération organique de ces parties. Cette espèce d'amaurose étant toujours accompagnée de l'une ou de l'autre des deux espèces précédentes, j'ai cru devoir me borner à la mentionner ici.

Telles sont les deux principales espèces d'amaurose autour desquelles on peut grouper toutes les autres espèces et variétés admises par quelques auteurs. Eu Allemagne, on est même allé si loin à ce sujet , qu'on a fait presque autant de divisions et de subdivisions de l'aniaurose qu'on a admis de causes de cette maladie. Nous ne nous arrêterons pas à montrer tout ce qu'il y a de peu logique dans une pareille méthode de classification. L'étiologie, dit M. Velpeau , ne doit servir de base à une classification , qu'autant que chaque cause imprime un caractère vraiment particulier à la maladie. Certes , nous ne voulons pas dire par là que la connaissance des causes de l'amaurosc doit être négligée; nous verrons, au contraire que c'est sur cette connaissance que sont basées les principales indications thérapeutiques.

Pronostic, — Le pronostic de l'amaurose, envisagé d'une manière générale, est toujours plu> ou moins sérieux. Il importe pourtant d'établir des distinctions sur ce point, car il est des amaurosesqui peuvent guérir et qui guérissenteu effet , tandis que d'autres sont au-dessus des ressources de l'art. C'est là le point de vue essentiellement pratique delà question qui nous occupe ; nous devons nous y arrêter. En parcourant ce que les auteurs modernes ont écrit à ce sujet, il est facile de se convaincre qu'on est guère plus avancé de nos jours que du temps de Scarpa.

fftÛ AMAUROSE.

Aussi , au lieu de parodier les paroles de ce profond observateur, j'aime mieux les citer textuellement. « En général, dit le célèbre professeur de Pavie, on peut regarder comme incurables: 1° les, amauroses qui datent de plusieurs années, chez des personnes avancées en âge , et qui avaient la vue faible dans leur jeunesse ; 2° celles qui se sont formées lentement à la suite d'une exaltation de la sensibilité générale de l'œil; 3° celles où la pupille déformée est immobile sans être très dilatée, ou, au contraire, tellement dilatée, qu'elle simule l'absence de l'iris, et dont les bords sont inégaux et comme frangés; 4° celles où le fond de l'œil, indépendamment de l'opacité du cristallin, présente une pâleur insolite, semblable à celle delà corne, tirant quelquefois sur le vert et répercutée par la rétine comme par un verre de réflexion ; 5° les amauroses accompagnées de douleur dans toute la tête et d'une sensation continuelle ou périodique de tension incommode dans le globedef œil; 6" celles qui ont été précédées d'une forte et longue excitation du système nerveux, puis de faiblesse générale, de langueur de tout le corps, et particulièrement des organes digestifs , comme chez les hypochondr jaques , après l'abus des liqueurs fortes , de la masturbation et du coït prématuré; 7° celles qui ont été précédées, ou qui sont accompagnées d'attaques d'épiiepsie, ou de fréquentes migraines convulsives; 8°les amauroses survenues à la suite de l'ophthalmie interne, d'abord avec surcroît de sensibilité de la rétine , puis avec diminution de cette même propriété, et lenteur dans les mouvements de l'iris; q° les amauroses anciennes produites par des coups sur la tête, sur le globe de l'œil > on par une dilacération. du

AMALROSE, 151

nerf sus-orbitaire , soit que l'effet ait paru immédiatement après l'action de la cause, ou quelques semaines après la cicatrisation de la plaie du sourcil; 10° celles qui dépendent de la présence d'un corps étranger dans le globe de l'œil , tel que des grains de plomb, etc.; il0 celles qui proviennent de la vérole confirmée dans lesquelles l'existence d'une ou de plusieurs exostoses sur le front, sur les côtés du nez, sur Tos maxillaire, peut faire soupçonner la présence du même vice dans l'intérieur de la fosse orbitaire; 12° celles qui se manifestent à la suite de céphalalgies opiniâtres, et qui sont occasionnées par une accumulation de sérosité dans les ventricules du cerveau, ou par un endurcissement de la couche des nerfs optiques ; 13° enfin , les gouttes sereines compliquées d'un changement remarquable dans la forme et les dimensions du globe de l'œil : forme ovale, volume excessif, ou très diminué, etc. Ce sont sans doute, ajoute Scarpa, les amauroses que nous venons d'énumérer, que Maître Jan avait en vue, lorsqu'il a dit : C'est rechercher la pierre philosophale, que de vouloir chercher des remèdes pour guérir la goutte sereine; cette maladie est absolument incurable.

« Au contraire, les amauroses récentes, parfaites ou imparfaites, sont presque toujours susceptibles de guérison , pourvu que les causes qui les ont produites n'aient pas altéré la texture organique du nerf optique ou de la rétine. Telles sont, 1° celles où l'organe de la vision n'est pas entièrement insensible à la lumière; 20 celles qui surviennent tout à coup, et dans lesquelles la pupille modérément dilatée conserve encore la régularité de son disque , et le fond de l'œil

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sa couleur naturelle ; 3° celles qui n'ont pas été précédées et qui ne sont pas accompagnées de fortes douleurs, ni dans la tête, ni dans les sourcils , ni même d'un sentiment de constriction du globe de l'œil; 4° les amauroses suites d'un violent accès de colère, d'un profond chagrin , ou d'une grande frayeur; 5° celles qui dépendent d'un embarras des premières voies, d'une pléthore universelle ou locale de la tête, de la suppression d'une effusion sanguine habituelle par le nez , l'utérus et les vaisseaux hém or roi d aux • 6° celles qui proviennent d'une métastase varioleuse , rhumatismale,, goutteuse, dartreusc, etc.; 7° celles qui dépendent d'une faiblesse nerveuse ou invétérée, et sur des sujets encore jeunes; 8° celles qui sont produites par des convulsions et par les efforts d'un accouchement laborieux ; 9° celles qui se manifestent pendant le cours, ou sur la fin des fièvres aiguës ou des fièvres intermittentes; 10° enfin, les amauroses récentes périodiques, c'est-à-dire, qui reviennent réglièrement tous les jours, tous les deux ou trois jours, tous les mois, tous les ans. »

Il ne faudrait pas admettre, dit M. Velpeau, toutes ces propositions comme absolument vraies. Il existe à ce sujet quelques exceptions; mais ces exceptions sont si rares, qu'on peut se dis- ' penser de les prendre en grande considération.

Traitement de Uaniaurose. — En disant , au commencement de cet article, que Tamaurose a fait et fera pendant longtemps encore le désespoir des chirurgiens, j'avais surtout en vue la thérapeutique de cette affection. En effet, que n'a-t-on pas dit et écrit à ce sujet; tout a été essayé , vanté et rejeté tour à tour. Il est vrai de

dire pourtant que celte confusion provient en grande partie de ce qu'on ne s'est pas assez attaché à distinguer les cas d'amaurose incurable de ceux qui sontsusceptibles de guérison. Il importe donc, avant tout, de bien faire cette distinction pour ne pas tourmenter les malades par des médications inutiles, dont quelques unes même pourraient n'être pas sans dangers. C'est assez dire que nous mettions ici de côté les amauroses incurables ; car dans ces cas, que j'ai indiqués plus haut, il est bien reconnu de nos jours qu'il n'y a rien de mieux à faire que de ne rien faire du tout. Le traitement de l'amaurose repose presque eu totalité sur la connaissance des causes qui la produisent. Il faudrait en conséquence prendre ici une à une chacune des causes qui peuvent donner lieu ii la goutte sereine et indiquer la médication à laquelle on doit avoir recours dans chaque cas; mais cela me conduirait évidemment trop loin; et d'ailleurs, toutes ces indications doivent être connues de chaque praticien. Toutefois, l'amaurose symptomatique d'une affection gastro-intestinale , de la présence des vers dans l'intestin , avant fixé l'attention des auteurs d'une manière particulière , je crois devoir m'arrêter un instant sur la thérapeutique qu'on a préconisée contre elle. L'opinion de M.Velpeau. sur ce point, étant la même que celle que M. Marjolin a émise dans l'article amaurose, de la deuxième édition du Dictionnaire de médecine', je vais citer les paroles de ce dernier chirurgien : « L'amaurose symptomatique d'une affection gastro-intestinale ou de la présence des vers*dans l'intestin, particulièrement chez les enfants, reclame l'usage des étnétiques , des résolutifs internes ou des anthelmintiques. Celte amaurose

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n'est presque jamais complète. Le îtraitement que nous allons indiquer est celui que Schmucker, Richter et surtout Scarpa., conseillent dans ]a plupart des cas d'amblyopie, que cette maladie résulte ou non des causes dont il s'agit ici. Maigre l'autorité de ces praticiens recommandables , nous ferons d'abord remarquer que les vomitifs et le tartre stibié particulièrement, dont ils préconisent les avantages, sont nuisibles chez les sujets affaiblis, chez les individus très irritables, et quand il existe une disposition manifeste à une congestion sanguine dans le cerveau. Ces exceptions principales établies , voici le mode de traitement que prescrit Scarpa, dans le plus grand nombre de cas d'amaurose incomplète. Le malade commence à prendre de demiheure en demi-heure une cuillerée d'une dissolution de trois grains d'émétique dans quatre onces d'eau , jusqu'à ce qu'il se manifeste des nausées et des vomissements abondants. Le lendemain, on lui administre une poudre résolutive, composée d'une once de crème de tartre et d'un grain d'émétique , divisée en six parties égales; le malade prend une première dose le matin, une seconde quatre heures après, nue troisième le soir, et ainsi pendant huit ou dix jours- ce médicament cause des nausées, quelques selles et parfois le vomissement, au bout de quelques jours. Dans le cas où le malade éprouve des nausées sans pouvoir vomir, qu'il ait du dégoût, la bouche amère, qu'il n'y ait pas d'amélioration dans la vue , on répète l'administration de l'émétique une ou plusieurs fois, selon la persistance des symptômes gastriques. Le vomitif ne produit-il qu'un soulagement incomplet, Scarpa fait prendre alors au malade