M AL ROSE

les pilules de Schmucker ou celles de Richtcr. Voici Ja formule du premier de ces auteurs : "2f gum. sagapen, — galban, — sap. vénet. âa 3 j, — Rhei opt. 5 jB, — tart. émet. gf* xvj, — suc. liquirit. 3 j. On tait des pilules d'un grain. Le malade doit en prendre quinze matin et soir pendant quatre ou six semaines. En général , l'amélioration se manifeste peu de temps après qu'on en a commencé l'usage. A cette médication , on fait succéder un régime tonique et fortifiant quand le malade a recouvré en grande partie la faculté de voir. Béer rejette entièrement la méthode curative de Scarpa , il se borne à prescrire d'abord des remèdes absorbants, des toniques amers unis à l'éther nitrique, puis l'eau chaude en boisson, comme vomitif. Si l'amaurose dépend de la présence des vers , les anthelmintiques doivent être employés avec confiance. Leur mode de prescription ne diffère pas de celui qui est en usage pour ce genre de médicament. »

Il me reste maintenant à examiner le traitement que réclament les deux principales espèces d'amauroses.

1° Lorsque l'amaurose s'est développée sous l'influence de causes irritantes qui entretiennent un état habituel de congestion et d'irritation du cerveau ou de l'œil, les antiphlogistiques et les dérivatifs sous différentes formes constituent la base du traitement. Disons quelques mots sur les moyens dont se composent ces deux méthodes curatives.

Lorsque le malade est d'une forte constitution, et que l'irritation oculaire est intense, il faut insister énergiquement sur les émissions san-

456 ÀMMJROSE.

guines générales; c'est dans ces cas surtout qu'on, a préconisé l'ouverture de l'artère temporale ou de la veine jugulaire; j'ai déjà exprimé l'opinion de M. Velpcau sur ces deux espèces de saignées, je n'y reviendrai pas ; qu'il me suffise de dire que ce chirurgien préfère alors les saignées du bras dites coup sur coup. Les saignées générales doivent être secondées par des applications de sangsues, ou par l'usage des ventouses scarifiées.

Lorsque le malade est d'une faible constitution, on doit au contraire être très réservé sur l'usage des émissions sanguines générales. On se borne à pratiquer une saignée si l'état de l'œil l'indique, et on insiste d'une manière toute particulière sur les sangsues et les ventouses. On conçoit d'ailleurs que sur ce point on ne peut pas établir de règle générale, c'est au chirurgien à saisir au lit des malades chacune de ces indications.

Quelque utiles que soient les émissions sanguines, il n'en est pas moins vrai qu'il est très souvent nécessaire de seconder leur effet par un autre ordre de moyens. C'est ainsi que les malades doivent être tenus à un régime sévère, à l'usage de boissons délayantes; des minoratifs doux, des lavements laxatifs, des pédiluves irritants , doivent être employés ; et si ces moyens ne sont pas suffisants, il faut avoir recours à une médication plus énergique. Dans ces cas , on a beaucoup vanté les frictions avec la pommade stibiée. C'est un moyen à ne pas négliger dans la pratique. Les vésicatoires, soit à la nuque, soit derrière les oreilles, sur les tempes, sur le front, sont aussi très avantageux; mais il importe de les appliquer successivement

AMAtROSE. 4tf

sur chacune de ces régions. Lorsque les vésicatoires sont trop irritants, ou qu'on n'entretient leur suppuration que difficilement, il vaut mieux taire usage du séton ou des cautères profonds à la nuque. On a aussi beaucoup vanté l'émétique quand les phénomènes de congestion ont été calmés par les saignées. C'est là, sans contredit, une excellente ressource; mais il faut savoir en faire un usage convenable. Dans quelques cas, il a été évident pour M. Velpeau que ce moyen avait beaucoup contribué à la guérison radicale.

Il est un autre remède auquel les chirurgiens étrangers ont^jne très grande confiance, je veux parler du mercure. En Angleterre, surtout, cette médication est généralement répandue dans la pratique. Sans lui accorder autant d'efficacité, M. Velpeau pense que c'est une ressource importante ; il a été qnelquefois à même de se convaincre de ses bons effets, et nous l'avons entendu à différentes reprises en conseiller l'usage. On sait que ce n'est pas a titre de remède antisyphilitique que le mercure est employé ici, mais comme un agent modificateur de la vitalité des organes irrités ou enflammés. Les Anglais pensent que son action est d'autant plus avantageuse, qu'on l'administre plus promptement. Suivant eux , il faut le donner à large dose et en continuer l'emploi jusqu'à ce qu'il détermine une abondante salivation. Ils combinent le calomélas à l'intérieur avec les frictions mercuriellcs sur la face cutanée des paupières ou autour de l'orbite. Leur opinion est appuyée sur une foule de faits.

Voici du reste le traitement employé par M. Velpeau dans l'espèce d'amaurose qui nous occupe : si le sujet est fort et vigoureux et que la

458 AMAUROSË.

congestion soit intense, il fait pratiquer deux ou trois saignées par jour, jusqu'à ce que les phénomènes congestifs soient calmés; et il aide cette médication de quelques saignées locales. Si , au contraire, le sujet est faible, il se borne à une seule saignée générale, et il insiste d'une manière toute particulière sur les émissions sanguines locales. Dès le troisième ou quatrième jour de la maladie, il fait usage du tartre slibié à haute dose , ou bien du calomélas à l'intérieur et des frictions mercuriellcs autour de l'orbite. Il associe à cette médication les révulsifs cutanés plus ou moins intenses , suivant les cas.

Il est inutile d'ajouter qu'ici, comme toujours, le chirurgien ne doit point perdre de vue la cause qui a pu donner lieu à l'amaurose, et que ses premiers efforts doivent tendre à la faire disparaître.

2° Dans le traitement de l'amaurose attribuée à des causes débilitantes, les remèdes irritants de toute espèce et sous toutes les formes ont été mis à contribution. Entrons dans quelques détails à ce sujet. Comme traitement interne , on a conseillé les toniques persistants , tels que les extraits ou la décoction de houblon, de gentiane, les préparations ferrugineuses, dont on seconde l'action par un régime analeptique, et par tous les autres moyens hygiéniques propres à accélérer le retour des forces. On peut aussi employer avec avantages les toniques diffusibles , tels que le musc, le camphre, la valériane, l'huile animale de Dippel , l'esprit de corne de cerf succiné, l'infusion très forte d'arnica , l'extrait de cette plante, l'éther phosphore. Lorsque l'amaurose est intermittente et périodique, le quin-

AMAUROSE. 45i>

quinu constitue la médication par excellence. C'est par un usage sagement combiné de ces différents moyens qu'on est parvenu plusieurs fois à obtenir des guérisons radicales. Mais , liâtousnous de le dire , à ce traitement interne, il faut joindre l'emploi de moyens locaux plus ou moins stimulants, tels sont les vésicatoires , le séton et le cautère profond à la nuque. On a aussi retiré de grands avantages du moxa appliqué sur les tempes, sur le trajet du nerf fronto-sourcilier, ou vers l'angle supérieur de l'occipital. Ce dernier moyen est surtout indiqué chez les sujets lymphatiques peu irritables , et notamment quand les malades ressentent dans les tempes, dans l'orbite ou même dans d'autres régions de la face, des douleurs qui ont un caractère névralgique. C'est contre cette espèce d'amaurose qu'on a conseillé la cautérisation syncipitale avec la pommade ammoniacale , cautérisation qu'on répète plus ou moins longtemps, suivant les cas. On sait que le docteur Gondret accorde une grande confiance à ce moyen, auquel il associe les purgatifs. M.Velpeau m'a dit avoir obtenu quelques succès par cette médication. On a aussi beaucoup préconisé la strychnine par la méthode endermique. Son application se fait à l'aide de deux vésicatoires placés derrière les oreilles. Les sternutatoires pourraient être utiles. Quant à l'électricité et au galvanisme, appliqués plus ou moins immédiatement sur le système nerveux de l'œil pour y réveiller la sensibilité éteinte , M. Velpeau pense qu'on a peut-être trop vanté l'efficacité de ces deux moyens. Il importe, d'ailleurs , de faire une distinction importante à ce sujet : ainsi , ces moyens sont évidemment nuisibles lorsque l'œil est douloureux

ou disposé aux fluxions; ils peuvent, au contraire , procurer de bons résultats , lorsque l'organe affecté a perdu une grande partie de sa sensibilité, et qu'il n'est le siège d'aucune irritation. C'est dans ces derniers cas que M. Magendie a appliqué l'électro -puncture , et qu'il a ainsi obtenu plusieurs guérisons complètes. Ce médecin implante les aiguilles sur Je nerf frontal , à sa sortie du trou sourcilier, et dans le nerf sous-orbitaire à sa sortie du trou de ce nom; il met ensuite ces aiguilles en contact répété avec les deux pôles d'un pile voltaïque peu énergique, composée de douze paires de'disques, desix pouces de diamètre en hauteur et en largeur, Je n'ai jamais vu M. Velpeau avoir recours à ce moyen.

Lorsque l'œil et les parties qui l'environnent ne sont le siège d'aucune espèce de douleurs, et qu'il n'existe aucune trace d'inflammation , on a proposé d'appliquer sur cet organe et les parties environnantes des médicaments excitants et même irritants. C'est ainsi qu'on pourrait faire usage du collyre indiqué dans Plenck, dont voici la formule : ^, croci metallorum oj , acfiiœ rosarum §vj. On en instille quelques gouttes plusieurs fois par jour eutre les paupières. Il paraît qu'on en retire de bons résultats. On a aussi vanté, dit M. MarjoîÎD , le mélange connu sous le nom de spiritus ophthalmicus Schmuckeri , dont Voici la composition : % spiritus liliorum couva IL. — lavendulœ, — anthos , — salis ammoniaci , a*a sj, balsam. , vitœ Hoffm. oQ. On verse dans le creux de la main une petite quantité de ce médicament, et on l'approche des yeux; on en fait aussi des frictions sur le front et les tempes. On a aussi pro-

àMAUROSE. 461

posé de diriger avec précaution sur les yeux du gaz acide sulfureux, du gaz ammoniac , les vapeurs de l'éther phosphore. On n'a pas craint même d'injecter entre les paupières le suc du capsicum annuuni. J'ai souvent entendu M.Vclpeau s'élever avec Force contre ces moyens, sans contredit trop irritants, et dont il est difficile de diriger convenablement l'action.

Dans quelques cas d'affaiblissement de la vue, M. Serres (d'Uzès) a employé avec succès la cautérisation de la cornée transparente avec le nitrale d'argent. M.Velpeau a pratiqué plusieurs fois cette petite opération) sur des amauro tiques ,* mais, je dois le dire, il n'en est jamais résulté aucune amélioration sensible pour l'amaurose ; tout l'effet de ce moyen s'est borné à un resserrement constant de la pupille.

Tels sont les principaux remèdes qui ont été conseillés contre cette seconde espèce d'amaurose; ils sont nombreux, comme on le voit; c'est au praticien à savoir les combiner convenablement suivant les cas.

Quelle que soit l'espèce d'amaurose à laquelle on a affaire , il importe d'essayer successivement chacun des moyens dont je viens de parler, car il arrive très souvent , comme l'observe avec raison M. JNlarjolin , qu'on ne parvient à trouver le moyen de guérison qu'à la suite de plusieurs essais infructueux , qui exigent autant de zèle et de prudence de la part du médecin que de patience et de courage de la part du malade. Quelle que soit la cause de cette maladie, il faut, pendant son traitement, et même après sa guérison, que les personnes qui en sont ou nui en ont été affectées renoncent aux occupations , aux exercices , aux habitudes

qui pourraient fatiguer ou affaiblir leurs veux ; et dans le cas où l'amaurose a été occasionoéc par une prédisposition fluxion naire ou par une cachexie quelconque, il est convenable de conserver un exutoire, et de le faire suppurer pendant longtemps.

Phlegmon oculaire.

Jusqu'ici , nous avons étudié les phlegmasies oculaires plus ou moins limitées aux différents tissus qui entrent dans la contexture de l'œil ; il nous reste maintenant à parler de l'inflammation phlegmoneuse de toutes les parties internes et externes de cet organe , à laquelle participent en même temps les paupières et les tissus introrbitaires , inflammation qui a été décrite par les auteurs sous les noms d'ophlhalmite , de phelgmon oculaire. M.Velpeau préfère cette dernière dénomination ; clie donne une idée plus claire et plus précise de la maladie.

Le phlegmon oculaire débute tantôt par l'inflammation des tissus du globe de l'œil . tantôt par celle des annexes de cet organe ; tantôt , enfin, toutes les parties contenues dans la cavité orbitaire s'enflamment simultanément. Quelquefois la maladie ne comprend qu'un seul œil ; d'autres fois tous les deux se trouvent affectés. Quoi qu'il en soit, les symptômes qui caractérisent cette affection sont les suivants : les malades éprouvent au fond de l'œil des douleurs violentes , pulsatives, comparables de tous points à celles qui sont produites par le panaris. Ces douleurs s'irradient au front , à la tempe ; et lorsque l'inflammation est très intense, elles sont si violentes, que quelques malades poussent des cris

PHLEGMON OCULAIRE. 4ëS

ftffrcux, se battent la tète contre les murs et cherchent même à se suicider (Canon du Villards). Ils éprouvent dans l'œil un sentiment de chaleur brûlante, de tension, de plénitude. Le plus léger rayon de lumière accroît leur souffrance; aussi les voit-on cacher soigneusement leur tête sous les draps. Le globe de l'œil et ses annexes sont le siège d'un gonflement phlegmoneux considérable ; toutefois, i! est vrai de dire que ce gonflement est plutôt constitue par les annexes de l'organe et le tissu cellulaire ambiant que par la coque oculaire. La peau des paupières est chaude , mais elle est peu rouge. Si on soulève la paupière supérieure, les douleurs deviennent beaucoup plus vives, la cornée fuit le jour, et se cache spontanément sous la paupière inférieure ou sous l'angle interne. On voit alors que la conjonctive oculaire est le siège d'un œdème plus ou moins prononcé, et que la rougeur n'est pas très intense. Lorsque l'intérieur de l'œil peut être examiné, avant qu'il existe du trouble, de la suffusion, l'humeur aqueuse offre un aspect rosé , l'iris est le siège d'une injection vasculaire très prononcée, la pupille est resserrée, souvent même la capsule du cristallin présente une couleur rougcâlrc; le fond de l'œil , en un mot, offre tous les caractères d'une phlegmasie intense. Mais, haionsnous de le dire, il est souvent très difficile de bien constater l'état de ces parties profondes; car, comme je l'ai fait observer plus haut, dès qu'on écarte les paupières , la cornée se cache promptement, malgré les efforts que peuvent faire les malades. Ce serait là, d'ailleurs, une curiosité qui ne servirait qu'à augmenter les souffrances sans être d'une grande utilité pour

le diagnostic : aux symptômes énumérés plus haut, il n'est pas possible de se méprendre sur la nature de la maladie. À ces phénomènes locaux se joignent des accidents généraux, toujours très graves, tels que la fréquence du pouls, l'augmentation de la chaleur générale, l'anxiété, les mouvements convulsifs, le délire même.

Telle est la première période du phlegmon oculaire, appelée période de pyropsie. Elle peut avoir une durée plus ou moins longue. Toutefois, il est rare qu'elle persiste au delà de quelques jours. Plusieurs fois même on a vu la suppuration s'emparer de l'organe affecté dans l'espace de vingt-quatre heures. M. \elpeau en a observé quelques exemples.

Lorsque la phlegmasie n'a pas été arrêtée dans sa marche , et qu'elle est parvenue à son summum d'intensité ; la maladie revêt un autre caractère. L'œil perd de sa chaleur; la photophohie se dissipe graduellement; la tension du globe oculaire, la turgescence des parties voisines persistent, augmentent même ; mais les douleurs , quoique excessivement vives , sont moins lancinantes, plus continues; les phénomènes généraux persistent. Ces signes indiquent que la suppuration s'établit et même que du pus est déjà formé. C'est alors la seconde période de la maladie, appelée période de suppuration.

Le pus s'accumule plus ou moins rapidement; la turgescence du globe oculaire augmente ; les douleurs deviennent atroces. Bientôt la coque de l'œil se distend, s'amincit et finit enfin par céder; c'est la troisième période delà maladie appelée période de rupture sponlannéc. La matière purulente s'épanche au dehors; dès

lors les douleurs cessent presque instantanément; les phénomènes généraux s'amendent aussi : le malade en est quitte pour avoir perdu l'œil; et, après un temps plus ou moins long, tout rentre dans l'ordre.

Telle est la marche que suit le phlegmon oculaire , lorsque la maladie est abandonnée à ellemême.

Quelque fâcheuse que soit cette terminaison, puisqu'elle cause toujours la perte de l'œil, il n'en est pas moins vrai de dire que, lorsque du pus est rassemblé en grande quantité dans cet organe, et que le malade ne veut pas se soumettre à une incision, on doit encore la désirer, car chacun sait qu'alors la vie est gravement compromise. Les annales de la science renferment plusieurs cas de mort. « Tout le monde connaît, dit M. Rognetta, cette observation que Louis a consignée dans les mémoires de l'Académie de chirurgie , concernant deux jeunes demoiselles , sœurs , âgées d'une vingtaine d'années, qui venaient d'éprouver la petite-vérole confluente; les yeux étaient atteints de phlegmon considérable, et les deux malades avaient le délire. Louis, ayant été consulté conjointement à plusieurs médecins du pays, trouva ces organes à l'état empyémateux et fortement distendus ; il proposa de les vider d'un coup de bistouri. Les consultants ne goûtèrent point son conseil; ils s'y opposèrent, ayant trouvé fort étrange un remède qui consistait à crever les yeux. L'événement cependant justifia la justesse de la proposition de Louis. Chez l'une, la nature fit ce que le chirurgien avait voulu pratiquer lui-même, les yeux se crevèrent et se vidèrent spontanément, et la malade échappa

à la mort en restant aveugle ; l'autre succomba à la suppuration qui se propagea dans l'intérieur du crâne* » De pareils faits parlent assez haut, et n'ont pas besoin de commentaires.

Les causes qui peuvent produire le phlegmon oculaire sont nombreuses. Il est évident que toutes celles qui donnent lieu aux phlegmasies partielles que nous avons étudiées jusqu'ici, doivent être prises en considération dans l'étiologie de Yoplithalmite. Je n'y reviendrai pas ; je dois observer, toutefois , que tous les auteurs s'accordent à dire à ce sujet, que ce sont plus particulièrement les causes qui donnent lieu à la conjonctivite qui produisent le phlegmon oculaire. Néanmoins, hâtons-nous de le dire, l'inflammation du globe de l'œil est ordinairement causée par une violente contusion ou par une plaie de l'œil lui-même. Les brûlures profondes de cet organe, de quelque nature qu'elles soient, doivent être aussi rangées dans cet ordre de causes : on en trouve plusieurs exemples dans les auteurs. Souvent aussi le phlegmon oculaire se manifeste pendant le cours ou vers Je déclin de la variole confluente; on l'a aussi observé à la suite de fièvres graves.

D'après tout ce que je viens de dire , il est facile de comprendre que le pronostic de l'affection qui nous occupe est toujours grave. Pour faire sentir toute cette gravité, dit Boyer, il suffit de faire remarquer que quelle que, soit la méthode de traitement qu'on emploie , la perte de la vue est presque inévitable , et la fonte de l'œil fort à craindre; que la vie du malade est toujours en danger, à moins que la nature ou l'art ne fournisse une issue aux humeurs qui distendent l'organe affecté.

PHLEr.MON OCULAIRE 467

La thérapeutique du phlegmon oculaire doit évidemment varier dans les trois périodes de la maladie ; mais on peut dire d'une manière générale que le chirurgien doit agir ici avec beaucoup d'énergie; c'est là un précepte qu'il ne. faut point perdre de vue.

Dans la première période, les émissions sanguines constituent la base du traitement. Les saignées coup sur coup, d'après la méthode, de M. Bouillaud , sont très avantageuses, et on doit insister sur cette médication , tant que l'état du pouls le réclame. On a même proposé de tirer du sang jusqu'à produire la syncope. Les émissions sanguines générales doivent être aidées par des applications de sangsues et de ventouses scarifiées. Les pédi- Juves , les dérivatifs cutanés sont utiles, et ne doivent point être négligés. Mais un moyen très avantageux et qui vient singulièrement en aide à la saignée est, sans contredit, l'usage du tartre stibié à haute dose. M. Velpeau a une grande confiance en ce moyen. Au début de la maladie , les irrigations d'eau froide sur l'œil , peuvent produire de bons résultats ; mais il importe de ne pas trop insister sur ce moyen. Les malades doivent être placés dans un endroit obscur ; cette précaution est de beaucoup préférable à celle qui consiste à envelopper l'organe affecté de linges épais. Ils doivent être tenus à une diète sévère, et à l'usage de boissons rafraîchissantes.

Voici du reste, la pratique adoptée par M. Velpeau dans cette première période de la maladie : si le sujet est fort et vigoureux , s'il n'a pas été épuisé par une maladie antérieure, il insiste énergiquement sur les émissions san-

guines générales. Les saignées coup sur coup lui paraissent préférables dans ces cas. Il fait appliquer une ou deux fois par jour des sangsues et des ventouses scarifiées; il ordonne des bains de pieds aiguisés avec de la soude caustique. Dès le second jour, il fait usage du tartre stibié à haute dosej un vésicatoire ou un séton est appliqué à la nuque. Lorsque le malade est faible , il insiste d'une manière toute particulière sur le tartre stibié , et il se borne à quelques émissions sanguines locales , et aux dérivatifs.

Dans la seconde période de la maladie , c'està-dire , lorsque la suppuration est établie, que l'œil est tendu, et que les phénomènes généraux donnent des craintes pour la vie des malades, il n'y a pas à balancer, il faut avoir recours à l'ouverture de l'organe et sacrifier celui-ci à la conservation de l'individu. L'ouverture de l'œil doit être faite tantôt à l'aide d'une simple ponction avec un bistouri , tantôt en pratiquant une incision plus ou moins étendue sur la moitié inférieure de la cornée, ou même en enlevant un lambeau de cette membrane. Toutes les fois , dit M. Velpeau, qu'on présume que la suppuration n'est point encore établie, et qu'on croit nécessaire d'opérer, il faut préférer la simple ponction. On pratique alors cette opération avec un bistouri étroit, à la partie supérieure de la sclérotique, à deux ou trois lignes de la cornée ; par ce moyen , il ne s'écoule qu'une quantité d'humeur convenable , on peut espérer de conserver au malade un œil moins difforme , et dans quelques cas même , la vue pourrait ne pas être entièrement perdue. Mais lorsque la suppuration est définitivement établie, l'organe est perdu sans ressource j si les deux yeux sont également

LX0PI1THALW1É. 469

affectes, il est à peu près indifférent d'user de tel procédé ou de tel autre pour donner issue au pus. Mais lorsqu'un œil seul est atteint, le chirurgien doit avoir en vue de se ménager an moignon convenable pour pouvoir appliquer dans la suite un œil artificiel et corriger ainsi la difformité. M.Yelpeau pense qu'alors il vaut mieux procéder tout de suite à l'excision de la cornée. J'ai déjà indiqué le manuel de cette opération.

Dans la troisième période, c'est-à-dire, lorsque la matière purulente s'est épanchée au dehors, soit spontanément, soit par une opération, le traitement n'offre plus rien de particulier; le chirurgien doit se borner à surveiller et à diriger la suppuration, afin d'obtenir une cicatrice sans difformité et un moignon tel, que le malade puisse jouir dans la suite de tous les avantages de la prothèse.

* Sxophthahnie .

On désigne ainsi la sortie de l'oeil hors de la cavité orbitaire. L'exophthalmie n'est point constituée par une affection primitive du globe de l'œil; elle est toujours le symptôme de quelque autre altération. Lors même que le déplacement est ancien et étendu , il peut se faire que l'organe conserve toute son intégrité. On a observé plusieurs cas de ce genre. Cette circonstance , qu'il importe de ne point oublier, sert à distinguer l'affection dont nous allons nous occuper de toutes celles qui la simulent en quelque sorte, et dans lesquelles l'organe de la vision est le siège d'une altération plus ou moins grave.

La sortie de l'œil hors de la cavité orbitaire,

470 EXOPHTHALMIE.

sans maladie primitive de cet organe, peut dépendre de différentes causes. Elles ont été classées en trois ordres, qui constituent trois espèces d'exophthaîmies bien distinctes. Ainsi, le déplacement de l'œil peut dépendre : 1° d'une lésion traumatique; 23 de l'existence d'une ou de plusieurs tumeurs de nature diverse, développées dans l'orbite ; 3° du relâchement des parties qui fixent l'organe dans cette cavité.

1° L'exophthalmie qui dépend d'une cause traumatique s'observe tantôt à la suite d'une chute ou d'un coup violent sur la région oculaire ou sur le sommet de la tête ; tantôt à la suite de blessures faites aux parties molles de l'orbite sans intéresser le globe de l'œil. Quoi qu'il en soit, l'exorbitisme qui survient dans ces cas dépend , soit de la déchirure ou de la paralysie des muscles de l'œil , soit de l'épanchement de sang dans le tissu cellulaire, soit enfin du gonflement que détermine l'inflammation des parties blessées. On voit alors l'œil, chassé en avant, écarter les paupières et venir même quelquefois pendre plus ou moins sur la joue. Les paupières, la membrane muqueuse oculaire , sont le siège d'une ecchymose pins ou moins intense; ordinairement la pupille est déformée, et la vision plus ou moins même troublée ou abolie. Dans cette première espèce d'exophihalmie , le déplacement de l'œil s'opère toujours avec promptitude; on conçoit, en outre, qu'il puisse survenir immédiatement après l'accident.

Pour préciser d'une manière convenable la conduite que doit suivre le chirurgien en pareille circonstance, il importe d'établir quelques distinctions.

EX0PI1THALMIE. 471

Lorsque les muscles et le nerf optique n'ont

pas été déchirés, si le chirurgien est appelé, avant

que les accidents inflammatoires se soient développés et que le gonflement phlegmasiquc ait pris la place de l'œil, cet organe peut être immédiatement remis en place avec facilité, et on peut espérer que la vision se rétablira plus ou moins complètement. Covillard, Lamswerde,Spigel et quelques autres, disent avoir obtenu des guérisons de ce genre. Je dois ajouter toutefois que quelques uns de ces faits renferment certaines circonstances qu'il est difficile d'admettre. C'est ce qui a porté plusieurs chirurgiens, Maître-Jan entre autres, à les révoquer en doute. Mais, dit M. \ elpeau , Louis a très bien remarqué qu'en débarrassant les assertions de ces observateurs de ce qu'elles ont d'hyperbolique , on y trouve la preuve que le nerf optique et les muscles qui l'entourent peuvent subir un allongement considérable , sans exiger l'extirpation de l'œil. On conçoit, d'ailleurs, qu'il est souvent très difficile de préciser toute l'étendue de la lésion, et d'établir un pronostic certain sur la terminaison de la maladie. Toujours est-il que , dans les cas dont je parle , le chirurgien doit replacer l'œil dans l'orbite s'il en a été expulsé, et lui rendre autant que possible sa position naturelle. Cette réduction s'opère assez facilement avec la main. Si l'œil ne pouvait pas être réduit tout d'abord d'une manière complète , il ne faudrait pas trop insister; plus tard , il reprend de lui-même sa position primitive. 11 est inutile d'ajouter qu'avant d'opérer ces manœuvres, on doit s'assurer qu'il ne reste plus dans !a cavité orbilaire aucun fragment du corps vuînérantj dans ce cas , il faudrait commencer par en faire

472 EX0PHTÏIALM1E.

l'extraction. Si l'orbite avait été fracturé , et que quelques fragments osseux eussent été déviés, il faudrait aussi en opérer la réduction. Cela fait, si les paupières ont été divisées, on en rapproche convenablement les lambeaux, et l'on maintient le tout à l'aide d'un bandage approprié. Pour prévenir l'inflammation, ou pour la combattre 'lorsqu'elle est survenue, il importe d'insister d'une manière toute particulière sur les antiphlogistiqucs, tels que émissions sanguines générales et locales, applications émollicntes , diète, boissons rafraîchissantes , etc. Ptichter conseille dans ce cas l'usage des topiques résolutifs. Souvent, après la réduction de l'œil , il survient un ou plusieurs abcès dans le tissu cellulaire de la cavité orbitaire; il ne faut pas tarder à en pratiquer l'ouverture et à leur appliquer la médication convenable. S'il survient des symptômes généraux , on les combat par les moyens appropriés.

Lorsque le nerf optique et les muscles qui l'entourent ont été détruits , déracinés , et que l'œil pend sur la joue, la vue est évideinme t perdue pour toujours. Dans ces cas, on a encore conseillé de remettre l'organe à sa place , non dans l'espoir de rétablir la fonction visuelle, mais pour remédier autant que possible à la difformité , et pour avoir dans la suite un moignon capable de supporter un œil artificiel. M. Velpeau ne partage pas cette opinion; suivant ce chirurgien, il vaut mieux sacrifier l'organe, rentever sur le champ.

Si l'œil est ouvert et vidé, s'il ne tient plus à la cavité orbitaire que par quelques lambeaux, il n'y a pas à balancer -y tous les chirurgiens ordonnent en pareil cas de procc-

EXOPHTHALMIB- 47J

der immédiatement à l'excision de ces lambeaux.

Que penser maintenant de ce seigneur qui soutenait à Guillemcau que son chirurgien , prenant un œil tombé à terre, l'avait remis dans l'orbite avec succès? Discuter de pareils faits, ce serait leur accorder une importance qu'ils sont loin de mériter.

2° La deuxième espèce d'exophthalmie, qu'on a proposé de nommer symptomatique , dépend de l'existence de tumeurs de diverse nature développées dans l'orbite ou aux environs de cette cavité. Ces tumeurs sont ordinairement enkystées ou graisseuses ; mais elles peuvent être aussi constituées par des exostoses , des abcès, des polypes; d'autres fois aussi ce sont des can* cers , des engorgements de la glande lacrymale, des anévrismes , etc. Comme le traitement consiste ici à combrattre la maladie principale dont le déplacement de l'œil n'est qu'un symptôme , je vais entrer dans quelques détails à ce sujet.

A. Les tumeurs enkystées de l'orbite se déve-. loppent au milieu du tissu cellulaire, des muscles et des autres parties contenues dans cette cavité. Elles sont plus ou moins volumineuses. Dans le plus grand nombre de cas, dit Scarpa, elles offrent le volume d'un œuf de pigeon; quelquefois elles le dépassent. La matière qu'elles renferment n'est pas toujours la même : tantôt c'est une sérosité limpide, ou jaunâtre, ou purulente; tantôt c'est un liquide visqueux assez compacte, ou même une substance grasse dont la couleur et la consistance varient. Ces tumeurs sont quelquefois divisées en deux ou plusieurs loges. Le plus souvent, elles sont situées sous le globe

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de l'œil, et il est rare qu'en se développant et en refoulant l'œil en avant et en haut, elles ne viennent pas faire elles-mêmes une saillie plus ou moins considérable. C'est ainsi qu'on les voit soulever la paupière inférieure, glisser sous cette partie du voile oculaire et venir se montrer sur la pommette. Quelquefois elles se développent sur les côtés de l'œil. Il est facile de comprendre quel doit être dans tous ces cas le déplacement de l'organe, Toujours est-il que le parallélisme étant détruit, la fonction visuelle ne s'exerce plus d'une manière régulière. Cependant, il est vrai de dire que , malgré la distension qu'éprouve le nerf optique , malgré le déplacement du globe de l'œil, cet organe ne perd pas complètement la faculté de voir dans tous les cas.

Ce serait en vain qu'on tenterait de triompher de cette classe de tumeurs à l'aide des topiques. Il faut ici avoir recours à des moyens chirurgicaux. Si la tumeur n'est constituée que par un kyste plein de matières plus ou moins liquides , on peut se contenter d'y enfoncer un bistouri et d'en maintenir la cavité ouverte au moyen d'une mèche de charpie. Guérin, de Bordeaux, croyant extirper la glande lacrymale ou bien un cancer, reconnut, après avoir traversé la paupière, qu'il était tombé sur une tumeur remplie de matières semi-liquides; il l'ouvrit, la vida, y introduisit une tente, et vit le kyste s'exfolier le vingtunième jour. La science possède plusieurs autres faits de ce genre. MM. Schmidt et Piutdhorffer, qui ont souvent observé des tumeurs de ce genre , pensent qu'on peut se contenter d'une ponction avec le trois-quarts. On sait que ^Vare guérit un malade après soixante- trois

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ponctions d'un kyste séreux qu'il avait clans l'orbite.

Mais bâtons nous de le dire, la ponction ou l'incision simples sont assez souvent insuffisantes; il est plus rationnel d'avoir recours à l'excision du kyste. Cette opération comprend trois procédés principaux.

1° Procède des anciens. — Le malade est assis ou couché, la tête bien assujettie par un aide. Le chirurgien tend d'une main la paupière inférieure qui recouvre la tumeur, tandis que de l'autre, armée d'un bistouri convexe, il divise transversalement la peau et le muscle orbiculaire suivant la direction de ses fibres et de l'arcade inférieure de l'orbite. Cette incision doit être un peu plus longue que le volume de la tumeur. Il importe de ne point blesser le kyste, car alors les manœuvres deviendraient évidemment plus difficiles. Dès que la tumeur fait saillie à travers la plaie, on la saisit avec une érigne, on l'attire doucement à soi, puis, à l'aide du bistouri ou des ciseaux, on la dissèque avec soin et on l'extirpe, en emportant jusqu'à ses racines les plus profondes. Pendant l'opération, des aides épongent le sang; si malgré cette précaution ce liquide gênait les manœuvres de l'opérateur, on pourrait faire jaillir continuellement un filet d'eau fraîche à l'aide d'une petite seringue. Si le sac était ouvert , et que la matière contenue s'échappât au dehors, il faudrait continuer l'opération et emporter les parois du kyste, soit d'une seule pièce, soit par lambeaux. Dès que l'opération est terminée, on essuie convenablement la plaie, on la remplit mollement avec des boulettes de charpie, et on maintient le tout à l'aide d'un bandage

476 EXOPHTHALMIE.

approprié. Les accidents consécutifs sont ensuite prévenus ou combattus à l'aide des antipblogistiques.

Tel est le procédé que suivent encore de nos jours la grande majorité des praticiens.

2° Procédé de Dupuytren. — Ayant à faire l'ablation d'un kyste situé au-dessous de l'œil entre cet organe et la paroi inférieure de l'orbite, Dupuytren divisa la paupière inférieure vers son milieu, disséqua les deux lambeaux et les renversa latéralement. Lopération fut ensuite terminée comme précédemment. La plaie fut pansée par seconde intention, et plus tard les lambeaux de la paupière furent réunis comme dans l'opération du bec de lièvre.

3° Procédé de M. Velpeau. — « On atteindrait mieux le but, dit M. Velpeau, que par le procédé ancien, en commençant par prolonger la commissure externe vers la tempe, de manière à pouvoir renverser les paupières. Divers essais m'ont démontré qu'en agissant ainsi, on met facilement à découvert les deux tiers externes de la circonférence orbitaire. Cela étant fait, le chirurgien sépare la tumeur qu'il veut enlever de la cavité osseuse qui la renferme, en divisant le tis>u cellulaire de sa face externe, la dissèque jusqu'à sa plus grande profondeur, l'isole, avec toutes les précautions possibles, soit des muscles, soit du nerf optique, soit du globe oculaire, luimême, et l'attire au dehors avec le doigt ou une érigne.Pour plus de facilité, il serait bon peutêtre de la circonscrire aussi par une incision en demi-lune du côté de la cornée transparente.

a C'est par inadvertance sans doute, ajoute M. Velpeau, qu'on a reproché à ce procédé

EXOrilTIIALMIE. 477

d'exposer trop à blesser les conduits de la glande lacrymale ; car, s'ils en valaient la peine, il mettrait encore mieux à même de les respecter que celui qui consiste à pénétrer dans l'orbite au travers de la paupière supérieure. »

Quel que soit le procédé que l'on mette en usage, il ne faut jamais tenter la réunion immédiate; il importe de laisser suppurer la plaie, et de veiller à ce que la cicatrisation s'opère de dedans en dehors. Chez un sujet dont la plaie se ferma trop promptement, Guérin vit naître des symptômes si redoutables, qu'il crut devoir rompre la cicatrice. Dès que la suppuration est établie, il faut renouveler chaque jour le pansement. Souvent môme il est nécessaire de faire des injections dans le fond de la plaie.

Après l'opération , ii survient quelquefois un gonflement si considérable , que l'œil , au bout de quelques jours, fait une saillie presque aussi prononcée qu'auparavant -, mais ce boursoufflement inflammatoire ne tarde pas à se dissiper à l'aide des antiphlogistiques; et dans l'espace de dix à trente jours, tout rentre dans l'ordre, et la guérison est ordinairement effectuée.

B. Les tumeurs graisseuses qui se développent, dans l'orbite offrent, dans la plupart des cas , la structure des lipomes ; elles peuvent être aussi constituées par une hypertrophie, une induration du tissu cellulaire. Cette distinction est importante, comme nous allons le voir; les caractères de la maladie ne sont pas absolument les mêmes, et le traitement varie dans les deux cas.

Quelle que soit, d'ailleurs, la nature de la

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tumeur, l'exophthalmic se développe toujours avec plus ou moins de lenteur; l'œil est chasse peu à peu en avant ou sur les côtés de l'orbite; au début de la maladie, la vision conserve ordinairement son intégrité; mais plus tard , elle est plus ou moins troublée, suivant le développement de la tumeur et la direction que prend le globe oculaire.

Si la tumeur est constituée par un lipome, elle se montre ordinairement sur l'un des côtés de l'œil, et cet organe est alors refoulé du côté opposé; on la voit devenir de plus en plus manifeste, et la vision diminue en raison directe de cet accroissement. Si la maladie n'est point arrêtée dans sa marche, des douleurs de plus en plus vives se manifestent, la conjonctive s'enflamme, s'ulcère, la fièvre survient, et la vie du malade est plus ou moins compromise.

Si la tumeur est constituée par une hypertrophie, une induration du tissu cellulaire, l'œil est, dans la plupart des cas, refoulé directement en avant ; on n'aperçoit alors aucune tumeur sur les côtés de cet organe ; la vision n'est que très légèrement dérangée. Il est rare que l'exophthalmic soit aussi prononcée que dans le cas précédent. Après avoir pris un certain développement, la tumeur finit ordinairement par rester station naire. On en a même vu quelques unes se dissiper par les seules forces de la nature.

Il s'en faut que le traitement soit le même contre ces deux espèces de tumeurs. S'il s'agit d'un lipome , la seule indication rationnelle qui existe , c'est l'extirpation . Ce serait en vain qu'on tourmenterait les malades par l'usage de médicaments, soit externes, soit internes 5 une pareille

i:\oiHiiii.\i.Mii;. 4?.»

< onduite ne servirait qu'à faire perdre du temps, et permettrait à la maladie de faire des propres tels , que l'organe de la vision finirait par courir des risques. Quant aux règles à suivre dans l'opération, elles sont absolument les mêmes que celles que nous avons indiquées en traitant des tumeurs enkystées. Ajoutons, toutefois , que le procédé de M. Velpeau offre ici des avantages réels. "Les suites de l'opération sont aussi les mêmes -y je n'y reviendrai pas.

S'il s'agit d'une hypertrophie simple du tissu cellulaire, et que la tumeur n'ait pas acquis un volume considérahle , l'opération n'est nullement indiquée; il faut alors avoir recours^ à un autre ordre de moyens. On a employé plusieurs fois avec avantages une compression méthodiquement faite sur la région malade. Je dois ajouter toutefois , que, pour ne pas trop fatiguer l'organe affecté, il importe de ne pas rendre celte compression permanente. Mais une médication sur laquelle on peut compter est , sans contredit, le traitement mercuriel à l'intérieur et en frictions autour de l'orbite. Il est vrai de dire pourtant que ces divers moyens ne réussissent pas toujours, et qu'alors on est obligé d'en venir à l'extirpation de l'œil. Nous indiquerons plus tard les règles a suivre dans cette opération.

C. L'exophihalmie peut aussi être produite par le développement d'une tumeur sanguine dans la cavité orbilaire. Ces tumeurs offrent trois variétés principales : ainsi ; elles peuvent être constituées, 1° par un anévrisme du tronc de l'artère ophthalmique ; 2° par un anévrisme par anastomose; 3° par un épanchemeut de sang

480 EXOPHTHALMIË.

dans le tissu cellulaire. Entrons dans quelques

détails.

1. Anévrisme de l'artère ophthalmique.-—* Cette affection se lie souvent à une hypertrophie du cœur. L'œil fait une saillie proportionnée au volume de la tumeur. La vision persiste jusqu'à une certaine période de la maladie; mais elle finit toujours par être plus ou moins complètement abolie, lorsque le développement de la tumeur n'est point arrêté. L'œil offre un bruit sifflant et saccadé qui retentit dans le cerveau du malade, et qui l'empêche de se livrer au sommeil. La tumeur est pulsative, et ses pulsations coïncident plus ou moins avec les battements du cœur. En comprimant la carotide du côté malade , on fait disparaître le bruit et les pulsations dont l'orbite est le siège. Un cas fort remarquable de ce genre, et celui dont parle Guthrie; l'affection existait des deux côtés. Le malade, n'ayant pas voulu se soumettre à la ligature des carotides, seul moyen qui pût triompher de la maladie , succomba. A l'ouverture du cadavre, on trouva de chaque côté un anévrisme de l'artère ophthalmique , de la grosseur d'une noix; la veine ophthalmique était elle-même distendue et présentait une obstruction dans l'endroit où elle passe par le trou orbitaire supérieur. Les muscles de l'orbite étaient atrophiés , et présentaient une dureté presque cartilagineuse.

Lorsque cette première variété de tumeur sanguine n'est pas encore très développée, ou Bien lorsque les malades ne veulent point se soumettre à l'opération dont nous allons parler, on a conseillé les saignées générales et locales plus ou moins répétées; suivant la constitution

EXOPHTHALMlE. 484

des sujets , une diète sévère, des applications permanentes d'eau froide sur la région orbitaire, l'usage de la digitale. C'est ainsi que Langenbeck a guéri un de ses malades. Mais, hâtons-nous de le dire, ces moyens sont le plus souvent insuffisants ; ils peuvent retarder, il est vrai , les progrès du mal; mais , dans la plupart des cas, ils ne peuvent en triompher; il faut alors avoir recours à une opération , à la ligature de la carotide primitive. L'efficacité de cette opération, dans les cas dont nous parlons, est maintenant trop bien connue pour que j'insiste sur ce point. Si l'anévrisme existe des deux côtés , et qu'il soit nécessaire de lier les deux carotides, il faudra ne pratiquer la seconde ligature que quelques mois après la première opération.

2. Ancvrisme par anastomose. — L'élément dominant de cette variété de tumeur sanguine est tantôt artériel, tantôt veineux ; quelquefois aussi sa substance est en partie vasculaire et en partie fibreuse ou graisseuse, ainsi que Dupuytren le fit observer chez un étudiant en médecine de Y cisailles, qu'il opéra en novembre 1829. (Rognetta.)

Les caractères de la maladie sont ici différents de ceux dont j'ai parlé plus haut : le volume et la forme de la tumeur sont variables; quelquefois elle est plate et circonscrite; d'autres f o s elle est ovalaire , ou de forme irrégulière, présentant des prolongements diversement dirigés. Dans la plupart des cas, ces prolongements viennent faire saillie en avant, et alors c'est le plus ordinairement au côté supérieur et interne qu'on les observe; toutefois, ils peuvent aussi se montrer sur les autres points de la circonférence de l'orbite. L'exopîuhalmie est oblique ou dU

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recte suivant le siège qu'occupe la tumeur. Lorsque celle-ci a acquis un certain degré de développement, les paupières sont distendues et renversées en dehors, leurs vaisseaux sont variqueux. La vision est alors plus ou moins troublée, elle peut même être entièrement suspendue. Lorsque la tumeur fait saillie au dehors, et qu'elle est accessible au toucher, on sent qu'elle est rénitente, souvent pulsatile , à rythme artériel , assez souvent, elle est réductible par la pression directe, ou bien par la compression de l'artère carotide primitive. Les malades n'éprouvent plus ici un bruit sifflant et saccadé , mais seulement un tintement, une espèce de bourdonnement de susurrus qui les fatigue et qui se propage dans toute la tète. Je n'entrerai pas dans plus de détails sur les caractères de cette variété de tumeurs sanguines. On en trouvera une plus ample description dans les deux observations que je vais rapporter.

On a proposé contre l'anévrisme par anastomose de l'orbite la ligature, la compression aidée des réfrigérants , l'extirpation , i'oblité-* ration de la carotide. Les deux premiers moyens ne sont applicables que dans quelques cas exceptionnels; je ne m'y arrêterai pas. Je dois ajouter, néanmoins , que la compression et les réfrigérants ont été tentés avec succès. La ligature de la carotide et l'extirpation doivent être seules cousidérées comme méthodes générales. Chez l'étudiant de Versailles dont, j'ai parlé plus haut, Dupuylren extirpa l'œil et la tumeur en même temps; la guérison eut lieu. À propos de la ligature de la carotide, je citerai ici l'observation de Travers , et celle d'un malade que j'ai observé le mois dernier dans le service de M. Yel» peau,

J AOPHTllAl.MIE. 483

J'extrais textuellement le preittiér de ces faits de l'ouvrage de M. Canon du Villards fl) : «Une femme, âgée de trente-quatre ans, bien constituée et enceinte de quelques mois, après avoir éprouvé pendant quelques jours une violente douleur de tête, ressentit tout à coup, le 28 décembre 1804, un craquement douloureux du côté gauche du front, qui fut suivi par l'œdème des paupières du même côté; une ophthalmie violente survint , et la malade s'aperçut à la fois d'une saillie du globe de l'œil, avec diminution de la vue, et d'une tumeur circonscrite , à peu près grosse comme une noisette, paraissant au bord inférieur de l'orbite; une autre tumeur, plus molle et plus diffuse, parut en même temps au dessus du tendon de 1 orbiculaire.

« De ces tumeurs, l'inférieure présentait des pulsations semblables à celles des grandes artères , et la supérieure un frémissement vibratoire très marqué; elles étaient mollasses , compressibles, élastiques; l'inférieure pouvait être refoulée dans l'orbite; mais la douleur était alors insupportable; l'agitation de l'ame ou un violent exercice en augmentaient les pulsations. La malade avait dans la tête la sensation continuelle d'un bruit qu'elle comparait à celui d'un soufflet. Mais ce qui la tourmentait le plus, était une douleur obtuse avec un sentiment de froid au sommet de la tête, douleur s'irradiant quelquefois par élancement au front et aux tempes. Le globe de l'œil était poussé en haut et en dehors, et ses mouvements considérablement gênés.

(i) Guide pratique des maladies des yeux, t. h, p. -480.

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« Peu à peu , la maladie faisait des progrès , lents à la vérité ; le sourcil gauche se rétrécit et s'éleva de deux ou trois lignes au-dessus de celui du côté opposé; la base de l'orbite fut dépassée par les paupières , portées en avant et constamment fermées. Les veines de la supérieure devinrent variqueuses, celles du côté du nez tout injectées, et la peau de cette région épaisse et ridée. La compression du tronc de la carotide commune faisait entièrement cesser les pulsations, et réduisait le frémissement à un être presque insensible.

« Une telle réunion de symptômes ne laissait aucun doute sur l'existence de la maladie désignée par John Bell sous le nom d'anévrisme par anastomose. La nature et l'issue funeste de cette affection , bien connue par des exemples précédents, ne permettaient pas de l'abandonner à elle-même , et de tous les moyens de l'attaquer, le plus rationnel parut être la ligature de la carotide , qui devait être au moins suivie d'une diminution considérable et permanente dans l'abord du sang destiné à la tumeur.

« Cette opération fut exécutée le 23 mai 1809, quatre ans et demi après la première apparition de la maladie. L'artère carotide gauche, mise à découvert par une incision de deux pouces et demi sur le bord interne du sterno-mastoïdien, fut disséquée , entourée de deux ligatures placées à un quart de pouce de distance l'une de l'autre, et laissée entière entre les ligatures; la plaie fut réunie ensuite par des bandelettes agglutinatives. L'effet immédiat de cette ligature fut la cessation complète du bruit , une diminution de la douleur et de la pulsation des tumeurs.

EXORHTHAUtlE. 485

« Après diverses alternatives de mieux et de plus mal , la plaie fut cicatrisée sans accident au bout d'un mois. L'amendement des symptômes locaux continua d'une manière lente et graduelle; mais ce fut seulement sur la fin d'octobre , qu'à l'occasion d'une fausse couche , suivie d'une hémorrhagie abondante, le battement des tumeurs cessa complètement, et que celles-ci parurent s'avancer rapidement vers une disparition totale, avec le rétablissement proportionnel de l'œil dans sa situation naturelle. Enfin , la santé de cette femme, fort affaiblie par ces diverses circonstances , et le chagrin qu'elle éprouva de la perte d'un enfant , ne fut complètement rétablie qu'au mois d'août 1810, après un séjour de deux mois à la campagne.

« Au mois de mai 1811, deux ans par conséquent après l'opération, il ne restait d'autre trace de cette fâcheuse maladie qu'un tubercule de la'grosseur d'un pois, situé dans le grand angle de l'œil, au dessus du tendon de l'orbiculaire.

« Il est peu parlé, ajoute M. Carron du Villards, de l'état de la vue avant l'opération ; mais quelques jours après , la malade commençait , dit-on , à distinguer les objets plus grands qu'ils n'étaient réellement, et obscurs. Ce défaut se sera-l-il corrigé par la suite, et la faculté de voir auva-t-elle été rétablie au degré. où elle était avant la maladie? C'est ce dont il n'est fait aucune mention. »

Par une Circonstance indépendante de ma volonté, n'ayant pas pu suivre assez assidûment le malade dont on va lire l'observation, j'ai eu recours à l'oblijjeancc de M. le docteur Boucha-

486 EXOPHTHALMIE.

court, quia bien voulu me communiquer tous les détail* de ce fait important.

Joseph May, de Paris, â^é de vingt-six ans, est entré à l'hospice de la Charité le 6 juillet 1839, et a été couché au n° 37 de la salle Ste. -Vierge. Cet homme, d'une taille assez élevée, paraît Lien constitué; ses muscles sont développés, il a toujours joui d'uue bonne santé, il exerce depuis quelques années la profession de peintre en bâtiment.

Les renseignements qu'il nous a fournis sur ce qu'il a éprouvé avant la dernière maladie qui l'amène aujourd'hui à l'hôpital se réduisent à ceci : 10 une chute sur le côté droit de la poitrine il y a sept ans: une application de sangsues fit disparaître les accidents inflammatoires consécutifs; 2° à vingt-un ans, un écoulement blennorrhagique, qui n'a duré que huit jours, et qui a disparu sous l'influence des boissons adoucissantes. Depuis cette époque May n'a plus rien éprouvé. J'ajouterai, enfin , qu'étant jeune, il a eu la petite vérole, et qu'il n'a pas été vacciné.

Quatre mois envi ion avant son entrée à l'hôpital, il reçut sur la nuque un coup de poing asséné par un homme vigoureux. Il ne fut point jeté à terre, et ne perdit pas entièrement connaissance, mais il resta étourdi un instant. L'accident arriva à dix heures du soir, et le lendemain dans la journée May s'aperçut que son œil droit était plus saillant que le gauche, sans que la vue fût le moins du monde altérée. Les jours suivants , l'œil gauche parut éprouver la même projection en avant sans plus de détriment pour la vue. Il est bon dénoter que depuis l'accident, le point qui avait été contus à la nuque se tuméfia, surtout à droite., sans offrir aucun symp-

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tome inflammatoire. Le malade y fit appliquer de son chef dix sangsues, et plus tard se fit faire une saignée.

En même temps que May observa la saillie plus marquée de ses veux, il ressentit dans l'intérieur des orbites des battements très forts, dit-il, accompagnés d'une violente céphalalgie • toutefois, ces deux symptômes étaient peu marqués d'abord, ils allaient tous les jours en croissant; enfin, ils restèrent pendant quelques semaines à l'état stationnairc. Ces battements étaient plus violents quand le malade faisait quelques efforts musculaires, après la marche , et surtout après une course forcée. Ils devenaient insupportables quand le malade tenait la tête baissée pendant quelques moments.

Une exploration attentive et minutieuse du malade fut faite le 12 juillet par M. Velpeau ., et voici les symptômes qui ont été notés par M. Boucbacourt. L'aspect de la face a quelque chose de hagard ; elle est peu colorée, ses vaisseaux ne sont point injectés au delà de ce qu'on observe dans l'état normal; ce qui frappe au premier coup d'oeil , c'est une saillie considérable des yeux.

Les paupières , surtout les supérieures, et à droite plus qu'à gauche, sont considérablement soulevées; les veines qui les parcourent sont très apparentes et semblent dilatées; du reste, sauf un peu d'amincissement, la peau est saine; du côté gauche, on distinguequelques légères saillies sous-cutanées, offrant une sorte de fluctuation et donnant à la peau qui les couvre une teinte bleuâtre. La conjonctive palpébralc est un peu rouge , plutôt violacée que d'une teinte vive ; les

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vaisseaux de la conjonctive oculaire sont extrêmement dilatés, gorgés de sang noir; les veines paraissent plus spécialement distendues. 11 existe dans le tissu cellulaire sous-muqueux une légère infiltration séreuse.

Les deux globes oculaires font manifestement une saillie plus grande que dans l'état normal • la cornée ne paraît ni amincie, ni proéminente ; l'iris est sain, quoique un peu lent à se contracter; les milieux de l'œil sont parfaitement transparents; la sclérotique semble distendue et amincie des deux côtés , et laisse mieux percevoir que dans l'état normal la teinte bleue de la choroïde; la vue n'est point altérée du côté gauche , mais l'œil droit ne distingue pas nettement les objets.

Les doigts appliqués sur l'œil , les paupières étant fermées, perçoiveut une certaine rénitencc et des battements obscurs; si on applique l'oreille à nu sur les paupières, on entend un bruit de souffle exagéré, marqué surtout à droite. Il est isochrone aux battements du cœur; il cesse immédiatement quand on comprime la carotide du côté correspondant; mais ce qu'il y a de remarquable, c'est que la compression de la caro» lide droite arrête presque entièrement le bruit de l'orbite gauche. En comprimant le tronc carotidien de ce côté, la tumeur orbitaire n'a plus le bruit de souille, mais celle du côté droit n'en ressent aucune influence. Dès l'instant que la compression cesse, le bruit reparaît; le malade alors perçoit de nouveau les battements intérieurs qu'il avait pour un moment cessé d'entendre.

La tête est parfois douloureuse, presque toujours pesante. Toutes les fonctions s'exécutent

EXOPIITHALMIK. 489

bien; le pouls n'a rien d'anormal. Le malade ne pressent en rien la gravité de cette affection.

Tel était l'état des choses le 12 juillet. Depuis cette époque jusqu'au lOaoût, il n'y a pas eu de changement notable; les battements sont peutêtre devenus plus forts et les yeux plus saillants. On a maintenu presque constamment des compresses imbibées d'eau de Goulard sur les yeux; deux piqûres faites aux petites tumeurs des paupières ont donné issue à un peu de sang noir qui s'est infiltré dans le tissu cellulaire sous-cutané, et a donné pendant quelques jours à la peau une teinte ecchymotique qui a bientôt disparu. Aucune autre opération n'a été faite pendant ce premier mois de séjour à l'hôpital; à plusieurs reprises on a constaté tous les symptômes que nous venons d'indiquer; en conséquence, la ligature du tronc carotidien droit ayant été décidée, M. Velpeau l'exécuta le 10 août à neuf heures et demi du matin, en présence d'un grand nombre d'élèves et de plusieurs chirurgiens.

Le malade étant couché sur le lit des opérations, la tête soulevée, et le côlé droit du cou mis en évidence, M. Velpeau fit à la partie antérieure et interne du muscle sterno-mastoïdien droit une incision de trois pouces, qui comprit les téguments et le fascia sous-cutané. A l'aide d'une nouvelle incision dirigée dans le même sens, les couches fibro-celluleuses profondes furent-coupées jusqu'au faisceau nervosovasculaire. Dans ce trajet, on eut à couper une petite artère qu'on lia instantanément, et le muscle omoplate hyoïdien, qui fut divisé sur une sonde cannelée. A l'aide de ce dernier instrument , l'artère carotide fut mise à nu et isolée avec soin de la veine et des autres organe» en-

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vironnants. La veine jugulaire interne était médiocrement gonflée -, il ne fut pas bien difficile de la ménager. Soulevant alors le tronc artériel sur la sonde préalablement recourbée, il fut facile de s'assurer que c'était bien lui. Un fil ciré double, passé avec une aiguille dont la pointe mousse suivait la cannelure de la sonde et noué deux fois avec assez de force, étreignit alors le vaisseau.

Toutes ces manœuvres, qui avaient duré environ quatorze à seize minutes, furent immédiatement suivies de la cessation des battements dans la tumeur; instantanément le malade cessa de les entendre, et les doigts appliqués sur les paupières cessèrent de les percevoir. L'oreille appliquée sur les yeux comme les jours précédents ne perçut pas davantage le bruit de souffle, si marqué auparavant.

Un des bouts de la ligature fut coupé près du nœud , l'autre maintenu au dehors avec une petite bandelette de diachilon; il en fut de même du fil qui étreignit l'artériole; on les fixa à la partie inférieure de la plaie. Après que le sang eut, été convenablement épanché, les bords de la plaie furent rapprochés et maintenus en contact parfait à l'aide de deux bandelettes de diachilon. Un linge percé, enduit de cérat et recouvert d'un plumasseau de charpie, fut appliqué par dessus. Pansement léger. L'appareil est imbibé d'eau de Goulard. Le malade est reporté à son lit. (Potion avec vingt-cinq gouttes de laudanum de Sydenham.; sirop gom.; diète.)

Du 10 au matin au 11, un peu d'assoupissement et de pesanteur de tête. Pas de sommeil. Soif vive. Pas de fièvre. Chaleur modérée. Aucun symptôme bien prononcé.

i \OPIITHAI.MlE. 491

Le 12, la tête est douloureuse, la face exprime l'anxiété. Les yeux parassent déjà moins saillant*, les pupilles semblent moins dilatées. Le malade n'entend plus de hattenents. Pouls à cent- huit, dur. Rien du côté du cœur. La déglutition est pénible, le malade accuse delà douleur au moment où elle se fait j il crachote beaucoup. Salivation. Sommeil d'une heure au plus.

La plaie est douloureuse ; il y a de la tuméfaction au-dessus de la clavicule, de la tension et de la douleur à la pression ; celle-ci fait refluer un peu de sang qui s'écoule par les points de la plaie correspondants aux ligatures. Le reste est déjà réuni. La peau présente une rougeur diffuse assez marquée.

La respiration est courte, un peu gênée, le malade accuse de la douleur au devant de la poitrine. Comme l'inflammation phlegmoneuse est imminente, on fait appliquer vingt sangsues autour de la plaie. Cataplasmes émollients après leur chute. Une saignée de dix onces environ, faite hier soir, offre une couenne assez prononcée. M. Velpeau détruit les adhérences récentes qui maintiennent réunis les bords de la plaie, il craint une suppuration profonde.

Le 13, l'amélioration du côté des yeuX persiste. La céphalalgie continue, surtout en arrière. Soif vive. Langue blanche. Pas d'appétit. Il n'y a pas encore eu de selle. Salivation moindre. Déglutition moins difficile et moins douloureuse. Lepouls, moins dur, est à quatre-vingt-six. Chaleur moins vive. Un peu plus de sommeil pendant la nuit, et un peu moins d'assoupissement dans la journée»

49â ËXOPHTIULMIÈ.

La peau du cou et des environs de ïa plaie offre une teinte moins rouge ; la pression est moins douloureuse, l'engorgement paraît diminué, la tension est beaucoup moins marquée. (Onct. merc; catap. du farine de lin; limon, tartriq.; potion avec le laudanum et la teinture de digitale, ââxx goût.; bouillon.)

Le 14, pas de changement. Le mieux se continue. (Même prescription. Un potage; deux bouillons.)

Le 15, hier soir, quelques vomissements bilieux ; chaleur ; céphalalgie. La rougeur, qui n'avait pas entièrement disparu, s'étend en arrière du cou, aux oreilles, sur l'épaule. Langue sale; soif vive. Il y a eu deux selles presque liquides. Application de compresses imbibées avec une dissolution de sulfate de fer. Cataplasmes sur la plaie, qui suppure ; la pression de ses bords fait refouler du pus de la partie inférieure.

Le 16, céphalalgie; lassitudes, brisement des membres. Pouls à quatre-vingt-seize. La pression des bords de la plaie et de sa partie inférieure donne issue à près d'une demi-once d'un pus crémeux , bien lié, nullement fétide. L'érysipèle qui s'est développé au cou s'étend au bras. (On continue le sulfate de fer.)

Du 17 au 21 , l'érysipèle a gagné le dos et la poitrine. Cependant le pouls est resté à quatre-vingt. Léger catarrhe pulmonaire. Crachats muqueux. Le malade commence à dormir un peu pendant la nuit. La pîaie offre un bon aspect; il s'écoule encore un peu de pus à la pression au niveau des ouvertures que traversent les ligatures ; le reste est cicatrisé.

Le 23, l'érysipèle est presque éteint, Pouls à

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quatre-vingts. Le malade dort. L'appétit revient. 11 y a encore un peu de suppuration , qu'on évacue soigneusement à chaque pansement. (Le quart.)

Le 27, il sort encore un peu de pus de la plaie. L'érysipèle a complètement disparu. On tire légèrement le fil qui embrasse l'artère , mais il nese détache pas encore. (La demi-portion.)

Le 29, on amène le fil par une très faible traction. Le nœud est encore serré, et renferme une portion d'artère longue de deux lignes, blanchâtre, d'un aspect fibreux, un peu molle, mais cependant offrant encore assez de résistance. Les jours suivants , le malade mange les trois quarts, et quitte l'hôpital, le 10 septembre, un mois après l'opération.

A cette époque, la plaie suppure encore, mais très superficiellement, dans les points que traversaient les ligatures* la peau est saine dans les environs ; la pression ne fait plus refluer du pus. On ne sent pas de battements entre le point lié et la partie supérieure du vaisseau; on n'en sent pas non plus immédiatement au-dessous.

Les deux veux se sont notablement affaissés ; mais Fexophthalmïe persiste encore du côté droit. Les veines dilatées des paupières , les tumeurs variqueuses qui les soulevaient, sont revenues sur elles-mêmes. Les vaisseaux conjonctivaux sont beaucoup moins injectés. On ne perçoit plus de battements. L'oreille appliquée sur l'œil droit n'entend plus le bruit de souffle* il y a encore un léger bruit sourd à gauche. Le sommeil est revenu avec les forces; le malade se lève depuis plusieurs jours. La face n'est pas plus pâle qu'avant l'opération»

494 EXOPHTHALMIË.

L'intelligence est parfaitement normale; les fonctions sensoriales, motrices, n'ont éprouvé aucune modification.

3° Lorsqu'à la suite d'une cause traumatique quelconque un épanchement sanguin s'opère dans les tissus introrbitaires , cet épanchement peut acquérir un volume tel, que l'œil soit chassé plus ou moins hors de l'orbite. Le plus souvent, il est vrai, cette extravasion se borne à produire une ecchymose ; mais lorsque l'artère ophthalmiquese trouve blessée, on conçoit facilement la production du phénomène dont j'ai parlé plus haut. M. Rognelta cite dans son livre un fait de cette nature, qu'il a puisé dans la Lancette anglaise: «Il s'agit, dit ce chirurgien, d'un jeune matelot , âgé de vingt ans, qui , par suite d'une chute, éprouva une commotion cérébrale , puis une otorrhée purulente ; sa vue s'est troublée , l'œil a commencé a être expulsé de l'orbite , la conjonctive à s'infiltrer de sang ; enfin , une tumeur pulsatile s'est manifestée à l'angle interne supérieur de l'orbite, offrant le volume d'une noix et tous les caractères des anévrismes. M. Busk a pratiqué la ligature de la carotide primitive, et la guérison a eu lieu.»

D. Une hypertrophie de la glande lacrymale, un fongus de la dure-mère , une tumeur cancéreuse, peuvent aussi produire une exophthalmie plus ou moins prononcée. Je ne puis entrer dans aucun développement à ce sujet, car cela me conduirait évidemment trop loin.

E. Si la sortie de l'œil hors de l'orbite est produite par un polype des fosses nasales ou du ginus maxillaire; par une hydropisie ou une col-

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lection purulente de cette dernière cavité, il n'y a rien autre à faire qu'à extraire ces tumeurs , ou à évacuer le liquide dont l'accumulation est la cause de la maladie.

F. L'exophthalmie peut être aussi produite par le développement de tumeurs dans les sinus frontaux. On en a observé plusieurs exemples. L'cxtracLion est encore ici la seule indication rationnelle. On sait que Langenbeck a eu occasion d'extraire du sinus frontal d'une jeune fille une grosse hydatide, qui avait repoussé en avant la paroi externe du sinus, et tellement déprimé l'arcade orbitaire, que le globe de l'œil était dévié en bas jusqu'au niveau du bout du nez. Après que le sinus eut été ouvert, et l'hydatide enlevée, il restait dans le frontal une cavité de deux pouces et demi de profondeur. M. Lawrence a vu à l'infirmerie établie à Londres pour le traitement des maladies des yeux , un cas d'exophtbalmie produite par une collection d'hydatides dans l'orbite. La tumeur fut ouverte, les hydatides extraites, et la maladie complètement guérie.

L'exophthalmie peut, en outre, dépendre d'une exostose^ d'une déformation quelconque de l'orbite.

Quelle que soit d'ailleurs la tumeur qui produise la proéminence du globe de l'œil , dès qu'elle a été extraite, ou bien qu'on est parvenu à la faire disparaître à l'aide de tout autre moyen, l'œil reprend sa place primitive, et si la vision n'a pas déjà éprouvé une altération trop prononcée, elle peut se rétablir comme auparavant.

Langenbeck cite le cas d'une exoplithalmie

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produite par un stéatome de l'orbite : quoique la vue fût entièrement suspendue, la pupille n'en avait pas moins conservé sa forme régulière et ses mouvements. L'extraction de la tumeur fut pratiquée, et la vue se rétablit parfaitement. Toutefois , il est une circonstance que les praticiens ne doivent point perdre de vue, c'est que lorsque la proéminence de l'œil est considérable, et que les paupières ne peuvent plus recouvrir la totalité de cet organe, le contact permanent de l'air et des corpuscules qui s'y trouvent suspendus ne tarde pas à l'enflammer et à produire sur la cornée des ulcérations et des taches qui amènent la cécité; aussi, dans ce cas, doit-on se hâter d'avoir recours à l'opération.

3* La troisième espèce d'exophthalmie, c'està-dire celle qui paraît dépendre du relâchement et de l'allongement des parties molles qui fixent l'œil au fond de l'orbite, est beaucoup plus rare que la précédente. On en trouve pourtant un exemple remarquable dans la Patliologie de Verduc ? t. II, p. 44. Je crois devoir le mentionner ici : « Celui qui en était incommodé était un jeune homme , peintre, qui vint un jour à l'assemblée de feu M. l'abbé de La Roche, pour consulter les médecins qui avaient coutume de se trouver à ses conférences. Tous ceux qui se trouvaient présents furent étrangement surpris de voir unecho5esi extraordinaire, car, en moins d'une heure, l'œil descendit et rentra dans l'orbite plus de six fois. »

D'après Verduc, les vomissements, la toux, les efforts pour aller à la selle, pour accoucher, peuvent produire la chute de l'œil ; maiscomme il n'existe jusqu'à ce jour aucune preuve bien authentique qui vienne à l'appui de cette asser-