CLIGNOTEMENT DES PAUPIÈRES

remonte en haut jusqu'au-dessous de la ligne arquée du sourcil, et qui s'étend en bas plus ou moins selon le degré de relâchement, on réunit par la suture le bord palpébral avec le bord sourciller de la plaie ; dès lors la paupière est sous l'influence directe et immédiate de la peau du front dont elle doit suivre les mouvements. C'est là sans contredit un procédé ingénieux ; mais M. Yelpeau ne pense pas qu'on doive avoir une grande confiance à cette ressource.

Clignotement des paupières.

Cette affection désignée par les auteurs sous les noms de nystagmus , de hippus , est tantôt congéniale, tantôt accidentelle. Lorsque les sujets l'apportent en naissant, l'art est alors impuissant contre elle; en conséquence nous ne nous en occuperons pas.

Le clignotement accidentel des paupières coïncide le plus souvent avec une irritation encéphalique , spinale ou abdominale. C'est là un fait d'observation signalé par tous les auteurs. Les sujets nerveux , les femmes hystériques , les enfants en proie aux affections vermineuses , en sont aussi souvent atteints.

Celte affection consiste en des mouvements brusques , rapides des paupières. Ces mouvements s'opèrent sans douleur ; mais ils gênent, fatiguent les malades, donnent à l'expression de leur physionomie un aspect tout particulier, et occasionent des troubles incessants dans les fonctions visuelles. Néanmoins le clignotement des paupières n'est pas une affection dangereuse par elle-même ; cependant , abandonnée à ellemême, elle finit par offrir une ténacité remar-

quable. Aussi doit-on tâcher d'en triompher au début par tous les moyens possibles. D'ailleurs l'observation a démontre que , dans un grand nombre de cas , cette maladie constitue un des prodromes d'une affection plus ou moins grave de l'encéphale et de ses annexes. C'est même cette dernière considération qui sert de base au traitement.

Les médications qu'on a proposées contre cette affection sont très nombreuses. Ainsi on a vanté les applications locales d'extrait de belladone, de ciguë ou de jusquiame; on a fait usage des saignées générales et locales , des affusions d'eau froide sur la face, et des purgatifs aloétiques. Tous les moyens enfin propres à calmer la susceptibilité du système nerveux ont été mis à contribution. Les pilules de Meglin, les infusions de valériane, l'oxide de bismuth et les lavements d'assa-fetida ont été aussi recommandés. L'eau distillée de laurier-cerise, en fomentations ou à l'intérieur sont aussi avantageuses. M. Canon du Y illards en a obtenu un succès remarquable chez un homme de lettres qui avait déjà été soumis à plusieurs autres médications. Ce chirurgien la prescrivit à l'intérieur à la dose d'une demionce soir et matin dans une tasse de lait chaud. Trois ou quatre fois par jour,il baignait avec cette eau l'œil du malade, et pendant la nuit il faisait placer sur les paupières des compresses imbibées du même liquide. Après un mois, la guérison fut complète.

Toutefois les médications diverses dont je viens de parler restent quelquefois inefficaces. Quelques chirurgiens ont alors conseillé de détruire une portion du nerf frontal ou de la branche orbitaire du maxillaire inférieur, suivant

VICES DE CONFORMATION DES PAUPIERES. 77 que le mal avait son siège dans la paupière supérieure ou dans la paupière inférieure* mais c'est là une opération délicate, dangereuse même, et dont l'efficacité n'est rien moins que démontrée.

Vices de conformation des paupières.

Les vices de conformation des paupières sont ou congéniaux ou accidentels. Nous étudierons sous ce litre^ le coloboma, l'anchylo-blépliaron, le phymosis, lesymblépharonetla lagophthalmie.

Coloboma des paupières. — Cette affection en tout semblable aux becs-de-lièvre, probablement produite par la môme cause, est de nature congéniale. Lorsque la difformité est peu prononcée , l'œil et ses fonctions n'en souffrent en aucune manière, et il convient alors d'attendre que les enfants soient un peu avancés en âge pour recourir à l'opération. Le procédé opératoire est ici en tout le même que pour l'opération du bec-de-lièvre: les bords de la solution de continuité sont d'abord avivés avec de bons ciseaux, on les rapproche ensuite et on les maintient ainsi au moyen de petites aiguilles et de la suture entortillée. Il est inutile de dire que cette opération réclame plus de précaution et de délicatesse que celle du bec-de-lièvre proprement dit .

Anchylo-blepharon. — Les auteurs ont ainsi désigné l'union des paupières entre elles. Cette affection est rarement congéniale; dans ces cas même la difformité existe presque toujours à l'état incomplet. Mais c'est surtout à la suite de lésions traumatiques graves de l'œil et surtout des paupières qu'on l'observe. Sans nous arrêter à discuter les causes qui peuvent produire cette affection, arrivons immédiatement aux ressources que l'art peut lui opposer. On ne peut évi-

déminent triompher de cette difformité que par une opération; mais cette opération est délicate, et il importe avant de s'y décider de prendre toutes les précautions convenables.

Comme il arrive assez souvent que l'anchylo-blépharon a été produit par une affection grave de l'œil, il importe avant tout de savoir si les fonctions visuelles ne sont point abolies , car dans ce cas l'opération ne produirait aucun résultat avantageux. Malheureusement on ne peut être rassuré sur ce point que lorsque l'anchylo-blépharon est incomplet. Néanmoins on peut encore acquérir un certain degré de certitude sur ce point en tâchant de s'assurer, par divers procédés , si les paupières ont contracté des adhérences avec le globe oculaire; car ce serait là une circonstance capable d'inspirer des craintes et même de faire renoncer à une opération , surtout si ces adhérences étaient nombreuses et étendues.

Quoi qu'il en soit, voici le procédé opératoire à employer dans les différents cas. Si l'adhérence est complète, on incise avec beaucoup de précaution la paupière sur le point médian de leur réunion, on glisse ensuite un petit stylet cannelé très fin entre la paupière et l'œil et on termine avec un bistouri étroit la division à droite et à gauche.

S'il existe une petite ouverture, on y introduit un stylet courbé, et on opère de la même manière que dans le cas précédent. Lorsqu'il n'existe aucune adhérence , on peut faire usage tout simplement de ciseaux très fins à pointe mousse.

Dans tous les cas, on s'oppose après l'opération au rapprochement des bords palpébraux,

VICES DE CONFORMATION DES PMJPIl UES. 79 jusqu'à ce que la cicatrice soit convenablement établie. On a proposé pour obvier à la formation de nouvelles adhérences, de placer entre les bords de la solution de continuité une petite bande de baudruche. M. Carron du Yil lards, cautérise, avec un crayon de nitrate d'argent, le bord libre de la paupière inférieure ; l'escarre qui est produite s'oppose à la réunion de la solution de continuité.

Symblépharon. — Telle est la dénomination adoptée par les auteurs, pour désigner l'adhérence des paupières au globe oculaire. Cette affection est très rarement congéniale; on n'en trouve que quelques exemples dans les auteurs allemands. Dans la très grande majorité des cas elle est accidentelle; aussi, ne l'examineronsnous que sous ce dernier point de vue.

Le symblépharon offre un grand nombre de variétés. Tantôt l'adhérence a lieu avec une seule paupière, tantôt avec toutes les deux , tantôt l'union de la paupière avec le globe oculaire est très étendue ; tantôt elle est limitée sur quelques points. Cette union existe tantôt entre la paupière et la conjonctive oculaire, tantôt entre la paupière et la cornée. Quelquefois le globe oculaire n'est affecté que par ces adhérences; mais le plus souvent, l'œil est plus ou moins gravement malade ; on peut même dire que le symblépharon résulte toujours d'un état maladif de l'œil. Il arrive souvent que le svmblépharon est compliqué d'anchylo-blépharon. Les cas les plus graves sont ceux où les adhérences existent sur la cornée. Tantôt l'union des paupières avec le globe est médiate, tantôt elle est. immédiate; dans le premier cas, les adhérences ont lieu par l'intermédiaire de brides ou

de tissus anormaux; dans le second, il n'existe aucun tissu interposé entre les paupières et le globe oculaire.

Chacun de ces états doit être bien connu et bien apprécié par les praticiens ; car c'est sur ces .différences qu'est basée toute la thérapeutique.

Le symblépharon reconnaît à peu près les mêmes causes que Fanchylo-blépharon. Toutefois , il est plus spécialement occasioné par toutes les causes traumatiques qui déterminent une inflammation de la conjonctive oculo-palpébrale, sa suppuration et son ulcération.

Le pronostic de cette affection varie suivant les cas dont nous avons parlé plus haut.

Lorsque le symblépharon est compliqué d'anchylo-blépharon, il est impossible de reconnaître et de déterminer à priori l'étendue et la nature des adhérences. Il faut bien s'assurer avant tout si la cornée est à l'état sain; car, si cette membrane se trouve affectée, toute tentative opératoire est alors inefficace; les fonctions visuelles sont abolies définitivement. Nous dirons bientôt que, dans ces cas, on peut encore opérer, mais alors on ne se propose plus de rendre à l'œil ses fonctions, mais bien de réparer par des moyens artificiels une difformité toujours plus ou moins désagréable.

Lorsque les adhérences sont très étendues, l'opération est encore très délicate, car il est impossible alors de s'assurer de la nature de la lésion.

Quoi qu'il en soit, détruire les adhérences et s'opposer à leur reproduction , telle est toute la thérapeutique du symblépharon. Néanmoins, l'opération varie suivant les cas. Si l'union n'a lieu que par de simples brides, on se borne à les

VICES DE CONFORMATION DES PAUPIÈRES. M détruire avec L'instrument Lranchant. Lorsque

ces brides ont une certaine longueur, on doit faire en sorte, toutes les fois que cela est possible, de les enlever en totalité. L'instrument de M. Colombat, de l'Isère, pour détruire le frein de. la langue est ici fort avantageux. Si la bride est peu considérable, on opère de la manière suivante : on écarte autant que possible la paupière du globe oculaire; les adhérences sont ensuite convenablement détruites à l'aide d'un petit bistouri mousse et convexe. Quel que soit d'ailleurs le procédé opératoire mis en usage, il importe de s'occuper immédiatement des moyens capables d'empêcher la récidive. Pour cela on a proposé des remèdes dessicants, l'introduction de linges très fins, enduits de cérat entre le globe oculaire et les paupières; on a même ordonné de faire mouvoir continuellement ces voiles membraneux. Mais , pour peu qu'on y réfléchisse, on verra que ce sont là des moyens très peu efficaces , qui n'empêcheraient pas des récidives très fréquentes. Aussi a-t-on eu recours à d'autres procédés. On a proposé d'interposer entre l'œil et les paupières une coque de cuir très fin, ou une cuvette métallique. Demours se servait d'un œil artificiel trempé dans de l'huile d'amandes douces. M. Carron du Villards préfère une coque d'ivoire préalablement ramollie. Ce sont là sans contredit des obstacles puissants à la reproduction des adhérences; mais aussi ces divers moyens sont toujours plus ou moins gênants; quelquefois même ils doivent produire des irritations plus ou moins vives. C'est pour obvier à ces inconvénients que M. Carron du Villards se borne à cautériser la surface saignante assez souvent pour entretenir continuellement une

8f MALADIES DES PAUPIÈRES,

petite escarre qui s'oppose à la réunion immédiate. Ce procédé est très ingénieux, et a procuré plusieurs succès à ce chirurgien. C'est aussi celui que Velpeau emploie de préférence. Toutefois, il faut le dire, quelque précaution que l'on prenne, la maladie récidive souvent, et dans le plus grand nombre de cas une seule opération n'est pas suffisante.

C'est pour éviter tous ces obstacles que M. le professeur D'Ammon a imaginé le procédé suivant. La portion adhérente de la paupière est circonscrite par deux incisions réunies en forme de V, dont la base correspond au bord libre de la paupière, chaque incision comprend toute l'épaisseur des tisus palpébraux. On a ainsi trois lambeaux; le médian reste fixé sur l'œil, et au moyen de la suture entortillée on réunit les deux autres par dessus. Lorsque la cicatrice est convenablement établie, on s'occupe alors du troisième lambeau que Ton dissèque avec soin. Cette opération a plusieurs fois réussi;M. D'Ammon en a retiré de fort beaux succès. Lorsque la portion adhérente des paupières est considérable, il est difficile de rapprocher les deux lambeaux latéraux ; pour surmonter cette difficulté, on peut inciser l'angle interne et la commissure interne des paupières.

Tout ce que nous venons de dire se rapporte aux cas où la vision n'est pas entièrement abolie, car alors tous les moyens doivent être tentés pour rendre aux sujets une fonction d'une si haute importance. Lorsque, au contraire, les fonctions visuelles sont détruites, la plupart des auteurs sont d'avis de ne pas toucher à la lésion. Il en est quelques-uns pourtant, parmi lesquels nous citerons M. Carron du Villards, qui con-