ATROPHIE DE L'ŒIL

plisse, et finit enfin par se réduire en une sorte de bouton couvert de rides irrégulières: tels sont les caractères physiques de la maladie qui nous occupe. Les symptômes physiologiques 4 c'est-à-dire les altérations de la faculté visuelle, suivent les progrès des siguesqueje viens de mentionner. La cécité en est la conséquence naturelle, lorsque la maladie n'est point arrêtée dans sa marche.

Quelquefois, à la suite de l'opération do la cataracte par extraction , ou à la suite d'une plaie de la cornée ou de la sclérotique, une partie plus ou moins considérable de l'humeur aqueuse ou du corps vitré s'échappe au dehors, et le globe oculaire diminue de volume. Cet état, qui n'est que momentané , ne doit point être considéré comme une atrophie, car il est bien prouvé aujourd'hui que les humeurs de l'œil peuvent se reproduire, et se reproduisent en effet plus ou moins rapidement.

Le pronostic de cette maladie est toujours grave par rapport à l'organe affecté et à sa fonction visuelle. Tout ce qu'on peut espérer déplus heureux , c'est qu'après une progression plus ou moins avancée l'affection reste stationnaire , et que l'œil conserve une partie de l'intégrité de sa forme et de sa faculté visuelle. Mais malheureusement on n'obtient que fort rarement un pareil résultat; le plus souvent la maladie continue sa marche, une cécité complète surrient; et après un temps plus ou moins long, l'organe disparaît en totalité , et se trouve remplacé par un petit bouton charnu situé au fond de l'œil. Il importe d'ajouter toutefois que l'atrophie de l'œil ne compromet jamais les jours des malades qui en sont affectés.

Que faire contre une pareille affection? L'art ne possède aucun moyen efficace. Le chirurgien doit se borner ici à combattre les causes connues ou présumées de la maladie.

Cancer de l'œil.

Comme tous les autres organes de l'économie, l'œil est sujet aux affections cancéreuses. Cet organe en est, il est vrai, moins fréquemment atteint que les mamelles et l'utérus chez la femme , les testicules chez l'homme, l'extrémité inférieure du rectum, et les téguments delà face chez l'un et l'autre sexe ; mais , à part ces parties et quelques organes intérieurs, il n'en est peut être aucun autre qui en soit aussi souvent le siège.

Les causes qui déterminent le développement du cancer de l'œil sont à peu près les mêmes que celles qui donnent lieu à la même maladie dans les autres organes , c'est assez dire qu'elles sont encore pour la plupart entourées des plus épaisses ténèbres. Je ne m'en occuperai pas. Quelquefois, néanmoins, on a vu survenir cette affection à la suite de blessures, de contusions, de violentes inflammations du globe de l'œil. Mais, dans ces cas encore, faut-il admettre qu'il existe chez les sujets un je ne sais quoi qui prédispose à la maladie, car il s'en faut que cps lésions aient la même conséquence chez tous les individus.

Dans la plupart des cas, le cancer de l'œil débute sous la forme d'une ophthalmic chronique, légère dès le principe, mais dont ia gravité augmente avec plus ou moins de rapidité. L'œil devient le siège d'une démangeaison incommode.

CANCEB DE L'ŒIL. 50*

qui se change bientôt en une douleur obtuse; la conjonctive se tuméfie, l'œil est larmoyant et sensible à l'impression de la lumière. Jusque-là rien n'indique l'affection grave qui va se développer ; et s'il n'existe aucun autre caractère, le chirurgien et le malade sont loin de s'attendre aux phénomènes qui vont apparaître. Mais au bout d'un temps plus ou moins long, les douleurs deviennent vives et lancinantes par intervalles; l'œil augmente de volume, sa surface devient inégale et bosselée; on y observe de petites tumeurs variqueuses, la conjonctive offre un aspect livide, la vue s'obscurcit de plus en plus, la cornée perd sa transparence. Différents points de la coque oculaire s'enflamment, se gercent, se boursoufflentet se transforment en ulcères fongueux , livides, qui donnent passage à un hichor d'un rouge-noirâtre , à une sanie presque toujours fétide. Du fond de ces ulcères apparaissent des fongosités qui, faisant saillie au dehors sous forme de champignons , donnent à l'organe un aspect tout particulier et ajoutent à la difformité.

A mesure que l'œil augmente de volume, les paupières cessent de le couvrir; des lors la conjonctive qui les tapisse s'en sépare et vient former autour de la tumeur cancéreuse un bourrelet circulaire de couleur rougeâtre. Dans ]a suite, la partie des paupières qui se trouve en rapport immédiat avec le globe de l'œil s'unit à lui. À cette période de la maladie, les douleurs sont excessives , les malades demandent à grands cris qu'on les débarrasse de leur mal; la suppuration est abondante, les fongosités sont plus prononcées, le globe oculaire revêt une teinte noirâtre, des hémorrhagies fréquentes survien-

nent, l'affection cancéreuse envahit les paupières, souvent même elle se propage jusqu'au tissu osseux de l'orbite j déjà l'organisme a éprouvé des altérations profondes -, la fièvre hectique survient, et le malade succombe au milieu des plus vives souffrances.

Telle est la marche ordinaire du cancer de l'œil abandonné à lui même; comme on le voir, je n'ai retracé ici que ses principaux caractères. Dans ces derniers temps , on a établi des distinctions sur les affections cancéreuses du globe oculaire ; mais je ne puis entrer ici dans tous ces détails, qu'on trouve développés dans les traités de chirurgie.

Le pronostic du cancer de l'œil est toujours très grave. Abandonnée à elle même, cette affection amène la mort des malades. Ce serait en vain qu'on tenterait d'en triompher par des movens thérapeutiques. Une pareille conduite de la part du chirurgien serait blâmable » car elle permettrait à la maladie de faire des progrès tels, que l'opération ne pourrait plus offrir que très peu de chances de succès. Dès que le cancer est développé, l'extirpation du globe oculaire est le seul moyen qui puisse arracher les malades à la mort; encore faut-il ajouter qu'il s'en faut que cette opération soit une ressource infaillible dans tous les cas. D'ailleurs je ne crois pas pouvoir mieux faire que de rapporter ici textuellement les réflexions présentées par M. Velpeau lui-même sur qe sujet. {Méd. Opér., 2e édit., t. ni, p. 476 — 484.)

Cette citation sera un peu longue, ii est vrai ; mais le lecteur ne peut que m'approuver toutes les fois que je mets sous ses yeux quelques pages des écrits de M. Velpeau, qui expriment pleine-

ment ses idées actuelles sur le sujet qui nous occupe.

ci Les affections cancéreuses seules permettent de ronger a l'extirpation de l'œil non déplacé. Encore rcste-t-il à décider, une fois que l'existence en est bien constatée, si l'opération doit être tentée. Ceux qui penchent pour l'affirmative, avec Desault , etc., se fondent principalement sur ce que le cancer de l'œil s'observe chez les enfants bien plus que chez les adultes, et que, dans le jeune âge, sa reproduction est beaucoup moins à craindre qu'après la puberté. Les autres invoquent les recherches de M. Wardrop, qui montrent que le Jurions liematodes, un mélange de tissus encéphaloïde, érectile, colloïde, mélanique, ou l'une de ces matières seulement, forment presque toujours la maladie. Or, comme il n'est aucune variété de cancer qui repullule, soit dans le même lieu, soit ailleurs, avec plus d'obstination que celle-ci , ils soutiennent que c'est faire souffrir inutilement les malades, et qu'on doit se borner à de simples palliatifs. Ce que l'analogie, le raisonnement leur avait fait prévoir, l'expérience ne l'a que trop démontré. Quoi qu'en aient pu dire quelques auteurs, en effet , les travaux des anciens, comme ceux des modernes, prouvent assez que l'ablation du cancer de l'œil n'est pas moins sujette à récidive que celle de toute autre partie. Je n'en veux pas conclure^ néanmoins, qu'il faille rester dans l'inaction. Loin de là, je pense qu'on doit s'empresser d'opérer avant que les viscères aient eu le temps de se laisser envahir par les germes morbifiques, dès que la nature du mal n'est plus douteuse, et toutes les fois qu'il paraît possible de l'enlcyerea entier, Tout ceci } d'ailleurs, rentre dans

504 CANCER i)È L'ŒIL,

la question générale de savoir s'il Convient dit

non d'opérer le cancer.

« I. Manuel opératoire. — a. Procédé de Bartisch. Beaucoup plus effrayante que difficile , plus redoutable pour la suite que par ses dangers immédiats, que délicate dans son exécution, l'extirpation de l'œil peut être pratiquée de manières assez diverses. On ne trouve aucun détail sur ce point dans les auteurs avant Bartisch qui n'eut besoin pour cerner les parties malades, que d'une espèce de cuillère tranchante, comme celle des sabotiers. Quoique personne aujourd'hui ne voulût recommander un instrument aussi grossier, il est inexact d'avancer qu'il expose à briser les os , et rende l'opération beaucoup plus difficile qu'avec tout autre couteau. Ses dimensions ne permettent pas, il est vrai, de le porter jusqu'au sommet de l'orbite, mais je ne vois pas qu'il soit fréquemment nécessaire d'aller aussi profondément. Pour être juste, on devrait donc se borner à le repousser comme inutile ou peu commode. Les ciseaux excavés de Delpech (1) et le scalpel concave de Mothe (2) ne valent guère mieux.

« b. F. de Hilde/i , qui eut l'occasion d'extirper l'œil en 1596 , imagina d'en embrasser d'abord la partie saillante au moyen d'une bourse à coulisse. Après avoir blâmé les instruments de Bartisch (3), il parle du simple étrau-

(i) Dict. des se. toétl., t. vu, p. o!28,

(2) Journal gén. de méJ., t. xi.vin, p. 121, iS6.

(3) Cent. 6, obs î. Bonet , Corps de raéd., p. v>89><

glement préconise par Ch. Chapuis. Détachant la tumeur tics paupières à coups de bistouri, il se servit pour la section des muscles et du nerf optique d'une sorte de scalpel à deux tranchants, courbe sur le plat et tronqué à sa pointe. On reconnaît déjà dans ce procédé les principes d'une chirurgie plus éclairée, et le praticien dont parle Bartholin (t) est vraiment impardonnable de n'en pas avoir profité environ cinquante ans plus tard, de n'avoir pas reculé devant l'idée d'arracher l'œil avec des tenailles.

« Quoique plus ingénieux , l'instrument de Hilden a cependant subi le même sort que celui de Bartisch. Si Job-à-Mecken réussit avec la cuillère de l'oculiste de Dresde, comme Muys et Lcclerc avec le couteau de Hilden , Lavauguyon soutint qu'une bonne lancette , fixée sur son manche , peut toujours suffire et leur être substituée. Saint-Yves n'eut besoin que d'un fil pour fixer la masse cancéreuse, et d'un instrument tranchant, qu'il ne désigne pas, pour tout le cours de l'opération. Les observations de. Bidloo ne font non plus mentions d'aucun couteau particulier, si ce n'est d'un long bistouri coudé près de son* manche, et que vante aussi V. D. Maas.

« c. C'est Heister qui a fait voir par d'assez bonnes raisons qu'une érigne ou des pinces, et le bistouri ordinaire, dont Hoin, de Dijon, s'était déjà contenté en 1737, suffisent pour cette opération

« d. Les choses en étaient là, lorsque Louis

(i) Louis , Dict. de chir., t. n,p. 12i.

entreprit de fixer les idées sur l'extirpation de l'œil. Quand la tumeur ne tient plus que par la racine des muscles droits et du nerf visuel, il faut, dit ce chirurgien, s'armer de ciseaux courbes sur le plat, les porter jusqu'au fond de l'orbite, diviser alors le pédicule musculo-nerveux, et s'en servir en même temps comme d'une cuillère pour amener le tout en avant.

« e. Desault , qui , dans les premières années «le sa pratique, avait adopté le procédé de Louis, finit par abandonner les ciseaux comme inutiles, et par s'en tenir au simple bistouri, qui vaut effectivement mieux que le bistouri courbe de B. Bell. Sabatier, Boyer, Dupuytren , et tous les opératenrs d'aujourd'hui , se conforment aux conseils ou de Louis ou de Desault presque indifféremment. Avec les ciseaux courbes on ne court risque de pénétrer ni dans le crâne , ni dans la fosse zygomatique. Leur concavité s'accommode mieux à la forme de la tumeur, dont ils semblent aussi devoir saisir plus sûrement le pédicule. Mais avec le bistouri , il n'est pas nécessaire de changer d'instrument depuis le commencement jusqu'à la fin. La section des parties molles est plus nette. Il suffit de l'incliner dans un sens , pendant qu'on tire l'œil dans un autre, pour atteindre aisément la racine de ce dernier. îl faudrait être bien malheureux ou bien maladroit pour en porter la pointe dans le trou optique ou les fentes maxillaire et sphénoïdale. • C'est donc encore ici, comme nous l'avons déjà vu si souvent, une affaire de choix ou de circonstance bien plus que de nécessité.

« Premier temps. — A la rigueur, le malade pourrait se tenir assis sur une chaise ; mais il

> vv;ER DE L'ŒIL. 8tô

vaut mieux l'opérer dans son lit, en ayant soin de lui élever beaucoup la tête. Le chirurgien se place du coté de l'œil affecté, et se comporte différemment, selon que les parties environnantes Sbnt on ne sont pas envahies par le cancer. Dans le premier cas , il se conforme au précepte de Guérin , pratique deux incisions en demi-lune, qui lui permettent de circonscrire la base de l'orbite et d'en détacher les paupières pour les enlever avec le reste du mal. Dans le second , il doit tout faire pour conserver les annexes de l'œil. Si elles ont contracté des adhérences sans avoir subi de véritable désorganisation , il dissèque chaque paupière par sa face interne et la renverse en dehors. Quand le globe oculaire est resté libre derrière , il suffit de prolonger, d'un coup de bistouri, l'angle palpébral externe d'environ un pouce vers la tempe , comme Acrel , et non pas Desault, paraît l'avoir formellement conseillé le premier. Dans tous les cas, un aide s'empare de la tête du malade , et se tient prêt à suivre, à favoriser tous les mouvements de l'opérateur. Celui-ci fixe la partie saillante de la tumeur avec la main , s'il le peut, ainsi que le faisait Desault. Autrement , il se sert d'une érigne simple ou à double crochet, d'une pinceérigne comme celle de Museux , ou de la bourse à coulisse de F. de Hilden , ou bien encore, comme le prescrit Saint-Yves , d'une forte ligature simple, si ce n'est d'un ruban en croix à l'instar de Chabrol (1), passée, au moyen d'une aiguille, à travers la masse dégénérée.

« Deuxième temps. — De la main droite, l'opc-

(i) Gaz. saiul, 1782, n. i9, p. \

rateur s'empare du bistouri ; le tient comme une plume; en porte la pointe au grand angle; renfonce en rasant l'os ethmoïde jusqu'aux environs du trou optique ; lui fait parcourir à plat toute ]a demi-circonférence inférieure de l'orbite; divise l'attache du muscle petit oblique, la rainure oculo-palpébrale de la conjonctive et quelques filaments cellulo-graisseux; le reporte ensuite dans l'extrémité interne ou nasale de la plaie ; en tourne le tranchant en haut, puis en dehors ; coupe le muscle grand oblique, et tache d'enlever en même temps la glande lacrymale , lorsqu'en parcourant la voûte orbi taire il arrive près de la tempe et se trouve sur le point de réunir les deux plaies par leur extrémité externe.

« Troisième temps. — Dès lors , l'œil ne tient plus que par un pédicule formé des quatre muscles droits et du nerf optique. Si, pour diviser ce pédicule, on préfère les ciseaux , l'opérateur les glisse du côté interne plutôt que du côté externe, la concavité tournée vers la tumeur aussi profondément que possible , et d'un trait il termine la séparation du cancer. Si quelques brides le retiennent encore, on les divise rapidement de la même manière, pendant qu'avec l'autre main on exerce les tractions convenables. Lorsqu'au lieu de ciseaux le chirurgien a recours au bistouri , il le porte aussi de préférence du côté interne. Dans ce sens la paroi orbitaire étant presque droite , il est facile , en inclinant en dehors la pointe de l'instrument, de croiser et de couper le pédicule musculo-nervcux. Je me hâte d'avouer cependant qu'avec !e bistouri comme avec les ciseaux, il ne serait pas beaucoup plus difficile d'arriver au même but en suivant la paroi temporale de l'orbite, C'est même par là cjuc

Desault pénétrait ordinairement et par choix , disant que ce chemin est le plus court et le plus commode. Un motif plus digne d'attention est qu'on éviterait ainsi plus sûrement de tomber sur les fentes maxillaire et sphénoïdale.

a Que la glande lacrymale soit cancéreuse ou non, il faut, quand on l'a manquée, la saisir aussitôt après avec une érigne ou une pince , et l'extraire. La sécrétion des larmes n'ayant plus aucun but, ne pourrait que nuire. C'est par inadvertance qu'on a cru pouvoir soutenir le contraire. Laissée dans l'orbite après l'enlèvement de l'œil , cette glande entretenait un larmoiement abondant et des accidents qui forcèrent M. Nelle (1) à l'extirper six mois plus tard. On s'assure d'ailleurs, en portant l'indicateur dans l'orbite , de l'état des parties restantes -, et s'il en est qui ne soient pas saines , on s'efforce de les atteindre sans désemparer, de les enlever ou de les détruire, soit avec le bistouri, soit avec les ciseaux ou même avec la rugine.

«IL Pansement. — Aucune artère volumineuse n'a dû être blessée. Celles qu'on divise viennent toutes de l'ophthalmique. La ligature en est inutile quand même le sang coulerait en abondance. Des boulettes de charpie, saupoudrées ou non de colophane, et plus ou moins pressées , suffiraient pour l'arrêter. Dans les cas ordinaires, on remplit également de charpie le vide qu'on vient d'opérer, mais mollement, et comme pour soutenir la face postérieure des paupières. L'éponge, proposée par quelques praticiens à la place de cette substance, aurait l'iu-

(i) Enqclop. des se. méd., 1838, p. 250.

5fO CANCER DE L'ŒIL,

convénient de fatiguer les tissus en se gonflant au milieu d'une cavité solide. Le petit sachet rempli de cataplasmes émollients, tel que le recommande M. Travers, qui tient par dessus tout à éviter jusqu'à la plus légère compression , ne me parait pas non plus offrir d'avantages réels. « Au bout de quatre ou cinq jours , la suppuration est établie. La charpie s'enlève sans effort; Rien n'empêche d'ailleurs, pour rendre la levée du premier appareil encore plus simple , de couvrir le fond de la plaie d'un linge fin , enduit de cérat et criblé de trous, qui sert comme de sac aux bourdonnets , et qui , lorsque les paupières ont été emportées, se renversent aisément sur le contour orbitaire. LTn plumasseau souple et assez large pour soutenir en avant les pièces plus profondes, une compresse longuette,, posée obliquement, et le bandage monocle, complètent le pansement, que le moindre chirurgien, au reste, saura toujours modifier à propos, si les circonstances l'exigent. Après sa première levée, qui a lieu du troisième au sixième jour, ce pansement n'a plus rien de particulier. La plaie , lavée avec de l'eau tiède et doucement essuyée , doit être garnie chaque fois d'un peu de charpie sèche. Les paupières , modérément soulevées et protégées par de petites bandelettes enduites de cérat , sont recouvertes en définitive par un plumasseau mollet et une compresse. Le tout est maintenu par le monocle ou quelques tours de bande. La guérison s'opère ordinairement entre la troisième et la dixième semaine. «III. Remarques. — Quoique la conservation des paupières rende la difformité moins choquante, il vaudrait mieux les sacrifier cependant, que de ne pas détruire jusqu'aux dernières

c\M l il DE L'ŒIL Ml

parcelles du mal. L'incision de leur angle externe îond plus facile le reste de l'opération , et n'entraîne aucun accident particulier. L n point de suture ou une simple bandelette agglutinative en procurerait d'ailleurs la réunion sans effort et sans inconvénient. Si on commençait par l'incision supérieure, le sang- qui coule en nappe embarrasserait nécessairement un peu pour celle d'en bas. Les paupières ayant leur point fixe en dedans , ou manœuvre avec plus de sûreté du nez vers la tempe y que de l'angle externe vers l'interne.

«Quand l'œil est seul affecté, comme il ne tient en avant que par le repli de la conjonctive et les muscles obliques, il n'est pas nécessaire déporter l'instrument à plus d'un pouce de profondeur. Il faut aller jusqu'au sommet de l'orbite, au contraire , lorsque des adhérences morbides se sont établies entre les parties molles et les os. Alors, la cuillère de Bartisch , le couteau de Hilden, le bistouri de Bidloo, exposeraient à des fractures qu'il est toujours bon d'éviter. C'est alors aussi qu'un instrument aigu quelconque conduit sans précaution pourrait briser le frontal et pénétrer dans le cerveau, si , pour atteindre plus sûrement le muscle élévateur ou la glande lacrymale, on en relevait trop la pointe ; arriver dans le sinus maxillaire et diviser le nerf ou les vaisseaux sous-orbitaires, si on l'inclinait en sens opposé; pénétrer dans les fosses nasales en dedans, dans la fosse zvgomatique ou ptérygomaxillaire en arrière, et atteindre la seconde branche du nerf trijumeau ou l'artère maxillaire interne; dans le crâne encore , par la fente sphénoïdale, et toucher le lobe moyen de l'encéphale. Cependant, si le bistouri ne rase pas les os,

Si 2 CANCER DE L'ŒIL,

on court risque de ne pas emporter tout le cancer, d'être obligé d'y revenir après coup. La glande lacrymale, en particulier, presque entièrement cachée derrière l'apophyse orbitaire externe , ne peut être extraite, avec l'œil, qu'assez difficilement.

« La rugine conseillée par Bichat,ou les caustiques chimiques, seraient moins dangereux que le cautère actuel, s'il devenait indispensable d'agir au delà des parties molles, au moins du côté de la voûte orbitaire. En effet, la proximité du cerveau rendrait ici l'application du feu extrêmement redoutable. Si le fongus avait débuté par l'extérieur de l'œil, on aurait à en craindre des embranchements du côté de la tempe , du sinus maxillaire , du nez , etc. Ayant extirpé l'œil, M. Simonin (1) fut obligé de tamponer. Son malade mourut. Le plafond de l'orbite était perforé, et l'on trouva du sang sous la dure-mère. Voulant arrêter le sang et détruire des restes de tissu cérébroïde dans la fosse temporale et dans le sinus maxillaire , je portai là un cautère olivaire, en évitant avec soin la voûte de l'orbite. Le malade succomba le troisième jour, et nous rencontrâmes un épanchement de sang dans le lobe correspondant du cerveau. Est-ce l'opération qui fut cause de cette apoplexie, ou ne serait-ce là qu'une simple coïncidence ? Bien qu'on ait l'habitude d'employer la même main pour la première et pour la seconde incision , il semble néanmoins plus commode pour l'œil droit, par exemple, de pratiquer celle d'en bas avec la main droite, et celle

(i) Décade chir. , p. 21 , 1838.