ENTR0P10N

ne m'occuperai que des principaux , de ceux qui front encore mis en usage dans la pratique.

V. Excision de lu peau. —Cette opération , fortement recommandée par Bordenave, Louis, Scarpa et presque tous les chirurgiens modernes, doit être essayée avant toutes les autres; elle est si simple, et si souvent suivie de succès, que c'est toujours par elle que débute M. Velpeau. Voici comment on procède : l'opérateur, placé en face du malade, saisit avec une pince ordinaire ou mieux avec la pince de Béer, un repli des téguments assez large pour obliger les cils à se porter en haut et en avant , pour rendre enfin à la paupière sa conformation naturelle. Ce premier temps de l'opération exige de grandes précautions ; car si ce repli est trop étroit , on n'obtient qu'une guérison incomplète, et s'il est trop étendu, on s'expose à produire un ectropion. On excise ensuite d'un coup de ciseaux courbes sur leur plat ce pli de la peau- on laisse un libre cours au sang. Après l'opération , Scarpa veut qu'on repousse et qu'on maintienne vers l'orbite , au moyen de compresses graduées ou de bandelettes emplastiques, la peau de la face pour la paupière inférieure, celle des sourcils et du front pour la paupière supérieure. Mais cette compression est avantageusement remplacée par la suture entortillée. C'est à l'aide de ce procédé simple et facile que M. Velpeau a triomphé bien souvent de la maladie qui nous occupe.

D'autres chirurgiens ont préféré pincer le lambeau des téguments entre deux attelles, et en déterminer la mortification , que d'avoir recours à l'instrument tranchant. Ce procédé a reçu même diverses modifications dont je ne

m'occuperai point ; car il est bien reconnu aujourd'hui par tous les chirurgiens que l'excision est de beaucoup préférable, et que la mortification du repli cutané par la compression , doit être rejetée de la pratique.

On ne s'est pas borné à l'excision d'un repli cutané des paupières; des chirurgiens n'ont pas craint de proposer l'excision d'une portion plus ou moins grande du bord palpébral. C'est ainsi que le docteur Schreger, chirurgien de Vienne, a enlevé avec des ciseaux courbes un lambeau triangulaire du bord de la paupière , en y comprenant les cils déviés. D'après M. S. Cooper, ce chirurgien va même jusqu'à conseiller d'exciser toute la partie renversée du tarse. Sans juger définitivement une pareille opération, déjà vantée d'ailleurs par Heister et Dehaye-Gendron, on peut dire qu'avant d'y avoir recours, les chirurgiens doivent avoir fait l'essai de procédés plus simples et moins graves.

Procédé de Crampton, — Le malade est assis sur une chaise , la tête appuyée et fixée sur la poitrine d'un aide ; l'opérateur saisit alors avec le pouce et l'indicateur le bord libre de la paupière, et le divise perpendiculairement à droite et à gauche de la portion palpébrale renversée. Ces deux incisions verticales sont ensuite réunies par une incision transversale de la conjonctive; la portion de cartilage ainsi taillée est alors ramenée à sa position naturelle et y est maintenue au moyen des bandelettes agglutinatives ou d'un suspensoir de la paupière. M. Crampton dit avoir obtenu par ce procédé plusieurs succès complets. D'autres chirurgiens en ont aussi retiré de beaux résultats. Toutefois, comme le dit M. Velpeau, ce n'est là qu'une ressource d'ex-

ENTROPION. 91

ception à tenter seulement en désespoir de cause. M. Travers pense que dans certains cas, il vaudrait mieux exciser le petit lambeau du tarse. On trouve d'ailleurs l'idée première du procédé de M. Crampton dans les ouvrages anciens. Ainsi Rhazès dit que de son temps des médecins, après avoir incisé le cartilage tarse, le traversaient avec un fil pour le renverser en dehors; Richter conseille , dans l'entropion rebelle, de faire au tarse une incision transversale.

Procédé de Saunders. — Peu confiant dans les procédés appliqués au traitement de l'entropion , Saunders pensa qu'il était plus sûr de détruire la cause et la source du mal en retranchant tout le rebord tarso-palpébral. Pour cela, on introduit entre le globe oculaire et son voile membraneux une plaque de corne lisse ou d'argent courbée comme la paupière; les parties sont alors convenablement tendues, et l'opérateur armé d'un petit bistouri droit, bien tranchant, divise avec précaution le bord de la paupière dans toute son épaisseur. Cette incision est faite de l'angle interne à une demi-ligne environ au devant du point lacrymal, vers l'angle externe. Saunders n'achevait pas l'opération avec le bistouri; c'était avec des ciseaux courbes qu'il retranchait les deux extrémités du lambeau.

C'est là, comme on le comprend facilement, une opération fort douloureuse, et qui entraîne bien souvent après elle des difformités très désagréables. Plusieurs malades opérés par Saunders lui-même en ont offert des exemples remarquables. Mieux vaudrait sans doute, dit M. Velpeau, exciser la portion cutanée du bord libre de la paupière en respectant sa partie ocu-

laire, tout en enlevant les cils déviés et leurs

racines.

Procédé de Vacca. — Cette opération consiste à mettre la racine des cils à découvert et à la détruire soit avec l'instrument tranchant soit avec l'acide nitrique. Voici le mode opératoire adopté par ce chirurgien : une plaque concave , mince , portant une rainure transversale sur sa face convexe, est d'abord placée au devant de l'œil. Le bord de la paupière est tenu fixé dans cette rainure. L'opérateur circonscrit d'abord la portion renversée de la paupière par deux incisions verticales longues d'une ligne chacune , et réunies par une incision transversale. Ces incisions ne comprennent que la peau. Cela fait, on dissèque ce lambeau , et on le renverse de haut en bas ou de bas en haut, suivant que c'est la paupière supérieure ou la paupière inférieure qui se trouve affectée. Le cartilage est ainsi mis à nu; on découvre alors les bulbes des cils malades, et on les excise avec des ciseaux, ou on les détruit par le caustique. Le lambeau est ensuite remis à sa place, et y est fixé par des bandelettes agglutinatives.

Ce procédé opératoire trouverait plutôt son application dans le traitement du trichiasis que dans celui de l'entropion proprement dit. Toutefois, comme cette dernière affection est toujours compliquée du renversement des cils , j'ai cru devoir le mentionner ici. Bailleurs, comme l'avait fort bien pensé Delpech , cette opération peut aussi exercer une grande influence sur le renversement de la paupière elle-même.

Procédé de Guérin. — Attribuant la maladie à une contraction spasmodique du muscle orbiculaire des paupières, Guérin proposa défendre

I ATROPION. <j3

perpendiculairement dans l'étendue de plusieurs lignes le bord libre de la paupière. Il paraît que Phvsick , Beclard et M. Bouchet de Lyon ont eu recours au même procédé. Il résulte de cette opération un coloboma artificiel qui soulage, il est vrai, momentanément ; mais le plus souvent l'affection se reproduit ; c'est du moins là le résultat définitif qu'ont obtenu tous ceux qui ont fait usage du procédé de Guérin. Aussi M. Velpeau pense que cette méthode opératoire doit être rejetéc de la pratique.

Il est un autre mode de traitement de l'entrapion qui est beaucoup plus rationnel que le précédent , et dont on a retiré de beaux résultats ; c'est celui de M. Janson de Lyon. Ce chirurgien, au lieu d'exciser un pli transversal de la paupière, opère dans le sens vertical. L'incision s'étend j usque près du bord libre de la paupière. Les bords de la plaie sont ensuite réunis au moyen de la suture entortillée, de manière à obtenir une cicatrice linéaire s'il est possible.

M. Segon a apporté une modification à ce procédé. Ce chirurgien ne trouvant pas dans l'excision verticale un moyen suffisant pour obtenir le dédoublement du tarse , y ajouta l'excision d'un pli transversal dans toute la longueur de la paupière; il obtint ainsi une plaie cruciale qu'il traita convenablement, et le malade sur lequel il pratiqua cette opération fut guéri radicalement.

M. Lisfranc , s'emparant de l'idée de M. Segon , est allé plus loin : il a dénudé la paupière presque en entier au moyen de ciseaux courbes sur le plat. Ce dernier procédé a procuré une guérison radicale à M. Carron du Villards , qui a aussi modifié le procédé de M. Janson.

Voici en quoi consiste cette modification î cinq ou six excisions semblables à celles prescrites par le chirurgien de Lyon , avec la seule différence qu'elles doivent être moins profondes, sont faites dans le rebord de la paupière. Ces excisions par leur cicatrisation impriment à la paupière un renversement externe qui fait redresser le tarse et les cils. M. Carron du Villards a obtenu ainsi une guérison dont il a consigné l'observation dans son ouvrage.

Dans ces dernières années M. Jobert a publié dans la Gazette médicale de Paris plusieurs cas de guérison obtenue par l'application du cautère actuel. On sait que c'est là une méthode ancienne à laquelle Delpech avait souvent recours, et qui a procuré à ce chirurgien beaucoup de succès.

Il me reste à parler maintenant de la manière dont M. Velpeau traite le renversement de la paupière en dedans. Ce chirurgien dit que, dans le plus grand nombre des cas, l'excision à la manière de Bordenave est suffisante , qu'elle lui a toujours réussi , et qu'il ne comprend pas toute l'utilité de la plupart des procédés dont j'ai parlé.

Procédé de M. Velpeau. — Je l'extrais textuellement de la dernière édition de son Traité de Médecine opératoire :

« Pour rendre aussi simple et aussi efficace que possible l'excision soit à la méthode ancienne, soit à la méthode de M. Janson, je m'y prends de la manière suivante : si le bord palpébral est renversé en dedans plutôt vers ses extrémités qu'au milieu , je préfère l'excision d'un pli vertical; dans le cas contraire, c'est l'excision d'un pli trasversal que j'adopte. Dans le premier cas j'ai soin que la plaie soit plus large

ENTROPION. 95

à sa partie inférieure que par en haut, et qu'elle représente une sorte d'ovale. Dans le second cas, j'incise aussi près que possible du bord ciliaire, et j'ai soin de donner au lambeau une largeur d'autant plus grande vers son milieu, que le tiers moyen de la paupière se trouve plus complètement dévié en dedans. Avec ces précautions , le rapprochement des bords de la plaie s'opère en entier aux dépens du renversement des cils, et la moindre déperdition de substance de la peau procure un effet manifeste sur l'entropiou.

Quand, après l'excision des téguments, on laisse la plaie se cicatriser par seconde intention , la cure peut être longue et incomplète; s'en tenir à l'emploi des bandelettes pour rapprocher les lèvres de la solution de continuité, elle est fort infidèle; et le sang qui coule en abondance et les larmes rendent l'application de la sutureassez difficile. J'ai fait disparaître ces inconvénients par un moyen à la portée de tout le monde. Ayant soulevé avec les doigts ou avec de bonnes pinces le pli soit vertical, soit transversal à exciser , j'en traverse aussitôt la base avec une aiguille , au milieu , puis à chaque extrémité , pour y laisser trois fils longs de chacun un pied. J'excise alors ce pli à une ligne en avant des fils, et il ne me reste plus qu'à les nouer pour compléter la suture et réunir exactement la plaie. On évite ainsi tout embarras causé par le sang, outre qu'il est infiniment moins difficile de traverser les tissus, et que l'on cause moins de douleurs aux malades que s'il fallait passer successivement les fils après coup au travers des deux lèvres de la plaie.

Essayé déjà sur dix k douze malades soit à

l'hôpital de la Chanté , soit en ville , ajoute ]M. Velpeau , ce procédé ainsi modifié m'a paru d'une simplicité si grande que je n'ai plus senti le besoin d'en employer d'autres ».

Je dois dire en terminant que quel que soit le procédé que l'on mette en usage contre le renversement des paupières en dedans , il survient assez souvent des accidents graves. C'est ainsi qu'à la suite de ces opérations on voit se développer desérysipèles, desophthalmies intenses et quelquefois même des symptômes graves du côté du cerveau. Les chirurgiens doivent donc se tenir en garde contre ces diverses complications qui pourraient avoir des conséquences funestes pour les malades.

Xctropîon.

On appelle ainsi le renversement de la paupière en dehors. Cette affection est rarement congéniale. On en trouve pourtant quel ques exemples dans les auteurs. Son siège de prédilection est la paupière inférieure. On dit même que dix-huit fois sur vingt elle occupe cette moitié du voile oculaire.

L'ectropion offre différentes variétés. M. Carron du billards en admet quatre. La première dépend d'une exubérance de la conjonctive; la seconde reconnaît pour cause une déperdition de substance, une cicatrice de la face cutanée des paupières; la troisième est due au développement de tumeurs soit de la caroncule lacrymale, soit du globe oculaire lui-même , ou à des lésions de continuité du tarse. La quatrième enfin est attribuée à la paralysie des muscles du globe de l'œil ou à celle du muscle orbiculaire des paupières.

ECTROPION. 97

Quelle que soit d'ailleurs la cause qui donne lieu à l'ectropion, les accidents sont toujours les mêmes. L'anl offre un aspect tout particulier: les larmes coulent en abondance , le bord palpébral de la conjonctive se transforme, devient calleux- si la difformité n'est pas détruite, la cornée s'obscurcit assez souvent, et des ophthalmies chroniques graves se développent. Je me bâte d'ajouter toutefois que ces accidents ne se produisent le plus souvent que lorsque l'ectropion est très prononcé.

Le traitement de l'ectropion varie suivant que la maladie dépend d'une exubérance de la conjonctive ou d'un raccourcissement de la peau. Il est inutile de dire que si l'ectropion était causé par une tumeur quelconque, développée dans le globe oculaire ou dans les paupières , le chirurgien devrait s'occuper de cette tumeur et non pas du renversement de la paupière.

A. Traitement de V ectropion par exubérance de la conjonctive. — Lorsque la maladie est récente , la cautérisation en triomphe dans le plus grand nombre des cas. Saint- Yves et Scarpa vantent en pareil cas le nitrate d'argent, et disent on avoir obtenu d'excellents résultats. Beaucoup de collyres secs, tels que le calomel et le sucre, la tuthie , l'oxide blanc de bismuth finement porphyrisé avec égale partie de sucre candi, peuvent produire le même effet. M. Velpeau a triomphé bien souvent par ces moyens de l'affection qui nous occupe. Il en applique une pincée matin et soir sur toutes les parties engorgées.

Mais j'ai vu plusieurs malades dans le service de ce chirurgien à l'hôpital de la Charité, dont les ectropions ont disparu à l'aide du nitrate

98 MALADIES DES PÀUPtëRES.

d'argent. Toutefois ce moyen est resté insuffisant chez deux malades traités par M. Velpeau, en 1837, et la maladie n'a cédé qu'à l'usage du nitrate de mercure.

Il ne faudrait pas croire néanmoins que la cautérisation de l'exubérance conjonctivale suffit toujours ; il est des cas où elle est inefficace , et alors les chirurgiens doivent avoir recours à des ressources plus énergiques.

On sait que dans quelques cas de ce genre Acrel passa une anse de fil à travers la peau, près des cils, de telle sorte que par des tractions convenables il ramenait la paupière dans sa position normale; on sait en outre que J. Fabrice et Solingen, pour atteindre le même résultat se servaient à la place des fils, de bandelettes emplastiques fixées sur le front pour la paupière inférieure et sur la face pour la paupière supérieure. Mais ce sont là des moyens dont l'expérience a fait justice, et sur lesquels aucun chirurgien n'oserait fonder de nos jours des chances de succès. Il est infiniment plus simple , plus sûr et plus prompt, dit M. Velpeau, d'exciser la conjonctive fongueuse , lorsque la maladie résiste à l'emploi des caustiques. C'est d'ailleurs la méthode généralement suivie par les modernes; on la trouve même adoptée et conseillée par quelques auteurs anciens. Voici comment on procède dans celte opération. La paupière est préalablement renversée en dehors, et maintenue dans cette position par un aide ; l'opérateur saisit alors avec de bonnes pinces à disséquer un repli de la conjonctive , et l'excise avec de bons ciseaux droits ou courbes sur le plat. Il est très important de ne donner à ce repli que l'étendue convenable; car s'il était trop petit, il ne remplirait pas le

ECTROPION. 99

but qu'on se propose; et s'il était trop grand, il occasioncrait un renversement de la paupière en dedans. Il faut en outre ne comprendre dans cette excision que la conjonctive, et produire cette perte de substance plus près du globe oculaire que du bord palpébral. Le sang coule d'abord en abondance j mais bientôt il s'arrête de lui-même. La suite de cette opération n'offre rien de particulier; on a recours aux mêmes moyens que réclament les ophthalmies traumatiques. Ses résultats sont évidents; la plaie, en se cicatrisant, refoule le bord convexe du cartilage tarse vers la peau , et en raccourcissant la face muqueuse de la paupière, elle donne à l'organe sa position normale.

C'est là , comme on le voit , une opération simple et facile. Elle avait d'ailleurs été pratiquée par les chirurgiens anciens. Toutefois, il faut le dire, c'est A.. Severin qui, le premier, en a fait un véritable précepte, après en avoir obtenu un grand nombre de succès. Mais elle avait encore été oubliée, lorsque Bordenave est venu en préconiser de nouveau tous les avantages et la placer dans la pratique à titre de procédé général. Cet illustre membre de l'académie rovale de chirurgie, après l'excision du bourrelet conjonctival , abandonnait la plaie aux soins de la nature. Plus tard on a imaginé différents moyens pour rendre ce procédé plus efficace. C'est ainsi que quelques chirurgiens, après l'excision, relèvent aussitôt le bord libre de la paupière vers le globe oculaire, et le maintiennent dans cette position au moyen de bandelettes de diachylon ou de quelques bandages. M. A.Bérard fait actuellement usage de ce moyen à l'hôpital Neckcr chez un malade affecté d'ectropion de la

paupière inférieure droite; j'ai vu plusieurs fois ce malade, et je dois dire que ce procédé a déjà produit des résultats assez satisfaisants. M. Carron du Viliards cite un succès complet obtenu par M. Lisfranc. D'autres chirurgiens , à l'exemple de Dzondi, allant plus directement au but, ont proposé d'exciser les cicatrices cutanées, s'il en existe, ou bien de pratiquer une incision en demilune, sur la racine de la paupière, pour aider les bandelettes et les bandages à redresser plus facilement le bordciliaire. M. Velpeau pense que ce n'est là qu'un moyen accessoire qui ne sert qu'à compliquer l'opération et qui ne sera pas conservé dans la pratique. Une modification , qui serait peut-être avantageuse en pareil cas, consisterait à tailler le lambeau conjonctival de telle sorte que son bord antérieur fut très rapproché du bord libre de la paupière, et à réunir ensuite les lèvres de la plaie par quelques points de suture simple.

Au total, les moyens réellement utiles dans les cas d'ectropion par exubérance de la conjonctive, sont les astringents, les caustiques et l'excision du bourrelet de la conjonctive à la méthode de Bordenave. On peut aider ce dernier moyen à l'aide de bandelettes ou d'un bandage approprié.

B. Ectropion par raccourcissement de la peau. — Les causes qui peuvent produire cette variété d'ectropion sont nombreuses; les principales sont les brûlures, les plaies, les ulcères, la variole. Les brides , les cicatrices que laissent assez souvent à leur suite ces affections, produisent un tiraillement en dehors du bord ciliaire de la paupière , et de là un ectropion bien autrement difficile à guérir que celui que nous

ECTROPION. i0\

venons d'étudier. La inerte de substance est quelquefois si considérable, que le bord ciliaire se trouve placé sur le bord orbitaire et même sur l'os malaire. Dans ces cas , c'est à la blépharoplastie qu'il faut demander des secours : nous nous en occuperons plus tard.

Dans l'ectropion par raccourcissement de la peau, ce serait en vain qu'on aurait recours aux dessicatifs, aux caustiques appliqués sur la conjonctive palpébrale , à l'excision même de cette partie de la membrane muqueuse oculaire relâchée, ou qu'on chercherait à redresser la paupière à l'aide des fils ou des bandelettes. Il faut ici faire usage d'un autre ordre de moyens.

Pour allonger la face cutanée de la paupière renversée, les chirurgiens ont imaginé une foule de procédés chirurgicaux. C'est ainsi qu'on a proposé de faire sur la peau une incision en demi-lune, ayant les cornes tournées vers l'ouverture de l'œil. D'autres se sont bornés à pratiquer une incision transversale, dont ils tenaient les bords écartés par l'interposition d'une plus ou moins grande quantité de charpie. D'autres, enfin, se sont attachés à détruire toutes les brides, toutes les cicatrices, soit en pratiquant sur elles de simples incisions , soit en les excisant avec des ciseaux ou avec un bistouri. Mais il est bien reconnu de nos jours que, loin d'être avantageuses , ces diverses opérations sont souvent nuisibles: et que, quelques précautions que l'on prenne , les plaies qui en résultent tendent plutôt à raccourcir la peau, qu'à en favoriser l'allongement. Je dois dire cependant que M. A. Petit cite un cas de guérison remarquable obtenu par une incision semi-lunaire, Les annales de

m MALADIES DES PAUPIÈRES.

la science en renferment aussi quelques autres

exemples.

Procédé d' Antilus et de M. Adams. — Le mode opératoire que nous allons décrire est assez longuement exposé dans Aëtius. On l'a attribué à Physick , à M. Bouchet ; mais son origine nous importe peu. C'est peut-être à tort que nous confondons , sous un même titre, l'opération d' Antilus et celle de M. Adams; toutefois, ces deux procédés ont une si grande analogie que nous avons cru devoir les exposer ensemble. Dans les deux cas, l'opération consiste à tailler, aux dépens de la paupière affectée, un lambeau triangulaire en forme de V, dont la base correspond au bord ciliaire. Les deux côtés de la division sont ensuite réunis au moyen de la suture. Antilus laissait intacte la peau de la paupière , et n'enlevait que les tissus de la face interne. M. Adams, au contraire, comprend dans l'excision toute l'épaisseur de la paupière. C'est là, comme on le voit, une différence fondamentale. Le procédé d' Antilus pourrait trouver son application dans le traitement de l'ectropion par exubérance de la conjonctive; mais ici nous ne croyons pas qu'on doive lui accorder une grande confiance.

Le procédé de M. Adams a trouvé un assez grand nombre de partisans en France. M. Roux surtout y a eu recours un grand nombre de fois. M. Velpeau dit en avoir fait plusieurs fois l'application , et en avoir retiré des résultats satisfaisants. Voici d'ailleurs le mode opératoire : On saisit d'abord , avec une pince à ligature, la paupière dans la partie qui est le siège du renversement , et on coupe ensuite de chaque côté toute l'épaisseur des tissus palpébraux, de telle

ECTROPION. {0%

sorte qu'il en résulte un lambeau triangulaire, dont la base est tournée vers le bord ciliaire. Le sang coule d'abord en abondance ; mais il ne tarde pas à s'arrêter ; et , dans tous les cas , on pourrait tordre les vaisseaux. Immédiatement après l'enlèvement du lambeau, on réunit les deux bords de la solution de continuité. M. A.dams se contente d'un point de suture simple placé très près des cils. M. Roux se comporte comme dans le bec-de-lièvre ', il fait usage de la suture entortillée. Cette modification nous paraît avantageuse. M. Velpeau conseille de se servir dans cette opération de bons ciseaux au lieu du bistouri -, alors, en effet, l'opération est plus prompte, plus sûre , et, sans contredit, beaucoup plus facile. Dans le courant de l'année 1837, j'ai vu pratiquer deux opérations de ce genre par M. Velpeau. Dans un cas, la difformité fut entièrement enlevée; et dans l'autre, lorsque le malade sortit de l'hôpital, le renversement de la paupière existait encore, il est vrai, mais à un degré beaucoup moindre.

Sans accorder à ce procédé une aussi grande confiance que M. Àdams, M. Velpeau pense que c'est un moyen utile et avantageux dans plusieurs cas.

Procédé de M. TValther. — M. Walther ayant à traiter un ectropion situé vers l'angle externe de l'œil gauche, et survenu à la suite d'une cicatrice vicieuse, s'y prit de la manière suivante : Après avoir arraché la veille de l'opération tous les cils placés à l'angle externe, il saisit avec de bonnes pinces l'extrémité externe ■de la paupière supérieure, qu'il incisa dans toute son épaisseur, avec un bistouri très étroit, jusqu'à la tempe ; en fit autant pour la pau-

pière inférieure, et excisa le lambeau de parties molles ainsi limité. Cela fait, il rapprocha les deux lèvres de la plaie qu'il maintint en contact par deux points de suture renforcés par des emplâtres agglutinatifs. Le malade guérit parfaitement sans difformité.

Ce procédé se rapproche, comme on le voit, de celui de M. Adams. Dans des cas semblables à celui de M. Walther, les chirurgiens devraient avoir recours à cette opération.

Procédé de M. liey. — M. Key ayant à traiter un ectropion qui avait résisté aux méthodes ordinaires, pensa que la cause du renversement de la paupière consistait dans la contraction spasmodique du muscle orbiculaire. En conséquence , il fit à la peau une incision transversale, pénétra peu à peu jusqu'au bord convexe du cartilage tarse, et saisit avec des pinces un faisceau de fibres charnues qu'il divisa à l'aide de ciseaux bien tranchants. Il est dit que l'opération eut un plein succès, a Je ne sais , dit M. Velpeau, si les praticiens adopteront les vues de M. Key ; je ne sais si elles ont été exactement rendues- ce qu'il y a de sûr c'est qu'on ne comprend guère l'existence de ces prétendues contractions spasmodiques, ni comment l'incision d'une partie du muscle orbiculaire des paupières, peut remédier à l'ectropion. »

Le procédé de M. Brack qui propose de tailler, puis d'exciser un lambeau quadrilatère des téguments et de recourir ensuite à ia suture; celui de M. Jacob qui se borne à fendre l'angle temporal des paupières, n'ont perfectionné en aucune manière la thérapeutique de l'ectropion.

Procédé de M. Ditffîsnbach. — Ce chirur-

ECTROPION. m

gien fait une incision sur la base de la paupière,

parallèle au bord de l'orbite, pénètre ainsi jusqu'à la face interne de cet organe, attire ensuite au dehors la conjonctive avec le bord convexe du cartilage tarse pour les fixer au moyen de la suture dans un repli de la peau. Le chirurgien de Berlin a employé plusieurs fois ce procédé avec succès. D'après M. Carron du Villards, M. Lisfranc en aurait aussi retiré de bons avantages. Mais M. Velpeau pense que c'est une opération qui ne paraît devoir être préférée que dans un petit nombre de cas , et qui souvent exposerait à une difformité à peu près aussi grande que celle de l'ectropion lui-même.

Lorsque les divers procédés dont je viens de parler ne fournissent aucune chance de succès , lorsque le raccourcissement de la peau est considérable, il ne reste plus de ressources que dans la blépharoplastie dont nous allons bientôt nous occuper. Ce serait surtout à la méthode de M. Jones qu'il faudrait avoir recours; dans plusieurs cas elle offrirait sans contredit des résultats satisfaisants.

Cette méthode dont je présenterai plus tard la description, a l'avantage immense, dit M. Velpeau , de ne point substituer de difformité à la place de celle que l'on veut détruire, et d'être d'une exécution facile. M. Velpeau l'avait imaginée en 1834, et croyait encore en être l'inventeur en 1837 lorsqu'il apprit que M. A. Bérard venait de l'essayer sans succès et que M. Jones l'avaitappliquée deux fois avec avantage. M. Sanson en avait aussi fait l'essai sur un malade qui fut pris d'un érvsipèle et succomba. Quoi qu'il en soit, je l'ai vue mettre en pratique par M. Velpeau en 1838, etjemesuis convaincu qu'elle

était réellement facile, plus prompte qu'aucune autre, et qu'on doit y avoir recours toutes les fois qu'il suffit d'allonger la paupière pour guérir l'ectropion. Il est bon d'être prévenu toutefois que cette opération est assez souvent accompagnée d'érysipèle, et que les praticiens doivent se tenir en garde contre cette application. I! faudrait au reste, dit M. Velpeau, pour tirer tout le parti possible de cette opération, prolonger très loin les incisions du côté de la base de l'orbite, et disséquer le lambeau jusqu'auprès de la racine des cils, afin d'en éloigner autant que possible le sommet de son point de départ; il faudrait en outre réunir le tout par des points de suture multipliés et tâcher de mettre en contact les b>rds de la plaie, dans une étendue de quatre à dix. lignes au-dessous de la pointe du V, qui serait d'ailleurs comprise par l'un des fils ou par l'une des épingles. Nous aurons d'ailleurs occasion de revenir sur ce procédé en traitant de la blépharoplaslie en général.

Blépharoplastie.

Les paupières sont sujettes à une foule d'altérations qui font journellement sentir le besoin de l'anaplastie. La blépharoplastie ne consiste pas seulement à restaurer une partie de la paupière endommagée, mais encore à en former une de toutes pièces avec la peau prise dans différents points de la face. L'historique de cette opération ne sera pas déplacée ici. Voici ce que dit à ce sujet M. Velpeau dans la dernière édition de son Traité de Médecine opératoire. «L'adage de Gelse : si palpebra tota deest , nulla id curatio restituere potest, adage resté comme

BLÉPHAROPLASTIE. 407

une loi dans la pratique chirurgicale, a fait place de nos jours à un axiome tout opposé. 11 est possible maintenant de reconstruire les paupières comme on reconstruit le nez. Bien plus la blépbaroplastie que quelques chirurgiens acceptèrent comme une opération nouvelle en 1833 à Paris, quoique je l'eusse indiquée dans la première édition de ce livre, est déjà une méthode ancienne. M. Greffe l'avait mise en pratique avec succès en 1816 ou 1817, puisqu'il en cite un exemple dans son Traité de la rhinoplastie. Un autre chirurgien allemand , Pzondi , en fit mention vers le même temps. Toutefois les faits invoqués par ces praticiens étaient presque complètement oubliés, lorsque M. Fricke en fit un essai décisif en mai 1829. Presque à la même époque M. Jùngken publia deux faits relatifs à des tentatives semblables, mais qui avaient complètement échoué. Dès lors la blépharoplastie ne fut omise ni par M. Langenbeck, ni par M. Rust, ni par M. Blasius, dans leurs traités. Elle est devenue ensuite le sujet de disserlations intéressantes sous la plume de M. Dreyer, de M. Staub, de M. Peters; outre les articles que Jui ont consacrés MM. Dieffenbach et Ammon en Allemagne.

En France, ]MM. Blandin , Jobert, Carron du Yillards, n'ont pas tardé non plus à s'en occuper. Il faut ajouter à leurs observations celles que M. Robert a fait connaître, et les exemples qui me sont propres. Il résulte de ces détails que la blépharoplastie a maintenant été praiiquée un assez grand nombre de fois pour qu'il soit permis d'en apprécier la valeur. »

Les circonstances qui peuvent faire sentir le besoin de la blépharoplastie sout nombreuses )

je ne les passerai pas toutes en revue; je les réduirai, comme M. Velpeau, à trois chefs principaux : 1° la destruction d'une plus ou moins grande partie des paupières; 2° certains cas de raccourcissement des téguments palpébraux ; 3° enfin plusieurs difformités rangées parmi les variétés de l'entrepion, de l'ectropion ou du trichiasis. Mais le but principal de l'anaplastie doit être, aux paupières comme ailleurs, de remédier aux déperditions de substance de la peau; car on ne comprend guère comment toute l'épaisseur d'une paupière puisse être reconstruite à l'aide de cette opération. Déjà, en traitant de l'entrepion, de l'ectrepion et du trichiasis, nous avons exposé les divers moyens propres à corriger le renversement anormal des paupières.

La blépharoplastie comprend plusieurs genres qui appartiennent tous à l'anaplastie par transposition. L'anaplastie par transplantation, l'anaplastie môme à la méthode italienne n'ont été conseillées par personne. Quoique pratiquée déjà de trois manières différentes, c'est-à-dire à la méthode de Roomas ou par contorsion du lambeau , par la méthode de Chopart ou par entraînement ou inclinaison du lambeau, et par la méthode de Franco ou par allongement des parties, la blépharoplastie n'en est pas moins restée circonscrite presque uniquement dans le cercle de l'anaplastie indienne.

Quel que soit d'ailleurs le procédé qu'on adopte, M. Velpeau pense que la blépharoplastie n'offre de véritables chances de succès que quand la peau et les tissus cellulo-graisseux ou fibreux sont seuls détruits , et que rien ne pourrait remplacer les muscles palpébraux, s'ils étaient compris dans la mutilation. Il est bon

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d'ajouter toutefois qu'à îa paupière inférieure el dans quelques cas même à la paupière supérieure lorsque son muscle élévateur est conservé, on peut construire, avec les téguments des parties voisines, quelque chose d'analogue aux voiles membraneux de l'œil, masquer ainsi en partie la difformité et surtout mettre l'œil à l'abri des influences extérieures.

Les manières diverses de pratiquer la blépharoplastie ont presque toutes été empruntées à l'anaplastie du nez. Les procédés qui ont été imaginés sont nombreux , et varient suivant les cas. Je ne m'occuperai que des trois principaux qui méritent d'être conservés dans la pratique ; les autres d'ailleurs peuvent facilement leur être rapportés.

1° Procède de M. Fricke, ou méthode indienne. — M. Velpeau donne sur ce procédé les détails suivants: « M. Grcefe et Dzondi, n'ayant presque rien dit de leur manuel opératoire, ont en quelque sorte laissé à MM. Fricke et Jùngken tout l'honneur de la blépharoplastie par auaplastie indienne. Dans cette méthode , que j'ai mise en pratique deux fois pour la paupière supérieure,que MM. Blandin, Gerdy, Jobert et Carron du Yillards ont également essayée à Paris, on commence par exciser le tissu des cicatrices qui déforment la paupière, afin d'établir là une plaie régulière. S'il n'y a pas de tissus modulaires, on incise la peau en travers, afin de pouvoir allonger l'organe raccourci, ou de se créer un espace pour l'allonger en y rapportant une pièce. Cela étant fait, ou taille dans le voisinage un lambeau qui. contourné sur l'un de ses bords, est ramené et fixé par un nombre suffisant de

points de suture sur la déperdition de substance

de la paupière.

«S'agit-il de la paupière supérieure, M. Fricke prend le lambeau sur la partie antérieure de la tempe, au-dessus de l'extrémité externe du souiv cil. Ce lambeau qu'il détache de haut en bas en lui conservant un large pédicule, est aussitôt ramené par son bord antérieur jusqu'au bord inférieur de la paupière , tandis que son bord postérieur en gagne peu à peu le bord supérieur. Pour la paupière inférieure , M. Fricke prend le lambeau sur la face externe de la pommette , et le ramène d'ailleurs par le même mécanisme sur le vide à remplir. M. Ammon a modifié ce procédé de manière que la plaie du lambeau et la plaie de la paupière se continuent à la manière d'une L majuscule; si bien que la branche horizontale de l'L finit par être remplie au moyen du lambeau , tandis que sa branche verticale reste vide. D'ailleurs M. Ammon se comporte de tous points comme M. Fricke ou comme M. Jixngken. »

MM. Gerdy, Blandin et Jobert ont suivi, il est vrai, uueméthode un peu différente dans la construction et le placement du lambeau. Mais M. Velpeau pense que le procédé de M. Fricke est plus favorable au succès de l'opération, et que c'est sans doute parce qu'ils ignoraient ce qui avait été fait en Allemagne sous ce rapport,' que les chirurgiens dont je viens de parler ont suivi une route un peu différente.

J'ai été témoin de deux opérations de ce genre pratiquées par M. Velpeau à l'hôpital de la Charité. Chez le premier malade , le lambeau taillé Hir le front rut renversé, tordu et abaissé comme l'arche d'un pont sur la plaie de la paupière.-

, BLÊPHAROPLASTIK. H1

On le voit, le chirurgien se conforma ici de tous points aux règles de l'anapla?tie indienne. Il est inutile de dire que la lésion avait son siège à la paupière supérieure. Chez le second malade , c'était la paupière inférieure qui était affectée. M. Velpeau emprunta le lambeau à la partie supérieure de la pommette, et suivit à peu près le procédé de M. Fricke. Mais, peu de temps après, il exposa dans une leçon clinique que ce procédé avait besoin d'être modifié, et voici les règles qu'il posa alors à ce sujet : 1° Pour la paupière inférieure, le lambeau doit être taillé plutôt vers la région temporale que sur la pommette, afin que sa racine et la plaie qu'il laisse, tendent par leur rétraction naturelle à entraîner la paupière par en haut plutôt que par en bas; 2° ce lambeau doit offrir d'abord au moins deux fois les dimensions qu'il doit conserver plus tard; 3° il doit être fixé par des points nombreux de suture plutôt que par la simple compression; 4° le pédicule de ce lambeau doit être aussi large et aussi épais que la disposition des parties pourra le permettre; 5° le côté supérieur enfin doit être rapproché autant que possible du bord libre de la paupière. M. Velpeau pense que c'est pour ne pas s'être conformés à ces règles, que plusieurs chirurgiens, et lui-même n'ont pas obtenu de ce procédé tous les bons effets qu'on aurait pu obtenir.

2° Blépharoplaslie par inclinaison du lambeau.'— M. Dieffenbach pensant qu'on pourrait retirer de grands avantages, sur les paupières, de l'anaplastie par la méthode de Chopart, a imaginé un genre de blépharoplastie tout particulier, admis par les auteurs sous le titre de procédé de M. Dieffenbach. Voici les détails donnés par

M. Velpeau sur ce procédé opératoire: « On commence par exciser toutes les cicatrices, afin de les remplacer par une plaie régulière. On taille ensuite un lambeau de largeur suffisante aux dépens des téguments de l'un des côtés de la nouvelle plaie \ de manière que ce lambeau figure un trapèze, dont le bord interne est représenté par la lèvre externe de la plaie, tandis que son bord supérieur ou inférieur, selon la paupière à retourner, a été séparé sur une ligne qui prolongerait en dehors la commissure palpébrale externe. Pour construire ce lambeau , il faut en conséquence pratiquer une incision horizontale qui se prolonge plus ou moins de l'extrémité externe des paupières vers la tempe; puis .une incision oblique de haut en bas ou de bas en haut et de dedans en dehors, selon qu'il s'agit de la paupière supérieure ou de la paupière inférieure: incision qui doit avoir une longueur à peu près double de celle de l'incision horizontale. A l'aide de ces deux incisions, et de celles qu'on a pratiquées pour enlever les tissus modulaires, on circonscrit un lambeau trapézoïele ou un parallélogramme, qu'on dissèque de bas en haut sur la tempe ou le front pour la paupière supérieure, et de haut en bas et sur la pommette pour la paupière inférieure. Rien n'est facile ensuite comme d'entraîner ce lambeau en dedans sans le tordre, sans le contourner, de manière à pouvoir en coudre le bord interne sur la lèvre interne de l'excision préalable, et le bord libre avec les téguments qui avoisinent le bord ciliaire de la paupière correspondante. Au total, ce lambeau prend alors la place des parties qu'on a cru devoir enlever , et c'est à la place qu'il occupait lui-même que se trouve définitivement la plaie.

BLEPHAROPLASTIÉ,. H$

De cette manière la blépharoplastie est réellement une opération assez facile pour que tout le monde puisse la pratiquer. Plusieurs exemples de succès obtenus ainsi ont été cités par M. Peters, et je pus me convaincre, en examinant à Paris une des malades opérées par M. Dieffenbach , que c'était un procédé à conserver. Les inconvénients principaux sont de nécessiter un décollement considérable de tissus, d'exiger un lambeau assez long pour qu'on ait à en redouter la mortification , et de ne s'appliquer parfaitement bien qu'aux déperditions de substance plus longue que large. »

3° Proctdè de M. Jones. — Ce procédé est de beaucoup plus simple que les précédents; mais, comme on le comprendra facilement par la description que je vais en donner, il est d'une application bien moins générale. On commence par pratiquer deux incisions qui, partant des extrémités de la paupière malade, vont se joindre sous un angle plu* ou moins aigu du côlé de la pommette ou du front, suivant que l'on opère sur la paupière inférieure ou sur la paupière supérieure. Ou a ainsi un lambeau en forme de V, dont la base correspond au bord libre de la paupière, et le sommet tantôt sur la pommette, tantôt sur le front. Ce lambeau est alors disséqué de la pointe vers la ba*e, à peu près dans la moitié de sa longueur. Puis, il est ramené avec la paupière sur le devant de l'œil. Dès lors, on referme immédiatement, à l'aide de quelques points de la suture, la plaie qu'il laisse après lui, et on le maintient ainsi lui-même dans la nouvelle place qu'on lui a faite. En i838, j'ai été témoin de deux opérations de ce genre pratiquées par M. Velpcau à l'hôpital de la Charité.

m MALADIES DES PAUPIÈRES.

Chez l'un des opérés, la guérison eut lieu sans accident; et lorsqu'il sortit de l'hôpital, l'ectropion qui avait nécessité l'opération avait diminué considérablement, à tel point que le malade, jeune encore, en témoigna toute sa satisfaction. Chez le second , un érysipèle survint; la plaie suppura quelque temps; elle se cicatrisa enfin ; mais la difformité persista en grande partie. Toutefois, c'est un procédé ingénieux qui sera sans contredit conservé dans la pratique. C'est, dit M. Velpeau, une opération simple, rapide, peu douloureuse , qui ne réclame point les grands décollements de la méthode indienne, et qui expose à peine à la mortification des tissus. Tels sont les procédés dont j'ai cru devoir donner la description dans ce livre.

Voici comment M. Velpeau apprécie la blépharoplastie. «Il ne faudrait pas se faire illusion sur les ressources que peut fournir la blépharoplastie. De quelque manière qu'on s'y prenne, la paupière la mieux reconstruite manque rarement de se déformer de nouveau; tantôt le lambeau d'emprunt se resserre tellement, qu'il revêt la forme d'une petite tumeur, d'une bosselure plus ou moins inégale; tantôt il finit par reproduire l'ectropion, ou par tirer dans un sens ou dans l'autre la paupière restaurée à la manière d'une bride inodulaire. D'un autre côté, il y aurait de la folie à croire qu'un lambeau purement tégumentaire remplacera jamais une paupière dont le muscle orbiculaire ou le cartilage tarse aurait été détruit. On conçoit aussi que les cils ne peuvent point être reproduits par ce genre d'opération,

11 en résulte que, pour tous les cas où la déformation des paupières tient uniquement à une