CHAPITRE III

DE l'endocardite.

On donne le nom d'endocardite h l'inflammation de la membrane interne du cœur. Cette affection, longtemps inconnue, a été entrevue par Corvisart, Franck, Kreysig et Laennec, etc. ; mais c'est en définitive à M. Bouillaud que l'on doit d'avoir, le premier, fixé l'attention sur l'inflammation de la membrane interne du cœur et des gros vaisseaux, et d'avoir montré la corrélation qui existe entre cette maladie et le rhumatisme articidairc aigu.

L'endocardite, comme toutes les plilegmasies des membrailes,

pont se présenter h l'6lat aigu ou îi l'état chronique. Nous ne (léci-irons ici que rcndocarclile aiguë ; et i)our ce qm regarde l'emlocardilc chronique, nous renvoyons au chai)iire des Maladies des valviUes.

Caractères anatomiques. Comme l'indainmalion aiguë de l'endocarde coïncide très-souvent avec l'artérite aiguë, nous trouvons un très-grand avantage à décrire simultanément les altérations anatomiques de ces deux maladies. Nous renvoyons au chapitre suivant pour la description des altérations anatomiques de l'artérite chronique.

Altérations de la membrane séreuse et du tissu celhdaire sous-jacent. La rougeur de la membrane interne du cœur et des artères se présente le plus ordinairement comme l'indice d'une phlegmasie de ces vaisseaux; elle peut manquer cependant lorsque la phlegmasie n'a pas été assez prolongée pour déterminer la stase du sang. Cette rougeur est le plus souvent partielle ; et dans ce cas elle occupe principalement les valvules. Elle présente une teinte plus ou moins vive, tantôt rosée, tantôt écarlate, tantôt violette ou brunâtre ; le plus souvent elle n'est pas uniforme, et elle décroît peu à peu vers les bords ; elle s'accompagne ordinairement de l'injection des vaisseaux capillaires sous-jacents à la membrane interne: cette injection est surtout sensible dans les artères. La nature de cette rougeur a donné lieu a de nombreuses discussions : il s'agissait de savoir si l'on pouvait distinguer anatomiquement la rougeur inflammatoire de celle (jui est produite par l'imbibition sanguine : les expériences nombreuses de Laennec et de ses successeurs ont définitivement fixé l'opinion des pathologistes sur la valeur de ce phénomène ; et il est aujourd'hui parfaitement établi que cette rougeur ne suffit pas, à clic seule, pour caractériser la nature inflammatoire de la maladie, à moins qu'on trouve quelques-uns des caractères qui appartiennent à la phlegmasie ; celte rougeur perd même toute son importance lorsqu'on la trouve après une longue agonie, dans le cas d'altération manifeste du sang, ou dans celui de décomposition putride très-avancée. L'épaississement de la membrane interne s'observe surtout au niveau des valvules; le plus souvent il n'est qu'apparent, et il est dû à une fausse membrane

placée au-dessus ou au-dessous de la membrane interne ; en même temps celle-ci perd de sa transparence et se ramollit. Sa surface externe repose sur du tissu cellulaire ramolli, quelquefois infdtré de matière plastique : aussi voit-on cette membrane se détacher avec la plus grande facilité. Enfin on peut trouver des ulcérations à la face interne du cœur ou des gros vaisseaux, sans aucune lésion des tissus sous-jacents.

2° Produits de sécrétion. Comme le cœur et les artères sont le siège d'une circulation continuelle, tous les produits de l'inflammation doivent, en grande partie, être emportés par la force du courant sanguin. Cependant on trouve quelquefois un épanchement de matière plastique sur le bord libre ou adhérent des valvules et dans l'aorte. Bailhe, Laennecet Hope disent même en avoir trouvé sur la face libre de la membrane interne des oreillettes, et dans le cœur. La matière plastique est d'abord très-peu adhérente à la membrane interne , mais elle ne tarde pas à] s'organiser et à s'unir intimement avec le vaiisseau. Toutefois ces fausses membranes sont assez rares. Quant au pus, que sa liquidité dispose encore plus à être emporté par le courant sanguin, on en a souvent trouvé au centre d'un caillot, ou bien retenu dans les mailles que forment les colonnes charnues (M. Bouillaud) : ou bien encore dans le tissu cellulaire, sous-jacent à la membrane interne; il est très-rare de trouver du pus dans les artères.

3° Etat du tissu cardiaque et artériel. Il est rare de trouver saine la substance musculaire du cœur dans l'endocardite : elle présente toujours quelques modifications dans sa coloration et dans sa consistance; quelquefois même elle est infiltrée de sang ou de pus. La péricardite coïncide assez souvent avec l'endocardite, et présente ses caractères anatomiques ordinaires. Les tuniques artérielles participent souvent à la phlegmasie delà membrane interne, et l'on trouve, indépendamment de l'injection des Vasavasorum, une fragilité considérable de la membrane fibreuse et celluleuse de ces vaisseaux.

^ d" Concrétions polypeuses. La coagulation du sang se fait à l'intérieur du cœur, dans le cas d'endocardite, de la même manière que dans les veines à la suite de la phlébite. Les concré-

lions se préscmcii», dans le cœur comme dans les artères, sous la forme do caillots blancs, décolorés, élastiques, gluliiieux, adhérents aux parois artérielles ou cardia(]ucs, entortillés autour des cordons valvulaii es et des colonnes charnues; ils sont en quelque sorte à demi organisés ei fort analogues, ou à la couenne inllammaloire du sang, ou aux pseudo-membranes elles-mêmes. Quelques-uns offrent des points ou des lignes rouges, qui ne sont autre chose que des rudiments do vaisseaux. Ces concrétions diffèrent beaucoup sous le rapport du volume et de la configuration : quand elles occupent le cœur, elles se prolongent assez ordinairement dans les gros vaisseaux et sont presque toujours plus volumineuses dans les cavités droites que dans les cavités gauches. Leur maximum d'adhérence est, en général, vers le bord libre des valvules, où l'on en trouve encore quelques fragments, après des lavages réitérés (M. Bouillaud).

Il est inutile d'ajouter que si la résolution de la maladie n'est pas complète, l'épaississement de la membrane interne et du tissu sous-jacent devient permanent, que les pseudo-membranes et le? caillots qui adhèrent à la surface s'organisent, et que toutes ces productions accidentelles peuvent subir des transformations analogues. Au reste, on trouvera tout ce qui est relatif aux caractères anatomiques de l'endocardite chronique, à l'article Caractères anatomiques des maladies des vaivides.

Causes. Les causes de l'endocardite, comme celles de la péricardite, sont mécaniques, "physiologiques ou pathologiques. Les premières comprennent les chutes, les coups, les pressions sur la région précordiale, les plaies du cœur, etc. ; les secondes embrassent toutes les causes qui activent fortement les fonctions circulatoires, comme la jeunesse, une alimentation excitante, la pléthore, etc. ; enfin nous plaçons dans les troisièmes la suppression brusque de la transpiration cutanée, la propagation d'une phlegmasiedes poumons, delà plèvre ou des gros vaisseaux, certaines maladies qui ont pour résultat d'altérer plus ou moins le sang (l'infection purulente, les affections typhoïdes, les fièvres éruplives, peut-être la syphilis) , l'action de certains agents toxiques, enfin le rhumatisme articulaire aigu (cette cause si puissante, signalée par M. Bouillaud).

Symptômes. A. Symptômes généraux. — réaction fébrile avec sécheresse de la peau et soif vive; Y attitude du malade, sans être aussi contrainte que celle qu'on observe dans la péricardile, est toujours mêlée d'un certain trouble et d'une certaine anxiété, qui peut aller jusqu'à l'angoisse la plus insupportable lorsque la circulation s'embarrasse; face injectée, mais peu altérée, elle n'est ni pourpre, ni gonflée; la respiration c^i légèrement accélérée; mais lorsque le malade est tranquille, il n'a que peu ou point d'oppression ; pouls plein , fort , dur et régulier; sa fréquence varie entre 90 et 120 pulsations. Tels sont les signes généraux qui annoncent l'endocardite au début , et pendant que la circulation continue à se faire librement. Il est cependant un certain nombre de cas dans lesquels on rencontre quelques-uns des symptômes que nous allons énumérer bientôt , tels que la faiblesse, l'irrégularité , les intermittences, les inégalités de battements du cœur , l'orlhopnée, l'anxiété, bien qu'on ne puisse trouver aucune cause mécanique qui en rende compte. Mais ces symptômes n'existent que pendant un temps très-court , et ne sont jamais très-prononcés. Nous avons déjà vu qu'on observe quelque chose d'analogue dans la péricardile , et il est probable que ces symptômes se développent, dans les deux circonstances, sous l'influence d'un trouble nerveux, d'une augmentation d'irritabilité.

Lorsque la circulation cardiaque est fort gênée, quelle qu'en soit la cause (altérations des valvules ou polypes du cœur), on voit se dérouler cette série de symptômes graves, qui annoncent toujours une gêne considérable de la circulation; le pouls devient faible, irrégulier, inégal, intermittent et excessivement fréquent, de 160 à 160 : il contraste souvent par ces caractères avec la violence extraordinaire des battements du cœur. (Quelquefois il y a deux battements du cœur pour une diastole du pouls, parce que le cœur ne chasse qu'une trop petite quantité de sang pour que l'ondulation puisse se transmettre jusqu'à l'artère radiale. ) De cette gêne de la circulation résultent encore une pâleur affreuse , une anxiété extrême , avec tendance à la syncope et à la suffocation, qui forcent le malade à garder la position verticale , une teinte violette ou livide des téguments , Y œdème

de la face et des extrémités avec refroidissement général, quelque trouble de l'miclUgencc , et plus tard des syncopes continuelles, de légers mouvements convulsifs , une respiration stcrtoreuse avec écume h la bouche , enfin la mort.

B. Symptômes locaux. — 1° Symptômes physiologiques. La doulezir n'est pas constante ; mais il y a toujours un sentiment indéfinissable de malaise , d'embarras , d'anxiété vers la région précordiale ; pendant la iiremière période de l'endocardite , les battements cœur sont forts, pleins et réguliers; quand la gêne circulatoire survient , ils perdent tous ces caractères et deviennent irréguliers, inégaux, intermittents; ils sont quelquefois en désaccord , sous le rapport de la force et du nouibre , avec les battements artériels; enfin, on a noté comme symptôme de l'endocardite la voussure de la région précordiale; mais il est impossible d'admettre l'existence de ce symptôme, à moins qu'il existe en même temps un épanchement dans le péricarde. 2° Symptômes physiques. Percussion. La matité h la percussion est augmentée : suivant M. Bouillaud , elle pourrait être de 4 , 9 , et même 16 pouces carrés. Il est difficile de s'expliquer cette augmenta^ tion de volume du cœur , à moins de l'attribuer , comme le dit Hope , h la distension des cavités de cet organe par le sang ou par des concrétions polypeuses. Nous sommes donc porté à croire , avec ce dernier auteur, que , dans l'endocardite, la matité n'augmente que de peu , à moins que la circulation cardiaque soit considérablement gênée; au reste, cette matité, lorsqu'elle existe , se distingue de celle qui appartient à un épanchement dans le péricarde , en ce que l'impulsion du cœur soulève ie?wiblement les parois de la poitrine , et est isochrone avec le premier bruit ; tandis que, dans le cas d'épanchement , l'impulsion est peu distincte , ondulatoire et non isochrone avec le pouls ; en ce que les bruits du cœur sont parfaitement clairs et distincts et non éloignés , pendant que dans l'épanchement ils sont faibles, étouffés et comme éloignés ; enfin, en ce que la matité est étendue surtout transversalement, tandis que, dans la péricardite, elle s'étend principalement en haut.

Auscultation. L'auscultation fait percevoir un murmure (bruit de souffle), qui accompagne un seul bruit du cœur ou tous deux

à ia fois. Si ce murmure coïncide avec le premier bruit, on en conclura que l'inflammalion a donné lieu h un rélrécisscment de l'un onde l'autre orifice artériel , ou à une insuiïisance des valvules auricnlo-ventriculaires droites ou gauches, peut être même aux deux affections h la fois; si ce murmure coïncide avec le second bruit, on en pourra conclure une insuffisance des valvules semi-lunaires ou aortiques , et peut-être un rétrécissement de l'un ou de l'autre orifice auriculo-ventriculaire ; car il est rare que le rétrécissement de ces derniers orifices soit poussé assez loin dans l'endocardite aiguë pour donner lieu à un murmure. Au reste , dans l'immense majorité des cas, les altérations et les murmures sont bornés au cœur gauche. (Voir pour plus de détails le chapitre des Modifications des bridts du cœur, article Murmures intra-cardiaques, et le chapitre Maladies desvalvideSj article Sijmptômes physiques. )

Lorsque les concrétions polypcuses obstruent presque complètement le cœur, on entend à peine les bruits anomaux; et les bruits du cœur eux-mêmes perdent leur caractère sonore. (Voy. Polypes du cœur.)

Diagnostic. Les nombreux détails dans lesquels nous sommes entré à proi^os du diagnostic différentiel de la péricardile , et les points multipliés de contact qui existent entre celte maladie et l'endocardite nous laissentpeuàdire sur ce point. Règle générale : lorsqu'on sera appelé auprès d'un malade qui prés(ïntera : 1° une violente réaction fébrile; 2° une vive impulsion du cœur, et 3" un murmure intra-cardiaque (bruit de souffle) qui n'existait pas auparavant, on pourra admettre l'existence d'une endocardite. Il est un point sur lequel nous insisterons, c'est le diagnostic différenliel de la péricardite et de l'endocardite : indépendamment de quelques différences dans les symptômes généraux (comme la plus grande intensité de la douleur dans la péricardite, et la rapidité avec laquelle il y survient des accidents graves), le diagnostic différentiel de ces deux maladies repose en grande partie sur le caractère sourd et étouffé que présentent les bruits du cœ^ur dans la péricardite, et sur les différences qui existent entre les bruits de frottement péricardiaques et les murmures valvu-

laircs. Voici donc le moment de faire connaître les caractères diflércntiels de ces bruits :

jVurmurcs inlra-cardiaques nruils de froUcnwU

vahmlaircs.

1» Lcsmiiniuircsvalviilaircs sont 1° I^ps briiils de frollenicnl sont toujours prolouds el éloignés ; loujoiirs supcilicicls cl se passiuit

presque iaiiiiédialcaiciit sous l'oreille ;

2" Ils sont lial)i[uellempiit simples; 2" llssonllcplussouvenldoublcs;

3» Ils ont liabiUiellemenl un ca- 3° Ils sont rudes; et lorsqu'ils raclère doux (celui du bruit de souf- coïncident avec les murmures valllcl), au moins dans l'endocardite vulaires, on les perçoil, en quelque aiguë; sorte, à travers ceux-ci;

-î" Les murmures avec le second 4" Les bruils diasloliques, qui bruiloudiastoliques, nesontpresque présentent descaraclères rudes, sont jamais rudes ; probablement des bruils de frotle-

menl;

5° Lcsmiirmures valvulaires, une 5° Les bruits de frottement cbanfois établis, nechangentque très-len- genl rapidement et fréquemmenl de teaicnl de nalure et jamais de siège, nature et de siège.

Formes, marche, durée et terminaisons. L'endocardite peut rcvôtir trois formes bien tranchées : la forme inflammatoire, qui se développe le plus souvent sous l'influence de causes physiques et aussi de la suppression de la transpiration ; la forme rhumatismale, et enfin la forme -putride ou typhoïde, qui se montre dans les maladies où le fluide sanguin est altéré. Sa marche peut être simple et régulière ; elle peut accomplir tous ses périodes dans l'intervalle de temps ordinaire, ou bien être entravée par des accidents ou des comphcations.

Lorsqu'on soumet de bonne heure une endocardite h un traitement actif et bien dirigé, il n'est pas rare de la voir se terminer heureusement en quatre ou cinq jours : sa durée ordinaire est de six à huit ; elle peut se terminer par une résolution complète, c'est-à-dire sans qu'il reste trace des murmures valvulaires; mais lorsque ces murmures se prolongent au-delà de huit ou dix jours, il est à craindre qu'ils ne persistent pendant quelques semaines, et même qu'ils ne deviennent permanents, et que l'endocardite passe à l'état chronique. Cette terminaison par une maladie des valvules est la plus commune, parce que l'on ne soumet pas le malade à un traitement suffisamment

prolongé, et parce que l'on traite trop légèrement la. maladie grave (le rhumatisme aigu), qui est presque toujours la cause de l'endocardite aiguë. La terminaison par la mort n'est f)as commune.

Pronostic. Le pronostic varie suivant une foule de circonstances dépendant, soit de l'individu affecté, soit de la maladie elle-même. Ce pronostic est en général assez favorable, du moins en ce qui touche à l'existence immédiate du malade. Elle peut cependant se terminer par la mort en deux ou trois jours; mais l'endocardite est surtout grave, en ce qu'elle laisse souvent après elle des altérations organiques, qui s'accroissent successivement d'une manière peu appréciable, empoisonnent les jours du malade, et le conduisent nécessairement à une terminaison fatale.

Traitement. Le traitement de l'endocardite aiguë ne doit être ni moins ])rompt ni moins vigoureux que celui de la péricardite : il ne faut pas se laisser abuser par la légèreté apparente des symptômes, et on ne doit jamais oublier qu'il peut survenir une altération organique des valvules, dont il faut éviter le développement.

Lorsqu'on est appelé pour une endocardite qui commence, si le malade est bien constitué et jeune, on doit lui appliquer le traitement antiphlogistique dans toute sa rigueur : les saignées répétées, suivant la méthode de U. Bouillaud, trouveront là leur place et donneront les meilleurs résultats. Lorsque le sujet est faible ou très-âgé, lorsqu'il est affecté d'une maladie antérieure, ou qu'il est sous le coup d'une fonction débilitante, il y a avantage h ne pratiquer qu'une saignée générale, et à multiplier les saignées locales (sangsues, ventouses) ; dans quelques circonstances enfin où Tendocardite ne compose qu'un trèsfaible élément de la maladie (comme dans certains rhumatismes ai'ticulaires aigus), on peut, lorsque les symptômes généraux ne sont pas graves, se borner au traitement de l'affection primitive : nous avons vu des endocardites rhumatismales guérir sous l'influence du traitement dirigé contre le rhumatisme.

Lorsqu'on a épuisé sans résultat contre l'endocardite tous les moyens antiphlogistiques, tels que les saignées générales et

locales , les boissons délayantes , les cataplasmes , les bains généraux, le repos et la diète ; ou lorsque la faiblesse ou quelques conditions particulières s'opposent à leur application, il convient de recourir aux vésicatoires répétés sur la région précordiale. C'est un excellent moyen; et si l'on place sur la surface dénudée du derme de 30 à /lO centigrammes de poudre de digitale, on diminue souvent notablement le sentiment de malaise que le malade éprouve à la région du cœur ; presque toujours il convient de joindre à l'emploi des vésicatoires celui des révulsifs sur le canal intestinal ; enfin , lorsqu'on pourra craindre que l'endocardite passe à l'état chronique, on posera sur la région du cœur un cautère profond que l'on fera suppurer et que l'on maintiendra ouvert, afin d'exercer une puissante révulsion, en même temps qu'on placera le malade dans un état de repos absolu, et qu'on le soumettra à un régime peu excitant. C'est dans ce dernier cas qu'on pourra recourir avec avantage au traitement d'Hamilton, c'est-dire à des frictions mercurielles sur la région du cœur, et, à l'intérieur, au mercure combiné avec l'opium; on y joindra l'usage de la jusquiame et de la digitale à l'intérieur.