POIDS DU COEUR, TEIIME MOYEN. HOMMES. FEMMES

De ly~à ?Oâîis. . , 77 ' S» "i/T ' '8«"i7P'

Oe .50 à 70 9 1/, 8.

De 70 ans et au-dessus. ......... 9 3/^ g.

Les recherches de M. Bizot sont à peu près d'accord avec celles de M. Uenduuiing; mais M. Bizot les a en quelque sorte frappées d'interdit quand il a avoué « qu'il n'avait pas considéré comme maladies du cœur « les alicralions qui existaient sans donner lieu aux symplOmes con- » nus des maladies de cet organe »

empiète sur la cavité gauche de la poitrine, et refoule quelquefois le bord du poumon jusqu'au niveau du bord inférieur de la quatrième côte; le cœur augmenté de volume oijéit toujours à la|)csanteur, à moins qu'il soit retenu par des adhérences du péricarde.

2" Hypertrophie du ventricule gauche. Ce ventricule est beaucoup plus susceptible d'hypertrophie que le ventricule droit; et lorsqu'il est hypertrophié, il s'étend dans toute la région précordialc, quelquefois même assez loin sous le sternum, ce qui pourrait faire confondre l'impulsion et les bruits du ventricule gauche avec ceux du ventricule droit; ses parois, qui, terme moyen, ont une épaisseur de 1/2 pouce, peuvent atteindre l'épaisseur de 1 pouce 1/2, et quelquefois de 2 pouces. Le maximum de l'épaississement s'observe ordinairement un peu au-dessus du milieu des ventricules, au niveau de l'insertion des colonnes charnues; cet épaississemeiit diminue à mesure qu'on va vers l'orifice aortique, ou vers la pointe. Lorsque riiypcrlrophie est simple, elle exagère seulement la forme normale du ventricule, sans l'altérer ; mais lorsque l'hypertrophie se fait en dedans et diminue la cavité, le cœur prend une forme globuleuse. Tantôt les colonnes charnues sont hypertrophiées, tantôt elles sont tendues et aplaties, surtout lorsque la dilatation est considérable. La cloison inter-ventriculaire participe ordinairement à l'hypertropliic, mais à un moindre degré que les parois extérieures. Le ventricule droit, lorsqu'il ne parlicij)e pas à l'hypertrophie du ventricule gauche, se trouve accolé h la partie supérieure et latérale de ce venli icule : il paraît aplati et diminué de volume; et lorsqu'il est un peu allongé (ce qui arrive le plus souvent), on le dirait enroulé autour du ventricule gauche. Lorsque le ventricule gauche est à la fois hypertrophié et dilaté, sa cavité, qui, terme moyen, peut contenir un œuf de poule, est quelquefois tellement augmentée qu'elle peut admettre la plus grosse orange ou le poing d'un adulte. Au contraire, dans l'hypertrophie avec contraction, sa cavité peut être réduite h la capacité d'une petite noix ou d'un œuf de pigeon.

3° Hypertrophie du ventricule droit. Le ventricule droit hypertrophié peut dépasser inférieurement le ventricule gauche, et constituer à lui seul la pointe du cœur ; ordinairement l'hyper-

irophie porte moins sur les parois du ventricule elles-mêmes que sur les colonnes charnues , qui sont naturellement plus nombreuses et plus compliquées que celles du veulricule gauche ; dans certains cas même, elle est bornée à cette dernière hypertrophie. Ces colonnes charnues sont quelquefois entrelacées, et attachées d'une manière si curieuse, qu'elles traversent le ventricule droit dans toutes les directions, le subdivisent en divers compartiments et remplissent presque complètement sa cavité. Cette disposition se rencontre plus rarement et est moins prononcée dans le ventricule gauche ; rarement l'épaisseur des parois du ventricule droit, qui est, terme moyen, de 2 lignes et 1/2, va-t-elle audelà de Zt ou 5 lignes; elle peut cependant aller quelquefois jusqu'à 11 et même à 16 lignes : c'est ordinairement près de la base du ventricule droit que l'on trouve le maximum d'épaississemcnt; plus bas , malgré l'hypertrophie des colonnes charnues , les parois sont le plus souvent minces, quelquefois même transparentes dans l'intervalle de ces colonnes. Lorsque la dilatation se joint à l'hypertrophie , la cavité du ventricule droit , qui dans l'état normal peut admettre un œuf de poule , peut admettre en certains cas un œuf d'oie et même davantage. Lorsque , au contraire, la contraction se joint à l'hypertrophie, la cavité peut être rétrécie au point de ne pouvoir contenir un œuf de pigeon. Au reste, il est rare que l'on observe cette dernière disposition, à moins qu'il y ait eu même temps des vices de conformation du cœur.

U" Hypertrophie partielle. Celte hypertrophie , que nous avons vu bornée à un seul ventricule, peut encore être partielle , c'est-à-dire bornée à quelques points : par exemple, à la base , à la cloison inter-ventriculaire , à la pointe, aux colonnes charnues, ou aux parois extérieures, pendant que le reste de la cavité demeure sain. Il y a plus : un ventricule épaissi peut être contracté dans un point et dilaté dans un autre. C'est dans ces cas mixtes, comme le dit judicieusement Hope, qu'il faut tenir compte des conditions opposées , balancer l'hypertrophie et l'amincissement, la dilatation et la contraction, afin de déterminer quelle est l'affection prédominante.

5° Hypertrophie des oreillettes. Elle coïncide presque constamment avec la dilatation de ces cavités ^ cependant l'hyper-

Irophic simple et l'hypertrophie avec contraction de ces cavités ne sont pas sans exemple. Elle affecte uniformément toute l'élencluc dos parois; mais elle est ordinairement à son maximum dans les appendices et surtout dans les bandelettes musculaires: aussi prend-elle une plus grande extension dans l'oreillette droite, qui possède des bandelettes plus larges et plus nombreuses que l'oreillette gauche. Cet épaississement peut être porté au point de donner à l'oreillette droite l'épaisseur du ventricule droit. Pour l'oreillette gauche, cet épaississement ne va pas au-delà du double de son épaisseur naturelle, qui est de 1 ligne et 1/2.

Dans l'hypertrophie, la substance musculaire du cœur est ordinairement plus ferme et plus rouge qu'à l'état naturel, mais quelquefois plus flasque et plus pâle. L'augmentation de fermeté de la substance musculaire peut être telle, qu'elle constitue une induralion , affection distincte qui ne consiste pas dans un accroissement, mais dans une altération de nutrition, c'est-à-dire dans une augmentation de densité des molécules élémentaires de la partie.

Lorsque l'hypertrophie succède à l'endocardite ou à la péricardite , et dans quelques autres circonstances , on trouve des altérations particuhères des membranes , telles que des adhérences ou autres altérations du péricarde , l'épaississement ou l'opacité des valvules et de leurs cordons tendineux. Dans le cas d'hypertrophie considérable avec dilatation , les valvules sont le plus souvent épaissies et opaques.

Causes. Toutes les fois qu'un muscle augmente d'action , il y a augmentation d'afflux du sang, et par suite accroissement proportionnel de nutrition. Ce qu'on observe des bras des forgerons, des jambes des danseurs, on l'observe encore pour le ccein- ; quand cet organe se trouve , par une cause quelconque , surexcité à des mouvements extraordinaires , il en résulte un accroissement d'activité dans sa circulation propre , et par suite une augmentation de nutrition. A mesure que les parois s'épaississent, la puissance contractile augmente ; ces effets s'ajoutaut à la cause augmentent encore l'activité d'action du cœur et accroissent d'autant la maladie. Le ventricule gauche est plus disposé à l'hypertrophie que le ventricule droit , et le ventricule droit que les oreillettes. La raison en est simple : la résistance

qu'opposent les muscles h la force qui les distend est exactement proportiounelle à leur épaisseur. Or , comme nous l'avons dit , l'acte de résistance , stimulant l'aclivité de la circulation , détermine un accroissement de nutrition. Doncl'hypertrophie doit se montrer plus souvent dans les muscles les plus résistants , c'està-dire les plus épais. En ai)pliquanl cette théorie au cœur, nous trouvons que l'épaisseur des ventricules est proportionnelle aux poids qu'ils sont chargés de mouvoir; et l'on comprend facilement comment une force, qui serait assez puissante pour vaincre la résistance et pour amener la dilatation du ventricule droit , ne jouerait que le rôle de stimulus par rapport au ventricule gauche et n'y produirait que l'hypertrophie; il ne faut cependant pas croire que lorsque le ventricule gauche s'hypertrophie , il ne puisse pas se dilater en même temps, et que lorsque le ventricule droit se dilate, il ne puisse s'hypertrophier. L'observation prouve, au contraire , que dans les deux côtés du cœur l'hypertrophie avec dilatation est la forme la plus commune. Il résulte de ce qui précède que nous n'adoptons pas l'hypothèse de MM. Bertin et Bouillaud , qui explique la fréquence plus grande de l'iiypertrophie dans le ventricule gauche par la nature plus stimulante du sang qui le parcourt. Le fait que ces auteurs apportent à l'appui (c'est-à-dire que dans le cas de persistance du trou de Botal, dans lequel le sang artériel passe en certaine quantité dans le ventricule droit, ce ventricule s'hypertrophie constamment) , ne prouve rien pour leur système; car le sang artériel , qui est un stimulant moibide pour les cavités droites, ne peut jamais être qu'un stimulant naturel pour les cavités gauches ; s'il en était autrement, l'oreillette gauche devrait être plus souvent hypertrophiée que l'oreillette droite , tandis qu'il arrive le contraire.

1° Causes prédisposantes. Parmi ces causes , nous placerons toutes celles qui tendent à augmenter la pression que le sang exerce normalement contre les parois du cœur : ainsi, certains vices de conformation des organes circulatoires, comme l'étroitesse congéniale de l'aorte ou de l'artère pulmonaire , une disproportion originelle entre les diverses cavités du cœur , la pléthore , une disposition innée et héréditaire , etc.

Causes déterminantes. {" Causes physiques. Ce sont toutes celles qui peuvent accélérer ou gêner la circulation et augmenter la pression que le sang exerce sur le c«;ur. Celle classe comprend tous les efforts violents et prolongés (causes qui accélèrent la circulation) ; les altéralions nombreuses de l'aorte, des valvules du cœur et du péricarde (entre autres les adhérences péricardiaques ) ; certaines affeclions du poumon (emphysème, asthme, catarrhe chronique) ; toutes les affections de l'abdomen que peuvent amener le refoulement du diaphragme, l'usage des corsets trop serrés, etc. , toutes causes qui agissent en gênant la circulation, et qui augmentent la pression que le sang exerce sur le cœur ; 2° causes physiologiques : toutes les émotions morales, tous les dérangements de l'innervation qui peuvent amener des palpitations fréquentes ; 3° causes pathologiques : l'inflammation, soit du cœur lui-même, soit de ses deux enveloppes séreuses. Jusqu'ici nous avons considéré le développement de l'hypertrophie comme subordonné seulement à des causes mécaniques ; mais il est bien démontré aujourd'hui que l'inflammation chronique dès le début, ou consécutive à une inflammation aiguë, peut déterminer l'hypertrophie d'un organe musculaire : on ne peut donc se refuser d'appliquer cette conclusion à l'organe central delà circulation. Par suite, on est forcé d'admettre quelorsqu'une lésion organique, fruit d'une inflammation, a déterminé une hypertrophie, l'inflammation elle-même a contribué pour sa part à la production de cette hypertrophie.

Voyons maintenant comment les causes mécaniques, qui sont les plus fréquentes, agissent dans la production de cette maladie, c'est-à-dire dans quel ordre les diverses parties du cœur s'hy- •pertrophient, lorsqu'elles trouvent un obstacle à la circulation.

Règle générale : tout obstacle à la circulation agit d'abord sur la cavité qui est située derrière lui : ainsi, les obstacles situés dans le système aortique ou à l'orifice de l'aorte, agissent primitivement sur le ventricule gauche ; ces obstacles ajoutent à la pression que la circulation artérielle exerce sur lui ; le ventricule a donc alors h lutter contre un plus grand nombre de causes d'hypcrlrophic, hypertrophie à laquelle il est d'ailleurs prédisposé par l'épaisseur plus grande de ses parois. L'oreillette gauche

reste saine pendant que le ventricule chasse complètement le sang qu'il contient, parce qu'elle est protégée par la valvule auriculo-vcutriculaire ; mais aussitôt que le cœur n'a plus la force de se débarrasser complètement, il en résulte un obstacle au passage du sang de l'oreillette ; obstacle dont l'influence se propage en arrière, à travers les poumons, jusqu'au côté droit du cœur, y développe la même série de phénomènes, et par suite une hypertrophie de toutes les cavités, ou seulement de celles qui, pai- leur disposition, ont la plus grande tendance à cette transformation morbide. Lorsque l'orifice auriculo-ventriculaire gauche est rétréci, surtout si le rétrécissement est considérable, le ventricule gauche, situé au-devant de l'obstacle, ne recevant plus qu'une quantité de sang insuffisante pour le stimuler normalement, s'amincit et se ramollit quelquefois. Mais l'oreillette gauche, qui, en même temps qu'elle lutte contre l'obslacle situé au-devant d'elle, a à soutenir la pression du sang qui lui arrive conlinuellcment des poumons, s'hypertrophie et se dilate constamment. Cet engorgement de l'oreillette gauche ne tarde pas à se propager à travers les poumons jusque dans le ventricule droit, dont il détermine souvent la dilatation et l'hypertrophie. C'est évidemment dans ces circonstances où la pression s'exerce à travers les poumons sur le ventricule droit, que ceux-ci souffrent le plus; car ils reçoivent constamment une quantité de sang beaucoup plus considérable que celle dont ils peuvent se débarrasser. L'insuffisance de la valvule mitrale n'exerce pas sur l'oreillette gauche et sur les poumons une influence moins dangereuse que le rétrécissement de l'orifice correspondant : car l'oreillette supporte, en ce cas, toute la pression de la contraction des ventricules. Aussi les cavités droites subissent-elles les mômes altérations que dans le cas précédent.

Lorsque l'obstacle à la circulation a son siège primitivement dans les poumons, il exerce d'abord son influence sur le ventricule droit qui est immédiatement placé derrière lui, puis plus tard sur l'oreillette droite, de la même manière que pour les cavités gauches. Cet engorgement de l'oreillette droite met un grand obstacle au retour du sang veineux de toute l'économie ; ce retard se propage, par l'intermédiaire des capillaires, au svs-

tèmc artériel, et enfin jusqu'au cœur. C'est ainsi que s'explique comment les cavités gauches s'hyperirophient par suite d'un obstacle situé derrière elles dans le traj(ît de la circulation, et comment, par exemple, le ventricule gauche s'hypertrophie par suite d'un rétrécissement de l'orifice auriculo-vcniriculaire gauche.

Ajoutons que les causes déterminantes de l'hypertrophie sont en même temps celles de la dilatation, et que, tout étant égal, c'est de la force proportionnelle de la cause par ra])port à l'énergie réaclionnelle de la cavité que dépend la production de l'hypertrophie, de la dilatation, ou de ces deux affections à la fois : par conséquent, on peut dire en général qu'une congestion constante détermine une dilatation, tandis qu'un obstacle à la circulation, sans engorgement constant de la cavité, détermine plutôt une hypertrophie.

L'hypertrophie, la dilatation et la contraction, se combinant diversement dans les cavités du cœur, donnent lieu à des affections complexes, qui varient en fréquence, et dont Hope nous a fourni le tableau eu commençant par les plus fréquentes :

1" Hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche ; même maladie du ventricule droit, mais moins prononcée;

2° Hypertrophie avec dilatation du ventricule gauche, simple dilatation du ventricule droit ;

3° Dilatation simple des deux ventricules ; U° Simple hypertrophie du ventricule gauche ; 5° Dilatation avec amincissement du ventricule gauche ; 6° Hypertrophie avec contraction du ventricule gauche ; 7" Hypertrophie avec contraction du ventricule droit.

1° Distension des oreillettes, surtout de la droite, par suite de congestion, d'agonie; 2° Dilatation avec hypertrophie ; 3° Simple hypertrophie ;

Hypertrophie avec contraction ( presque inconnue).

Symptômes (1). A. Symptômes généraux (2). — Pendant que l'hypertrophie n'est pas très-considérable et que le malade conserve le repos, il n'éprouve que peu ou point de dyspnée, mais qui revient ordinairement d'une manière régulière et par accès. Dans l'hypertrophie simple, ces accès n'ont pas un caractèi'e grave: ce n'est que lorsque les congestions séreuses se sont opérées que la dyspnée devient un état presque habituel. En général, il n'y a que peu ou point de toux au commencement de l'hypertrophie : elle survient avec l'hydropisie extérieure et surtout avec la congestion sanguinolentedes poumons, mais jamais, à moins de complication, elle n'est très- considérable. Les kémopiysies s'observent quelquefois, mais rarement. Les faits n'ont pas confirmé cette opinion de Bertin, qui faisait jouer au ventricule droit liypertrophié, dans la production de l'hémoptysie, le même rôle que joue par rapport au cerveau le ventricule gauche. C'est que, conmie le fait remarquer M. Bouillaud, les maladies de l'artère pulmonaire sont rares, ensorte que l'hypertrophie du ventricule droit n'est presque jamais considérable, à moins que la cavité soit diminuée et avec elle la quantité du sang qu'il chasse dans les poumons ; enfm lorsque les vaisseaux pulmonaires s'engorgent, la respiration s'accélère et devient plus grande, de manière à présenter à cette quantité de sang plus grande une sur-

(1) Tout ce que nous allons dire ici ne s'appliquera qu'à l'hypertropliie simple, c'esl-à-dire sans complicalion de maladie des valvules el des gros vaisseaux. Nous tracerons incidemment les symptômes de l'iiypertropliie avec dilatation (qui n'est au fond qu'un état plus avanc(5 de la même maladie), et ceux de l'iiyperlropliie avec conlraclion (qui, lorsqu'elle est très-prononcée, constiUie un obstacle à la circulation, tout-à-fail semblable à celui que produit une maladie des valvules).

(2) MM. Berlin et Bouillaud ont prétendu que c'était une erreur que de rapporter à l'hypertrophie l'infiltration séreuse et toute celte série de symptômes qui annoncent la sêne de la circulation; que l'hypertrophie simple sans complication est caractérisée par les sij?:nes d'un accroissement d'activité et d'énergie de la circulation. Malgré le respect que nous avons pour les opinions de ces auteurs , nous continuons à rattacher à l'hypertrophie les symptômes précédents, parce que nous pensons que la mOme activité circulatoire qui fait naître au début les licmorrhagies active; produit comme effel immédiat, à unepériode plus avancée, l'engorgement du syslèmc capillaire arléricl,

face qui soit en rapport de grandeur avec elle. Dans l'Iiyporiropliie sans complication du ventricule gauche, le poîils est prescpic toujours régulier et en i-ai)p{)i t direct de force et de volume avec l'épaisseur et la cai)acité de ce ventricule. Dans l'hypertropiiie simple, il est plus fort, plus plein, plus tendu que dans l'état normal : il se rende graduellement et puissamment; il s'étend largement, se fait sentir longtemps sous le doigt. Ces caractères sont même plus marqués dans l'hypertrophie avec dilatation. Cependant lorsque la dilatation est portée fort loin, le pouls devient mou et dépressible, quoiqu'il soit encore plein et soutenu. Dans l'hypertropiiie avec contraction, il est tendu mais petit ; il s'étend peu sous le doigt ; et lorsque la contraction est considérable, il est faible en même temps que petit. La force, la largeur, la tension prolongée du pouls, tels sont les caractf-res qui dénotent l'hypertrophie du ventricule gauche. Cependant, il faut savoir que, dans quelques cas d'hypertrophie et d'hypertrophie avec dilatation, dans lesquels il y a affaiblissement ou épuisement du système nerveux, quelle qu'en soit la cause (période avancée de la maladie, causes débilitantes), le pouls peut bien ne pas présenter les caractères précédents. Les malades éprouvent souvent quelques accidents vers la tête : ce sont tantôt des battements et des douleurs lancinantes plus ou moins fortes dans la tête; tantôt des vertiges, des tintements d'oreilles, des éblouissements ; tantôt une somnolence léthargique qui prive presque complètement le malade de ses facultés morales et physiques; tantôt enfin, dans quelques cas, une apoplexie ou une inflammation du cerveau (1).

(1) Cette influence, que l'hypertrophie du cœur exerce sur l'hémorrhagic cérébrale, a depuis longleinps fixé rallenlion des palliologislcs : lour-à-lour rejeléc cl admise, celle opinion compte aujonrd'luii un srond nombre de partisans : parmi eux, MM. liiclicrand , llerlin cl liouillnud, 15richelcaii, Ilopc, etc. Cotte question nous paraîl mainlenanl (Iclinilivcmenlrésolue en ce sens, mal^^ré tes travaux de M. Hodioux. 11 ne faut cependant pas oublier (lue l'ossification dos artères cérébrales, si commune chez les vieillards, conslilue à elle seule une cause suflisanle de riiéraorrhagie cérébrale. Au reste, celle altération des vaisseaux sn lie eu générai à une hypertrophie du ventricule gauche, donl souvcnl

L'aspcci extérieur du malade nç mérite pas moins noire allcntion. Va\ général, l'Iiypertrophie a pour effet d'augmcniei' la coloration de la pean. Chez les sujets qui sont naturellement Ibrt colorés , la peau prend une teinte extrêmement vive ; plus tard, lorsque la circulation capillaire s'embarrasse, les joues présentent des plaques violettes ; les lèvres et le nez deviennent pourpres ou livides, et les parties voisines sont jaune-pâle. Chez les sujets, au contraire, dont le teint est naturellement peu coloré, l'hypci trophie n'accroît que légèrement la vascularité générale de la face , et encore est-elle bientôt remplacée par une coloration cadavéreuse et jaunâtre qui s'étend quelquefois jusqu'aux lèvres ; les yeux participent souvent à cette congestion générale : ainsi ils sont tantôt brillants et étincelants, tantôt fortement injectés; quant au ramollissement et à la fonte de l'œil, dont Testa a parlé comme d'un accident propre aux maladies du cœur , s'il existe, il arrive fort rarement, et MM. Berlin et Bouillaud l'ont rattaché à l'oblitération des artères ophlhalmiques. Vin/Uiraiioîi séreuse ne survient qu'à une période fort avancée de la maladie ; elle commence le plus souvent par les extrémités inférieures, et devient graduellement générale. Dans un certain noml)rc de cas d'hypertrophie, on voit survenir des accidents nerveux : les malades se plaignent d'une douleur sourde à la région précordiale , douleur qui s'étend habituellement vers l'épaule et même vers le bras gauches , et qui augmente par toute espèce d'exercice.

elle fstlc résuUal. Ces deux causes réunies peuvent concourir à fiicili(er la productiori de l'apoplexie. L'iiyiicrliopliic avec Gonliaclion ne produit jamais à elle seule de tels l ésullals, à cause de la petite quanlilé de sang que ce ventricule chasse dans le cerveau. 11 on est de même de tous les obslacles valvulaires, de Ions les rélrécissenients des orifices, surtout de celui de l'orilice aortique; mais il faut pour cela que tous ces obstacles soiful considérables.

Les liémorrliasies qui surviennent dans l'hyperlropliie des ventricules et surtout du ventricule gauche, sont-elles le résultai de l'augmenlalion d'impulsion de la colonne du sang, (hassée par ce ventricule, ou de la distension, de l'engorgement mécaniiiue des vaisseaux? En d'autres termes, ces hémorrhasies sonl-cUes actives ou passives ?

INous pensons qu'elles ne sont actives que dans les cas très-rares où il n'existe aucun obstacle à la circulation, et où les tubes artériels sont toul-à-l'ait intacts : dans tous les autres cas, elles sont passives.

Existe-l-il quelques signes généraux qui puissent faire reconnaître l'hypertrophie d'un (les ventricules en particulier? Suivant Corvisart, il suffit d'une plus grande gène de la respiration, d'une coloration plus foncée de la face pour pouvoir annoncer une hy|)ertrophic du ventricule droit ; on a parlé même d'un autre signe, l'expectoration plus fréquente du sang artériel; mais l'expérience n'a pas confirmé ces assertions, et il est prouvé aujourd'hui que les seuls signes généraux ((ui puissent avoir quelque valeur dans ce diagnostic sont : 1° l'absence de ce pouls large et fort, qui appartient à l'hypertrophie du ventricule gauche ; 2° legonllement des veines jugulaires, accompagné de pulsations isochrones avec celles des artères. Ce dernier signe, que Lancisi avait rapporté à l'anévrisme , c'est-à-dire à l'hypertrophie avec dilatation du ventricule droit , n'est pas toujours ( comme le pense M. Bouillaud) le résultat de l'insuffisance de la valvule tricuspide; il dépend souvent d'une hypertrophie avec dilatation du ventricule droit, ainsi que nous l'avons démontré en parlant des symptômes généraux des maladies du cœur. On rattache ordinairement à l'hypertrophie du ventricule gauche le pouls plein, tendu et vibrant, le visage vermeil, les yeux animés, les bouffées de chaleur vers la tête , les étourdissements , les saignements de nez , etc. Il est facile de voir combien ces symptômes sont peu caractéristiques. Il n'existe non plus aucun signe général qui puisse servir à faire distinguer l'hypertrophie des oreillettes d'une maladie ayant son siège dans le ventricule ou l'orifice correspondant.

B. Symptômes locaux. — 1" Symptômes physiologiques. L'hypertrophie ne s'accompagne pas de douleur à la région précordiale; cependant , lorsqu'elle est fort considérable , les malades y éprouv-ent un sentiment incommode de gêne et de poids; les battements du cœur reçoivent un accroissement morbide dans leur force et dans leur fréquence ; aussi observe-t-on souvent des palpitations fortes, revenant par accès sous l'influence de tous les stimulants, et fatigantes pour le malade , qui a la conscience de la force des battements de son cœur. Vimpulsion présente des modifications importantes à étudier; en général, elle se perçoit beaucoup plus bas qu'à l'état normal , par suite de l'abaissement de la pointe

du cœur. Dans l'hypertrophie simple , elle augmente beaucoup en force. Plus la maladie est portée à un haut degré , plus le soulèvement des parois thoraciques se fait d'une manière progressive. Si , à cette impulsion correspondante à la systole , s'ajoute une impulsion diastolique , on peut affirmer que la maladie est encore plus avancée. Cette impulsion diastolique résulte de la diastole des ventricules , qui , pendant ce stade de la contraction du cœur , s'éloignent des parois thoraciques pour s'en rapprocher vers la fin avec une espèce de secousse ou de choc , produit de leur réplélion ; elle constitue un signe précieux de l'hypertrophie simple des ventricules et se rencontre encore dans l'hypertrophie avec dilatation et avec contraction, mais elle n'existe jamais à l'état sain ou dans la dilatation , même avec hypertrophie. Il est rare dans l'hypertrophie simple et dans l'hypertrophie avec contraction, que l'impulsion dépasse les limites de la région précordialc. Au reste, dans l'estimation de la force et de l'étendue de l'impulsion, dans les diverses formes de l'hypertrophie, il faut tenir compte de l'épaisseur des parois de la poitrine, de l'état d'embonpoint ou de maigreur, et de l'âge du sujet. DansV htjperirophie avec dilaiation, les signes sont un composé de ceux de l'hypertrophie et de ceux de la dilatation. L'impulsion se compose de chocs brusques et violents, qui, à chaque contraction du cœur, ébranlent toute la poitrine et toute la région épigastrique , quelquefois même tout le corps du malade ; l'impulsion diastolique est à son maximum. Les battements des artères superficielles se distinguent souvent à l'œil nu. L'impulsion se perçoit ordinairement dans presque toute l'étendue de la main ; mais il n'est pas rare, chez les sujets maigres et chez les enfants, de percevoir l'impulsion jusqu'au haut de la poitrine , quelquefois même en arrière du côté gauche. Dans Mii/periropldc avec prédominance de dilatation (1) , l'impulsion est ordinairement peu considérable, excepté pendant les palpitations; mais ses caractères dilîèrent notablement de ceux qui appartiennent à l'impulsion de l'hypertrophie simple ; les battements sont forts, ils

(1) Ou mieux dans la dHa\a(,ion avec hyper Irophic.

produisent un l)ruit analogue h celui d'un coup de marteau ; mais ce coup semble frapper un petit espace , il s'épuise en quelque sorte sur les parois thoraciques, et ne communique pas à l'oreille un soulèvement proportionné k sa force. Ces coups diffèrent en un mot de l'impulsion déterminée par une forte hypertrophie en ce que , dans cette dernière , les ventricules gonflés semblent s'adosser dans toute leur longueur aux parois thoraciques qui cèdent h l'effort, tandis que, dans le premier cas, la pointe seule du cœur paraît frapper ces parois d'un coup sec et capable seulement d'y produire une sorte d'ébranlement plutôt qu'un soulèvement réel. Dans Y hypertrophie avec contraction , l'impulsion est forte, mais limitée à une petite étendue de la poitrine. Il est rare, dans l'hypertrophie du cœur, que les battements soient irréguliers au début de la maladie ; plus tard , au contraire , lorsque les forces du malade sont affaissées , surtout lorsque la mort approche , les battements deviennent irréguliers et intermittents. Cette irrégularité se rencontre encore lorsque le malade est en proie à des accès de dyspnée. L'impulsion du cœur diminue sous l'influence de toutes les causes débilitantes, et trèssouvent elle cesse entièrement ou elle ne consiste plus qu'en des battements déprimés chez des sujets en proie à une dyspnée violente, quelle qu'eu soit la cause. Dans ces circonstances , les bruits perdent leur netteté; par conséquent, il ne faut rien conclure d'un examen fait dans de pareilles conditions. La votissnrc se rencontre souvent dans les hypertrophies considérables et déjà anciennes ; elle résulte de la saillie des côtes et du sternum , et même de l'élargissement des espaces intercostaux.

Symptômes physiques. Percussion • La matité de la région précordiale augmente dans les deux premières variétés de l'hypertrophie ; elle est surtout considérable dans l'hypertrophie avec dilatation (3, U et même 6 pouces de diamètre). Cette matité s'étend surtout transversalement et en bas, et elle domie au doigt qui percute une sensation de résistance que ne donnent jamais ni la dilatation, ni les épanchements du péricarde. Dans l'hypertrophie avec contraction, la matité n'est jamais augmentée.

Auscultation, I^'hypertrophle a pour résultat d'amortir l'iu-

tensité des bruits du cœur ; dans V hypertrophie simple le premier bruit est sourd et prolongé', et lorsque l'hypertrophie est considérable, il s'éteint presque complètement ; le second bruit est très-faible, et dans les cas extrêmes il est à peine sensible. L'intervalle de repos qui suit le premier bruit est beaucoup plus court qu'à l'ordinaire, parce que ce premier bruit est prolongé. Dans V Injperirophie avec contraction , les deux bruits sont encore plus faibles ; et dans cette forme de l'hypertrophie comme dans la précédente, à peine si l'on entend le premier bruit audessous de la clavicule gauche, et à la partie supérieure du sternum ; mais, en général, on entend le second bruit dans ces points. Dans V hypertrophie avec dilatation, les bruits sont à leur maximum; ils sont plus éclatants que dans toute autre maladie du cœur. Le premier bruit emprunte à la dilatation son commencement clair et brusque, et à l'hypertrophie sa terminaison prolongée ; quant au second bruit, il ne change pas de nature : il est seulement plus clair qu'à l'état normal. Ces bruits se perçoivent souvent dans toute l'étendue de la poitrine, en avant et en arrière, chez les enfants et les sujets amaigris. Dans un trèspelit nombre de cas d'hypertrophie avec dilatation , on trouve, au niveau de l'orifice de l'aorte, un petit murmure doux et faible au premier bruit, et qui, suivant Hope, résulte de l'état anémique des sujets aiïcctés. Dans V hypertrophie avec prédominance de dilatation, le premier bruit n'est pas aussi clair que dans la variété précédente; il n'a pas non plus cette terminaison prolongée , mais il est court et brusque comme le second ; quant au second bruit, il n'est pas altéré, mais il est un peu plus clair qu'à l'ordinaire. Au surplus, dans toutes les formes de l'hypertrophie, les bruits du cœur peuvent être alfaililis par les mêmes causes qui affaiblissent l'impulsion, et dont nous avons déjà parlé.

Les STjmptômes locaux, qui caractérisent l'hypertrophie de chacun des ventricules en particulier, sont les suivants : pour le ventricule gauche, l'impulsion se faisant principalement sentir dans la région des cartilages des cinquième, sixième, septième et même huitième côtes, la matité s'étendant surtout dans ce sens ainsi que la voussure ; pour le venlricide droit, l'impulsion se percevant à son maximum sous le sterniuii ou à la région épigas-

trique, la matité et la voussure occupant surtout le sternum. Il n'existe aucun symptôme local qui puisse servir à faire reconnaître V hyper truj)kie générale des oreiLleltes, ou l'hypertrophie de chacune d'elles en particulier.

Diagnostic. L'hypertrophie du cœur se distingue : 1° de la péricordiie par la nature de la matité, la force et X'dmr^xc de l'impulsion , l'absence des bruits de frottement et des phénomènes réactionnels qui appartiennent h cette maladie ; 2° de Vendocardite, par l'augmentation d'étendue de la matité, l'absence de murmures, et des phénomènes sympathiques qui accompagnent cette maladie; de h plew'ésie avec épanckement, qui refoule quelquefois le cœur sous le sternum, par les signes qui annoncent cette altération de siège de l'organe, et l'absence de cette matité de la région postérieure du thorax, qui appartient à la pleurésie; k° de V emphysème pulmonaire par la sonoréité normale de toute la poitrine, et la matité à la région précordiale. (Voir plus loin pour le diagnostic de cette dernière maladie, et de la dilatation avec amincissement, des maladies des valvules, et des anévrismes de l'aorte.)

Marche, terminaisons. La marche de l'hypertrophie est généralement lente et progressive, quelquefois cependant rapide. Pendant que l'hypertrophie est peu considérable et sans complication, elle n'a que peu d'influence sur la santé générale; et les sujets qui en sont affectés peuvent vivre une longue série d'années s'ils usent de modération dans leurs habitudes et dans leur régime; ils éprouvent seulement un peu de gêne dans la respiration et quelques palpitations légères. Mais si ces individus se livrent h la débauche ou s'adonnent à des travaux fatigants, la maladie marche rapidement, et ils succombent à une apoplexie ou h une aggravation de la maladie primitive. La rapidité de cette terminaison funeste est subordonnée à beaucoup de circonstances : à la forme de la maladie (l'hypertrophie avec dilatation est la plus dangereuse de toutes); à ses complications (rétrécissements des orifices, maladies de l'aorte ou de l'artère pulmonaire, maladies fébriles, adhérences du péricarde) ; à la persistance des causes déterminantes de la maladie ; au plus ou moins de force de la constitution du malade.

Pronostic. Favorable au début delà maladie, il devient grave à une époque plus avancée, surtout lorsque l'hydropisie reparaît avec ténacité ; mais il faut tenir compte des conditions dans lesquelles se troiive placé le sujet, et surtout des complications. On parvient généralement, à l'aide d'un traitement rationnel, à guérir radicalement une hypertrophie simple, pourvu que l'individu affecté soit d'une bonne constitution et qu'il n'ait pas dépassé l'âge de quarante ans ; les chances de guérison diminuent après cet âge; et à cinquante ou cinquante-cinq ans les guérisons deviennent très-difficiles.

Traiiement. La première indication qui se présente dans l'hypertrophie est de faire disparaître les causes déterminantes connues de la maladie, comme les exercices corporels, l'intempérance , les émotions morales, etc. ; ensuite on recourra à l'emploi d'un moyen qui a été recommandé de tout temps dans le traitement de cette maladie. Les dcpléiions sanguines ont été diversement employées dans cette affection. Laennec, à l'exemple d'Albertini et de Valsalva, proposait de pratiquer de très-larges saignées, h des intervalles de deux, quatre ou huit jours; de réduire progressivement la quantité des aliments à quatorze onces par jour. Ce traitement devait être continué pendant plusieurs mois au moins, quelquefois pendant plusieurs années consécutives; le but proposé par Laennec est de désemplir les cavités du cœur , de diminuer l'action stimulante du sang, et l'activité de la nutrition de l'organe. Le traitement d'Albertini, appliqué dans toute sa rigueur, dépasse le plus souvent le but, et peut hâter la fin des malades. Nous pensons d'ailleurs que l'on peut arriver au même résultat heureux et d'une manière plus avantageuse pour le malade; voici comment : on tirera six ou huit onces de sang par une saignée du bras, tous les quinze jours ou tous les mois, suivant l'âge ou la force du malade; on y joindra quelquefois des saignées locales, derrière les oreilles et sur la région précordiale, s'il y a des symptômes de congestion cérébrale ou cardiaque. La nourriture des malades consistera, pendant les deux ou trois premiers mois, en poisson frais, en végétaux, en farineux (les hommes faibles seuls mangeront un peu de viande) ; la nourriture sera peu abondante , et les repas

toujours ircs-légcrs, seront csi)acL'S de iiianièrc, à saiisfaii c i'aj)péiit sans charger l'estomac. Les malades n'auront pour Iwisso» que de l'eau légèrement aromatisée ; les individus faibles pourront boire un peu de vin fortement trempé ; on défendra toute espèce d'exercice à pied, mais on se trouvera bien des promenades en voiture; il sera bien, dans les premières périodes de la maladie, de joindre à l'emploi des saignées l'usage des purgatifs salins, dans le but de prévenir la constipation, et de produire une légère révulsion sur le tube intestinal; on se servira encore avec avantage des diurétiques, du nitrate de potasse, de la digitale, par exemple, lors même que l'hydropisie n'a pas paru. La digitale, indépendamment de sou action diurétique, jouit de la propriété de ralentir les battements du cœur et d'en diminuer considérablement la force; donnée à la dose de 5 à 20 centigrammes en poudre, de 10 h 30 gouttes en teinture, elle produit ordinairement de bons effets. La digitale est surtout utile dans l'hypertrophie simple, elle l'est moins dans l'hypertrophie avec dilatation, et elle deviendrait tout-à-fait nuisible lorsque la dilatation est portée très-loin . Ce médicament ne doit pas Cire continue pendant toute la durée de la maladie, ainsi que le fout quelques personnes. Lorsqu'on a obtenu les effets que l'on en attendait, il faut en suspendre l'emploi, pour pouvoir s'en servir plus tard avec avantage; il faut d'autant moins continuer l'emploi de la digitale, qu'elle finit par déterminer des symptômes vers les voies digestives, cardialgic, nausées, vomissements, etc. ; il est même des personnes qui ne peuvent la supporter ; dans ce cas on la donne par le rectum ou par la méthode cndermique.

Quand l'hydropisie est parfaitement caractérisée, on a recours aux diurétiques les plus actifs et aux hydragogues. (Voir T7mtcmeni des maladies des valvules.)

Dans quelques circonstances où l'irritation du système nerveux persiste, malgré l'emploi des moyens les plus judicieux, on peut se trouver bien d'administrer quchpies sédatifs, comuie la jusquiame, de 15 à 20 centigrammes d'extrait, l'acétate ou l'hydro-chlorate demori)hine, de 6 à 12 milligrammes, etc.

Ou a proposé l'emploi de l'iode et les frictions mercurielles

comme absorbants; mais les résultats n'ont pas justifié les espérances.

Le traitement que nous venons de proposer, et qui est h peu (le cliose près celui que Ilope employait dans son immense pratique, doit, pour réussir , être continué avec persévérance pendant deux ou trois ans; et il faut encore un an ou deux de précautions pour prévenir les rechutes; mais, quoique ce traitement soit prolongé, les malades s'y soumettent assez facilement, parce qu'il est un de ceux qui troublent le moins leur existence.