DILATATION DU COEUR

La dilatation du cœur est une maladie qui consiste dans l'augmentation de capacité d'une ou de plusieurs cavités de cet organe. Dans cette affection, les parois du cœur peuvent être épaissies, ou dans l'état naturel, ou bien encore amincies. Delà,

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trois variétés de dilatation, correspondantes à ces trois états du coeur i

i° Dilatation avec hypertrophie (1). Dans cette variété la cavité est élargie, et les parois ont pris une épaisseur anomale ;

2° Dilatation simple. La cavité est augmentée, et les parois ont conservé leur épaisseur naturelle ;

3° Dilatation avec amincissement. La cavité est élargie, et les parois ont perdu leur épaisseur.

On trouve quelquefois réunies, dans dilTérents points de la même cavité, les deux, même les trois formes de dilatation.

Caractères anatomiques. La substance musculaire du cœur conserve quelquefois toute son intégrité ; mais le plus souvent les parois sont un peu flasques et même ramollies. Leur coloration peut être plus foncée ou plus pâle qu'à l'état normal.

En parlant de l'hypertrophie, nous avons fait connaître la première et la deuxième variétés : il nous reste à parler de la troisième, c'est-à-dire de la dilatation avec amincissement. Il est rare que cette affection n'occupe qu'un seul ventricule ; mais elle est toujours beaucoup plus prononcée dans le ventricule droit que dans le ventricule gauche. L'amincissement peut être tel que le ventricule gauche n'ait par exemple que deux lignes dans sa plus grande épaisseur, et que sa pointe soit réduite à une simple membrane, à peine une demi-ligne. Les colonnes charnues sont plus écartées l'une de l'autre que dans l'état normal; en général, l'amincissement est toujours moins prononcé dans la cloison interventriculaire. Comme la dilatation se fait plus dans le sens transversal que dans le sens longitudinal des ventricules, le cœur prend une forme comme sphérique , et la pointe est à peine sensible {cœur en gibecière ^ Laennec). Lorsque l'oreillette et le ventri-

(1) De ces variétés, la première est identique dans sa nature avecla variété de l'hypertrophie appelée hypertrophie avec dilatation : il n'y a de différence que dans le de^ré; et la position du mot dilatation indique que la différence est en faveur de celle dernière affection La deuxième variété est éi^alemenl toul-à-fait identique avec celte variété d'iiypertrophie que nous avons appelée hypertrophie par augmentation d'élcndue des parois , sans changement dans leur épaisseur. Lorsque la dilatation est extrême , cette variété prend le nom de dilatation simple.

cille correspondant sont considérablement dilatés, il peut arriver , que l'orilicc qui leur est commun suive leur dilatation, et que les valvules soient incapables de fermer cet orifice : de là une cause d'insuffisance, et une altération qui doit souvent ne pas être reconnue à l'autopsie (1).

Lorsque la dilatation est portée très-loin , et surtout lorsqu'elle s'accompagne du ramollissement de la substance musculaire, une rupture peut se produire et la mort avoir lieu subitement par suite de l'épanchement de sang dans le péricarde.

Les oreillettes , protégées par les valvules auriculo-vcnlriculaires, sont beaucoup moins exposées h la dilatation que les ventricules; comme elles sont beaucoup plus souvent distendues par le sang que dilatées , il est nécessaire de connaître les rapports normaux qui existent entre les diverses cavités du cœur, et d'avoir le moyen de distinguer la dilatation de la distension de ces cavités : « Les cavités du cœur , dit Laennec, sont, » à très-peu de chose près , égales entre elles ; mais comme les » parois des oreillettes sont très-minces, et que celles des ven- » tricules ont beaucoup d'épaisseur, les premières ne forment » guère que le tiers du volume total de l'organe : ou , ce qui » revient au môme, le volume des oreillettes égale à peu près la j) moitié de celui des ventricules. » Ajoutons que l'oreillette droite est en général distendue , qu'elle est beaucoup plus allongée , plus aplatie , ce qui la fait paraître beaucoup plus large , quoiqu'il n'en soit rien. Quant au moyen de reconnaître s'il y a

(1) Voici la mesure des orifices, naturels et dilatés, d'après M.Bouillaud:

MOYENNE. MAXIMUM. MiSlMCM.

po. li*

n .... I Naturel. 2 5 i/-2

Orifice aoflique ( ^ji^i^ . » .

„ .p , ( Naturel. 2 7 0/4

Orifice pulmonaire ^ 5 2 5^3

Orifice auriculo-ventriculaire gauche. I ^ f i/2

Orifice auriculo-ventriculairc droit. . I j^i'i^J}^^'' 5

po.

po.

ou non dilatation de l'oreillette , il appartient encore à Laennec. Suivant cet auteur, dans la distension, les parois de l'oreillette sont fortement tendues sur le sang qu'elles renferment, et leurs parties les plus minces en laissent apercevoir la couleur. Une oreillette dilatée n'a pas le même aspect de tension , et ses parois sont plus opaques. Lorsqu'on refoule le sang dans les vaisseaux sans ouvrir les cavités, ces dernières, si elles sont simplement distendues, reprennent à peu près leur volume naturel ; pendant que, lorsqu'elles sont dilatées, elles conservent presque le même volume qu'elles avaient lorsqu'elles étaient pleines. Au reste, il est rare que les oreillettes soient dilatées sans que leurs parois aient subi un certain degré d'épaississement. Ce moyen , que Laennec employait pour distinguer la distension des oreillettes de leur dilatation, peut également s'appliquer aux ventricules. En effet, lorsqu'on a refoulé le sang du ventricule dans l'oreillette, si le ventricule est dilaté , il conserve son élargissement , et ses parois sont toujours plus ou moins flasques , tandis que , s'il n'est que simplement^listendu , il reprend en quelque sorte son volume normal, et ses parois conservent encore une certaine fermeté.

Causes. Toutes les fois que le sang, accumulé dans les cavités du cœur , exerce contre les parois une pression distensive considérable, et surmonte la résistance que lui oppose la puissance contractile et élastique de ces parois, il en résulte une dilatation. Or , comme cette force de résistance est en rapport avec l'épaisseur des parois des cavités , il s'ensuit que, tout étant égal , les cavités qui ont les parois les plus minces sont les plus susceptibles de se dilater; et c'est aussi ce qu'on observe pour le ventricule droit et pour les oreillettes. Pour que la dilatation devienne permanente, il faut, ou que l'action de la cause déterminante se prolonge pendant un certain temps, ou qu'elle se répète fréquemment à de courts intervalles.

Les causes de la dilatation sont : 1° une conformation du cœur telle que sa puissance contractile ne soit pas en rapport avec le reste de l'économie ; 2" tous les obstacles à la circulation , qu'ils aient leur siège aux orifices du cœur , ou dans le système aortique ou pulmonaire ; 3" toutes les causes qui diminuent la résistance des parois du cœur ( l'inflammation du cœur ou de ses

enveloppes , le rhumatisme, la goutte), La dilatation des oreillettes reconnaît ordinairement pour cause une maladie de l'orifice auriculo-ventriculaire correspondant; cependant, dans quelques circonstances où les valvules sont saines , et où le ventricule ne se débarrasse qu'incompR'tementdu liquide qu'il contient, la stagnalion du sang agit relativement à la distension de l'oreillette de la même manière qu'agit la maladie de l'orifice auriculo-ventriculaire. Remarquons cependant que, pour que la dilatation se produise dans ce cas exceptionnel, il faut que cette action soit permanente ou du moins prolongée , et c'est ce qui arrive rarement.

Sy7nptômes. A. Symptômes généraux {\). — Ce soniYùifillra-

(1) Malgré l'opinion de quelques palliologisles, qui regardent la dilatation comme toujours consécutive à une autre lésion , nous continuerons à rattacher à la dilatation priinilive tous les symptômes généraux qui indiquent la gêne de la ciiculalion ; dans l'état noruial, il existe un rapport certain entre le poids de la colonne de sang que le cœur est chargé de mouvoir, et la puissance du cœur lui-même; si, par suite de quelques causes (parmi lesquelles il faut incontestablement compter les maladies des artères et des valvules), le poids que cette colonne exerce sur le cœur est plus considérable que celui qu'il peut normalement supporter, il en résultera une dilatation. Mais n'esl-il pas aussi vrai que cette augmentation de pression peut dépendre, non-seulement d'un accroissement du poids de la circulation, mais encore du défaut de puissance, de la débilité relative du cœur, qu'elle soit congéniale ou acquise? La dilatation , lorsqu'elle se présente dans ces dernières circonstances, doit être rangée parmi les maladies primitives à aussi juste titre que l'hypertrophie ; et lors même qu'elle coïncide avec des obstacles méi aniques, il est impossible de ne pas lui rapporter une grande partie des symptômes qui annoncent la gêne de la circulation : et la preuve qu'il en doit être ainsi, c'est quêtes malades peuvent porter sansbeaucoupd'inconvénient une maladie organique des valvules ou de l'aorle, tant qu'il n'existe ni hypertrophie, ni dilatation, ni ramollissement du cœur ; mais, dès que ces dernières affections surviennent, les symptômes revêtent une forme plus grave, et la maladie marche rapidement vers une terminaison funeste. Reste à savoir de quelle manière la dilatation produit tous ces phénomènes de gêne de la circulation : par la dilatation, les fibres musculaires du cœur sont placées dans un état de tension plus grand qu'à l'ordinaire, en même temps que leur pouvoir contractile diminue; elles perdent en force ce qu'elles gagnent en longueur. C'est ce défaut de puissance du cœur qui constitue, si l'on peut s'exprimer ainsi, l'obslacle à la circulation; de même que les mouvements d'une

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tion séreuse, qui se montre d'abord aux extrémités, puis dans les cavités séreuses,et qui coïncide avec l'œdème des poumons; la coloration particulière des téguments, surtout de ceux de la face, qui devient pourpre ou violette, et quelquefois plombée ou livide, avec tendance au refroidissement des extrémités ; la congestion cérébrale, qui se développe souvent peu de jours avant la terminaison fatale; uue toux accompagnée quelquefois d'expectoration ; une forte dyspnée, revenant pai' accès, surtout la nuit ; un poids mou et faible, souvent irrcgulier, intermittent et inégal quand le ramollissement s'ajoute à la dilatalion ; les hémorriiagies passives, qui se produisent, soit par les poumons, soit par le nez, l'estomac, les intestins, l'utérus, et plus rarement par la vessie; le gonflement et la congestion du foie, qui est une conséquence de l'engorgement du cœur droit , et qui amène h sa suite l'ascite, l'ictère, l'hématémèse, l'hémorrhagie intestinale, les hémorrhoïdes, et indirectement l'iiémorrhagie utérine; V angine de poitrine; tels sont les signes de la dilatation des ventricules. Reste à déterminer quelle est la cavité ventriculaire affectée de dilatation. Suivant Corvisart, les signes généraux les plus certains de la dilatation du ventricule droit sont une dyspnée plus considérable que dans les affections du ventricule gauche, une diathèse séreuse plus marquée, des hémoptysies plus fréquentes, et une lividité plus prononcée de la face, allant quelquefois jusqu'à une coloration violette trèsfoncée. Nul doute que ces symptômes n'appartiennent à une dilatation du ventricule droit; mais ils n'appartiennent pas plus àcetteaffeclionqu'àl'hyperlropliie avec dilatation de cette même cavité, et à certaines maladies des valvules du cœur gauche. Pour nous, comme pour Laennec, le plus constant et le plus caractéristique des signes généraux de la dilatation des cavités droites, c'est le gonflement permanent des veines jugulaires

montre sont relardés par la faiblosse du ressort (Hopc). Au surplus, rien do ce qui précède ne s'applique à la dilatation avec hypertrophie, dans laquelle l'aclivilédc la circulation augmente au lieu de diminuer, lors même que l'hypertrophie est très-peu prononcée.

externes, sans pulsations sensibles, gonflcmont qui ne disparaît pas, bien qu'on comprime ces veines à la partie supérieure du cou et qu'on empècliel'afllux du sang.

Quant à la dilaïaiion des oreillettes, elle no présente d'autres symptômes généraux que ceux qui dépendent de la maladie du ventricule ou de l'orifice correspondant, qui a déterminé cette dilatation.

B. Symptômes locaux. — 1" Symptômes ptn/siologic/ues : palpilations peu énergiques, mais revenant facilement sous l'inlluencc de la moindre excitation morale. Vimpidsion perd de sa force, et manque quelquefois entièrement ; lorsqu'on la perçoit, elle consiste en une percussion brève des parois thoraciqîies, qui ne soulève pas l'oreille ; quand la dilatation est considérable, l'impulsion se perçoit un peu plus bas qu'à l'état normal. Quelquefois de plusieurs battements du cœur qu'on entend, on ne perçoit l'impidsion que d'un seul; et lorsque ce dernier est vigoureux, Hope en conclut que les parois ne sont pas trèsamincies. Lorsque l'impulsion se perçoit à la partie inférieure du sternum, on peut croire à une dilatation du ventricule droit. 2° Symptômes physiques. Percussion: la sonoréité de la région précordiale est diminuée ; la matité descend un peu plus bas qu'à l'état normal ; lorsqu'elle s'étend sous la partie inférieure du sternum, elle annonce la dilatation du ventricule droit. Auscultation : lorsque les cavités des ventricules sont minces sans être dilatées, le premier bruit du cœur est plus fort, plus clair qu'à l'état normal, et il se rapproche du cliiquemcnt du second bruit ; mais quand il existe une dilatation, lors même que l'amincissement n'est pas poussé très-loin, le premier bruit prend presque tous les caractères du second bruit; enfin, lorsque la dilatation est extrême, on ne peut distinguer les deux bruits, ni par leur nature, ni par leur intensité, mais seulementpar leur point maximum d'intensité, et leur coïncidence ou leur défaut d'isochronisme avec le pouls artériel. Au reste, dans la dilatation, le second bruit est lui-même renforcé. Lorsque cette maladie s'accompagne de la dilatation de l'un des orifices, si la valvule correspondante ne suit pas ce mouvement de dilatation et ne s'agrandit pas d'une manière proportionnelle, on perçoit un murmure doux,

par insufTisancc, dont le point maximum varie suivant l'orifice affecté. A mesure que les deux bruits normaux du cœur augmentent d'intensité, on les perçoit dans une plus grande étendue de la poitrine. Suivant Laennec, lorsque les bruits du cœur se font entendre au-delà des limites ordinaires, on les entend successivement dans les régions suivantes :

1° Le sternum, le côlé gauche antéro-postérieur de la poitrine jusqu'à la clavicule ;

2° Le côté droit dans la môme étendue ;

3° La partie latérale gauche de la poitrine depuis l'aisselle jusqu'à la région correspondante de l'estomac;

k° La partie latérale droite, dans la même étendue ;

5° La partie postérieure gauche de la poitrine.

L'intensité du son diminue progressivement dans l'ordre de succession que nous venons d'indiquer, pourvu que les parties qui entourent le cœur soient dans le même état relatif. Cette échelle de la dilatation n'est certainement pas parfaite ; mais elle est de beaucoup préférable à celle du docteur Hope, qui consiste à rechercher quelle est la différence qui existe entre le premier et le second bruits, et jusqu'à quel point ils se rapprochent l'un de l'autre ; et à comparer l'intensité de ce premier bruit avec ce que L'on sait par L'expérience devoir être L'état normal chez un sujet semblable.

Diagnostic. La dilatation du cœur se distingue de la péricardite par la nature et l'étendue moindre de la matité, par la clarté extrême des bruits du cœur, et par l'absence des bruits de frottement, et de tous ces symptômes de réaction qui appartiennent à la péricardite; il serait tout aussi difficile de la confondre avec l'endocardite, parce que, dans cette dernière maladie, la matité est peu étendue, parce que les bruits d'abord forts ne tardent pas à être modifiés par des murmures, et qu'en outre il y a un état fébrile que l'on ne trouve pas dans la dilatation. Enfin, on la distinguera de l'hypertrophie à l'aide des signes suivants : impulsion faible, à peine sensible, bruits du cœur clairs et s'entendant dans une grande étendue de la poitrine ; faiblesse considérable du pouls, tendance aux congestions veineuses et aux hémorrhagies passives.

Marclic, terminaisons, pronostic. 11 n'est pas rare de trouver (les individus dont le cœur sain et non dilaté a des parois naturellement minces. Cet état se traduit par des signes analogues à ceux de la dilatation. Ces sujets, qui sont ordinairement fluets et délicats, peuvent vivre un grand nombre d'années dans un état de santé fort supportable ; mais dans les maladies fébriles et dans les maladies des organes respiratoires, ils éi)rouvent beaucoup plus facilement de la dyspnée. Lorsque la dilatation est légère, elle ne constitue pas une maladie très-formidable; quelquefois même les sujets qui en sont affectés ne font que peu ou point d'attention h la dyspnée qu'elle détermine ; seulement ils disent que leur santé est délicate, qu'ils ont l'haleine un peu courte et quelquefois des palpitations. Si la dilatation, au contraire, est portée à un certain degré et au point d'amener une dyspnée morbide, la maladie a une tendance marquée à augmenter, à moins qu'on maintienne la circulation dans un état de repos complet. On peut considérer comme un symptôme funeste la tendance de l'hydropisie à se reproduire aussitôt qu'elle a disparu sous l'influence d'un traitement méthodique.

En résumé, le pronostic général n'est pas grave pour ce qui concerne la vie; quant au pronostic spécial, il dépend de la gravité des symptômes, de la constitution du malade, et de la forme de la maladie. (La dilatation avec amincissement, et surtout la dilatation avec ramollissement, constituent les formes les plus graves.)

Traiiement. Rendre aux parois amincies du cœur leur épaisseur normale, réveiller leur élasticité de manière à leur permettre de revenir sur elles-mêmes; et, lorsqu'on ne peut y réussir, s'opposer à ce que la dilatation fasse des progrès, telles sont les indications qui se présentent dans le traiiement de cette maladie. Il faut commencer par faire disparaître les causes de la dilatation : si ces causes se trouvent dans des maladies de l'appareil respiratoire, dans des habitudes ou dans des occupations pernicieuses, il faut, avant tout, faire disparaître ces maladies, faire renoncer le malade à ces occupations, à ces habitudes. jMalhcureusement les causes de la dilatation ne sont pas toutes passagères : il en est de permanentes ; dans ce cas, ne pouvant

les faire disparaître et par suite obtenir la giiérison, il faut s'en tenir à un traitement purement palliatif. Quoi qu'il en soit, il convient de nourrir le malade d'une manière modérée, en même temps qu'on le maintient dans le repos ; un air pur et sec, des promenades en voiture, des frictions sèches, des bains froids trouvent alors leur application, pourvu qu'il n'y ait pas une violente congestion pulmonaire; les révulsifs énergiques (entre autres des cautères sur la région du cœur ) , les pédiluves et les maniluves irritants ne sont pas moins utiles. Il est de règle dans ]a dilatation de ne pas recourir aux saignées, à la digitale, aux narcotiques, moyens qui ont pour résultat de diminuer le nombre et l'énergie des contractions du cœur, et de produire la stase du sang. On est cependant obligé de les employer quelquefois ; mais alors il faut le faire avec précaution : ainsi on pratiquera des saignées de six onces par une petite ouverture, et seulement pendant les intervalles des accès de dyspnée ; on prescrira les opiaciés lorsque les malades seront en proie à l'insomnie, et que l'accès de dyspnée ne leur laissera pas un instant de repos ; la digitale trouvera son application lorsqu'il y aura des palpitations rebelles que rien ne pourra arrêter. Mais tous ces moyens ne seront employés qu'avec la plus grande discrétion et lorsqu'on s'y verra forcé : on les abandonnera aussitôt qu'on en aura obtenu les elîets qu'on en attendait.

Dans les accès de dyspnée, on se trouve bien des maniluves et des pédiluves chauds : on couvre fortement le malade et on laisse entrer de l'air frais dans sa chambre; on lui donne par cuillerée une potion composée d'élher, de laudanum, de camphre et d'assa-fœtida. Aussitôt que la transpiration survient, les accès dyppnéiques cèdent comme par enchantement.

Le traitement de la dilatation a pour but principal de modifier toute l'économie; de là, la nécessité de le continuer pendant longtemps, alors même que le malade se trouve notablement soulagé, car les rechutes sont graves et l'on n'est pas toujours maître d'en arrêter les progrès.

CHAPITOE IV.