MALADIES DES VALVULES ET DES ORIFICES DU COEUR

Caractères anatomiques. Tout le monde sait que les valvules et les cordons tendineux du cœur sont composés d'une lame de tissu fibreux, revêtue par la membrane interne du cœur. Le tissu fibreux est le prolongement d'une zone blanchâtre et dense de même nature, qui entoure chaque orifice du cœur, et qui sert de point d'insertion aux fibres musculaires de cet organe. La membrane interne du cœur se rapproche des séreuses. On peut donc considérer les valvules comme formées de tissus fibro-sèreux. Or le tissu fibreux est remarquable par la facilité avec laquelle il passe à l'état cartilagineux ou osseux : cela nous explique pourquoi les valvules et les orifices du cœur sont souvent affectés; pourquoi les cavités qui ne sont revêtues que par la membrane interne en sont si rarement atteintes. Une valvule et un cordon tendineux peuvent être altérés dans toute leur éten-

duc : l'allération s'arrête brusquement au niveau du point où la membrane séreuse se détacbc de la zone circulaire, et où les cordons tendineux se déiachent de la substance musculaire. Quelquefois cependant l'altération dépasse ces limites ; mais jamais la membrane interne qui revêt la substance musculaii'e n'est affectée, sans que la maladie se soit primitivement développée dans les valvules.

C'est donc dans le tissu fibreux, et non dans le tissu séreux que commence la maladie. Aussi est-ce dans les points où le tissu fibreux est le plus abondant ( c'est-à-dire à la base et au bord libre des valvules) que les dégénérescences cartilagineuses et osseuses sont le plus fréquentes et le plus étendues; la membrane séreuse conserve le plus souvent sa transparence.

Les maladies des valvules sont beaucoup plus communes du côté gaucbe que du côté droit du cœur : elles y sont seize fois plus fréquentes suivant M. Clendinning, et vingt fois suivant le docteur Hope. Il est à remarquer que du côté droit du cœur on n'a presque jamais observé que des indurations fibreuses ou cartilagineuses et très-rarement des productions osseuses; et lorsque les deux côtés du cœur sont affectés à la fois, il n'arrive guère que la maladie du cœur droit soit plus avancée que la maladie du cœur gauche. Quant à la cause de cette différence, les auteurs ne sont pas d'accord : les uns (Corvisart, Hope) l'attribuent à l'organisation plus décidément fibreuse des valvules du cœur gauche, en vertu de laquelle ces valvules sont plus disposées à recevoir, soit les matériaux qui doivent les transformer en cartilage, soit les sels calcaires destinés à leur donner une dureté osseuse ou pierreuse ; les autres (MM. Bertin et Bouillaud) l'attribuent aux qualités plus vitales, plus stimulantes, plus irritâmes du sang qui parcourt les cavités gauches du cœur.

Lorsque les maladies des valvules sont le résultat d'une endocardite chronique (ce qui arrive le plus souvent), on retrouve des traces de la phlegmasie ancienne de la membrane séreuse; alors la membrane interne présente une rougeur plus ou moins foncée, un épaississement hypertrophique avec perte de transparence et de son poli habituel, des fausses membranes plus ou moins étendues qui ressemblent aux taches laiteuses du péri-

carde, des adhérences des valvules entre elles et aux parois du cœur, etc. Nul doute que dans un certain nombre de cas, la membrane enflammée et ses produits sécrétoires ne puissent subir les transformations analogues, c'est-à-dire passer à l'état fibreux, fibro-cartilagineux et osseux ; mais rien ne prouve que cette transformation ait lieu sous l'influence de l'inflammation ; et comme d'ailleurs les maladies des valvules surviennent quelquefois sans aucun travail phlegmasique appréciable , nous avons cru devoir séparer ces maladies de l'endocardite chronique.

Les altérations des valvules et des orifices du cœur agissent de plusieurs manières : elles mettent obstacle au passage du sang {rétrécissement) , ou elles empêchent le jeu des valvules, et permettent le reflux du sang dans les cavités qu'il vient de quitter (ce qui constitue X insuffisance); enfin, elles peuvent à la fois rétrécir l'ouverture et gêner le jeu des valvules {rétrécissement avec insuffisance). Cette dernière altération est la plus fréquente. Quant aux rétrécissements simples, ils sont beaucoup plus rares que les insuffisances ; et cela se conçoit aisément, puisqu'il suffit d'une altération très-légère pour amener une insuffisance, tandis que les rétrécissements sont toujours le résultat d'un travail organique prolongé.

Les altérations des valvules, considérées d'une manière générale, ne sont pas toutes également fréquentes ; déjà nous avons dit que les maladies des valvules du cœur droit étaient rares. Des recherches nombreuses nous ont appris que la valvule mitrale est plus souvent aflectée chez l'adulte que les autres valvules, et que, après la valvule mitrale, viennent les valvules aortiques, tricuspide et pulmonaires. Chez les vieillards, les maladies des valvules aortiques sont presque aussi communes que les maladies de la valvule mitrale.

Les difl"érences qui existent naturellement entre les valvules auriculo-ventriculaires et les valvules artérielles se trouvent encore dans les altérations anatomiques. C'est ce qui nous engage à décrire séparément les altérations de ces deux espèces de valvules :

1° Maladies de la valvide mitrale. Les altérations anatomiques varient, suivant qu'elles occupent la base, le bord libre, ou

la tolaliié de celte valvule. Lorsque la valvule mitrale a sul)i dans toute son étendue la dégénérescence fibro-cartilagineuse, elle se resserre en général sur cllo-rnênie, et ce qu'elle perd en étendue elle le gagne pour ainsi dire en épaisseur du bord libre ; ce dernier a tanlôt la forme d'un anneau ou d'un ovale, tantôt celle d'une fente transversale comme une boutonnière. Le diamètre de l'ouverture varie entre sept et vingt-sept millimètres. L'épaisseur du bord libre varie également. De cette contraction de la valvule résulte une espèce d'entonnoir qu'elle projette dans la cavité du ventricule; souvent cette inclinaison de la valvule est telle que les colonnes charnues s'insèrent presque immédiatement sur elle, les cordons tendineux ayant disparu. Pendant que l'induration de la valvule ne s'accomj)agne d'aucune excroissance et surtout d'excroissances ossiformes, sa surface est lisse, polie et transparente. La présence des produits calcaires et des excroissances plus ou moins saillantes ne tarde pas à amener l'absorption de la membrane interne ; et ces indurations se trouvent en contact avec le sang. Les ossifications qui se produisent dans ces circonstances présentent des variétés : ou elles se développent dans une masse cartilagineuse, ou bien les matières calcaires se déposent d'emblée dans le tissu cellulaire sous-séreux, sous forme de petites écailles polies et demi-transparentes, ou de petites granulations opaques, jaunâtres.

Quelquefois toute la portion membraneuse et le bord libre d'une valvule sont sains, pendant que la zone fibreuse de la base a passé à l'état cartilagineux, s'est couverte de petites incrustations calcaires, ou s'est convertie, dans toute son épaisseur, en un cercle osseux, fort épais. Les dépôts qui se font à la base de la valvule rétrécissent plus ou moins l'orifice, en même temps que la valvule perd la faculté de se mouvoir.

D'autres fois la base et le milieu de la valvule sont sains, et le bord libre seul est malade^ assez souvent le bord libre est couvert de végétations, de petits noyaux cartilagineux, de granulations calcaires arrondies, qui empêchent les deux segments de la valvule de se rapproclier, et produisent par conséquent une insuffisance. Quelquefois la seule altération de cette valvule consiste dans le racornissement et l'épaississemeut des cordons ten-

diiicux, ce qui produit l'insuffisance; d'autres fois l'insuffisance résulte de ce qu'un des segments de la valvule a contracté des adhérences avec les parois du ventricule. (C'est ordinairement le segmentpostérieur, parce qu'il estle moins mobile.) Une autre affection de la valvule milrale qui peut déterminer l'insuffisance, et qui se montre à son maximum vers les valvules sigmoïdes de l'aorte, consiste dans l'atrophie de ses feuillets membraneux: alors le? valvules peuvent être réduites h. un véritable tissu réticulé, souvent même être couvertes de perforations.

Toutes les fois enfin qu'un orifice du cœur se dilate notablement sans que la valvule le suive dans cette dilatation , il y a insuffisance : c'est ce qu'on observe pour la valvule mitrale comme pour toute autre.

Maladies des valviUes de l'aorte. Les altérations des valvules sigmoïdes de l'aorte, comme celles de la valvule mitrale, sont plus fréquentes et plus étendues h la base et au bord libre que dans la partie moyenne de ses feuillets membraneux. Lorsqu'elles occupent le bord libre, elles se développent ordinairement dans les tubercules sésamoïdes de ces valvules, qui sont souvent converiis en de petites masses cartilagineuses du volume d'un pois ; quelquefois le bord libre est converti en un anneau fibro-cartilagineux, résultat de la soudure des trois segments de cette valvule. D'autres fois le bord de chacune de ces valvules est en particulier épaissi, contracté sur lui-même de manière à laisser, au centre, un certain espace qui permet l'insuffisance.

Les valvules sont fréquemment épaissies et déformées par suite du dépôt d'une matière ostéo-cartilagineuse, qui leur donne une teinte jaunâtre, opaque. A la suite de celte dégénérescence les angles des valvules sont détachés de leur base; ensorte que, ne tenant plus que par leur centre, ces valvules n'ont plus de point d'appui pour résister au reflux du sang; il peut même arriver que les bases de toutes les valvules soient détachées dans la presque totalité de leur étendue.

Quelquefois aussi, à la suite de l'inflammation, les valvules contractent des adhérences avec les parois artérielles, d'où résulte un intervalle entre elles de nature à permettre l'insuffi-

sancc. L'insuffisance peut encore être produite par la rupture du bord d'une valvule.

Telles sont les dégénérescences cartilagineuses et stéatoinateuscs qui aiïectentles valvules de l'aorte. Quant aux dégénérescences ossiformes, elles sont beaucoup plus fréquentes dans les valvules de l'aorte que dans la valvule niilrale. Ces ossifications sont rarement uniformes h l'aspect, ou dans leur composition : elles contiennent le plus souvent une grande proportion de matière cartilagineuse ; ce sont ordinairement des concrétions de ' volume variable qui naissent, soit du bord des valvules, soit de leur base; dans quelques cas la zone fibreuse qui entoure la base de l'orifice de l'aorte peut être convertie en un cercle osseux très-épais.

Lorsque les ossifications sont bornées au bord libre et à la base, et que la partie moyejlne est encore saine dans une certaine étendue, la valvule peut encore remplir ses fonctions, et n'apporter que peu d'obstacle à la circulation ; mais lorsque la partie moyenne des valvules est ossifi(^e, les valvules se soudent ensemble, ou elles se recourbent sur elles-mêmes dans le sens de leur convexité, de manière à représenter certains coquillages. Dans ces diverses situations, elles peuvent devenir immobiles. Si, en se recourbant d'avant en arrière, elles viennent à s'appliquer contre les parois de l'aorte, elles ne mettent d'autre obstacle au passage du sang que celui qui est produit par leur volume; de là une insuffisance. Si, se recourbant dans le sens opposé, elles restent fixes et immobiles dans la position fermée, elles rétrécissent considérablement l'orifice, en même temps qu'elles permettent l'insuffisance. 11 n'est pas rare de voir une valvule recourbée dans un sens opjwsé h celui des deux autres; on a vu aussi les trois valvules ossifiées dans la position fermée, une seule conservait un peu de mouvement pour le passage du sang.

C'est dans les valvules sigmoïdes que se montre plus particulièrement une altération décrite sous le nom à' atrophie ou d'cmt réticulaire, qui consiste en des perforations, ou de petites ouvertures, occupant presque toujours la partie moyenne de ces valvules. Ces ouvertures, qui n'ont quelquefois que le diamètre

d'une piqûre d'épingle, et qui sont alors assez nombreuses pour cribler ces feuillets membraneux d'une foule de petits trous, peuvent être, d'autres fois, uniques, et assez larges pour occuper tout l'espace compris entre le bord adhérent et le bord libre des valvules. Dans ce dernier cas, l'ouverture, qui est ovalaire, est parcourue par de petits filaments, qui partent du nodule d'Arantius, et qui sont parallèles au bord libre de la valvule affectée.

Indépendammcnt des altérations qui sont propres à la valvule initrale et aux valvules de l'aorte, il existe des altérations communes à ces deux valvules; nous voulons itarler des végétations, qui ont été divisées en vcrriiqiicuses et en globuleuses. Les premières ont une ressemblance assez prononcée avec les végétations vénériennes; elles se présentent sous une forme irrégulièrement sphérique, ovoïde ou cylindri{[ue; leur volume varie depuis celui d'une tète d'épingle jusqu'à celui d'un gros pois, et même d'une féverole ; leur surface est unie , quelquefois lobulée comme celle d'une mûre; elles sont isolées ou cii groupes; dans quelques circonstances en petites masses, agglomérées comme le chou-fleur; quelquefois uniques, d'autres fois assez nombreuses pour recouvrir toutes les valvules, les cordons tendineux et une grande partie de l'oreillette; leur couleur, qui est ordinairement grisâtre ou jaunâtre, est souvent rehaussée, dans une plus ou moins grande étendue, d'une couleur rose ou rouge plus ou moins foncée; elles sont molles et légèrement transparentes, humides comme si leur organisation n'était pas encore complète; on peut les détacher facilement avec le manche du scalpel ; d'autres fois elles sont fermes comme du fibro-cartilagc, crient sous le scalpel, et ne peuvent être détachées qu'avec peine. Plus les végétations sont consistantes, plus elles sont volumineuses et fortement verruqueuses ; presque toujours la membrane interne du cœur est malade, dans le point où naissent les végétations : elle est épaissie, stéatomateuse , ou cartilagineuse, quelquefois ossifiée, ulcérée ou éraillée. Lorsque la membrane interne est détruite dans un point, les végétations sont peu nombreuses, bornées au point malade, et beaucoup plus volumineuses qu'à l'ordinaire. C'est surtout au niveau de la base et du bord libre des valvules que l'on voit se dévelop-

per les végétations verruqueuses ; dans ces points, surtout dans le dernier, elles sont souvent disposées en anneaux ; elles occupent plus fréquemment le côté gauche que le côté droit du cœur, et les valvules que les oreillettes. Lorsqu'elles ont leur siège à la base ou au bord libre d'une valvule, elles gênent les mouvements de cette valvule, l'empêchent de se fermer, et rétrécissent plus ou moins le diamètre de l'orifice, proportionnellement à leur nombre et à leur volume.

Quelle est la nature de ces végétations? Laennec les a considérées comme de petites concrétions pnlypeuses ou fibrineuses, qui s'organisent par un travail d'absorption ou de nutrition, analogue h celui qui convertit les fausses membranes albumineuses en membranes de nouvelle formation ou en tissu cellulaire ; mais si l'on réfléchit que les concrétions polypeuses sont à leur maximum de fréquence dans les cavités droites, tandis que les végétations verruqueuses y sont rares; si l'on réfléchit que la condition essentielle de la coagulation du sang et de la formation do concrétions polypeuses est la stagnation ; que cependant c'est au niveau des valvules (les parties les plus mobiles du cœur) que se développent ordinairement ces végétations, on ne peut s'empêcher de regarder cette conclusion comme erronée. Aussi Kreisig, MM. Rertin et Bouillaud ont-ils rapporté h l'inflammation le développement de ces végétations; Corvisart les avait regardées comme ayant une origine syphilitique.

Les secondes (les végétations globuleuses) se présentent sous la forme de petites boules ou kystes, irrégulièrement sphériques ou ovoïdes, dont le volume varie depuis celui d'un pois jusqu'à celui d'un œuf de pigeon ; lisses à l'extérieur, ces petits kystes ont des parois d'un milUmètre d'épaisseur, d'une substance organisée, un peu plus ferme que le blanc d'œuf, et ressemblant pour l'opacité aux concrétions polypeuses les plus anciennes. La surface interne du kyste, un peu moins lisse que l'externe, est formée d'une substance plus molle, qui, à mesure que l'on se rapproche du centre de la tumeur , se convertit en une matière semblable à celle qui est renfermée dans son intérieur. Cette matière est tantôt du sang, tantôt une substance analogue 5 la lie devin, tantôt du pus. Ces kystes adhèrent aux colonnes

charnues ou à la membrane interne du cœur, par un pédicule d'une formation plus récente que le kyste lui-même, plus transparent et d'une organisation moins avancée. On ne les rencontre jamais que dans les ventricules et les sinus des oreillettes ; on les trouve aussi souvent dans les. cavités droites que dans les cavités gauches; mais c'est surtout à la partie inférieure des ventricules et tout près de la pointe que ces petits corps sont ordinairement placés ; il ne paraît pas qu'on en ait observé dans les gros vaisseaux. Quant à leur nature, Laennec ne se prononce pas; on les regarde généralement aujourd'hui comme des concrétions polypeuses, qui ont suppuré à leur centre à la suite d'un travail inflammatoire.

Maladie des valvules du cœur droit. Ces maladies, ainsi que nous l'avons déjà dit, se rencontrent moins fréquemment que celles du cœur gauche, et sont presque toujours moins avancées dans leur développement : elles existent à peu près constamment avec les maladies des valvules du cœur gauche; la valvule tricuspide est plus souvent altérée que les valvules de l'artère pulmonaii-e, du moins après la naissance, et l'on y observe plus souvent l'induration cartilagineuse que l'induration ossiforme. Les altérations de l'artère pulmonaire s'observent rarement chez les adultes : elles sont à leur maximum chez les individus qui présentent des communications congéniales entre les diverses cavités du cœur ; au surplus les maladies des valvules du cœur droit, quelle que soit leur nature, ne diffèrent de celles du cœur gauche que par la fréquence et l'étendue : leurs caractères sont essentiellement les mêmes.

Causes. i° Prédisposantes : la structure beaucoup plus fibreuse des valvules du cœur gauche, l'âge avancé et toutes les cachexies, quelles que soient leurs origines; 2° Déterminantes : l'endocardite et surtout l'endocardite rhumatismale; toutes les causes qui augmentent le poids de la circulation et qui diminuent le ressort des valvules, comme les exercices du corps violents et répétés, l'hypertrophie avec dilatation, les palpitations nerveuses, prolongées, etc.

Symptômes (1). A. Sijmplômes généraux. — Ces symptômes ne

(1) Toutes les fois qu'une valvule est malade, et que ralléralion dont

sont pas en rapport avec la nature de l'altération des valvules, mais bien avec le dcgrù du rétrécissement ou de l'insuffisance ; nous les diviserons en deux espèces : 1° symptômes généraux qui sont communs à ces maladies et h la dilatation du cœur; et 2" symptômes généraux, caractéristiques de ces maladies.

1° Symptômes généraux communs : ce sont la toux, l'expectoration , la dyspnée , l'orthopnée , les rêves effrayants et les réveils en sursaut, l'œdème, la congestion et l'apoplexie pulmonaire, les hémoptysiespassives, le gonflement desveinesjugulaires.

elle est le siège a pour effet de rclrécir l'orifice correspondant, ou d'embarrasser lejcu des valvules de manière à produire une iiisuflisance, ou ces deux alléi allons à la (ois, il en résulJe un obstacle mécanique à la circulation, d'où dérivent en partie les symptômes des maladies des valvules. C'est par erreur (ainsi que l'a fait remarquer Hope),queMM. Berlin et Bonillaud,elM. Bouillaud en particulier, ont placé exclusivemenliacausedela gêne de la circulation dans les alléralions dos valvules. Celle cause se trouve encore dans la maladie co-existante de l'appareil musculaire du ( œur. C'est un fait que nous avons vérifié bien souvent; pendant qu'il n'existe ni dilatation, ni hyperlro|iliie des cavités du cœur, ni ramollissement de la substance musculaire, les maladies des valvules sont Irès-supporlables; mais aussitôt que ces complicalions surviennent, les symplômes de la gOne de la circulation se développent, et atteigenl bientôt leur maximum de gravité. On ne peut donc se refuser à croire que les symplômes graves que l'on observe dans les maladies des valvules doivent être attribués en grande partie à l'hypertrophie ou à la dilatation, il est supposable cependanl qu'un rétrccissomenl porté Irès-loin pourrait, par lui-même, amener tous ces symplômes. Mais comme un rétrécissement extrême n'existe jamais sans une altération des parois musculaires du cœur, il est impossible de jusiifier cette hypothèse. La gravité que les altérations de la substance musculaire du cœur impriment à la maladie des valvules est un fait Irès-imporlanl à connaître, puisqu'il nous apprend que nous devons employer tous nos efforts pour prévenir ces complicalions. Reste à savoir comment la dilala- Uon et l'hypertrophie aggravent les symplômes des maladies des valvules: 0 La dilatation, dit Hope, en affaiblissant la conlraclilité du cœur, con- » slitue aussi bien un obstacle à la circulation que tout autre obstacle » mécanique : il esl clair que les symplômes, ayant une double origine, » doivent être doublement graves. Dansl'hyperlrophie.lecœur, douéd'une » conlraclilité morbide, lulle contre l'obstacle, et il en résulte des palpila- » lions. Or comme, pendant leur durée, le sang se présente en trop grande » quantité à l'orifice rétréci, ou retlue en trop grande abondance à travers » l'orilice insuffisant, la circulalion s'accomplit avec une diflicuUé toujours » croissante. »

la lividité de la face , l'anasarque et les hydropisies en général , l'injection'de plusieurs ou de toutes les membranes muqueuses, l'engorgement de la rate, etc. , la congestion, quelquefois même l'apoplexie cérébrale. Tous ces symptômes ne se montrent réunis que dans les cas très-graves et à une période très-avancée de la maladie.

2" Symptômes généraux caractéristiqties. Ce sont: o. Vinlcnsitè de tous les symptômes précédents , en particulier de la dyspnée, surtoutlorsque l'hypertrophie ou la dilatation se joignent à la maladie des valvules; intensité qui est beaucoup plus grande que dans le cas d'hypertrophie ou de dilatation simple au même degré; b. la diurèse coUiquativc , qui se montre principalement dans les maladies des valvules et en particulier dans les maladies des orifices auriculo-ventriculaires droits ou gauches (Gendrin); c. le gonflement des veines juguLaircs avec pulsations isochrones à la systole desartères, qui dépend le plus souvent d'une insulïisauce de la valvule tricuspide; (/. Véiat du pouls; il n'est peutêtre aucun point sur lequel les auteurs soient moins d'accord que sur la parti que l'on peut tirer de l'examen du pouls dans le diagnostic des maladies des valvules; les uns rattachent quelques particularités à cet examen ; les autres cherchent à prouver que cet examen est sans résultat; d'autres enfin rapportent à toutes les maladies des valvules un seul et même état du pouls. Les nombreuses recherches que nous avons faites depuis trois ans sur la pathologie du cœur nous ont conduit aux mêmes résultats que le docteur Hope , et nous permettent de poser les conclusions suivantes : 1" l'irrégularité avec intermittence, inégalité et faiblesse du pouls , qui se rencontre dans les maladies du cœur, se montre principalement dans le rétrécissement ou l'insuffisance de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche; on retrouve encore ces caractères du pouls dans le rétrécissement de l'orifice aortique, mais seulement lorsque ce rétrécissement est extrême; 2" l'insuffisance des valvules de l'aorte imprime au pouls un caractère remarquablement bondissant sans irrégularités , c'est-à-dire que la diastole artérielle est courte , vite comme si le sang était jeté brusquement et par saccades; à une période plus avancée de la maladie , lorsque les tubes artériels

se sont liyperlropliiés, la diastole artérielle se prolonge, de sorlc que l'artère ne s'aiïaisse plus après chaque diastole, qui se produit comme une simple exagération de la diastole précédente ; 3" il ne faut tenir aucun compte des modifications de force , d'étendue et de rhyllime, que le pouls éprouve pendant les accès de palpitation et de dyspnée et dans les dernières périodes des maladies du cœur; U° les maladies des valvules du cœur droit n'exercent presque aucune action sur l'état du pouls.

B. Symptômes locaux. — 1" Symptômes physiologiques. La douleur que les malades ressentent à la région précordialc est variable dans son intensité : c'est quelquefois une douleur lancinante, qui peut prendre une acuité extrême pendant les accès des palpitations. Les palpitations que l'on rencontre dans les maladies des valvules se reproduisent avec la plus grande facilité et sont d'une ténacité extrême; elles se montrent ordinairement par accès , surtout la nuit ou après des travaux un peu violents. Vimpulsion du cœur n'éprouve d'autres modifications que celles qui résultent des complications qui accompagnent ordinairement les maladies des valvules.

2° Symptômes physiques. Percussion. La matité de la région précordiale est toujours en rapport avec le volume de l'organe central de la circulation ; elle augmente dans les maladies des valvules, par suite de l'accroissement de volume que prend le cœur.

Auscultation. Nous avons étudié la nature, les causes et le mécanisme des bruits de soufflet, de lime, de scie, de râpe et des murmures musicaux ou sibilants, qui se produisent dans les maladies des valvules (V. Murmures intra-cardiaques par cause organique ) ; nous avons indiqué les points vers lesquels on doit les chercher ; nous avons également étudié le frémissement vibratoire : il nous reste à montrer de quelle manière ces phénomènes s'associent pour constituer les signes des maladies des valvules en particulier.

Symptômes physiques des maladies des valvides de l'aorte : l'Daiis le rétrécisseînent de l'orifice aortique, on entend, pendant la contraction des ventricules, c'est-à-dire avec le premier bruit, près du sternum au niveau du bord inférieur de la troisième

côte, et delà en remontant dans l'étendue de 6 à 8 centimètres sur le trajet de l'aorte, un murmure dont la nature varie, et dont le maximum se trouve au niveau des points que nous avons indiqués. Ce murmure systolique se distingue du murmure systolique qui appartient aux maladies de l'aorte elle-même, en ce que ce dernier est à son maximum plutôt sur le trajet de l'aorte ascendante, qu'au niveau des valvules ; à ce que, en même temps, il est beaucoup plus superficiel et beaucoup plus rapproché. Ce murmure diffère aussi de celui qui a son siège dans l'artère pulmonaire, en ce qu'il ne se prolonge pas sm- le trajet de cette dernière artère. Dans quelques cas, et surtout lorsque le cœur est déplacé de dessous le sternum (Hope), on perçoit un frémissement vibratoire coïncidant avec la systole. 2° Dans Vinsuffisance des valvules de l'aorte,, le second bruit du cœur s'accompagne d'un murmure qui présente les caractères suivants : a. Il est plus fort et plus superficiel au niveau et au-dessus des valvules de l'aorte que vers la pointe du cœur, ce qui le distingue essentiellement des murmures diastoliques qui appartiennent à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, b. Il est plus fort sur le trajet de l'aorte ascendante que sur celui de l'artère pulmonaire, sur le trajetdu ventricule gauche que sur celui du ventricule droit, ce qui empêche de le confondre avec les murmures qui appartiennent aux valvules de l'artère pulmonaire, c. Il se distingue des murmures systoliques de l'aorte à ce qu'il coïncide avec le second bruit; qu'il se perçoit un peu plus sur le trajet du ventricule que ces derniers ; à ce qu'il se prolonge pendant tout l'intervalle de repos, et même pendant les intermittences accidentelles de la contraction vcntriculaire; à ce qu'ordinairement il a nn caractère plus doux et un ton plus bas; et enfin à ce qu'il prend souvent le caractère musical. Le murmure diastolique se prolonge dansl'aorte, ainsi que nous l'avons dit; mais il cesserait bientôt s'il n'était remplacé par un murmure soufflant, qui se produit dans l'aorte ascendante, les carotides et les sous-clavières , et qui coïncide avec la diastole artérielle et la systole des ventricules. L'existence de ce bruit de soufflet diastolique dans les artères du cou, chez un individu qui ne présente aucune trace de cachexie ou de maladie des ar-

lèrcs, est un signe d'une haute importance dans le diagnostic de l'iiisullisancc des valvules de l'aorte. Jamais dans l'insuffisance simple, on ne perçoit de frémissement vibratoire. '6° Dans le rétrécissement avec insujjlsance de C orifice aoriicfue, on entend, au niveau du bord inférieur de la troisième côte, près du sternum, un murmure double systoLique et diastolique, qui constitue un bruit à deux temps, liés l'un il l'autre de manière à former un bruit de va-et-vient (^Gcndrin), et qui se prolonge dans l'étendue de 6 à 8 cenlimètres sur le trajet de l'aorte. On perçoit aussi dans quelques circonstances un frémissement vibratoire sxjstolique ; enfin on trouve dans les artères un murmure soufflant, coïncidant avec la diastole arlérielle.

Symptômes physiques des maladies de la valvule mitrale: 1" Lorsque \ orifice auriculo-ventricidaire gauche est fort rétréci, la diastole vcntriculaire et le second bruit s'accompagnent d'un murmure, dont le maximum d'intensité se trouve vers la pointe du cœur, et qui se distingue, par son siège, des murmures diastoliques qui appartiennent à l'orifice de l'aorte. Ce murmure se propage en dehors et h gauche du cœur, ce qui empêciie de le confondre avec les murmures de l'orifice auriculo-ventriculaire droit ; il est toujours très-faible et doux comme le bruit de soufflet, ce qui lient au peu de force dont le courant diastolique est animé. Ce murmure manque assez souvent, lorsque le rétrécissement est peu prononcé-, et dans quelques circonstances où le rétrécissement est considérable, il peut encore manquer lorsque, par exemple, le cœur est très-affaibli par la dilatation ou par le ramollissemeut. Jamais on ne trouve de frémissement vibratoire dans le rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaii'e gauche. 2° Dans Yinsuffisance de la valvule mitrale, le premier bruit s'accompagne d'un murmure, dont la nature varie suivant l'obstacle : son ton est fort bas, et il est à son maximum au niveau de la i)ointe du cœur et ùn peu en dehors et à gauche du mamelon. Ce mui mure se distingue par sa situation des murmures systoliquosqui appartiennent à l'orifice aortique; enfin on perçoit souvent un frémissement vibratoire systolique , surtout lorsque le ventricule gauche est aff'ecté d'hypertrophie avec dilatation. 3° Dansle rétrécissement avec insiiflisance de L'orifice au-

ricuio-ventrkidaire gauche, on peut ivomavxïïi murmure double diastolique et systolique, ayant son maximum à la pointe du cœur ; mais le plus souvent il n'y a qu'un murmure systoliqiie indiquant l'insuffisance, toujours par suite de la faiblesse du courant qui vient de l'oreillette. Ce murmure est fréquemment accompagné d'un frémissement vibratoire systoliqiie.

Symptômes physiques des maladies des vakndes de l'artère pulmonaire : 1° Lorsque V orifice pidmonaire est rétréci, les signes sont les mêmes que dans le rétrécissement de l'orifice aortique, c'est-à-dire que le premier bruit est accompagné d'un murmure : avec cette différence que, l'artère pulmonaire étant plus superficielle, le murmure est plus rapproché de l'oreille, et d'un ton plus élevé que celui de l'orifice aorlique. Ce murmure, au premier bruit, se distingue de celui qui se passe dans l'aorte en ce qu'il est beaucoup plus fort sur le trajet de l'artère pulmonaire que sur celui de l'aorte, sur le trajet du ventricule droit que sur celui du ventricule gauche. II se distingue aussi de celui qui annonce l'insuffisance de l'orifice auriculo-ventriculaire, parce qu'il se perçoit sur le trajet de l'artère pulmouaii-e, dans un point où l'on ne peut percevoir le murmure qui appartient à l'orifice auriculo-ventriculaire. Lorsque ce murmure syslofi([uc de l'ar- Icre pulmonaire a son maximum entre la deuxième et la troisième côtes près du sternum, et non au niveau du bord inférieur de la troisième côte, on peut soupçonner une dilatation de l'artère pulmonaire ; 2° lorsque les valvules de l'artère pulmonaire sont insufjisanies, le second bruit s'accompagne d'un miirmure dont la nature et le diagnostic sont absolument les mêmes que pour l'aorte, avec cette différence que l'on ne trouve pas dans les artères le murmure soufflant diastolique dont nous avons parlé, ni le pouls bondissant, qui sont caractéristiques de l'insuffisance de l'aorte. Les maladies de l'artère pulmonaire sont si rares, qu'on ne doit jamais en affirmer l'existence, à moins que les signes que nous venons d'énumérer se présentent complets et parfaitement tranchés, ou à moins qu'on ne trouve les signes d'une communication quelconque entre les deux côtes du cœur : car dans ces dernières circonstances l'orifice pulmonaire est assez ordinairement rétréci.

Symptômes physiques des maladies de la valvule tricuspide. Ces signes sont les mêmes que pour les maladies de la valvule niitrale; seulement les murmures auxquels elles donnent lieu sont à leur maximum sur le trajet ou près du sternum, au même niveau que dans le cas de maladie de la valvule mitrale, c'est-àdire au niveau, ou un peu au-dessus de la pointe du cœur; le pouls ne présente jamais alors autant d'irrégularité; enfin on n'a jamais observé en ces cas de frémissement vibratoire. La valvule tricuspide est rarement malade au point de donner lieu k un murmure : ses lésions sont peu communes, à l'exception peut-être de l'insuffisance ; aussi le praticien doit-il se montrer très-réservé dans le diagnostic des maladies de cette valvule.

En résumé :

'un rélrécissement des orifices arté-< riels

Les murmures au 1er bruit,, ousystoliques, indiquent

une insuffisance des valvule»

' une insuffisance des valvules

Les murmures au 2e bruit, ou diastoliques, indiquent

un rélrécissement des orifices '

(Maximum du murmureau niveau du bord inférieur de la 3e côte, et de là en remontant à droite sur le trajet de l'aorte.

Maximum du murmure sur 1 le trajet de l'arlère pulmo- I naire ; murmure d'un ton pulmonaire. / plus élevé et plus rapproché j de l'oreille que le murmure f syslolique de l'orifice aorli- ^que.

Maximum du murmure au ' niveau ou un peu au-dessus I de la poinle du cœur, se pro- , mitrale I longeant én dehors et à gauj elle. Ce murmureesl profond I et d'un ton peu élevé; il est ' souvent accompagné de fré- ^ missement vibratoire.

I Maximum du murmure sur le trajet ou prés du bord gauche du sternum, au niveau ou un peu au-dessus J de la pointe du cœur.

Î' Maximum du murmure au niveau du bord inférieur de la ."e côle, et un peu au dessus de ce point sur le trajet de l aorte. Ce murmure se perçoit un peu mieux sur le ventricule gauche que le murmure systolique du même orifice.

/ Maximum du murmure au 1 niveau du bord inférieur de ^ pulmonaires. la ôe côte, sur le trajet de j l'ariére pulmonaire, un peu ^ sur celui du ventricule droit.

^ Maximum du murmure au f niveau on un peu au-dessus 'auriculo-ven- \ '^^^^ P°'""^ '^^ cœur, seprotrlculaire / pageant en dehors ei à gaugauche. 1 R"^- Toujours faible et bas, j il manque lorsque le rélréf cissement n'est pas très-con- \ sidérable.

{ Maximum du murmureau niveau ou un peu au-dessus de la pointe du cœur, mais plus près du sternum. (U manque souvent, comme le précédent.;

Symptômes physiques des maladies des valvules artérielles et atiricido-ventricidaires réunies. Lcg murmures que nous avons décrits isolément pour chacune d'elles se trouvent réunis, et tout le mécanisme du diagnostic consiste à chercher le maximum de ces divers murmures. Cette détermination du point maximum sera d'autant plus facile, que les murmures ne présentent pas tous le même caractère de rudesse ou de douceur.

Diagnostic. Pour porter un diagnostic complet dans les maladies des valvules, il faut déterminer : 1" qu'il existe une maladie des valvules , ce que l'on reconnaît facilement par la nature intime du murmure; 2" quel est l'orifice ou la cavité alîectés, ce que l'on détermine par le point maximum du murmure ; 3° s'il y a une insuffisance ou un rétrécissement, ce que l'on dislingue par l'isochronisme du murmure avec l'un des deux bruits du cœur; k" quelle est la nature de l'altération (induration cartilagineuse ou osseuse), ce que l'on détermine par le timbre du murmure; 5° s'il existe une complication (hypertrophie , dilatation , maladies de l'aorte) caractérisée par des signes propres.

Marche , durée , terminaisons. La marche des maladies des valvules est ordinairement continue et leurs progrès toujours rapides; il n'est cependant pas rare au début de voir ces maladies ne s'annoncer que par des symptômes intermittents, quelle que soit d'ailleurs la gravité delà lésion organique; mais, après un certain temps , elles reprennent leur marche continue, et tous les symptômes graves dont nous avons parlé se montrent les uns à la suite des autres. Les maladies des valvules restent rarement limitées h la valvule qu'elles ont affectée primitivement. Dans quelques circonstances, la maladie se propage comme par continuité à la valvule voisine; c'est ainsi qu'on peut voir les altérations de la valvule mitrale , et en particulier du segment antérieur de cette valvule , se propager aux valvules de l'aorte, et réciproquement. Les valvules peuvent encore s'affecter secondairement par suite des obstacles qu'elles éprouvent dans l'accomplissement de leurs fonctions. C'est ainsi que, lorsque l'orifice auriculo-venlriculaire gauche est malade, la valvule tricuspide devient presque toujours insuffisante par suite de la gène qu'elle éprouve dans ses mouvements et par suite de l'atrophie de ses co-

lonnes charnues et de ses segments membraneux qui en est la conséquence. La durée des maladies des valvules est illimitée ; chez les individus qui peuvent se soumettre au repos et à toutes les exigences du régime et du traitement, il arrive assez souvent devoir ces maladies durer de dix à vingt ans. II est impossible de dire d'une manière positive quelle sera la terminaison d'une maladie des valvules : la terminaison par résolution est fort rare, surtout quand l'induration est fibro-cartiiagineuse ou osseuse ; la terminaison par la mort est la plus fréquente ; la mort peut être subite , et cette terminaison s'observe principalement dans cette maladie qui trouble si fortement laréplélion des tubes artériels, c'est-à-dire l'insuffisance des valvules de l'aorte. Un exemple récent (la mort de M. Humann , ministre des finances) confirme cette opinion que nous avons entendu professer depuis longtemps par M. Gendrin. Cette fâcheuse terminaison peut avoir lieu au milieu d'un effort ou d'un exercice violent, à une époque où la maladie ne paraît pas encore fort avancée ; elle résulte alors de ce que la gène de la circulation a été portée tout d'un coup à un point extrême, et de ce que le cœur n'a pu continuer plus longtemps ses fonctions ; elle est due quelquefois aussi à une apoplexie ou à une congestion cérébrale. Cependant, le plus souvent dans ce dernier cas , le malade ne périt qu'après douze, vingt-quatre heures et môme deux ou trois jours d'un état comateux. Enfin, la mort peut avoir lieu chez les sujets anémiques à la suite d'une syncope. La terminaison par la mort subite n'est pas commune : le plus ordinairement le malade succombe après avoir épuisé toutes les phases de la maladie, et sa mort est annoncée par les phénomènes précurseurs habituels. Ces terminaisons rapides s'observent le plus fréquemment chez les personnes qui se Uvrent à des travaux rudes.

Pronostic. Le pronostic des maladies des valvules est généralement fiicheux. Il varie suivant : 1» les conditions du sujet : ainsi les sujets jeunes souffrent bien plus que les vieillards des obstacles à la circulation; 2° la nature de l'altération : les rétrécissements de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche et les insuffisances des valvules de l'aorte sont les plus graves ; les altérations de nature inflammatoire tuent plus tôt que les altérations qui se

développent sans cause connue ; les indurations osseuses ou cartilagineuses des valvules sont au-dessus des ressources de l'art; 3° les complications qui se montrent vers le cœur ou vers les autres organes : les maladies des valvules, une fois développées, ne tardent pas à déterminer l'hypertrophie de la cavité située derrière l'obstacle ; tant que celte hypei trophie est peu pi ononcée, elle ne produit que peu ou point d'inconvénients pour la santé générale; mais aussitôt qu'elle devient considérable, la maladie marche rapidement vers une terminaison funeste ; il en est de même lorsque les cavités se dilatent ou s'amincissent, ou que les parois se ramollissent ; les accidents qui se montrent naturellement par la marche de la maladie vers le poumon ou le cerveau, ajoutent encore beaucoup à la gravité de la maladie ; enfin , dans quelques circonstances, la membrane séreuse péricardiaque s'enflamme sans cause connue, et c'est là une des plus fâcheuses complications des maladies des valvules.

Traitement. La première indication qui se présente est de faire disparaître la cause qui a produit les maladies d(!S valvules : lorsque cette maladie succède à une endocardite aiguë, qu'on la voit en quelque sorte se développer sous ses yeux, il faut continuer le traitement qu'on employait contre l'endocardite aiguë, tout en le subordonnant aux conditions nouvelles dans lesquelles se trouve le malade ; c'est au surplus la conduite qu'il faut tenir toutes les fois que l'on peut supposer que l'élément inflammatoire n'a pas entièrement disparu. Lorsque les maladies des valvules se développent sous l'influence de causes non-inflammatoires, on ne les reconnaît le plus souvent que lorsqu'elles sont développées, et il n'est pas en notre pouvoir de détruùe la cause qui les a produites. Dans l'état actuel de la science, nous ne possédons aucun moyen pour faire disparaître une maladie confirmée des valvules ; nous pouvons seulement prévenir l'accroissement des altérations de ces valvules, nous opposer à là tendance qu'elles ont à produire des complications ( l'hypertrophie , la dilatation , etc. ) , atténuer les symptômes qui résultent de la gène de la circulation, enfin retarder indéfiniment une terminaison fatale. Les saignées modérées, répétées à des intervalles éloignés, une alimentation frugale et peu stimu-

lante, mais suffisamment réparatrice, la tranquillité du corps et de l'esprit, telles sont les bases du traitement à diriger contre les maladies des valvules. En général, on ne doit pratiquer les saignées que pour diminuer l'hypertrophie des parois du cœur, ou la congestion qui s'opère dans l'intérieur de l'organe : ce serait folie d'employer les déplétions sanguines suivant la méthode d'Albertini et de Valsalva, dans le but tout-à-fait chimérique d'obtenir la guérison de l'altération valvulaire. Dans toutes les maladies qui affaiblissent l'action contractile du cœur (dilatation), et qui diminuent la quantité de sang qui doit normalement pénétrer dans les tubes artériels (l'insuffisance des valvules de l'aorte par exemple), il faut s'abstenir autant que possible des déplétions sanguines, qui pourraient amener une syncope et une mort subite ; il ne faut pas en être moins sobre chez les vieillards. On peut joindre aux saignées générales quelques sangsues ou quelques ventouses sur la région précordiale, et l'on se trouve bien, surtout quand il y a une phlegmasic chronique, d'appliquer sur la région cardiaque des vésicatoires répétés que l'on panse avec de la poudre de digitale, ou mieux un cautère profond. Lorsqu'il y a de l'hydropisie et que les urines sont en petite quantité, les diurétiques rendent de grands services; l'acétate, le nitrate, le bi-tartrate de potasse, la scille, la digitale, sont les moyens sur lesquels on peut le plus compter. Il faut ordinairement en prescrire plusieurs à la fois, parce que les diurétiques sont très-variables dans leurs effets : la digitale, qui est un des meilleurs, ne doit être employée que pendant un certain temps, et jamais lorsque la contractilité du cœur est trèsaffaiblie, dans la dilatation par exemple. Lorsque les diurétiques n'ont pas fait disparaître l'hydropisie, on y réussit souvent avec des purgatifs, principalement avec la teinture de jalap et l'élaterium à la dose de deux à dix centigrammes. On peut encore joindre à ces moyens les diaphorétiques, mais seulement ceux qui ne sont ni forts ni stimulants. Lorsque l'hydropisie résiste à tous les moyens et que la distension de la peau devient extrême, il faut recourir aux ponctions; il ne faut jamais faire d'incisiou avec la lancette ou le bistouri, parce que l'écoulement des liquides se ferait trop rapidement, et que la gangrène pourrait

s'emparer des bords de la plaie : il suffit de pratiquer pendant quokiuos jours de vingt à trente piqûres sur les membres œdénuitcux, avec une aiguille cannelée. Les toniques, les diverses préparations de quinquina, les ferrugineux sont très-utiles cbez les individus affaiblis par des liydropisies, chez lesquels la circulation est languissante et tout le système dans l'atonie. Les expectorants (tels que le tarlre stibié, l'éther sulfurique), les narcotiques (l'opium, la jusquiame, la fumée du datura-stramoniuni), conviennent dans quelques cas d'asthme cardiaque rebelle. 11 ne faut pas oublier que ces moyens ne peuvent être qu'auxiliaires, qu'ils agissent en diminuant la sensation du besoin de respirer, mais qu'ils n'ont aucune action sur la cause même de la dyspnée. Cependant lorsque, dans la dernière période de la maladie, l'insomnie et l'agitation sont extrêmes, les narcotiques apportent un grand soulagement, mais seulement en produisant du sommeil et en diminuant le sentiment des souffrances.