ANÉVRISME DE L' AORTE

Les chirurgiens décrivent ordinairement sous le nom d'anévrisme toutes les tumeurs formées par le sang artériel, qu'il soit ou non renferme dans les tubes qu'il parcourt normalement. Tel n'est pas le sens que nous donnerons à ce mot, et nous ne considérerons comme anévrismes que les tumeurs formées par l'élargissement d'une partie ou de la totahté de la circonférence du vaisseau. Nous étudierons successivement : 1° Vanévrisme par dilatation générale, c'est-à-dire avec élargissement de toute la circonférence de l'artère ; 2" Vanévrisme par dilatation partielle ou anévrisme vrai, c'est-à-dire la dilatation sacciforme d'une portion de la circonférence ou d'un côté de l'artrre; 3° Wmévrisme par rupture de la membrane interne et moyenne^

ou anévrisme faux; k' Vanévrismc mixte, ou Yancvnsme faux enté sur un anévrisme vrai ou sur une dilatation.

Caractères anatomiques. Les dénominations imposées à chacune de ces variétés suffisent seules pour faire comprendre la nature des altérations anatomiques propres à chacune d'elles :

La dilatation générale est caractérisée par une augmentation générale du diamètre de l'aorte. Tantôt cette artère dilatée présente dans son intérieur quelques-unes des altérations que nous avons dites appartenir à l'artérite chronique (dépôts cartilagineux, stéatomateux ou calcaires, épaississement, froncement, fragilité delà membrane interne, etc.) ; tantôt, au contraire, les membranes sont dans un état normal ; il est rare cependant que l'on ne trouve pas alors un peu d'hypertrophie de la membrane interne et un peu de rigidité dans le tube artériel. La dilatation générale peut être uniforme et occuper une très-grande étendue du vaisseau, ou ne consister qu'en un seul renflement; elle peut encore présenter plusieurs séries de renflements ovoïdes ou piriformes. Quoique cette dilatation ne dépasse pas d'ordinaire le double du diamètre normal du vaisseau, elle peut cependant aller bien au-del^i (trois ou quatre fois son diamètre). Ces dilatations ne renferment presque jamais de caillots lamelleux, à moins qu'il y ait quelque ulcération, ou quelque fissure de la membrane interne ; dans ce dernier cas, jamais ils ne sont assez considérables pour oblitérer complètement la lumière du vaisseau. La dilatation générale de l'aorte a pour siège principal la portion ascendante et la crosse de l'aorte; quelquefois elle affecte la portion descendante ou verticale de l'aorte thoracique ou abdominale ; elle s'étend ordinairement aux gros troncs qui naissent de la portion dilatée, à l'exception peut-être de la sousclavière gauche, qui est presque toujours protégée par son obliquité d'insertion sur le tronc d'origine.

La dilatation partielle, ou anévrisme vrai, diffère de la dilatation générale en ce qu'elle n'occupe qu'une portion limitée de la circonférence de l'aorte, qu'elle se termine brusquement par un rebord marqué, et que le plus souvent le collet est plus étroit que le fond du sac. Elle se distingue de l'anévrisme faux, parce qu'on peut suivre dans sou inlérieur la membrane interne et

moyenne, et qu'on y retrouve les productions morbides qui caracicrisent les phlegmasies de ces membranes. L'anévrisme vrai présente beaucoup de variétés dans son volume, depuis celui d'une noix jusqu'à celui d'une tête de fœtus à terme; on trouve quelquefois des caillots dans les anévrismcs vrais : ils sont ordinairement en masses, très-rarement lamelleux, et ils adhèrent par des points limités. Ces tumeurs occupent le plus souvent la portion ascendante et la crosse de l'aorte, et se détachent de la partie antérieure ou latérale du vaisseau, pendant que la partie postérieure et la concavité de la crosse de l'aorte en sont trèsrarement affectées ; on ne les observe pas aussi fréquemment que les précédentes.

ïoutesles fois que, par une cause quelconque, les membranes interne et moyenne du vaisseau ont éprouvé une solution de continuité, le sang, par son impulsion latérale, soulève la membrane externe et la convertit en un sac, qui communique avec l'intérieur de l'artère par une ouverture ou collet rétréci : c'est ce qu'on appelle anèvrisnie faux ou par rupture (1). On a vu quelquefois la membrane externe, au lieu de s'évaser en forme de poche, se laisser soulever peu à peu par le sang, se décoller des parois artérielles dans une étendue très-considérable; enfin, dans un cas peut-être unique et que l'on doit au docteur Shekelton, on a vu le sang, après avoir suivi ce trajet dans l'étendue de quatre pouces, pénétrer de nouveau, à travers les membranes interne et moyenne, dans le canal artériel, qui était oblitéré par la pression de la tumeur immédiatement au-dessus de cette ouverture. L'anévrisme faux ne présente aucune trace de membrane interne. Sa surface intérieure, recouverte de produits inflammatoires chroniques, est tapissée de caillots fibrineux lamel-

(1) Existe-l-il, ainsi que le pensaient Haller, Dubois et Dupuyiren ,une variélé d'anévrisme dans laquelle la membrane interne fait hernie à travers la membrane fibreuse déchirée , et supporte, avec la tunique celluleuse, le choc du sang ? Nous ne le pensons pas : car la membrane interne des artères, ainsi que l'ont prouvé les expériences de Hunier, de Scarpa, de Home, ne jouit d'aucune élaslicilé, et se rompt plutôt que de se laisser distendre.

liformes, qui contractent des adhérences avec cette surface. Son volume est variable; il occupe plus souvent l'aorte descendante, tandis que l'anévrisme par dilatation et l'anévrisme vrai occupent le plus souvent la portion ascendante et la crosse de l'aorte.

Si à l'anévrisme vrai s'ajoute l'anévrisme faux, on a ce qu'on appelle Yanévrisme mixte : c'est-à-dire que les tuniques interne et moyenne de la portion dilatée se rompent, et que la membrane externe, supportant seule l'impulsion latérale, se dilate en forme de sac surajouté. Ces anévrismes, qui sont les plus communs, communiquent avec l'intérieur de l'aorte par une ouverture rétrécie, et présentent des variétés infinies dans leur forme, leur volume, etc.

Considéré d'une manière générale, le volume d'un anévrisme est en rapport direct avec la nature dfs parties voisines, ou plutôt avec le degré d'extensibilité dont elles sont douées. A mesure que la tumeur fait des progrès, les tuniques de l'artère s'amincissent et se déchirent; la tunique celluleuse, qui résiste seule, convertit par sa dilatation l'anévrisme vrai en anévrisme faux ; plus tard, cette membrane se rompt elle-même, et la gaine celluleuse du vaisseau oppose seule un obstacle à l'elîusion du sang. Enfin, lorsque cette dernière cède à son tour, les parties conliguës, quelle que soit leur nature, contractent des adhérences avec la tumeur, et concourent à former les parois du sac. Les os, les viscères eux-mêmes peuvent être compris dans la tumeur. Mais les adhérences se rompent, et le sac s'ouvre dans la cavité de ces organes, poumons, œsophage, intestins, estomac, vessie, etc. , ce qui amène le plus souvent la mort immédiate. Parmi les altérations que les anévrismes font éprouver aux parties qui en sont voisines, nous citerons comme curieuses les érosions des os : tantôt ils sont excavés, quoique encore pourvus de leur périoste; tantôt le périoste est détruit et ils sont érodés profondément, sans qu'on trouve aucune trace de suppuration, aucun détritus osseux ; ce qui conduit h rapporter ces altérations plutôt à une désagrégation mécanique, à une usure véritable, qu'à une inflammation dont rien ne prouve l'existence.

Les caillots que les tumeurs anévrismales renferment à leur intérieur présentent des différences suivant leur siège : les plus

concentriques sont formés par du sang faiblement coagulé. Plus en dehors, le caillot est décoloré et j)lus sec ; plus loin se trouvent des caillots de fibrine pure, blanchâtre ou jaunâtre; enfin, en contact avec les parois de la tumeur, des caillots de même nature, mais complètement opaques, friables et semblables à de la librint; pure. Faiblement adhérents entre eux dans leurs couches les plus concent riques, les caillots sont réunis plus en dehors par un tissu cellulaire fin, lanugineux; et l'adhérence est d'autant plus intime que les caillots sont plus anciens. Règle générale : la quantité et la consistance des caillots sont d'autant i)lus considérables que l'ouverture qui mène à l'intérieur de l'anévrisme est moins grande et que l'intérieur du sac est parsemé d'un plus grand nombre d'aspérités.

Causes. Toutes les causes qui augmentent la pression que le sang exerce sur l'artère aorte, ou qui diminuent daus quelques points de son étendue la résistance que cette artère oppose à la force distensive du sang , peuvent amener un anévrisme de l'aorte. Parmi les causes de la première espèce, nous plaçons l'hypertrophie du ventricule gauche, les obstacles à la circulation artérielle, les efforts violents et prolongés ; parmi les seconds, toutes les maladies des parois artérielles qui diminuent la contractiUté des parois du vaisseau.

Les anévrismes de l'aorte sont plus communs chez les hommes que chez les femmes; mais il ne paraît pas que cette différence soit aussi grande que pour les anévrismes des membres.

Les ruptures des anévrismes surviennent sous l'influence de causes qui augmentent l'énergie de la circulation artérielle (efforts violents, cris, etc.); cependant cette rupture peut être le résidtat des simples progrès de la maladie.

Symplômes. A. Symptômes généraux. — Les symptômes généraux sont en grande partie identiques avec ceux des maladies organiques du cœur : on observe des palpitations, de la dyspnée, de la toux, de la tendance à la syncope, des rêves effrayants et des réveils en sursaut, l'hémoptysie, la teinte livide de la face, les congestions cérébrales et hépatiques, l'infiltration séreuse, etc. C'est que, en effet, la cause déterminante de tous ces symptômes se prouve toujours dans un obstacle à la circulation , que cet obstficlc

dépendede l'anévrisme seul, ou de l'anévrismeet de l'hyperLrophie du cœur à laquelle l'anévrisme donne tôt ou tard naissance, surtout s'il occupe la portion ascendante et la crosse de l'aorte. Cette complication d'une maladie de la substance musculaire du cœur a pour résultat d'imprimer une plus grande intensité aux symptômes précédents ; et c'est ce qui explique pourquoi l'on voit des tumeurs anévrismales durer des années sans produire des symptômes graves, tandis qu'il n'en est plus ainsi lorsqu'il s'y joint mic hypertrophie ou une dilatation. Parmi les signes généraux, quelques-uns sont plus caractéristiques, surtout quand on peut les contrôler par les signes sléthoscopiques : nous citerons une sensation de constriction et de ■plénitude qu'é^YOuye, le malade, Virrégidarilé du poids, le ralentissement de la diastole artérielle h l'une ou à l'autre radiale, la rcspiratioii sifflante ou râlante, la voix éteinte, V affaiblissement du murmure vésiculaire dans un poumon, et son caractère puéril dans l'autre, la dyspnée extrême revenant souvent par accès, la gêne de La déglutition, une douleur lérébrante dans la colonne vertébrale, se propageant à l'épaule, au cou et au bras, avec sensation d'engourdissement, de fourmillement et commencement de paralysie de ce membre, enfin un état variqueux des veines delà partie supérieure ou inférieure du tronc, résultant de la compression que la tumeur exerce sur l'un des gros troncs veineux.

B. Symptômes locaux. 1° Symptômes physiologiques. Il est rare qu'il existe une véritable douleur dans le cas d'anévrisme de l'aorte : c'est le plus souvent un sentiment de malaise et de gêne dans le point qui en est le siège; cependant, dans quelques circonstances, les malades éprouvent une douleur atroce, par suite de la compression que la tumeur exerce sur certains organes. Lorsque l'anévrisme de l'aorte est assez volumineux pour être en contact avec les parois abdominales ou thoraciques, on perçoit, dans l'endroit qu'occupe la tumeur, des battements simples, parfaitement isochrones avec l'impulsion du cœur, qui soulèvent quelquefois la poitrine avec une grande violence; dans certains cas, on recoimaît une tumeur pulsatile, agitée par des battements isochrones à la systole ventriculaire. Ce dernier signe est un de ceux qui fournissent le plus de présomptions

en faveur de l'existence d'un anévrisme; enfin on observe quelquefois (mais pour les anôvrisines de l'aorle thoracique seulement) une véritable voussure des parois de Ja poitrine. 2" Signes physiques. Percussion. Toutes les fois que la tumeur a le volume d'un œuf et qu'elle est assez superficielle pour qu'on puisse se mettre en rapport avec elle, lors même qu'il faut déprimer des parties placées plus superficiellement, on trouve une matité anomale à la percussion. Cette matité est rarement absolue, et elle est en rapport direct avec le volume de la tumeur. Auscultation. Lorsqu'on applique l'oreille ou le stéthoscope sur une tumeur anévrismale, on entend ordinairement un murmure simple, et parfois double : de ces deux murmures, le premier coïncide avec la systole des ventricules et la diastole artérielle ; le second, quand il existe, coïncide avec la systole artérielle. Le murmure diastolique de l'artère aorte consiste en un bruit profond, rauque, très-court, qui commence et se termine brusquement, et qui est quelquefois plus intense que les plus forts murmures cardiaques: il ressemble quelquefois parfaitement au bruit que produit le passage d'une râpe sur un corps très-dur. Ce murmure est à son maximum dans l'anévrisme par dilatation, et il présente un caractère d'autant plus rude que l'intérieur du vaisseau est plus parsemé d'aspérités rudes et surtout osseuses. Dans les anévrismes anciens, dont les parois sont épaissies par des concrétions fibrineuses, on n'entend qu'un bruit sourd et éloigné. Le murmure systoLique de l'anévrisme de l'aorte, qui dépend ou bien de la réaction du tissu artériel sur le sang qui vient de le distendre, ou du reflux du sang à travers une ouverture étroite dans la cavité normale du vaisseau, ne présente jamais le caractère rude du murmure diastolique; le plus souvent il a le caractère du bruit du soufïlet ; dans quelques cas rares, il est légèrement sibilant. Ce murmure systolique artériel se rencontre principalement dans la dilatation considérable de l'aorte, et dans l'anévrisme sacciforme, mais seulement pendant que les concrétions polypeuses sont peu nombreuses. Le murmure systolique de l'anévrisme de l'aorte est susceptible de disparaître à une époque plus ou moins avancée de la maladie; il en est au reste de même du murmure diastolique dans le cas

d'anévrisme sacciforme, et lorsque la cavité anévrismaie est complètement remplie par des caillots. Le frémissement vibratoire constitue encore un signe caractéristique de l'existence d'un anévrisme; il est beaucoup plus prononcé dans la dilatation simple que dans les anévrismes sacciformes, surtout si la dilatation s'accompagne d'aspérités nombreuses à la surface interne de Tarière ; il manque souvent dans l'anévrisme sacciforme, parce que la plus grande partie du sang continue silencieusement son trajet direct le long du canal lisse de l'artère , et qu'il n'entre qu'une petite quantité de sang dans la cavité du sac. Ce phénomène se rencontre peu dans les tumeurs anévrismales anciennes. Tels sont les symptômes qui appartiennent à l'anévrisme de l'aorte considérée d'une manière générale ; examinons maintenant les symptômes locaux et généraux qui appartiennent à chacune des variétés de l'anévrisme de l'aorte en particulier.

A. Anévrisme par dilatation de la crosse et de ta portion ascendante de l'aorte. — Symptômes locaux : 1° Des battements au-dessus des deux clavicules, au niveau de leurs extrémités sternales, plus forts du côté droit quand la dilatation est bornée à la portion ascendante, et ne se percevant sous le sternum ou sous les côtes que lorsque la dilatation est énorme; 2" un murmure rauque {bruit de râpe) isochrone avec le pouls, court, commençant brusquement et se terminant de même, se percevant au-dessus des deux clavicules, et mieux au-dessus de la clavicule droite, lorsque la dilatation n'affecte que la portion ascendante; ce murmure se propage ordinairement en arrière de la poitrine; 3° un frémissement vibratoire, qui se perçoit à son maximum le plus souvent au-dessus des clavicules, et dans quelques circonstances au-dessous, lorsque l'anévrisme porte principalement sur la portion ascendante. (Dans ce dernier cas, le frémissement vibratoire se perçoit toujours au-dessus des clavicules, surtout de la droite.)

Symptômes généraux. Ils peuvent manquer complètement. Lorsqu'ils existent, ils ne présentent jamais une grande intensité , à moins qu'il y ait complication de maladie organique du cœur.

B. Anévrismes sacciformes. — Anévrismes sacciformes de

l'aoï'ie tlioracicjue. Symptômes locaux : 1° Des battements se percevant au-dessus et au-dessous des clavicules, mais toujours plus forts au-dessous. Lorsque l'anévrisme occupe la portion ascendante de l'aorte , c'est sous le sternum ou à droite de cet os que l'on perçoit l'impulsion. Si la tumeur a son siège au commencement ou au milieu de la crosse , on les trouve au-dessus et au-dessous de la clavicule droite et au sommet du sternum. Les anévrismes qui affectent le commencement de la portion descendante de l'aorte produisent des battements au-dessus et au-dessous de la clavicule gauche; quant aux anévrismes de la portion descendante , ils sont trop profondément placés pour qu'on puisse percevoir des battements , à moins que les côtes aient été détruites et qu'il existe une tumeur sensible à l'extérieur ; 2° dans quelques circonstances on trouve une véritai)Ie tumeur, soit dans les espaces intercostaux, soit sous le sternum, quelquefois même au-dessus des clavicules; cette tumeur est pulsatile , sans changement de couleur à la peau ; mais , après un certain temps , la peau prend une teinte livide ; 3° les anévrismes sacciformes produisent, bien plus souvent que les anévrismes par dilatation, la voussure d'une portion de la poitrine : cette voussure porte ordinairement sur la portion supérieure du côté droit de la poitrine ou vers le sommet du sternum ; k° en même temps matité à la percussion, coïncidant avec une absence complète du murmure respiratoire dans ce point; 5° un murmure rude, mais plus faible et moins râpeux que dans l'anévrisme par dilatation : ce murmure se perçoit quelquefois mieux du côté opposé à celui qui est le siège de la tumeur ; il se perçoit souvent en arrière , quelquefois mieux du côté gauche de l'épine que du côté droit ; ce qui indique alors que l'affection porte principalement sur l'aorte descendante ; 6° un frémissement vibratoire, se percevant à son maximum au-dessus des clavicules, très-peu au-dessous, à moins qu'il existe une tumeur appréciable à l'extérieur; ce frémissement, toujours plus faible dans les anévrismes sacciformes que dans ceux par dilatation , disparaît souvent dans les anévrismes anciens et volumineux qui sont obstrués par des caillots.

: Parmi les symptômes généraux, les plus fréquents sont une

sensation de resserrement de la trachée , avec respiration sifflante ou raucité et extinction de la voix; de la difficulté à avaler; des douleurs variables dans leur siège, tantôt occupant la région vertébrale et y produisant une véritable térébration : tantôt irradiant vers l'épaule gauche, le bras et l'avant-bras du même côté, et s'accompagnant d'engourdissement et demi-paralysie dans ce membre : tantôt ne consistant qu'en un sentiment de pesanteur ou de plénitude vers la poitrine; le gonflement des veines de la base du cou ; des différences entre les deux pouls ; et enfin quelquefois des symptômes qui appartiennent aux maladies organiques du cœur.

2° Anèvrismes sacciformes de L'aorte abdominale. Symptômes Locaux : 1° Tumeur dans la cavité abdominale, présentant des battements d'une violence extrême , accompagnés d'un fort mouvement de soulèvement. Par l'appUcation du stéthoscope , on reconnaît que les dimensions latérales delà tumeur dépassent celles de l'aorte normale ; que l'expansion latérale est en général égale ou presque égale à l'expansion d'arrière en avant, et que cette tumeur, bien qu'arrondie, est fixe dans le point qu'elle occupe ; 2° de la matité à la percussion , pourvu que la tumeur soit superficielle et qu'elle ait au moins le volume d'une pomme ; 3° un murmure soufflant, court et brusque, qui ne présente jamais la rudesse de celui de l'aorte pectorale : ce murmure est isochrone à la diastole artérielle; il a ordinairement son maximum d'intensité au niveau de l'ouverture du sac. Ce murmure peut manquer, et il suffit , dans quelques circonstances , comme l'a proposé M. Corrigan , de faire coucher le malade dans la position horizontale , la tête basse et les pieds élevés , pour le faire réparai ire.

Les symptômes généraux sont souvent nuls. Quand ils existent, ils consistent en des troubles variés des fonctions digestives, le plus souvent avec œdème des extrémités.

Diagnostic. Le diagnostic de l'aiiévrisme de l'aorte et de ses variétés en particulier est toujours enveloppé d'une grande difficulté. Cependant lorsqu'on trouve des battements appréciables, de la matité à la percussion, et un murmure rude, brusque et court, on a déjà de grandes probabihtés en faveiu' de cet ané-

vrisme ; ces probabilités se transforment en certitude lorsqu'on rencontre une tumeur agitée de mouvements d'expansion générale.

Les anévrismes de l'aorte pectorale doivent être distingués avec soin des maladies du cœur qui peuvent donner lieu à des symptômes analogues, des tumeurs de diverse nature qui peuvent être le siège de battements, et des anévrismes du tronc brachio-céplialique, del'artère carolide primitive et sous-clavicre à leur origine. Lorsque le cœur devient plus volumineux, son impulsion augmente, et les battements qui en résultent pourraient être pris pour ceux d'un anévrisme, si ces battements n'occupaient la région précordiale et surtout la pointe du cœur, tandis que dans l'anévrisme les battements ont ordinairement leur siège au-delà de la région cardiaque sur le trajet de l'aorte, et que l'on trouve alors deux centres de mouvement (la tumeur et le cœur). Dans Y insuffisance des valvules aortiques, qui se complique souvent d'augmentation de volume du cœur, on trouve bien quelques symptômes qui ont du rapport avec l'anévrisme : ainsi, un murmure constant, très-prononcé, au-dessus des clavicules; mais ce bruit est moins rauque ; l'impulsion artérielle qui l'accompagne est bondissante; de plus, on trouve les signes physiques de cette maladie. Les tumeurs, qui sont le siège de battements lorsqu'elles occupentla cavité thoracique, ne s'accompagnent pas ordinairement de murmure, ni d'impulsion, ni de frémissement au-dessus des clavicules, la circulation ne présente aucun trouble, et s'il en existe, ils ne sont jamais en rapport avec l'étendue apparente de la maladie. Lorsque ces tumeurs sont situées à la région cervicale, le diagnostic devient encore plus facile : ces tumeurs donnent rarement lieu à autre chose qu'à un sifflement faible; les battements et les bruits sont parfaitement limités au côté affecté; et il suffit de palper la tumeur pour reconnaître qu'elle n'a pas d'expansion latérale; enfin, en la déplaçant de dessus l'artère sous-jacente, on fait cesser complètement les battements et le murmm-e. Restent les anévrismes des troncs qui naissent de la crosse de l'aorte. Mais on trouve, dans ces circonstances, sur le trajet respectif de ces artères, des battements avec murumre et frémissement, parfaitement circon-

scrits et bornés au côté affecté. Ces signes sont toujours superficiels et fort distincts. Cependant, en quelques cas, il est excessivement difficile de distinguer un anévrisine de l'aorte des tumeurs anévrismales de ces artères : lorsque, par exemple, l'anévrisme aorlique, au lieu de se développer dans la poitrine, se place dans le triangle sus-claviculaire, s'y développe, et ne s'accompagne d'aucun murmure ou frémissement, ainsi que nous l'avons vu récemment.

Le diagnostic des anévrismes de l'aorte abdominale est peutêtre encore entouré de plus grandes difficultés. Il arrive souvent qu'on ne trouve qu'une partie des signes qui caractérisent cette maladie : aussi faut-il, alors, ne porter qu'un diagnostic probable, attendre et observer.

Toutes les tumeurs de la cavité abdominale, quelle que soit leur nature (cancer de l'estomac; hypertrophie du foie ; tumeurs du pancréas, du mésentère, de l'épiploon, de l'arc transverse du colon, ou du diaphragme ; accumulation de matières fécales indurées, de concrétions intestinales et de masses de vers), peuvent, lorsqu'elles sont placées au-dessus de l'aorte, transmettre les battements de cette artère, et déterminer un murmure ; mais l'impulsion et les murmures que produisent ces tumeurs sont faibles compai'ativcment à ceux des tumeurs anévrismales, et elles ne présentent jamais d'expansion latérale; enfin, on peut quelquefois faire cesser leurs rapports avec l'aorte, et reconnaître que l'artère n'a pas augmenté de volume. L'hypertrophie du foie se reconnaît à une augmentation de matité, faisant suite à celle de la région hépatique; les tumeurs du colon, de l'estomac, de l'épiploon, sont superficielles et presque toujours mobiles ; les tumeurs formées par des amas de matières fécales disparaissent par l'usage des purgatifs. Restent les anévrismes du tronc cœliaque et de ses branches, de l'artère mésentérique supérieure. Ces anévrismes se distinguentde l'anévrisme de l'aorte par le caractère superficiel de l'impulsion et du murmure qui l'accompagne, par leur facilité à se déplacer, et parce que l'on peut toujours reconnaître que l'aorte a son calibre normal. On se servira encore avec avantage, pour le diagnostic, des antécédents et des symptômes généraux de la maladie ; par exemple,

si le malade est on proie à une cachexie cancéreuse, il y aura beaucoup de probabilités pour rcxistcncc d'une tumeur de même nature ; ainsi des autres circonstances. On perçoit quelquefois sur le trajet de l'aorle des battenienls qui i)ourraienl jeter des doutes dans l'esprit des médecins peu expérimentés ( pttlsaiio?is nerveuses). Pour éviter toute erreur, il suffira de remarquer que le cercle des battements est limité transversalement; que l'impulsion, au lieu d'être graduelle, est brusque; que le murmure, quand il existe, est très-court et se perçoit sur tout le trajet du vaisseau, au lieu d'être circonscrit dans un point ; enfin, que l'on observe chez le malade tous les signes d'un état anémique et d'une vive irritabilité nerveuse.

Marche, durée, terminaisons et pronostic. La marche de l'anévrisme est ordinairement assez lente; pendant longtemps la tumeur est cachée, sans que le malade lui-même s'en aperçoive; ce n'est que lorsqu'elle a pris un certain volume, et surtout lorsqu'elle a déterminé des troubles vers le cœur, que l'on voit survenir des symptômes généraux graves; tout étant égal, la marche est subordonnée à la résistance des parties qui entourent l'anévrisme. La durée de celte maladie est ordinairement assez longue et dépend de sa forme, de la situation de la tumeur, du genre de vie du malade. Il n'est pas rare de voir des malades vivre une série d'années avec un anévrisme de l'aorte et surtout avec un anévrisme par dilatation. La durée peut cependant en être courte. Les anévrismes, par exemple, qui naissent immédiatement au-dessus du ventricule gauche, privés qu'ils sont de membrane celluleuse, se rompent de très-bonne heure dans le péricarde. Les anévrismes aortiques se terminent ordinairement par rupture au bout d'un temps plus ou moins long; dans quelques cas heureux et fort rares, on observe la guérison spontanée de ces tumeurs. La rupture se fait au moyen d'une escarre, ou d'une déchirure, suivant la nature du tissu qui se perfore. La peau et les membranes muqueuses présentent une escarre, les membranes séreuses, au contraire, se rompent par une fissure ou déchirure. Les anévrismes de l'aorte pectorale peuvent s'ouvrir dans les bronches, dans la trachée, dans l'œsophage, dans la cavité gauche de la plèvre, dans le médiaslin postérieur, dans le péri-

carde, dans le ventricide droit (1), dans l'artère pulmonaire (2); ceux de l'aorte abdominale peuvent s'ouvrir dans les viscères abdominaux, les intestins, la vessie, etc. , dans la cavité du péritoine, dans le canal vertébral, et, suivant quelques personnes, dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, etc. La guérison spontanée est rare dans les anévrismes de l'aorte.

Traitement. Rendre à l'artère son élasticité normale et la ramener à son volume ordinaire, déterminer la formation de concrétions fibrineuses dans l'intérieur du sac lorsque l'artère ne peut revenir sur elle-même, prévenir par tous les moyens possibles la rupture de la tumeur, telles sont les indications que le praticien doit se proposer dans le traitement de l'anéviisme de l'aorte. Les ressources de l'art sont le plus souvent insuffisantes pour rendre aux artères l'élasticité qu'elles ont perdue, et elles sont surtout sans résultat quand il y a déjà une rupture des membranes du vaisseau. Pour remplir la première indication, il faut faire disparaître les causes qui diminuent l'élasticilé du tissu artériel : si celte cause est toute locale, et résulte d'une altération matérielle des parois, on la combattra par les antiphlogistiques directs et surtout par des révulsifs puissants, vésicatoires, cau-

(1) Voici quels sont les signes de celle rupture: Signes locaux: 1° Lin murmure sysloliquc el Uiaslolique fort, rude et superficiel, joint à un roulement continu ; le maximum se trouve au-dessus du boril de la quatrième côlc près du sternum, el de là sur le Irajel de l'arlèrc pulmonaire jusqu'à l'espace compris entre la deuxième el la troisième côtes; 2» un Irémissemenl vibratoire dans les mûmes points ; 3° faiblesse ou extinction du second bruit près des clavicules. Sigues généraux ■ lo Pouls exlrômemenl bondissaul ; 2° liydropisie considérable, rapide et universelle; 3» une teinte livide comme cyanosée de la l'are ; 4» tous ces symplômcs ordinairement survenus brusquemenl à la suile d'un violent effort (Hope).

(2) Voiciles signes décolle dernière rupture : Signes locaux: !« Un murmure Irès-rudo, irès-forl et superficiel, se prolongeant conlinuellcmenl du premier au second bruit, ayant son maximum sur le Iraiel de Tarière pulmonaire; 2" un frémissement vibratoire dans celle arlère et dans le second espace inleicoslal; 3° un affaiblissement du second bruit près des clavicules. Signes généraux: 1» Le pouls bondissant: 2" l'hydropisie rapide cl générale; 3o une teinle cyanosée de la face- 4» le développement de tous ces accidents la suite d'un effort.

tères profonds appliqués dans le voisinage de la tumeur; si, au contraire, la cause se trouve tout cnlière dans l'augmentation d'impulsion du sang que chasse le ventricule gauche, il faudra employer tons les moyens qui diminuent l'énergie des coni raclions du cœur, et la quantité de liquide que cet organe chasse à chaque instant dans le torrent circulatoire ; ces moyens sont les mêmes que ceux auxquels on a recours pour amener la formation de caillots : ils se composent du repos le plus absolu du corps et de l'esprit, d'une nourriture légère, peu abondante et peu stimulante, de l'emploi de la digitale dont on suspendra l'usage de temps en temps, et surtout desdéplétions sanguines. Les saignées employées suivant la méthode d'Albertini et de Valsalva ont joui , dans le traitement de cette maladie , d'une faveur qu'elles n'ont plus aujourd'hui. A l'aide des saignées répétées et d'une diète sévère, Valsalva réduisait les malades à un tel état de faiblesse qu'ils pouvaient à peine ôter le bras du lit ; après que ce médecin avait tiré tout le sang qu'il jugeait convenable, il diminuait de jour en jour la quantité des aliments et des boissons jusqu'à ne donner aux malades qu'une demi-livre de bouillie le malin et moitié moins le soir, et rien autre chose si ce n'est de l'eau en très-petite quantité ; il leur rendait ensuite peu à peu les aliments et les boissons. Ce traitement compte de beaux succès; mais on ne s'étonnera pas des revers nombreux qu'il a essuyés si l'on réfléchit que, en diminuant ainsi la quantité du sang, on l'altère, on le prive de la faculté de se coaguler, et que, en plongeant le malade dans un étal voisin de l'anémie, on accélère les battements du cœur et on leur donne une brusquerie extrême; enfin, dans le cas où il existe une maladie du cœur concomitante, ce traitement peut avoir pour résultat de déterminer une syncope prolongée qui peut être funeste. Le traitement d'Albertini et de Valsalva est donc dangereux ; il est en même temps si sévère qu'il est difficile de rencontrer des sujets qui veuillent s'y soumettre longtemps; les saignées de 2ô0 à 300 grammes, répétées à des intervalles plus éloignés, de quinze jours à un mois, d'autant plus abondantes et plus souvent répétées que les sujets seront plus robustes, plus pléthoriques et répareront ces pertes avec plus de facilité, rempliront parfaitement le but.

Autrement dit, nous proposons, contre l'anévrisme de l'aorte, le traitement que nous avons déjà indiqué dans l'hypertrophie : seulement on insistera plus ou moins sur ce traitement, suivant la nature de la tumeur; il sera fort sévère dans l'anévrisme mixte ou faux (dont le siège est le plus souvent dans l'aorte descendante, thoracique, et abdominale), parce qu'on obtient quelquefois la guérison par la formation de concrétions fibrineuses ; il sera beaucoup moins rigoureux dans l'anévrisme par dilatation, dont la marche n'est pas aussi rapide. Ce traitement sera continué pendant un an ou deux; et lorsque l'on pourra supposer que le malade est guéri , il faudra lui faire garder le repos pendant une année au moins.

Lorsque l'anévrisme de l'aorte vient faire saillie à l'extérieur j une nouvelle indication se présente ; il faut préserver la tumeur contre les agents extérieurs, en même temps que, au moyeu d'applications froides et astringentes, on cherchera à obtenir la coagulation dans l'intérieur du sac. Lorsque la tumeur a besoin d'être soutenue, on peut le faire avec un emplâtre de belladone ; enfin lorsqu'elle est énorme et que l'on craint une rupture, on la protège par une enveloppe métaUique ou en caoutchouc.