PHYSIOLOGIE DES BATTEMENTS ET DES BRUITS DU COEUR

Des battements du cœur.

Il suffit d'appliquer un instant la main sur la région précordialc pour reconnaître que le ^œur exécute des mouvements : le choc que l'on perçoit h cette région, et qui constitue ce qu'on appelle Ximpidsion, ne pont laisser aucun doute à cet égard. On a donné le nom de systole à la contraction des cavités du cœur, et le nom de diastole h leur dilatation (1).

(1) La diastole et la systole sont-elles des mouvements actifs du cœur?

Tout le monde 8ait que le sang arrive par les grosses veines dans les orcilleltcs ; que des oreillettes il passe dans les ventricules, d'où il est projeté dans l'aorte et dans l'artère pulmonaire. Riais dans quel ordre, dans quelle succession se font la contraction et la dilatation des cavités du cœur? Suivant Hallcr, les oreillettes se contractent simultanément, tandis que les ventricules sont en repos; et, lorsqu'elles sont tombées dans le relâchement, les ventricules se contractent simnltanément comme les oreillettes ; à cette contraction succède un relâchement, qui est un véritable repos des ventricules : c'est pendant cet intervalle qu'apparaissent de nouveau les contractions des oreillettes. Comme on le voit, Ilaller supposait que la contraction des oreillettes était toutà-fait indépendante de celle des ventricules, et que la contraction de ces derniers ne commençait qu'après le relâchement des oreillettes. M. Magendie est allé encore plus loin: il a admis une espèce d'antagonisme, en vertu duquel les oreillettes et les ventricules se resserrent et se dilatent alternativement , de manière que le resserrement des oreillettes coïncide avec la dilatation des ventricules, et la contraction des ventricules avec la dilatation des oreillettes.

Les belles expériences du docteur Hope ont manifestement prouvé (contrairement à l'opinion de M. Magendie) que l'enchaînement des mouvements du cœur se fait de la manière suivante :

Le premier mouvement du cœur, qui interrom])t l'intervalle de repos, est la systole de l'oreillette ; elle consiste en un mouvement de contraction léger et très-court, plus marqué vers l'appendice que partout ailleurs, se propageant par un mouvement rapide et comme vermiculaire vers le ventricule, et se ter-

Cetle question a été diversement résolue. II ne peut y avoir de doute sur le caractère actif de la systole, qui s'accompagne dans le cœur des mêmes phénomènes que la contraction dans les muscles de la vie animale; quant à la diastole,il est dUliciie d'admettre qu'elle soit active, puisqu'il n'existe aucun ordre de fibres pour l'opérer. ]1 est donc probable qu'elle est le résultat de cette propriété qui appartient aux muscles, et en vertu de laquelle ils passent de l'état de relâchement à l'état de repos; c'est tout siaiplemcnt un phénomène d'élasticité.

minant clans la systole de ce ventricule, plutôt par continuité d'action que par deux mouvements successifs.

La systole des ventricules commence subitement, et, au moment où les valvules auriculo-ventriculaires se ferment, on perçoit, surtout dans leur voisinage, une forte impulsion latérale; en même temps, les parois du cœur prennent une grande dureté : la pointe est portée en avant et se rapproche de la base ; en d'autres termes, le diamètre vertical du cœur se raccourcit et son diamètre transversal augmente. Avec la systole coïncident le choc de la pointe du cœur contre les côtes, le pouls ou la diastole artérielle dans les artères rapprochées du cœur, et enfin un bruit particulier que nous étudierons plus loin sous le nom de premier bruit ou de bniù systolique.

La systole des ventricules est suivie de leur diastole, pendant laquelle ils reviennent, par une expansion instantanée, sensible au toucher et à la vue, au même état où ils se trouvaient dans le précédent intervalle de repos. Le mouvement de diastole est accompagné de l'afflux du sang des oreillettes dans les ventricules, d'une légère rétraction des cavités auriculaires, de l'éloignement de la pointe du cœur des parois de la poitrine, et d'un bruit particulier dont nous parlerons bientôt sous le nom de second bruit ou bruit diastoLique.

Vient ensuite l'intervalle de repos, pendant lequel les ventricules restent dans un état de plénitude sans distension. Cet intervalle mesure le temps qui s'écoule entre le second et le premier bruit du cœur; l'oreillette ne demeure en repos que pendant la première portion de cet intervalle ; le reste est occupe par la contraction de cette cavité, et avec elle recommence toute la série des mouvements que nous venons de décrire.

On donne le nom de battement complet ou de révolution du cœur h l'ensemble des mouvements et des repos qui constituent l'action de cet organe, depuis une systole jusqu'à la systole suivante. Le cœur accomplit ordinairement sa révolution en une seconde et quelquefois en moins de temps chez l'adulte ; et le nombre des battements, en les supposant seulement à 60 par minute, s'élève dans une heure à 3,600, et dans un iour à 86,400.

Suivant Lacnncc, la durée respective des diiïércnls mouvements (|ui composent un battement du cœur est la suivante : la systole des ventricules occupe la moitié ou environ de la durée lolale d'un battement; la diastole ventriculaire en occupe un quart, ou au plus un tiers; et l'autre quart, ou un peu moins, appartient h l'intervalle de repos. (C'est dans la dernière portion de cet intervalle que se place h; systole des oreillettes.)

M. Bryan, qui a mesuré, par un i)rocédé assez ingénieux, la durée des divers mouvements du cœur, est arrivé à ce résultat, que la contraction des ventricules n'occupe pas la moitié de la durée d'un battement, mais seulement un peu moins d'un tiers de cette durée.

M. Gcndrin, apportant dans l'examen de cette question toute la rigueur d'observation qui lui est habituelle, a trouvé, en mesurant avec une montre à secondes, que la durée de la contraction des ventricules, mesurée i)ar la durée du choc de la pointe du cœur sur les parois de la poitrine, est moindre que 2k tierces ou 2/5"' de seconde; que la contraction systolique, le temps de silence qui la suit et le bruit diastolique se font en- 30 tierces ou une demi-seconde; et que, par conséquent, pendant plus d'une demi-seconde le cœur, relâché et laissant pénétrer le sang dans ses cavités, reste dans un état complet de repos. La connaissance de la durée des divers actes du cœur n'est pas une chose de pure curiosité, puisque c'est par elle que nous pouvons déterminer pendant combien de temps les diverses cavités du cœur sont en action. Si l'on admet l'opinion de Laenncc, les ventricules ont douze heures de repos sur vingt-quatre, et les oreillettes dix-huit heures; tandis que, d'après M. I3ryan, les ventricules auraient de seize à dix-sept heures de repos. M. Hope pense, au contraire, qu'ils n'ont que six heures de repos ; mais il est vrai de dire qu'il ne tient pas compte des six heures qu'occupe la diastole des ventricules, qu'il regarde comme n'étant pas un véritable repos. Quant aux oreillettes, cet auteur prétend que la durée de leur repos doit être égale h celle du repos des ventricules. D'après l'évaluation beaucoup plus précise de M. Gendrin, la contraction active et énergique du cœur ne dure en réalité que quatre ou cinq heures par jour. Cet

organe met à passer de l'état de contraction active à l'état de repos complet un temps presque double de celui de la contraction initiale inslantanée, c'est-à-dire un peu moins de six heures; enfin le repos complet est de plus de douze heures ; quant au repos des oreillettes, M. Gendrin l'évalue à quinze ou vingt tierces par seconde (quinze ou seize heures par jour).

S'il est un phénomène de la contraction du cœur qui ait vivement occupé les physiologistes, c'est certainement le choc de la pointe du cœur contre la région précordiale, c'est-à-dire Vimpulsion de cet organe. Tout le monde reconnaît aujourd'hui que ce. choc se produit pendant la systole, et qu'il coïncide avec la systole des ventricules ; on est étonné de voir des hommes de mérite comme MM. Pigeaux et Beau soutenir l'opinion contraire ; car il suffit de placer une main sur la région précordialc et l'autre sur la carotide, pour constater que l'impulsion artérielle correspond parfaitement à l'impulsion de l'extrémité du cœur; il suffit encore de mettre à nu le cœur d'un animal vivant pour reconnaître que la pointe du cœur se porte constamment en avant pendant la systole, tandis que pendant la diastole le cœur n'éprouve aucun déplacement. Il est évident que c'est dans le choc de la pointe du cœur contre la paroi thoraciquc que se trouve la cause de l'impulsion du cœur ; or, comme le ventricule gauche forme le plus souvent cette pointe, il s'ensuit que ce ventricule est le principal agent du choc de la pointe du cœur contre la poitrine ; mais en faut-il conclure, ainsi que le fait M. Filhos, que les fibres du ventricule droit ne soient pour rien dans la production de ce phénomène? Sans parler de la disposition des fibres de ce ventricule, qui est bien loin d'C-trc défavorable à la production de ce mouvement, les faits prouvent que, dans certains cas d'hypertrophie du ventricule droit, la pointe du cœur était formée entièrement par ce ventricule, et que cependant l'impulsion ne faisait pas défaut.

Mais quelle est la cause immédiate, ou plutôt quelles sont les causes essentielles du choc du cœur contre les parois thoraciques ? On a admis pendant assez longtemps, avec Senac, que l'impulsion de la pointe du cœur dépendait, d'une part, de la dilatation de l'aorte et 4c l'artère pulmonairç et du rcdregsenient de la crqsse

— iode l'aorte; d'autre part, du reflux du sang qui a lieu des ventricules dans les oreillettes, et surtout dans l'oreillette gauche, au moment où les valvules auriculo-vcnlriculaires se rapprochent, et en outre comme cause accessoire de la dilatation considérable de l'oreillette gauche qui se trouve pressée entre la base des ventricules et les vertèbres du dos. Sans parler des difficultés qu'il y aurait 5 concevoir comment la dilatation des artères qui partent du cœur et le redressement de leur courbure pourraient amener en avant la pointe du cœur; sans parler aussi de ce qu'il y a d'erroné à avancer que l'aorte se redresse pendant la pénétration du sang, alors que MM. Carson et Gendrin ont prouvé que la courbure, au lieu de diminuer, augmente considérablement; sans parler encore de ce fait d'anatomie comparée, signalé par Haller, que chez certains animaux dont les artères qui naissent du cœur ne présentent point de courbure, le cœur ne s'en porte pas moins en avant pendant la systole ; il suffit, pour montrer combien est défectueuse la première partie de l'explication de Senac, de remarquer que le mouvement de locomotion en avant qu'exécute la pointe du cœur coïncide parfaitement avec la systole des ventricules ; tandis que, dans la théorie de Senac, ce mouvement devrait être postérieur à la systole ; certainement, le reflux du sang qui a lieu dans les oreillettes, surtout dans l'oreillette gauche, au moment de la systole des ventricules, produit, quelque peu considérable qu'il soit, un trop-plein dans l'oreillette ; le sang qui distend alors subitement les oreillettes, se réfléchissant sur la quatrième vertèbre dorsale, qui sert de point d'appui à ces cavités et principalement à l'oreillette gauche, repousse le cœur en avant de toute la force avec laquelle la systole du ventricule gauche agit sur lui pour le refouler dans l'oreillette gauche, iNous admettons cette dilatation forcée des oreillettes comme un des cléments du choc de la pointe du cœur contre les parois de la poitrine; mais comme un très-faible élément, puisque la quantité du sang qui reflue dans les oreillettes, à chaque contraction des ventricules, est très-peu considérable, et que la force avec laquelle le cœur est porté en avant est en raison directe de la quantité du liquide refoulé. Il est un fait qui domine toute cette question, et qui a été

parfaitement signalé par Hope et par M. Bouillaud : c'est que le mouvement en avant de la pointe du cœur est presque entièrement indépendant des conditions accessoires auxquelles on a voulu le rattacher ; c'est qu'il est le résultat d'une disposition, d'une faculté des fibres musculaires. En effet, si l'on arrache le cœur de la poitrine d'un animal vivant, et qu'on le place sur une table, privé qu'il est et du redressement de la courbure de l'aorte et de la dilatation des troncs artériels, etc. , il n'en continue pas moins à se contracter , et chaque contraction est accompagnée d'une élévation de la pointe. Au moment où le cœur se contracte, il s'arrondit, et ne repose plus sur son plan de sustentation (le diaphragme) que par un point de contact trèspeu considérable; par suite, la pointe est élevée, et elle s'élève d'autant plus qu'elle est plus légère et plus facile à mouvou- que la base, et que cette dernière est elle-même retenue par le poids du sang des oreillettes et des gros vaisseaux et par son propre poids; en outre, les fibres musculaires, naissant toutes des cercles artériels, et par conséquent de la partie la plus antérieure du cœur, font basculer le corps arrondi des ventricules sur les sinus des oreillettes, qui sont placés à la partie la plus postérieure du cœur ; et la pointe du cœur est portée très-rapidement en avant, parce que (si l'on peut parler ainsi) la pointe du cœur représente le long bras du levier, les oreillettes le point d'appui, et que la puissance se trouve à l'origine de l'aorte et de l'artère pulmonaire; enfin, à mesure que les ventricules se contractent, la pointe du cœur est portée de plus en plus en haut et en avant, ainsi que l'avait déjà remarqué Senac, par suite de la distension qui augmente incessamment dans les oreillettes.

Cette théorie, qui appartient au docteur Hope, nous paraît répondre à toutes les objections.

Dans ces derniers temps, M. Gendrin a signalé comme éléments de la production de ce phénomène, d'une part l'allongement de l'aorte et de l'artère pulmonaire sous l'influence de la pénétration du sang dans leurs cavités ; et d'autre part, l'espèce de projection en avant, et comme par contre-coup qu'éprouve le cœur, lorsque, se rapprochant par un mouvement instantané et Véritablement convulsif, de la forme sphérique, il trouve dans la

rcsislance du diaphragmo cl dans le jcorps des vcnlriculcs un point fixe qui lui sert de point d'applii, , De ces. deux causes, la première ne nous paraît pas sulïisamnient prouvée/, en tant qu'élément de ce phénomène. Rien n'est mieux constaté certainement que l'élongation et la dilatation des tubes artériels par l'introduction subite et forcée du sang dans leur intérieur ; mais nous pensons que cette élongation est plus que compensée par le raccourcissement du cœur ; comment enfin pourrions-nous l'admettre lorsque l'expérience, ce juge en dernier ressort, a montré que dans la systole du cœur sa pointe ne glisse pas sur le plancher du diaphragme, mais au contraire qu'elle est portée de bas en haut et d'arrière en avant? Quant à la deuxième cause, nous l'admettons seulement comme accessoire, par suite des raisons que nous avons développées.

En résumé, nous pensons que le choc de la pointe du cœur contre les parois thoraciques est dû principalement : l°àla contraction des fibres contournées du cœur qui, en prenant leur point d'appui sur les orifices artériels auxquels elles s'insèrent, font basculer les ventricules sur les oreillettes, et portent fortement en haut et en avant la pointe du cœur ; comme cause accessoire , 2° au mouvement de contre-coup qu'éprouve le cœur lorsqu'il passe brusquement à l'état de sphéricité; 3° au reflux d'une certaine quantité de sang dans les oreillettes et princij[)alement dans l'oreillette gauche.

La systole des ventricules a pour résultat de vider presque complètement leurs cavités. Nous disons ptrsque complètement, car s'il est des animaux (la grenouille par exemple) chez lesquels la transparence du cœur permet de reconnaître qu'il se vide complètement, chez les grands animaux au contraire, il est impossible de s'en assurer d'une manière bien positive ; et autant qu'on peut en juger par la diminution de volume qu'éprouvent les ventricules , il est plus que probable qu'ils.ne se vident pas complètement. Quant aux oreillettes, elles restent constamment dans l'état de plénitude, et l'étendue de leur contraction est si peu considérable, qu'elle ne s'élève pas au tiers de leur volume. ,

.. La diastole des ventricules qui succède à leur systole, et qui 9

pour but de faire pénétrer daus ces cavités une nouvelle quantité de sang, n'est pas, comme le, croyait Laennec, déterminée par la contraction des oreillettes : cette contraction est trop faible et trop;«limjtée pour qu'il en soit ainsi. La diastole reconnaît des causes bien plus, puissantes : 1° cette force particulière (élasticité ou quelque chose de plus, n'importe), en vertu de laquelle le cœur passe de l'état de contraction à l'état de relâchement, et en vertu de laquelle il exerce une succion sur le système circulatoire; 2° la distension des oreillettes, qui est à son maximum au moment où finit la systole ; 3° le poids des ventricules qui pèsent sur les oreillettes distendues placées au-dessous d'eux ; 6° la largeur de l'orifice auriculo-ventriculaire, qui permet au sang d'entrer librement dans les ventricules ; 5° enfin cette faible contraction de l'oreillette ou plutôt de l'appendice auriculaire.

La systole et la diastole des ventricules s'accompagnent, à l'intérieur du cœur , de mouvements qui, consistent dans l'abaissement et dans le redressement; des, valvules; Le mécanisme de leurs mouvements varie suivant le, siège qu'elles occupent: ainsi, les valvules, des, orifices artériels sont, entièrement passives dans leurs mouvements; .elles obéissent, dans leur élévation au choc de la colonne sanguiiïe que le cœiu; projette peindant h systole, et dans leur abaissement, d'une part au choc en retour de la colonne sanguine, ^t d'autr.e part à l'espèce de succion qu'exercent les ventricules pendant la diastole. Les valvules ,qui-^occupcnt les orifices auriculo-vWdculaires ne sont passives -que .pendant leur abaissement, obéissant alors au poids de la colonne sanguine qui vient des oreillettes et à l'aspiration exercée par les ventricules ; mais lem* mouvement de tension et de redressement est au contraire tout-à-fait actif, comme la systole ventriculaire avec laquelle il coïncide. ^

Il ne nous reste maintenant qu'à exposer d'une manière complète tout le mécanisme de cet appareil si compliqué qu'on appelle le cœur. La meilleure idée générale qu'on puisse en donner est de le comparer à une double pompe aspirante et foulante, agissant sur le liquide qu'on appelle le sang.

Pour expliquer ce mécauisnie, admettons que les ventricules

viennent de se contracter, et que l'action du cœur commence h la diastole des ventricules : ces ventricules passant de l'état de contraction l\ l'état de relâchement, le sang , obéissant alors à toutes les puissances qui le meuvent, pénètre par les oriûces auriculo-ventriculaires en abaissant les valvules mitrale cttriglocbine et en contournant leur extrémité. A cette dilatation succède l'intervalle de repos, pendant lequel les ventricules restent dans un état de plénitude sans distension, jusqu'au moment où les oreillettes, en se contractant, lancent une nouvelle ondée sanguine dans les ventricules, et où leur contraction se propage aux cavités ventriculaires elles-mêmes. La contraction des ventricules, pressant le sang de toutes parts, tend à le chasser par les 'ouvertures auriculo-ventriculaires et artérielles ; mais, à ce moment, les valvules mitrale et triglochine, soutenues qu'elles sont en dehors par le sang qui se trouve dans le ventricule et en dedans par le sang qu'elles refoulent dans l'oreillette, tendues et relevées en outre par la contraction des colonnes charnues du cœur, s'opposent à l'entrée du sang dans les oreillettes ; tandis que les valvules artérielles, soulevées, laissent passer l'ondée sanguine. Mais, dès que le cœur est vidé en grande partie, le sang, obéissant à la réaction de l'aorte et de l'artère pulmonaire, revient en partie vers le cœur, aljaisse les valvules sigmoïdes de manière à former un plancher solide qui supporte non-seulement l'action rétractile des artères, mais encore tout le poids de la colonne du sang qu'elles contiennent ; le sang qui pénètre alors dans la cavité du ventricule, à travers les valvules mitrale et triglochine qui s'abaissent, et sous l'influence des causes que nous avons fait connaître, vient se placer au-dessous des valvules artérielles pour leur fournir un point d'appui solide. Le ventricule se remplit de sang, et alors recommence la série des actes que nous venons de décrire.

Quel est le principe du mouvement du cœur ?

Nous sommes bien loin de l'époque où l'on expliquait ces mouvements par la présence d'un feu concentré (Galien), d'une explosion aussi subite que celle de la poudre à canon (Descartes), des esprits animaux, de l'archée (Van Helmont).

Sans vouloir rechercher quelle est la cause première de ces

mouvements, recherche toujours aussi difficile qu'infructueuse, il est cependant intéressant de savoir si, comme les autres muscles, l'organe central de la circulation est soumis h. l'influence du système nerveux. Mais comme les nerfs du cœur naissent de deux sources, le système cérébro-spinal et le système ganglionaire, il est nécessaire de savoir quels sont ceux qui donnent au cœur le principe de son mouvement. C'est en vain que Legallois a cherché à placer dans les nerfs qui naissent de la moelle la cause des mouvements du cœur : cette théorie, déjà combattue par Bichat avant même qu'elle fût présentée par Legallois, a été ruinée par les faits qui appai'tiennent à Weischius, à Ruysch, h Lallemand, etc., et qui établissent que, chez des enfants privés de moelle épinière, le cœur exécutait des battements ; cette théorie est anéantie par les expériences de Wilson Philips, de 3Iayo, de Clift, etc., qui ont vu l'action du cœur continuer après la destruction de la moelle épinière, et même après l'arrachement complet de l'organe de la circulation. Les expériences ne sont pas plus favorables à la huitième paire ; il était donc rationnel de conclure que la cause vitale des mouvements du cœur se trouvait dans le système ganglionaire, mais il était difficile de confirmer par l'expérience une pareille assertion : M. Magcndic, dont l'habileté est connue, n'a jamais pu y réussir. Plus heureux que lui, 31. Brachet aurait vu, à la suite de la section du plexus ou des ganglions cardiaques, cesser subitement les battements du cœur. Quelque peu de confiance que nous ayons dans les résultats d'une expérience aussi laborieuse et aussi difficile h exécuter, nous pensons, d'après ce que nous avons dit plus haut, que le grand sympathique fournit au cœur son principe moteur : d'autant plus que, comme tous les muscles animes par le système ganglionaire, cet organe est complètement en dehors du domaine de la volonté ; d'où il suit que l'on peut regarder comme autant de fables physiologiques les prétendues histoires, plus ou moins anciennes, relatives à des personnes qui pouvaient h volonté suspendre les mouvements de leur cœur. Il nous reste à faire connaître une opinion assez singulière de M. Mayo sur la cause primitive des mouvements du cœur : ce physiologiste pense que le principe moteur du cœur

se trouve dans une puissance innée lout-à-fait indépendante du système nerveux, et qui est propre aux muscles involontaires. C'est en vertu de cette puissance que le cœur se contracte et se dilate alternativement pendant un certain temps, en l'absence d'impression extérieure; chez les animaux très-vivaces, tels que la tourterelle par .exemple,- il a vu les mouvements alternatifs, continuer pendant-fort longtemps (pendant une heure), lorsque le cœur a été arraché de la poitrine. 11 ne nous.appartient pas de prendre parti dans cette discussion; quelque soit;ce principe moteur,- qu'il réside dans le système nerveux, ou que. ce soit une puissance i7înée (ce qui n'explique pas grand' chose), il nous importe de savoir que l'organe central de la circulation est soumis à un stimulant, le sang, qui, arrivant à des intervalles définis, et en quantité convenable, suffit pour maintenir la régularité de ses battements.

Des bruits du cœur.

Si l'on applique l'oreille nue ou armée du stéthoscope sur la région précordiale d'un sujet sain, on entend très-distinctement deux bruits successifs, suivis d'un intervalle de silence ou de repos. Ces bruits, que Gahen connaissait peut-être et qiie Harvey a signalés,"n'ont été parfaitement étudiés que depuis Laennec. De ces deux bruits, le premier, plus sourd et plus prolongé^ que l'autre, tout-à-fait semblable à celui que l'on produit en 'pinçant une grosse corde tendue, est parfaitement isochrone avec lexnôc de la pointe du cœur contre les parois thoraciques ou l'impulsion, et avec le pouls dans les artères rapprochées du tronc (car dans les artères éloignées du tronc, l'artère radiale et l'artère pédieuse par exemple, il y a toujours entre le choc de la pointe du cœur et la diastole , artérielle un intervalle très-petit, mais appréciable). Le deuxième bruit, plus court, plus clair, plus éclatant que le premier, a été comparé par Laennec au claquerncnt d'une soupape, ou au bruit que fait un chien qui lappe. Ji ne faut pas attacher une trop grande valeur à ces comparaisons ;

les bruits du cœur ne ressemblent qu'à eux-mêmes, et pour les bien connaître il faut se livrer pendant longtemps h l'exercice de l'auscultation. Le second bruit succède très-rapidement au premier, au point qu'on peut penser d'abord qu'il n'existe aucun intervalle ; mais lorsqu'on ausculte des sujets chez lesquels le pouls est très-lent, à UQ pulsations par exemple, l'intervalle qui sépare ces deux bruits devient très-facile à saisir. C'est cet intervalle que M. Gendrin a proposé d'appeler péri-systole. Comme nous l'avons dit, les bruits du cœur sont suivis d'un intervalle de silence ou repos ; cet intervalle, beaucoup plus considérable que le précédent, augmente comme lui lorsque les battements du cœur sont lents. M. Gendrin lui a donné le nom de péri-diastole.

Les bruits du cœur droit et du cœur gauche se pi-oduisent à si peu de distance l'un de l'autre, qu'il est bien difficile de les distinguer à l'état sain, Laenncc pense que les bruits entendus à la partie inférieure du sternum appartiennent aux cavités droites, et que ceux des cavités gauches se font entendre entre les cartilages des côtes : et cependant il dit que ces bruits sont semblables et égaux des deux côtés. Quelque respect que nous ayons pour l'iUustre auteur de l'auscultation, nous dirons cependant avec MM. Hope et Bouillaud que les bruits que l'on perçoit sous le bord inférieur du sternum, et qui appartiennent aux cavités droites, sont beaucoup plus clairs que ceux que l'on entend à gauche du mamelon sous les cartilages des cinquième cl sixième côtes, et qui sont dus aux cavités gauches.

Dans quel point les bruits du cœur sont-ils à leur maximum ? c'est dans le point où l'on trouve de la matilé h la région précordiale, c'est-à-dire à environ un pouce au-dessus de la pointe du cœur , que se trouve le maximum d'intensité du premier bruit, ce qui lui a fait donner le nom de bruit inférieur par M. Pigeaux. Au contraire, le second bruit est à son maximum au niveau des orifices artériels, c'est-à-dire au niveau du bord inférieur de la troisième côte gauche près du sternum, et de là en remontant sur le trajet respectif de l'aorte et de l'artère pulmonaire dans l'étendue de deux pouces. Le même auteur lui doime le nom de bruit supérieiir.

:. Quant à l'intensité des bruits du cœur et à l'étendue dans

laquelle ces bruits se perçoivent à l'état sain, nous en parlerons plus loin, surtout aux articles Dilatation et Hypertrophie.

L'existence de ces deux bruits devait exciter vivement l'attention dos physiologistes : aussi les explications et les théories n'ont pas manqué, quelques-unes ingénieuses, le plus grand nombre ne répondant ni à l'intelligence ni à la réputation de leurs auteurs. Nous allons exposer ces diverses théories, qui peuvent se distribuer en cinq groupes : le premier groupe comprendra toutes les théories dans lesquelles on explique les deux bruits par la contraction et par la dilatation des cavités du cœur; le second, celles qui rapportent les bruits au choc du coeur contre les parois de la poitrine; le troisième, celles qui attribuent ces bruits au frottement du sang ; le quatrième, celles dans lesquelles on explique ces bruits par le jeu des valvules; le cinquième enfin, les théories mixtes.

A. Théories du bruit musculaire. — ^L'idée la plus naturelle qui dut venir aux personnes qui écoutaient les bruits du cœur pour la première fois, fut que ces bruits étaient le résultat de la contraction des diverses cavités du cœur. Cette théorie, entrevue par Galien, Harvey, Senac, Haller, a été formulée pour la première fois par Laennec : « Des deux bruits du cœur, l'un clair, » brusque, analogue au claquement de la soupape d'un soufflet » {second bruit, bruit diastolique), correspond h la systole des » oreillettes; l'autre plus sourd, plus prolongé {premier bruit, » bruit systolique), coïncide avec le battement du pouls, ainsi » qu'avec la sensation de choc qui annonce la contraction des i> ventricules. » Quant à la manière dont se produisent ces deux bruits, Laennec n'en parle pas ; il n'entre pas plus avant dans dans l'explication de ce phénomène. M. IMarc d'Espine, repre- nant plus tard la théorie de Laennec, a dit que le premier bruit dépend de la contraction des ventricules, et que le second bruit est causé beaucoup moins par la contraction des oreillettes que par la dilatation des ventricules.

B. Théorie du choc du cœur contre les parois de la poitrine. — Suivant U. Magendie, à qui appartient cette théorie, les deux bruits du cœur dépendent d'un double choc contre les pai'ois de la poitrine : le premier, le bruit sourd, résulte du choc de la

pointe du cœur conti*e l'intervalle qui sépare la sixième et la septième côtes, au moment de la contraction ; tandis que le second, le bruit clair, est produit par le choc de la partie antérieure du cœur contre le sternum au moment de la dilatation.

C. Théorie du bruit de frottement du sang. — Suivant M. Pigeaux, le premier bruit [bruit inférieur), coïncidant avec la contraction des ventricules, est produit par le frottement du sang contrôles parois des ventricules, les orifices et les parois des gros vaisseaux; et le second bruit [bruit supérieur), coïncidant avec la contraction des oreillettes, résulte de la collision du sang contre les parois des oreillettes, les orifices auriculo-ventriculaires et la cavité des ventricules. Hope avait proposé en 1831 une théorie analogue, qu'il abandonna depuis : admettant avec la plupart des physiologistes que le premier bruit était dû à la systole, et le second à la diastole ventriculaire, il établissait à cette époque que le premier bruit est le résultat des vibrations déterminéees , dans la masse du sang qui remplit les ventricules, par les courants et les contre-courants qui s'y produisent lorsque le sang est chassé par la contraction des parois à travers les orifices artériels ; taudis que le second dépendait de la réaction qui a lieu dans le liquide qui rempUt la cavité des ventricules au moment où la dilatation de ces derniers s'arrête brusquement. Cette théorie a été reprise dans ces derniers temps, avec quelques modifications, par M. Gcudrin, qui l'a soutenue avec talent : suivant ce praticien, les vibrations qui résultent du changement subit de forme qu'éprouve le sang pendant la contraction des ventricules rendent suffisamment compte du premier bruit {bruit sxjstolique) ; tandis que le second bruit [bintit diasto- Lique) trouve son explication dans la percussion opérée par la colonne de sang venant des oreillettes sur la base des ventricules et sur le plancher des valvules sigmoïdes abaissées.

D. Théories valvulaii-cs. — La théorie valvulaire est une de celles qui comptent le plus de suffrages : elle a été professée presque en môme temps par MM. Billing et Bryan en Angleterre, et Rouannet en France; mais il résulte d'un fait consigné dans la thèse de M. Marc d'Espine que le célèbre professeur d'anatomie pathologique, M. Garswell, en avait eu déjà l'idée en 1831. Quoiqu'il

en soit, celte théorie doit en grande partie ses succès au travail remarquable et aux efforts persévérants de M. Rouannet. Suivant cet liabile observateur, le premier bruit est déterminé par la tension subite des valvules mitrale et tricuspide pendant la systole des ventricules; et le second bruit résulte du redressement des valvules sigmoïdes de l'aorte et de l'artère pulmonaire, produit par la réaction de ces tubes artériels et le choc en retour de la colonne sanguine. Tout en adoptant la théorie de M. Rouannet, M. Bouillaud a jugé convenable de lui faire subir quelques modifications : ainsi, il place parmi les éléments du premier bruit Ifi brusque refoulement des valvules sigmoïdes contre les parois de l'aorte et de l'artère pulmonaire; et parmi ceux du second bruit, le brusque abaissement des valvules auriculoventriculaires.

E. Théories mixtes. — M. Turner, qui le premier a cherché à ébranler la théorie de Laennec, rattachait, comme lui, le premier bruit à la contraction des ventricules; mais il pensait, sans l'affirmer cependant d'une manière absolue, que le second bruit était dû à la chute du cœur sur le péricarde, au moment de la diastole ventriculaire.

Suivant M. Corrigan, le premier bruit et l'impulsion sont dus à la pénétration du sang dans les ventricules, sous l'influence de la contraction des oreillettes; quant au second bruit, il résulte de la collision des surfaces internes des ventricules l'une contre l'autre, à la fin de la systole de ces mêmes ventricules.

Dans la théorie de M. Beau, le premier bruit dépend du choc de la pointe du cœur dans le cinquième espace intercostal (comme dans la théorie de M. Magendie); il correspond à la systole auriculaire et à la diastole ventriculaire ! Le second bruit correspond au soulèvement musculaire, qui s'accomplit dans le deuxième ou troisième espace intercostal, et il résulte de la dilatation brusque de l'oreillette!

M. Williams, attribuant l'un et l'autre bruit du cœur à la systole et à ses effets, regarde le premier bruit comme résultant directement de l'impulsion de la pointe du cœur sur les pai'ois thoraciques au moment de la systole (comme dans la théorie de M. Magendie) ; et le second bruit comme étant le résultat des

vibrations sonores imprimées aux valvules mitrale et triglochine par le sang que les ventricules chassent devant eux.

D'après M. Carlile, le premier bruit est produit par la projection du sang hors des ventricules (comme dans la théorie de JJI. Marc d'Espine) ; et le second, par l'obstacle qu'opposent les valvules sigmoïdes au retour du sang dans les ventricules.

Reste à faire connaître une dernière théorie, que nous adoptons avec quelques modifications, et qui nous paraît répondre à toutes les objections, en même temps qu'elle est consacrée par le juge suprême, l'expérience : cette théorie est celle qui a été exposée par M. H ope, dans la dernière édition de son Traité des Maladies du Cœur. Nous regrettonsque la brièveté du Manuel ne nous permette pas de placer ici les expériences curieuses sur lesquelles s'appuie cet auteur ; nous aurons, au surplus, occasion d'en citer quelques-unes plus loin, lorsque nous examinerons séparément toutes les théories précédentes. Voici la théorie du docteur Hope :

Suivant lui, le premier bruit est composé : 1° de l'extension des valvules auriculo-ventriculaires ; 2° du bruit d'extension musculaire, bruit brusque et fort résultant du mouvement d'extension brusque qu'éprouvent les parois contractées du cœur au moment où les valvules auriculo-ventriculaires se ferment; 3" du bruit musculaire, bruit sourd qui accompagne ordinairement la contraction de tous les muscles et que nous étudierons bientôt. L'extension valvulaire donne le caractère brusque et fort au commencement du premier bruit; le bruit d'extension musculaire donne encore de la force au bruit d'extension valvulaire, mais il le rend en même temps un peu plus sourd; quant au bruit musculaire, il a pour résultat de prolonger graduellement le premier bruit jusqu'à la fin de l'acte de contraction.

Le second bruit résulte de l'expansion subite des valvules semilunaires, aortiqueset pulmonaires, produite parle choc en retour de la colonne sanguine.

Avant de fournir les preuves qui militent en faveur de cette théorie, jetons nm coup d'œil sur les diverses théories qui la précèdent : ^

Un homme qui joint à la justesse de l'esprit des connaissances étendues, M. L'Mrd, a parfaileineiit saisi la didiculié quand il a dit : « Un point de départ constant et qui ne dép(;nd d'aucin)e » théorie, c'est que le premier l)ruit se produit dans la systole » des ventricules, et le second dans leur diastole. Toute ex'plica- » tion qui sortirait de cette ligne serait fausse par cela seul. » De cette manière se trouvent éliminées, sans qu'il soit besoin de les discuter, et la théorie de Laennec qui rattache le bruit clair ou second bruit à la systole auriculaire ; et la théorie de M. Corrigan qui rattache le premier bruit au choc du sang qui, venant de l'oreillette, frappe sur les parois ventriculaires; et la théorie de M. "Williams, qui rattache le second bruit du cœur à la systole des ventricules et à leur effet; et enfin la théorie de M. Beau qui fait coïncider le premier bruit avec la diastole des ventricules, et le second bruit avec la diastole de l'oreillette.

La théorie musculaire a pour base l'tîxistence, dans certaines circonstances, d'un bruit particulier qu'on appelle bruit musculaire ou bruit rotatoire : les recherches d'Erman, de AYollaston et de Laennec ont prouvé que lorsqu'on applique l'oreille sur un muscle qui se contracte, on entend un bruit tout-h-fait analogue à celui d'une voiture roulant rapidement dans le lointain ; ce bruit se compose de plusieurs bruits successifs, d'autant plus rapprochés que la contraction musculaire augmente davantage. On peut se convaincre, en appliquant l'oreille sur son poignet fortement contracté, qu'il n'y a aucun rapport entre le bruit qu'on appelle rotatoire ou musculaire et les bruits normaux du cœur : les uns se composent de reprises successives, les autres se composent de deux bruits brefs et clairs, séparés par un intervalle très-appréciable. Au surplus, dans cette théorie, il est impossible d'expliquer le second bruit , puisque ce bruit coïncide avec la diastole ou le relâchement des ventricules, et que le bruit musculaire ne se produit que pendant la contraction des muscles. Cette théorie ne mérite donc pas d'être conservée.

La théorie qui rapporte les deux bruits du cœur au choc de cet organe contre les parois tiioraciques mérite-t-elle une plus grande confiance? non certainement. Les faits pathologiques prouvent en effet que la présence de produits liquides ou mem-

braiieux, qui s'interposent entre le cœur et les parois de la poitrine et qui rendent presque impossible l'impulsion de cet organe, n'empêchent pas cependant de percevoir les deux bruits du cœur; enfin, les expériences de Hope et de M. Bouillaud ont achevé la ruine de ce système, en démontrant que les bruits du cœur persistent après l'ablation de la paroi antérieure du thorax.

Serait-il vrai que le choc et le frottement du sang contre les parois des ventricules et des gros troncs actériels pussent rendre compte du double bruit du cœur? Demandons-nous d'abord de quelle nature peuvent être les bruits qui résultent du frottement du sang contre les parois lisses et pohes des troncs artériels et du cœur : les expériences physiques faites sur des tubes parfaitement lisses, les expériences faites sur le cadavre prouvent que dans toutes ces circonstances il se produit un bruit de souffle, et rien d'analogue au claquement qui caractérise les bruits du cœur. Nous ne nions pas que la pénétration du sang dans les cavités ventriculaires ou artérielles produise un bruit ; mais nous pensons que ce bruit se perd entièrement dans le bruit normal du cœur. Ainsi, on ne peut expliquer les bruits du cœur par le frottement de la colonne sanguine contre les parois du cœur et des artères. Peut-on les expliquer par la collision des molécules sanguines, ainsi que l'avait d'abord fait Hope , ainsi que l'a fait M. Gendrin?

Suivant M. Gendrin, 'le bruit systolique répond à un mouvement systolique du cœur, en vertu duquel cet organe change de forme et tend h devenir sphérique; les molécules liquides, pressées par la contraction des ventricules, s'avancent vers les orifices de la base ; mais elles rencontrent dans l'abaissement des valvules auriculo-ventriculaires un obstacle à leur retour dans les oreillettes ; et, pressées les unes contre les autres, elles produisent des vibrations qui se transmettent aux parois contractées du cœur, et de là aux parties solides. Tel est le premier bruit.

Si le premier bruit était dû à la cause que lui assigne M. Gendrin, il n'aurait pas son maximum à la pointe du cœur ; car ce n'est pas là, mais bien vers les orifices artériels que convergent toutes les molécules sanguines ; et par conséquent que se fait la

collision la plus forte, que se passent les vibrations les plus considérables. Enfin, dans les cas rares où les deux orifices auriculoventricul aires et leurs valvules sont malades en môme temps, le premier bruit disparaît entièrement et est remplacé par un bruit de soufflet : nouvelle preuve que le premier bruit n'est pas dû au changement de forme de la colonne sanguine. Quant au bruit diastolique, M. Gendrin pense que le sang, pénétrant dans les ventricules, les remplit instantanément avec toute la rapidité que met un liquide qui obéit à une pression à tergo, va frapper tout d'un coup les parois des ventricules du cœur, surtout vers la partie supérieure de la cavité, parce que c'est sur cette partie que viennent s'épuiser la force et la vitesse de l'impulsion du liquide qui pénètre dans les ventricules. C'est, dit M. Gendrin, un phénomène analogue à celui qu'on observe dans l'expérience du marteau d'eau, ou bien quand on met en mouvement la colonne mercurielle d'un baromètre. Nous sommes encore forcé de combattre cette explication : rien ne prouve en effet, ni faits pathologiques, ni expériences, que le sang, en pénétrant dans les ventricules, éprouve sur la pointe du cœur un mouvement de réflexion en vertu duquel il serait porté vers la base ; même en l'admettant, ni l'expérience du marteau d'eau, ni celle de la chambre barométrique, ne peut étayer cette opinion, puisque ces deux phénomènes se passent dans le vide et qu'il est à peu près démontré que les ventricules ne se vident jamais complètement du liquide qu'ils çontiennent.

A l'époque où M. Bouillaud publiait la première édition de son Traiié des Maladies du Cœur, il pensait queles preuves directes ou expérimentales de la théorie valvulaire manquaient complètement et manqueraient peut-être toujours. Mais il n'en a pas été ainsi : les belles expériences du docteur Hope ont appris que toutes les fois que l'on empêche les valvules auriculo-ventriculaires de fermer l'orifice correspondant, le premier bruit diminue considérablement d'intensité sans disparaître entièrement ^c'esl sur cette expérience que le docteur Hope s'est appuyé pour admettre l'existence du bruit rotatoire et du bruit d'extension musculaire). Si le premier bruit n'est produit qu'en partie par l'extension des valvules mitrale et triglochine, le second bruit

est produit entièrement par l'extension des valvules semi-lunaires. C'est ce que le docteur Hope a parfaitement démontré en prouvant : 1° que la compression de l'aorte au-dessus des orifices artériels de manière à empêcher le retour du sang sur les valvules semi-lunaires fait constamment manquer le second bruit ; 2" que si l'on empêche les valvules d'une artère de fermer l'orifice, on diminue le second bruit, et que, si l'on en fait autant dans les deux grosses artères, le second bruit disparaît complètement, el est remplacé par un murmure par insuffisance.

Il nous reste à faire connaître les raisons sur lesquelles le docteur Hope s'est appuyé pour placer, parmi les causes du premier bruit, le bruit musculaire et le bruit d'extension musculaire.

Cet excellent observateur a prouvé par ses expériences que lorsqu'on ouvre le ventricule gauche et qu'on introduit le doigt dans ce ventricule de manière à elfacer momentanément la cavité du ventricule droit, et par conséquent lorsqu'on s'est placé dans les circonstances où doivent cesser les bruits valvulaires et le bruit d'extension musculaire, on entend encore le premier bruft, mais sourd et obscur, et tout-à-fait semblable au bruit musculaire que l'on produit artificiellement. Ce bruit musculaire a probablement pour résultat, dit le docteur Ilope, d'augmenter l'intensité du premier bruit, et de lui doimcr un caractère un peu sourd; il contribue également h prolonger le premier bruit. La preuve que cette prolongation n'appartient pas au claquement des valvules auriculo-veniriculaii^s, c'est qu'elle manque dans beaucoup de circonstances, et alors le premier bruit se rapproche beaucoup du second. C'est ainsi que lorsque le cœur est affaibli, soit par une maladie qui lui est propre, soit par une cause générale, cette prolongation, ou le bruit musculaire, manque presque complètement.

Suivant le docteur Hope, « à chaque systole des ventricules, » leur tension soudaine est telle, qu'il en résulte un choc brusque » qui repousse le doigt. Le premier bruit coïncide exactement » avec ce choc. Cette impulsion jiar expansion latérale est à son » maximum au niveau des orifices auriculo-ventriculaires : c'est ') dans ce point que le doigt est repoussé avec le plus de violence. »

Telles sont les données sur lesquelles cet auteur s'est fonde; pour admettre l'existence d'un bruit d'extension musculaire. Le premier bruit, dit-il, conserve son caractère tant qu'on observe ce choc subit d'extension musculaire; mais, aussitôt qu'il disparaît, le premier bruit devient sourd et obscur.

Les raisons données par Ilope ne nous paraissent pas tout-hfait concluantes ; il l'a parfaitement compris lui-même quand il ajoute : « On pourrait objecter que ce bruit est produit, non » par l'extension musculaire, mais par l'extension des valvules, » et cet argument ne manque pas de force. »

Nous n'admettons donc pas le bruit d'extension musculaire ; nous admettons que l'extension desvalvulesauriculo-ventriculaires s'accompagne d'un bruit appréciable ; mais s'ensuit-il que ce bruit constitue conjointement avec le bruit musculaire les seuls éléments du premier bruit ? Nous ne pouvons le croire, et il nous semble qu'on a négligé jusqu'ici une cause bien importante : nous voulons parler du choc de la colonne sanguine contre le plancher des valvules auriculo-ventriculaires ; ces valvules vibrent non-seulement parce qu'elles sont soumises à une violente extension, mais encore parce qu'elles sont frappées par l'ondée sanguine. Peu importe, au reste, que les valvules soient mises en vibration par l'exteusion ou par le choc d'un liquide, le résultat est le même. Ce que nous admettons pour le premier bruit, nous l'admettons aussi pour le second, et nous croyons cpie le choc en retour du sang sur le plancher des valvules sigmoïdes abaissées est un des principaux éléments du second bruit.

En résumé, nous pensons que le premier bruit est composé : 1° de l'extension brusque des valvules auriculo-ventriculaires; 2° du choc de la colonne du sang sur le plancher de ces valvules ; et 3° du bruit musculaire ; et que le second bruit est dû : 1° à l'extension brusque des valvules semi-lunaires ; et 2" h la percussion en retour de la colonne du sang sur le plancher de ces mêmes valvules.

Quant aux bruits qui sont produits par le choc de la pomte du cœur contre les parois thoraciques, par le frottement de la colonne sanguine contre les parois des ventricules, les orifices et les gros vaisseaux, nous n'en nions pas l'existence; mais nous

pensons qu'ils sont entièrement couverts par les bruits normaux du cœur. Plus tard, lorsque nous étudierons la pathologie du cœur, nous verrons ces bruits se renforcer, se dégager des bruits normaux, les égaler, quelquefois même les effacer entièrement, sous l'influence des conditions pathologiques dans lesquelles l'organe se trouve placé.