PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DES BATTEMENTS ET DES BRUITS DU COEUR

l--" SECTION.

Modifications 'pathologiques des battements du cœur.

Etudions d'aljord les battements du cœur, indépendamment des bruits qui les accompagnent :

Dans l'état normal, le cœur vient frapper par sa pointe entre les cartilages de la cinquième et de la sixième côtes gauches, à quatre ou cinq centimètres du bord gauche du sternum. Lorsqu'on place la main sur la région précordiale, chez un honmie sain, d'un embonpoint médiocre, et dont le cœur est bien proi)ortionné, on a la sensation d'un cori)s qui vient corresi)ondre à une très-petite étendue des parois de la poitrine, et qui ne communique qu'un très-faible ébranlement aux parties voisines. Chez les sujets très-gras, l'espace dans lequel on peut le saisir est encore plus restreint, souvent mémo il est très-difficile de reconnaître la pointe du cœur; chez les sujets maigres, à poitrine étroite, surtout chez les jeunes enfants, on perçoit les battements du cœur dans toute la partie antérieure gauche de la poitrine, quelquefois môme dans tout le côté droit. Les battements du cœur à l'état normal coïncident avec la systole des ventricules, et le choc

que l'on perçoit à la région prccordialc est presque exclusivement dû au ventricule gauche, qui forme à peu près seul la pointe du cœur.

Ceci posé, recherchons quelles sont les modifications que l(;s battements du cœur éprouvent : 1" dans leur siège; 2° dans leur force; 3° dans leur étendue; Zi" dans leur rhylhme.

1" Modificaiions du siège des baltcmoiis du cœur. La plupart des maladies qui amènent des changements dans la forme, le volume et la position du cœur amènent, par suite, un déplacement delà pointe du cœur; tantôt, et le plus souvent, la pointe du cœiu- a seule changé de place; tantôt la pointe de cet organe n'a fait que suivre le mouvement qui avait été imprimé à la hase. Il est toujours facile de reconnaître, par le lieu où se perçoit l'impulsion systoliqne du cœur, si la pointe est abaissée ou élevée ; mais il l'est moins de reconnaître si la base l'est en même temps : cependant on peut encore y parvenir en tenant compte du lieu où le second bruit, ou bruit diastolique, se perçoit à son maximum, ainsi que de la forme de l'impulsion. Lorsque la base du cœur est abaissée, le maximum du second bruit est bien au-dessous de l'articulation synchondro-sternale de la troisième côte , et l'impulsion anomale dont la diastole s'accompagne, se perçoit également fort au-dessous de la troisième côte ; si à ces caractères se joint l'abaissement de la pointe du cœur, on ne peut douter que cet organe ait été abaissé en totalité. Ces déplacements de la totalité du cœur, qui sont toujours fort rares, peuvent avoir lieu directement en bas ( comme dans le cas où des tumeurs pèsent sur la base de l'organe); directement en haut (par exemple lorsque le diaphragme se trouve fortement refoulé vers la poitrine); latéralement (par des tumeurs situées sur les parties latérales de l'organe, par des épanchements pleurétiqnes, ou dans le cas de transposition générale des viscères) ; en arrière (par des tumeurs du médiastin, des anévrismes de l'aorte) ; enfin, en divers sens (par des adhérences du péricarde et par des déviations du rachis, etc.).

Le plus souvent les déplacements de la totalité du cœur sont le résultat d'altérations des parties voisines ; il n'en est pas ainsi des déplacements de la pointe : ces déplacements, qui sont dus presque

toujours à une augmentation de volume ou à des altérations de forme de cet organe, ont surtout lieu en deux sens : en bas et en dehors, ou bien en bas et en dedans. Dans le dernier cas, qui est le plus rare, la pointe du cœur peut se rapprocher beaucoup de l'appendice xiphoïde, l'impulsion ne soulève la poitrine que dans une faible étendue. Ces déplacements ont ordinairement pour cause une hypertrophie très-prononcée de la base du ventricule gauche , avec distension de l'oreillelte correspondante. Quant aux déplacements en bas et en dehors, dans lesquels la pointe du cœur descend jusqu'au-dessous de la sixième côte, et s'éloigne de dix ou douze centimètres du bord gauche de l'appendice xiphoïde, et dans lesquels l'impulsion augmente en force et en durée, ils sont les plus communs, et dépendent surtout de maladies du ventricule gauche (hypertrophie avec dilatation), en même temps que de la distension de l'oreillette droite.

2° Modifications de force des battements du cœur. La force des battements du cœur varie d'une manière en quekjue sorte infinie : tantôt si faibles qu'il est très-difficile de les reconnaître; tantôt d'une violence extrême. Les modilications de force peuvent être passagères ou permanentes : c'est ainsi que l'on voit les battements du cœur augmenter de force sous l'influence de la fièvre, d'une émotion morale, d'un exercice fatigant, etc. , reprendre leur ' caractère normal après la disparition des causes ; c'est encore ainsi que l'on voit la force de ces battements diminuer sous l'influence de certains agents toxiques, comme la digitale, ou dans certaines maladies des centres nerveux. Les modifications permanentes de force méritent seules de nous arrêter : dans ce dernier cas, la force des battements du cœur est, en général, en raison directe de l'épaisseur de ses parois; tout étant égal, plus les parois ont d'épaisseur, plus l'impulsion est vigoureuse. Ainsi dans l'hypertrophie, l'impulsion est assez forte pour soulever la tête de l'observateur, quelquefois même pour produire un choc désagréable à l'oreille; tandis que dans la dilatation, l'impulsion est à peine sensible ; et lorsqu'elle l'est, elle ne consiste plus qu'en un choc subit et court, qui fait vibrer les parois thoracicp.ies, mais sans avoir ni assez de puissance ni assez de durée pour soulever ces mêmes parois. C'est que, en effet, si un muscle mince a moins

de puissance l éello, il a en revanche plus tic facilité et de rapidité dans les mouvements qu'un muscle épais : en d'autres termes, la pointe du cœur, si elle est portée plus rapidement en avant, semble pour ainsi dire épuiser sa force dans cet acte. 11 n'en est pas ainsi dans cette maladie mixte qu'on appelle hypertrophie avec dilatation : l'impulsion emprunte à l'hypertrophie toute sa force, et elle conserve de la dilatation un caractère brusque et sec.

La force des battements du cœur peut être modifiée par des causes situées en dehors de l'organe : ainsi toutes les causes qui éloignent le cœur des parois ihoraciques (épanchcments liquides du péricarde, surcharge graisseuse du cœur) affaiWissonl l'impulsion; tandis qu'on la voit augmenter sous rinfluence des causes qui rapprochent davantage le cœur des parois thoraciques (lesanévrismes de l'aorte situés derrière le cœur, les adhérences du péricarde).

3° Modifications d'étendue des battements du cœur. Leur étendue, comme leur force, est susceptiljle de présenter de grandes variations. Règle générale : elle est en raison directe de leur force ou plutôt de l'épaisseur des parois de l'organe ; est-il augmenté d'épaisseur? les battements soulèvent la poitrine dans une grande étendue ; souvent même tout le sternum et tout le côté gauche de la cage Ihoracique sont agités à chaque systole du cœur d'un mouvement d'élévation facilement appréciable h l'œil nu ; est-il diminué d'épaisseur, a-t-il perdu de sa consistance? les battements du cœur perdent de leur étendue, au point qu'il est souvent trèsdifficile de les retrouver. Comme les modifications de force, les modifications d'étendue des battements du cœur sont ou passagères ou permanentes; et, dans ce dernier cas, elles peuvent dépendre, soit d'une lésion du cœur et de ses annexes, soit d'une lésion des organes voisins.

U° Modifications de 7'liythne des battements du cœur. Les modifications du rhythme peuvent porter sur le nombre, la durée et \ ordre de succession des battements du cœur. Sur le nombre : dans une foule d'états morbides du cœur, soit idiopathiques, soit sympathiques, on voit les battements s'accélérer jusqu'à cent quarante ou cent soixante par minute, ou tomber à trente et

même à dix-sept. Cette modification dans la fréquence n'est pas la seule qu'éprouvent les battements du cœur sous le rapport du nombre. Dans l'état normal , à chaque révolution du cœur, autrement dit à chaque systole du cœur, correspond une impulsion {impulsion sysîoligue) ; mais il n'en est pas ainsi dans certains états morbides : dans l'hypertrophie, et surtout daus l'hypertrophie avec dilatation, la systole et la diastole s'accompagnent chacune d'une impulsion. Cette impulsion diastolique, qui avait été entrevue par Laennec, est un signe précieux pour diagnostiquer une hypertrophie considérable, et surtout une hypertrophie avec dilatation du cœur. Sur la durée : chez l'homme sain les battements du cœur consistent en un soulèvement très-peu marqué, et qui s'accomplit rapidement. Lorsque le cœur perd de son épaisseur, ce soulèvement s'accomplit encore plus rapidement, parce que le cœur aminci se contracte avec bien plus de facihté et de rapidité. Mais lorsque le cœur a augmenté d'épais^ seur, il n'en est pas de même : le ventricide hypertrophié, difficile à mouvoir, se contracte lentement et graduellement : il semble, dit Laennec, que le cœur, se gonflant, vienne s'appliquer aux parois de la poitrine, d'abord par un seul point , puis par toute sa surface, et qu'il s'affaisse ensuite. Sur l'ordre de succession: tantôt, après un certain nombre de battements, le cœur s'arrête et se repose pendant un intervalle égal h une pulsation ordinaire; c'est là ce qu'on appelle des intermittences, qu'on distingue en intermittences vraies et en intermittences fausses , suivant qu'elles sont ducs à une suspension réelle de l'action du cœur (arrêts ou hésitations du cœtir), ou à une contraction trop faible de cet organe. Elles peuvent se présenter d'une manière régulière après un certain nombre de battements. Quelquefois les battements se succèdent à des intervalles inégaux , la force de l'impulsion restant la même ou variant h chaque instant ; c'est ce qu'on appelle des irrcgidarités; et dans ce cas, de deux choses l'une : ou bien le rhythmeest complètement dérangé, et les battements qui se succèdent ne se ressemblent en rien ; ou bien ces battements se ressemblent les uns les autres, ce qui leur donne, jusqu'à un certain point, le caractère réguUer. Il est difficile de se faire une idée du tumulte qui règne dans les actes du

cœur pendant les irrégularilés : les systoles cl les diastoles se succèdent de la manière la plus, incohérente ; et, suivant (juclcpics personnes, on pourrait compter pour une seule coutraciion des ventricules deux et trois diastoles de ces cavités, et vice versa. Quand nous parlerons des bruits du cœur, nous verrons ce qu'on doit penser à cet égard.

Modifications pathologiques des bruits du cœur.

Les bruits du cœur peuvent être modifiés : 1° dans leur siège; 2° dans leur force; 3° dans leur étendue ; k° dans leur rhytinne ; 5" dans leur timbre; 6° enfin, ils peuvent èivQ couverts et remplacés par des bruits anomaux.

1° Modification du siège des bruits du cœur. Ces modifications sont tout-à-fait en rapport avec les modifications de position de l'organe. Lorsque le cœur est entièrement déplacé, les deux bruits du cœur sont déplacés aussi ; mais, à moins de complication , d existe toujours entre le point maximum des deux bruits le même intervalle qu'à l'état normal. Lorsque, au contraire, la pointe seule est déplacée (ce qui arrive le plus souvent), il n'y a qu'un seul bruit de déplacé : c'est le bruit systolique, dont le maximum se trouve beaucoup plus éloigné ou beaucoup plus rapproché qu'à l'ordinaire du point maximum où se perçoit le bruit diastolique. Il est bien entendu que ces déplacements peuvent avoir lieu dans tous les sens : en haut, en bas, en arrière, sur les côtés, suivant la position dans laquelle le cœur se trouve placé.

2° Modificaiiojis de force des bruits du cœur. Ces bruits peuvent augmenter ou diminuer d'intensité, ce qui peut dépendre de l'état des organes voisins du cœur ou du cœur lui-même. C'est ainsi que l'on voit les bruits du cœur s'affaiblir lorsque, par une cause quelconque (emphysème, épanchement du péricarde, etc.), le cœur se trouve éloigné des parois thoraciques, et recouvert par des corps qui sont mauvais conducteurs du son ;

tandis qu'on les voit augmenter de force dans les circonstances opposées; quant au renforcement des bruits qui dépend du cœur lui-même, il a lieu tantôt sous l'influence de causes qui agissent sur les propriétés dynamiques de l'organe, tantôt sous l'influence de modifications matérielles. Dans ce dernier cas, et on peut regarder cela comme une règle générale, la force des bruits est en raison inverse de l'épaisseur des parois des ventricules. Dans l'hyper U'ophie simple, le premier bruit est d'autant plus sourd que l'hypertrophie est plus considérable; il s'éteint presque complètement lorsque l'hypertrophie devient extrême. Le second bruit s'affaiblit également, et cela se conçoit, puisque la contraction des ventricules se fait avec lenteur, et que l'extension des valvules se fait aussi beaucoup plus lentement qu'à l'ordinaire. Dans la dilatation, le premier bruit devient fort et clair comme le second; le second bruit lui-même augmente plus ou moins en force, parce que la contraction musculaire s'accomplit avec une grande rapidité, et que l'extension des valvules se fait rapidement. Mais c'est surtout dans l'hypertrophie avec dilatation que les deux bruits sont portés à leur maximum ; car, dans cette maladie, le cœur joint h une grande rapidité d'action une force et une vigueur considérables ; de là une rapidité et une violence extrêmes dans l'extension des valvules , et par suite, des bruits excessivement forts.

3° Modifications d'étendue des bruits du cœur. Ces modifications sont, en général, en raison ch'recte delà force des bruits du cœur, et par conséquent en raison inverse de l'épaisseur des parois. Au surplus, l'étendue varie à l'infini, suivant le plus ou le moins d'épaisseur des parois de l'organe. Ainsi , tandis que dans l'hypertrophie simple ces bruits sont limités à un très-petit espace, dans la dilatation simple, et surtout dans la dilatation avec amincissement, ces bruits se perçoivent dans tout le côté gauche, quelquefois même dans tout le côté droit de la poitrine.

W Modifications de rhytkme des bruits du cœur. Ces modifications peuvent porter sur le nombre, et sont , le plus souvent , en rapport avec le nombre des battements de l'organe ; mais quelquefois au lieu de deux bruits pour chaque révolution du cœur,

on peut en entendre trois et môme quatre. Vlniïn , en d'autres cn-constances, on ne perçoit plus qu'un bruit du cœur sur deux pour chaque révolution , même on n'en perçoit plus du tout. C'est ce qui arrive, par exemple, dans les dernières périodes des maladies du cœur. Lorsqu'il n'y en a qu'un seul d'éteint , c'est ordinairement le bruit diastolique ; lorsque, au contraire, ces bruits sont au nombre de trois, même de quatre, c'est le plus souvent dans le cas de rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, et ces redoublements ne paraissent porter que sur le bruit diastolique; ils dépendent, suivant la plupart des auteurs, de ce que le bruit de diastole ne s'accomplit pas au même instant dans les cavités droites et dans les cavités gauches du coeur. Telle n'est pas l'opinion de Hope, qui a regarde tous ces faits 'comme mal observés, et qui prétend que ces triples et quadruples bruits sont le résultat de battements irréguliers dui cœur, trop faibles pour transmettre l'impulsion dans l'artère; radiale, mais dans lesquels on perçoit toujours cette impulsion i lorsqu'on la cherche dans les artères rapprochées du tronc. Quelle que soit l'opinion que l'on admette (et nous n'adoptons pasi celle de Ilope), le fait reste, et il est important puisqu'il suffit! à lui seul, lorsqu'il est permanent, pour aimoncer dans la majorité des cas un rétrécissement considérable de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. Sia- ladurcc: c'est ainsi que, dans l'hyper-trophie, le premier bruit est prolongé; et il est comme [de,. lorsque la colonne sanguine doit franchir un orifice rétréci. Sjir L'ordre de succession : lorsque, par exemple, ces bruits se succè-dentàdes intervalles inégaux, ce qui arrive presque constammentl dans les palpitations.

5° Modifications de timbre des bruits du cœur. Le timbre dess bruits du cœur varie à l'infini : tantôt les bruits du cœur sontt plus clairs, tantôt ils sont plus sourds qu'à l'état normal, ce quii est en général en rapport avec l'épaisseur des parois ; tantôt ils> sont secs et durs, comme parcheminés ; d'autres fois ils sontt âpres, enroués, tout-à-fait rauqucs; ces modifications tiennent ler l)lus souvent à l'augmentation ou à lu diminution de rigidité doss feuillets membraneux des valvules.

C° Modifications des bruits du cœur par des bruits anomaux.

Ces bruits anomaux sont de deux espèces : les uns ont pour origine une cause matérielle dont la nature et les effets sont parfaitement connus ; les autres ne se rattachent h aucune lésion apparente des solides. Les premiers ont reçu le nom de bruits anoinaucc par cause organique ; les seconds, de bruits anomaux par cause inorganique.

A. Bruits ayiomaux du cœur par cause organique. — ^Ces bruits sont de deux sortes : les uns sont produits à l'intérieur du cœur, les autres à l'extérieur de cet organe. 1° Miirmures intracardiaques. Les maladies des valvules, qui sont presque toujours la cause de ces murmures , impriment aux bruits du cœur des modifications pathologiques variées , et les transforment en bruits de soufflet, de scie, de lime, de râpe, de sifflement, et en de véritables bruits musicaux.

Tout le monde sait que Laennec, dans la première édition de son immortel ouvrage, après avoir rattaché tous les bruits de cette espèce à des lésions matérielles, ou plutôt h des rétrécissements d'orifices, recula dans la deuxième édition devant une affirmation aussi explicite ; et qu'effrayé de la nombreuse quantité de faits qui ne venaient passe ranger sous celte bannière, il admit, pour expliquer tous ces bruits anomaux, un certain spasme du cœur, un certain trouble do l'état nerveux. Nous n'avons pas aujourd'hui à défendre l'auscultation contre son auteur : le tciups a fait justice des erreurs de Laennec, Cet auteur ne connaissait pas ce qu'on a désigné depuis sous le nom ({'insuffisance, c'esth-dire l'impossibilité où se trouvent les valvules de fermer un orifice et d'empêcher le reflux du sang dans la cavité qu'il vient de quitter. Laennec n'avait jamais tenu compte de l'état du sang i lui-même. Sans la découverte des insuffisances, que nous devons

I à Elliotson et h Hope, la pathologie du cœur serait dans un vague

II désespérant.

Avant d'examiner dans quelles circonstances on rencontre ces murmures, commençons par poser ce principe, que le premier bruit, la contraction des ventricules, le passage du sang à travers les orifices artériels, la diastole artérielle, sont des phénomènes parfaitement isochrones; et que le second bruit, la contraction ,, auriculaire, le passage du sang dans les ventricules, la diastole

de ces cavités, la systole des artères, sont encore des phénomènes synchrones.

Toutes les fois que la colonne sanguine, chassée par les ventricules, trouvera dans les orifices artériels un obstacle à son passage (altération inflammatoire ou non, dégénérescencefibreuse, fibro-carlilagineuse, stéatomateuse, osseuse, végétations, concrétions sanguines), obstacle qui en rétrécira le diamètre, il en résultera un murmure coïncidant avec le premier bruit, la contraction des ventricules, etc., etc., que nous appellerons systolùjuc, ou murmure -par rétrécissement des orifices artériels.

Toutes les fois que les valvules des orifices artériels, par suite d'une altération quelconque (dégénérescences variées de la base ou du sommet de ces valvules, atrophie perforative, adhérences anomales, concrétions polypeuses), se trouveront dans l'impossibilité de fermer complètement l'orifice artériel, et d'empêcher le reflux du sang dans le ventricule, il en résultera un murmure coïncidant avec la diastole des ventricules et le second bruit {murmure diastolique, ou par insufjisance des orifices artériels).

Si, par une cause quelconque, le diamètre de l'un des orifices auriculo-ventriculaires se trouve rétréci, surtout h un haut degré, le sang, chassé par la contraction de l'oreillette, etc.,, produira, en passant à travers l'orifice rétréci, un murmure qui i coïncidera avec la diastole des ventricules [murmure diasioliquc ou par rétrécissement des orifices auj-iculo-ventriculaires).

Enfin, si l'une des valvules auriculo-ventriculaires ne joue pas> assez librement pour empêcher le sang de pénétrer dans l'oreillette au moment de la contraction des ventricules, il résulterai de ce passage de la colonne du sang un murmure isochrone avec; la systole des ventricules ( murmure systolique ou par insujjisancc : des orifices auriculo-ventricidaires).

Comme on le voit, le diagnostic des murmures valvulaires ett des lésions qu'ils annoncent repose entièrement sur la succession dans laquelle se font les contractions des diverses cavitésdu cœur. Chaque orifice peut être le siège de deux murmures, un par rétrécissement, l'autre par insuffisance ; et un murmure

considéré abstractivement, peut par conséquent appartenir soit à un rétrécissement, soit à une insuffisance, (Il faut bien se rappeler que les murmures des cavités droites sont fort rares.)

Apportant dans l'examen des murmures du cœur cet esprit analytique qui ne l'abandonne jamais, M. Gendrin a cru devoir établir des divisions plus nombreuses; rattachant h chacune des sous-divisions des actes du cœur des murmures particuliers, il a admis parmi les murmures systoliques : 1° des murmures présystoLiques, c'est-à-dire qui coïncident avec le moment où le cœur va se contracter, et qui annoncent des rugosités sur le plancher ventriculaire des valvules mitrale et triglochine ; 2" des murmures systoliques, annonçant des obstacles au cours du sang et existant dans la cavité ventriculaire elle-même, une insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires ou un anévrisme partiel du cœur; 3° des murmures péri-systoU'ques, c'est-à-dire qui suivent immédiatement la systole du cœur, et qui annoncent des obstacles ayant leur siège à l'origine des gros troncs artériels ou dans ces vaisseaux eux-mêmes ; et parmi les murmures diastoliqiies ; 1° des murmures pj^é-diastoLiques^ annonçant des rugosités aux orifices auriculo-ventriculaires ou sur le plancher auriculaii-e de ces valvules ; 2° des murmures diastoliques, qui annoncent des altérations du bord libre de ces mêmes valvules ; 3° des murmures péri-diastoLiques, annonçant l'existence d'un rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire.

Nous avons pu nous convaincre par nous-mêmc de la facilité avec laquelle M. Gendrin se sert de ces subdivisions pour diagnostiquer, mais nous n'adoptons pas cette méthode, cojivaincu que nous sommes qu'elle exige de la part de celui qui s'en sert une perfection de sens que tout le monde ne peut })osscder; et encore parce que ces distinctions ne sont pas toujours praticables.

Les murmures valvulaires résultent de la collision des molécules sanguines entre elles et contre les solides qui les renferment, lorsque le liquide, en passant à travers l'orifice d'une cavité' éprouve, sous une influence quelconque, des commotions anomales. Les vibrations sonores qu'on obtient dans ces cas sont tout-à-fait analogues à celles qu'on observe lorsqu'on fait circu-

1er un liquide dans un tube, et que ce liquide rencontre un obstacle ; l'expérience se trouve ici tout-à-fait favorable à l'explication théorique que nous en avons donnée. D'après Gorrigan, la production du bruit de soufllet est subordonnée aux deux circonstances suivantes : 1° le mouvement du sang sous forme de courants (au lieu d'un mouvement égal et naturel), tendant à produire des vibrations correspondantes dans les parois des cavités du cœur; 2° une diminution de tension des parois des artères ou des cavités elles-mêmes, qui permet aux parois d'être facilement mises en vibration par les courants irréguliers qui s'y produisent. Nul doute que les courants et les contre-courants ne contribuent à produire des murmures ; mais comment les produisent-ils si ce n'est en amenant des commotions anomales et un surcroît de frottement? Quant à la diminution de tension, dont nous nous servirons plus tard dans quelques circonstances spéciales, elle est bien loin d'être une condition essentielle pour la production d'un murmure; car l'expérience prouve qu'on produit des murmures dans les tubes les plus résistants et les plus épais; et que, par conséquent, les parois peuvent ne concourir que peu ou point à la production de ces murmures.

Les murmures valvulaires présentent dans leur timbre des modifications que Laennec a fait connaître sous le nom de bruits de soufflet, de scie, de lime, de râpe, de murmure continu, de bruit de soufflet sibilant ou musical. Le bi-iiit de soufflet est un bruit doux, peu élevé, sem])lable à celui qu'on produit avec un soufflet ordinaire ; les bruits de râpe, de lime, de scie expriment des degrés de rudesse plus prononcés.

Laennec pensait que les bruits les plus rudes (de lime, de scie, de râpe) annoncent des ossifications, tandis que les bruits les plus doux indiquent des obstacles dont la surface est unie, et par conséquent des altérations fibreuses ou fibro-carlilagiiicuses. Mais aujourd'hui il est prouvé que si la nature de l'obstacle entre pour quelque chose dans la production de ces murmures ; si des ossifications faisant saillie et se montrant à nu dans le calibre des vaisseaux, peuvent donner lieu à des murmures rudes, on trouve souvent aussi des ossifications très-étendues, surtout lorsqu'elles sont recouvertes de la membrane interne, qui ne donnent lieu

qu'à un murmure doux, c'est-à-dire au bruit de soufflet : d'où nous pouvons conclure que la rudesse des murmures est subordonnée à une disposition de l'obstacle ou de l'orifice rétréci telle, que le courant sanguin soit fortement brisé, et que le liquide et les solides voisins entrent en vibrations considérables. N'oublions pas cependant que la rudesse de ces bruits est encore soumise à une autre cause bien plus puissante, c'est-à-dire à la rapidité du courant sanguin, yiussi voit-on souvent un murmure qui avait le caractère rude (le bruit de scie par exemple) descendre peu à peu au caractère de bruit de lime et de râpe, puis après à celui de bruit de soufflet, sous l'influence des moyens qui diminuent et ralentissent l'action du cœur, et même disparaître complètement pendant les contractions faibles du cœur, et ne se montrer que pendant les contractions fortes de cet organe. C'est aussi parce que le courant qui traverse les orifices manque de force que l'on ne trouve pas de murmure rude dans le cas d'insuffisance des orifices artériels, ou dans celui de rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires, et que même dans ce dernier cas on voit manquer quelquefois les murmures. Les murmures rudes ajoutent une grande précision au diagnostic : ils annoncent toujours une lésion organique, souvent un rétrécissement assez considérable, et rarement une insuffisance; quand on rencontre des murmures rudes cbcz des sujets déjà avancés en âge, on peut présumer qu'ils sont dus à des ossifications.

Les murmures continus s'observent très-rarement dans le cœur, et les circonstances dans lesquelles on rencontre ces murmures sont encore bien peu déterminées. Hope, qui a rencontré deux fois ce murmure continu dans le cœur, l'a vu produit dans le premier cas par l'agitation d'une petite quantité de liquide qui se trouvait battue entre les feuillets du péricarde, tapissés de fausses membranes rugueuses ; et dans le second cas, par le reflux du sang d'un anévrisme de l'aorte dans le ventricule droit. Ces murmures continus, comme les bruits de scie, de lime, etc. , sont aussi d'autant plus intenses que le courant sanguin qui traverse l'orifice rétréci est animé d'une plus grande force.

Les bruits musicaux, que Laennec avait observés dans les ar-

lèrcs, mais qu'il n'avait jamais rcnconlrcs vers le cœur, s'observent cependant assez souvent dans cet organe. Ils peuvent consister en une note distincte, un sifllement, un roucoulement, un miaulement, etc. ; quelquefois, c'est une note presque pure ; mais le plus souvent elle se trouve mêlée à un bruit de soudlct ordinaire ; tantôt elle précède ce murmure, tantôt elle est plus ou moins confondue et semble faire corps avec lui; tantôt enfin elle ne commence que plus tard , et semble être comme l'apogée de ce murmure. 11 est bien rare que le bruit musical donne lieu à un de ces bruits capables d'être notés. A la manière dont les bruits musicaux succèdent aux murmures ordinaires, on reconnaît que ce sont dos phénomènes du même ordre, et qui se fondent les uns dans les autres : le caractère musical est dû à des vibrations plus aiguës et plus nombreuses; mais il n'y a pas plus de différence entre les uns et les autres qu'il n'en existe entre le bruit de souffle et le bruit de sifflement que l'on produit avec les lèvres; tout le monde sait avec quelle facilité on passe de l'un à l'autre : il suffit pour amener celte transition d'accélérer la sortie de l'air sans modifier la position des lèvres : peu importe que le milieu soit liquide ou aériforme. BI. Cagniard-Latour n'a-t-il pas prouvé que les divers degrés de force, avec lesquels on fait passer un liquide h travers des ouvertures, suffisent pour changer le caractère d'un bruit de frottement en celui de bruit musical ? On ne connaît pas encore parfaitement les circonstances dans lesquelles s'observent les bruits musicaux; cependant Hope a cru pouvoir conclure de ce qu'il a observé que ces bruits accompagnent plutôt l'insuffisance que le rétrécissement des orifices du cœur.

Vclévation ou le ton des bruits de soufflet, de scie, de lime, de râpe, dépend de la plus ou moins grande profondeur des lieux où ces bruits se produisent : plus ces bruits sont rapprochés de l'oreille, et plus le ton est élevé, et réciproquement; et, tout restant égal, plus le courant qui traverse l'orifice rétréci a de force, i)lus les bruits s'élèvent; enfin plus l'ouverture est étroite et plus le son est aigu, pourvu cependant que le courant sanguin soit assez fort.

C'est à l'orifice ou dans l'artère ptilmonaire que les murmures

— hl —

sont plus superficiels, et qu'ils ont par conséquent un ton plus élevé. Le plus souvent le bruit qu'ils produisent tient le milieu entre celui qui est causé par la répétition de la lettre S, ssss, et celui qui est produit par la répétition delà lettre R, rrrr. Par la môme raison, les murmures qui se passent dans l'aorte ascendante, dans le point où cette artère se rapproche du sternum, ont un ton presque aussi élevé que celui des murmures de l'artère pulmonaire.

L'orifice de l'aorte est situé un peu plus profondément : aussi les murmures qui se passent à cet orifice s'élèvent-ils rarement au-dessus du bruit produit par la répétition de la lettre R. Ce bruit est, suivant Hope, le véritable type du bruit de scie, quoique M. Bouillaud l'ait représenté par la répétition de la lettre S.

Comme les courants qui donnent lieu aux murmures diastoliques, ou par insuffisance des artères aorte et pulmonaire, sont beaucoup plus faibles que les courants qui donnent lieu aux murmures systoliques, les premiers sont toujours moins élevés. Hope, qui les regarde comme plus bas de deux tons, les a représentés par le bruit que produit l'aspiration prolongée du mot anglais aive (â).

Les orifices auriculo-ventriculaircs sont encore plus profondément situés: aussi, les murmures qui se produisent vers ces orifices sont-ils encore moins élevés ; suivant Hope, ils sont de quatre tons plus bas, et ils sont parfaitement représentes par le bruit que produit la repétition du mot ou. Au surplus, le ton s'élève un peu dans l'insuffisance des valvules correspondantes, à cause de la force avec laquelle le courant traverse l'orifice ; il est au contraire à son minimum d'élévation dans le cas de rétrécissement, par suite de la faiblesse du courant sanguin qui vient de l'oreillette. (Les murmures de l'orifice auriculo-ventriculairc droit sont un peu plus élevés que ceux de l'orifice correspondant gauche parce qu'ils se passent à une profondeur un peu moindre.)

La connaissance de l'élévation ou du ton des murmures n'est pas une chose de simple curiosité : c'est uniquement par elle que nous pouvons arriver à porter un diagnostic précis sur la valvule affectée ; et cela parce qu'elle nous permet de l'cmontcr jusqu'à la source des murmures, une fois que nous avons trouve

leur point maximum. Ajoutons que si ces murmures tiennent leur élévation plus ou moins grande de ce qu'ils sont plus ou moins superficiels, ou plutôt de ce qu'ils sont plus ou moins réfléchis vers le centre de la poitrine, ils la tiennent encore du lieu où on les explore : tel bruit qui offre les caracièrcs du bruit de scie à la région prccordiale, peut bien, lorsqu'on l'explore sur les côtés de la clavicule, ne plus consister qu'en un bourdonnement sourd.

Tout ce qui regarde les murmures valvulaires est si important, que nous croyons devoir placer ici quelques conclusions générales du docteur Hope, sur la nature et le mécanisme des murmures de cette espèce. Nul doute qu'elles ne laissent quelque chose à désirer ; mais elles présentent assez exactement l'état de la science jusqu'à ce jour :

1° Les courants systoliques des ventricules sont plus forts que les courants diastoliques ; par conséquent, les murmures qui sont dus aux premiers sont beaucoup plus intenses que ceux qui sont dus aux seconds.

2° Les murmures rudes (bruit de scie, de lime, de râpe,) peuvent être le résultat de rétrécissement considérable, d'obstacles saillants et rugueux, quelle que soit leur nature intime ; mais ils ne peuvent être produits que par les courants systoliques et jamais par les courants diastobques.

3° Le ton des murmures est d'autant plus élevé que ces murmures se produisent plus près de la surface, et que les courants qui les produisent sont plus forts ; et vice verset. Le ton baisse aussi, la profondeur restant la môme, si on écoule les murmures à une plus grande distance,

li° Les murmures musicaux n'indiquent rien autre chose que les murmures ordinaires.

5° Les murmures rudes, et môme les bruits de soufflet forts et permanents, indiquent une lésion organique.

6" Les murmures par insuffisance annoncent nécessairement une lésion organique,

7° Les murmures continus qu'on rencontre dans le cœur indiquent probablement tantôt une maladie organique avec reflux du sang de l'aorte dans le ventricule di'oit ou dans l'artère pul-

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monaire, tantôt l'agitation d'une petite quantité de liquide entre les deux feuillets du péricarde rendus rugueux par de fausses membranes. (Cette dernière conclusion est certainement lamoins appuyée de toutes celles dédiâtes par l'auteur.)

L'étude de l'élévation ou des tons des murmures valvulaires nous conduit naturellement à rechercher quels sont les points où ces divers murmures sont à leur maximum : c'est là sans contredit la base de tout diagnostic différentiel des maladies des valvules; c'est la clef delà voûte sur laquelle nous devons appuyer la plus grande partie de la pathologie du cœur.

Il faut le reconnaître avec franchise , cette partie du diagnostic des maladies du cœur a été fort négligée en France : c'est à peine si les ouvrages élémentaires contiennent quelques vagues données sur les moyens de reconnaître quel est l'orifice ou la valvule affectés. C'est surtout Hope, qui. dans la troisième édition de son excellent ouvrage sur les maladies du cœur, a posé les bases de cet édifice, et qui, par suite, a porté dans le diagnostic une précision que nous étions bien loin de soupçonner il y a quelques années. Comme on le pense bien, nous userons largement des recherches de ce judicieux observateur.

Les murmui cs qui se passent dans le cœur, quel que soil l'o rifice dans lequel ils se produisent, se perçoivent toujours mieux en descendant sur le ventricule correspondant à l'altération que sur le ventricule opposé.

Les murmures qui sont dus à des lésions du ventricule gauche se perçoivent à leur maximum sur le côté gauche de la poitrine, en dehors du cœur ; ceux qui ont leur siège dans le ventricule droit ne s'entendent pas en dehors de la région précordiale, et se perçoivent à leur maximum sur toute la ligne des articulations synchondro-sternales, la partie inférieure du sternum, même quelquefois h la région épigastrique : c'est par erreur qu'on a avancé que ces murmures se prolongeaient du côté droit de la poitrine.

Les murmures qui se passent aux orifices artériels sont à leur maximum immédiatement au-dessus des valvules semi-lunaires, c'est-à-dire au niveau du bord inférieur de la troisième côte près du sternum, lorsque le malade est dans une position hori-

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zontale ; et un peu plus bas lorsqu'il est debout; et de là en rcnionlant sur le trajet de l'aorte ou de l'artère pulmonaire dans un espace d'environ deux pouces.

^ On reconnaîtra qu'un murmure appartient à l'aorte, et non à l'artère pulmonaire, à ce que ce murmure se perçoit distinctement en remontant sur le trajet de ce premier vaisseau, pendant qu'il est très faible et h peine distinct sur le trajet de ce dernier.

Enfin on reconnaîtra qu'un murmure dépend plutôt d'une altération des valvules de l'aorte que d'une maladie de l'aorte ascendante, à son élévation diatonique, qui ne dépasse pas ordinairement le bruit produit par la répétition de la lettre R ; tandis que celui qui est produit par cette dernière cause est beaucoup ]}\ns haut, pbis rapproché, plus superficiel, et présente beaucoup d'analogie avec le bruit produit par la répétition de la lettre S.

Tout ce qui précède s'applique également à l'artère pulmonaire : il suffit de changer les termes de la question. Ajoutons cependant que les murmures qui se passent au niveau des valvules ou dans l'artère elle-même sont toujours plus superficiels et plus rapprochés que ceux qui se passent dans l'aorte, à cause de la situation plus superficielle de cette première artère et de la position plus élevée de son orifice.

Il suffit donc de remonter sur le trajet de l'aorte ou de l'artère pulmonaire pour savoir parfaitement à quoi s'en tenir sur le siège du murmure : de cette manière, on se place tout-à-fait en dehors du cercle dans lequel les murmures des orifices auriculoventriculaires se propagent. Cette règle s'applique non-seulement au rétrécissement des orifices artériels, mais encore aux insuffisances des valvules correspondantes, avec cette restriction que ces murmures par insuffisance sont plus faibles et se propagent moins en remontant sur le trajet de ces vaisseaux.

Les murmures qui se passent aux orifices auriculo-ventriculaires se perçoivent à leur maximum sur cette portion de la région précordiale où le cœur se trouve en contact avec les parois ihoraciques, où l'on trouve de la matité, autrement dit vers la pointe du cœur. C'est vers le côté gauche et supérieur de la portion mate, c'est-à-dire vers la cinquième côte, ou l'espace intercostal sous-jacent, un peu à droite du mamelon, qu'il faut cher-

— Fischer le maximum des murmures de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ; tandis que ceux de l'orifice auriculo-ventriculaire droit se perçoivent mieux à la partie supérieure et droite de la portion mate, c'est-à-dire sur le sternum, ou un peu à côté de cet os. Dans ces deux points, les murmures de ces orifices sont très-rapprochés et très-distincts, tandis que ceux des orifices artériels sont toujours obscurs et toujours éloignés lorsqu'on les cherche vers la pointe du cœur. Il faut cependant en excepter les murmures par insuffisance des orifices artériels, qui descendent un peu vers la partie inférieure du ventricule. Mais si l'on remonte vers les orifices artériels, on trouve, dans le cas d'insuffisance, que ces murmures vont toujours en augmentant d'intensité, tandis que, dans les mêmes circoustances, les murmures des orifices auriculo-ventriculaires vont toujours en s'affaiblissant.

Lorsque les murmures se passent simultanément aux orifices artériels et auriculo-ventriculaires, il suffit, pour établir le diagnostic, de tenir compte des règles précédentes et des tons du murmure pour reconnaître qu'il y a deux sources distinctes de bruits.

Enfin, lorsque deux murmures se passeront au même orifice, il sera facile de s'en assurer : d'une part, par le point maximum où ils se perçoivent ; et d'autre part, par leur connexion parfaite avec le premier et le second bruit.

2" Frémissement vibratoire. Chez certains sujets, l'application de la main ou de l'oreille sur la région précordiale fait percevoir une espèce de bruissement. Ce bruissement, signalé pour la première fois par Corvisart, et que Laennec a comparé au murmure de satisfaction que font entendre les chats lorsqu'on les flatte, que M. Bouillaud a beaucoup mieux comparé au frémissement que l'on éprouve quand on place la main sur le larynx d'un homme qui parle ou qui chante, transmet, à l'oreille surtout, la sensation de vibrations plus ou moins répétées. Il y a, dans le frémissement vibratoire du cœur, deux choses à considérer : la partie tactile, c'est-à dire les vibrations qui, nées à l'intérieur de l'organe malade, ont assez de force pour se propager jusqu'aux parois de la poitrine ; et la partie acoustique, c'està-dire un bruit de ronflement plus ou moins prolonge avec des

vibrations sonores distinctes et plus ou moins rapprochées. Il suffit d'avoir entendu pendant quelques instants ce frémissement pour le rattacher à des obstacles solides et résistants qui entrent en vibration au moment du passage de la colonne sanguine. C'était l'opinion de Gorvisart, qui en rapportait la cause à l'ossification de la valvule mitrale. Les faits sont venus conhrmer cette théorie, et l'on peut aujourd'hui regarder comme démontré que tout frémissement vibratoire qui s'observe vei-s le cœur est lié à une altération matérielle organique, qui consiste dans un obstacle résistant à la circulation du sang.

Le frémissement vibratoire n'est, en réalité, autre chose que le plus haut degré des phénomènes que nous venons d'étudier sous le nom de murmures valvidaires, et d'autres phénomènes que nous étudierons bientôt sous le nom de bruit de frottement : tous trois sont le résultat d'une plus ou moins grande somme de frottement, et ils se fondent les uns dans les autres. Il faut, pour qu'il se produise un frémissement vibratoire, que les vibrations qui résultent du passage du sang sur l'obstacle soient à la fois nombreuses et très-amples, et que, en outre, elles trouvent dans les parties voisines des agents de transmission. Il ne suffit pas, en effet, que ce frémissement ait heu à l'intérieur de la poitrine : il faut encore qu'il se propage au-dehors ; dans certains cas, la main appliquée sur la région précordiale ne perçoit que très-peu de frémissement, tandis que l'oreille reconnaît des vibrations nombreuses ; c'est que cette propagation est subordonnée au siège même des frémissements. Il est rare que l'on trouve un frémissement vibratoire dépendant d'une maladie des valvules ou de l'orifice aortique, parce que le sternum, qui se trouve placé au-dessus de cet orifice, s'oppose à cette transmission ; mais si, par hasard, l'aorte se trouve déplacée, on perçoit, au contraire, très-souvent un frémissement vibratoire, quand l'orifice aortique est malade. La même cause s'oppose encore à ce que l'on perçoive le frémissement vibratoire dépendant d'une maladie de l'orifice de l'artère pulmonaire, ou de cette artère elle-même. Dans certains cas, il suffit de faire inchner le malade à gauche pour pouvoir percevoir ce phénomène entre la deuxième et la troisième côtes gauches. Dans le cas de dilatation de l'artère pul-

monaire, on trouve au contraire dans ce point un fréiîiissenient très-distinct. Mais de toutes les causes de frémissement vibratoire, la plus fréquente est celle qu'avait entrevue Corvisart, l'insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires, et surtout de la valvule mitrale.

On pourrait en quelque sorte dire, à priori^ quelles sont les conditions matérielles du frémissement vibratoire. La théorie indique et l'observation prouve qu'il est dû à un obstacle solide, faisant saillie sur le trajet de la colonne du sang. C'est ainsi que, pour l'aorte et pour l'artère pulmonaire, le frémissement est dû à la présence de bourrelets, de tubercules saillants ostéo-cartilagineux, sur lesquels la colonne du sang vient frapper pendant la systole ; c'est ainsi que, à l'orifice auriculo-ventriculaire gauche, le frémissement vibratoire reconnaît le plus souvent pour cause une altération particulière de la valvule mitrale, consistant en un allongement considérable du bord libre de cette valvule, cpii forme, dans l'intérieur même du ventricule, une saillie allongée et souvent froncée en bourse.

Comme ce phénomène est le résultat de la percussion du sang sur un obstacle solide, il en résulte qu'il est entièrement subordonné dans sa production à l'intensité avec laquelle la colonne du sang frappe sur l'obstacle, et par conséquent au plus ou au moins d'énergie des contractions du cœur. Nous avons déjà dit qu'une des lésions qui donne le plus souvent lieu au frémissement vibratoire est l'insuffisance de la valvule miti-ale : c'est' que, dans cette circonstance, le courant sanguin pénètre dans l'oreillette avec toute la puissance qui lui est communiquée par la contraction générale ; d'où il suit que le frémissement vibratoire doit être très-rare dans le cas de simple rétrécissement des orifices auriculo-ventriculaires. Quant aux orifices artériels, il est clair, d'après les mômes principes, que le frémissement qui sera le i-osultat d'un rétrécissement des orifices artériels aura toujours beaucoup plus d'intensité que le frémissement qui sera dû à une insuffisance des valvules correspondantes. Quelle que soit la cause du frémissement, ce phénomène diminue et disparaît mcnic complètement lorsque l'action contractile du cœur s'affaibUt, lorsque les forces vitales commencent à s'anéantir. Ce

serait une fâcheuse erreur que de considérer la disparition de ce phénomène comme une amélioration dans l'état du malade : elle annonce au contraire que cet état est considérablement aggravé, et que la circulation ne se fait déjh plus avec toute la force et toute la régularité nécessaires à l'accomplissement des fonctions.

Le frémissement vibratoire peut être avantageusement employé pour le diagnostic des maladies des valvules : il suffît de lui appliquer les règles que nous avons développées au sujet des murmures valvulaires : il faut chercher le point où ce frémissement s'entend à sou maximum ; étudier son élévation dans l'échelle musicale ; et déterminer avec quel mouvement du cœur il coïncide : le frémissement vibratoire systoLique annonce, ou une insuffisance de la valvule mitrale ou triglochine, ou bien un rétrécissement des orifices artériels ; dans le premier cas, ce frémissement a son maximum d'intensité au niveau de la pointe du cœur ou un peu au-dessus ; dans le second cas, il a son maximum au niveau des orifices artériels, c'est-à-dire dans le troisième espace intercostal. Lorsque le frémissement vibratoire est double, il peut annoncer un rétrécissement d'un orifice artériel et une insuffisance de la valvule mitrale ou triglochine, et vice versâ ; ou bien un rétrécissement avec insuffisance d'un orifice artériel ou auriculo-ventriculaire. Dans ce dernier cas, il faut chercher dans quels points ce double frémissement a son maximum d'intensité, et s'il n'a pas deux foyers de production (ce qui est excessivement rare, si même cela a jamais été observé).

En terminant ce qui est relatif au frémissement vibratoire, disons que le bruit de frottement dont nous allons parler bientôt revêl, dans quelques circonstances, le caractère du frémissement vibratoire, et donne lieu à des vibrations tout-à-fait analogues. C'est au début et à la fin de la péricardite, lorsque les fausses membranes sont sèches, ou que les feuillets du péricarde, rendus rugueux par la présence de fausses membranes, battent entre eux une certaine quantité de liquide, que l'on perçoit des vibralions semblables à celles des frémissemenls vibratoires. Il faut cire prévenu de cette circonstance, quoi(iue la distinction soit toujours assez facile, parce que les symptômes que l'on observe

dans ces derniers cas sont ceux de la péricardite, et non ceux de l'endocardite chronique, ni des maladies des valvules.

3° Bj'iiit de frotiement ■périphérique ou péricardiaque. Dans l'état normal, le frottement des deux feuillets du péricarde ne s'accompagne d'aucun bruit appréciable ; il n'en est plus de même lorsque le frottement augmente d'intensité, soit par l'accélération des mouvements du cœur, soit par l'état plus ou moins rugueux des feuillets de cette membrane : car alors chaque froissement des surfaces opposées du péricarde s'accompagne d'un bruit particulier, auquel on a donné le nom de bruit de froitement périphérique ou péricardiaque. Ce phénomène coïncide ordinairement avec la systole et la diastole du cœur. Il se perçoit presque immédiatement sous l'oreille de l'observateur, et dépasse rarement les limites de la région précordiale ; jamais il ne se propage sur le trajet des gros vaisseaux. Ce bruit de frottement a son maximum au niveau de la pointe et de la partie inférieure du cœur pour la portion systolique, et à la partie moyenne et à la base pour la portion diastohque. Il n'en est pas de même lorsque les conditions des surfaces opposées du péricarde ne sont pas semblables dans toute leur étendue : c'est, en ce cas, au niveau de la portion la plus rugueuse que le bruit de frottement périphérique est à son maximum, . Dans les palpitations, la force et la rapidité avec lesquelles s'accomplissent les battements du cœur déterminent souvent la production d'un bruit de frottement double, superficiel, qui a un caractère sec particulier, et que l'on ne peut mieux compïirer qu'au bruit que l'on produit en passant rapidement la main sur du drap : ce phénomène conserve toujours ce caractère. Il en est autrement dans la péricardite, dont le bruit de frottement constitue un des phénomènes les plus essentiels : dans celte maladie, le bruit de frottement est susceptible de revêtir des caractères différents : sourd, grave, profond au début , il devient d'autant plus sec et plus craquant qu'on s'éloigne davantage du début de la maladie. Les modifications nombreuses qu'éprouve le bruit de frottement ont servi aux auteurs pour créer un grand nombre de bruits anomaux, qu'ils ont décrits sous le nom de bruits de frottement^ de frôlement j de cuir neuf, de va-

clément. Tous ces bruits ne sont que les nuances d'un seul et même bridt-iype, le bruit de frottement. Si ces bruits anomaux ne méritent pas d'être distingués en tant que phénomènes indépendants les uns des autres, ils ont tous leur valeur, puisqu'ils correspondent tous à un état donné des surfaces séreuses du péricarde. La détermination de ces états morbides n'a pas été faite d'une manière bien satisfaisante; toutefois on peu dire, en général, que le caractère sec et craquant des bruits de frottement est d'autant plus prononcé que les fausses membranes prennent une plus grande densité. Ilope, qui a traité cette matière avec beaucoup de soin, est arrivé à conclure :

1° Que les bruits de râpe et de Lime sont produits par le frottement de fausses membranes fermes et rugueuses ;

2° Que les bruits de déchirement et de froissement de parchemin sont dus à des surfaces pseudo-membraneuses, molles et humides ; taudis que,

3° Le bruit de frottement comme soufflant reconnaît pour cause des fausses membranes, molles, un peu sèches ;

U° Quant au bruit de craquement de cuir et de coassement, on le rencontre avec de fausses membranes très-sèches et trèsrésistantes;

5" Enfin, le bruit de roulement continu est dû à l'agitation d'une petite quantité de liquide entre les feuillets du péricarde, couverts de fausses membranes.

Sans attacher une trop grande valeur, ni aux comparaisons que l'on a faites de ces divers bruits, ni au mode de production qu'on leur attribue, nous pensons que les données qui précèdent ont une certaine utilité dans le diagnostic de la péricai'dite.

Le siège des pseudo-membranes exerce une certaine influence sur la production du bruit de frottement : c'est ainsi que, lorsque les plaques pseudo-membraneuses n'occupent que la base du cœur, et par conséquent une partie où le frottement est toujours très-faible, le bruit anomal n'existe pas.

Le bruit de frottement péricardiaque qui, ainsi que nous l'avons vu, suit la marche de la maladie, paraît en quelque sorte se déplacer de jour en jour sous l'oreille de l'observateur : ce qui annonce que la phlegmasie s'étend et fait des progrès. Comme

tous les bruits anomaux, ce phénomène est en rapport avec la fréquence et l'énergie des battements du cœur : toutes les causes (les palpitations par exemple) qui ajoutent à cette fréquence, à cette énergie, ont pour résultat de donner une plus grande force et un caractère plus rugueux au bruit de frottement ; tandis que les causes qui dépriment l'action du cœur (comme les saignées), ou qui ralentissent ses mouvements (comme la digitale), lui impriment des caractères tout opposés.

k" Bruit du choc de la pointe du cœur contre Les parois thoracigues, ou bruit de tintement métallique. Ce bruit, que Laennec a signalé dans les palpitations nerveuses, consiste en un cliquetis métallique plus ou moins intense, dont on peut prendre l'idée en appliquant la paume de la main sur l'oreille et en percutant légèrement le dos de cette main avec un doigt de la main opposée {b-uit auricido-métallique de M. Filhos). Ce bruit, qui ne se perçoit qu'avec la systole, et jamais avec la diastole, qui suit presque immédiatement le premier bruit, dépend du choc de la pointe du cœur contre le bord inférieur de la cinquième côte. La preuve, c'est qu'on peut le faire cesser à volonté, en refoulant les parties molles dans l'espace intercostal correspondant, de manière à mettre la partie interne de cet espace sur le même niveau que la côte, sur laquelle le cœur glisse alors sans la frapper. Ce tintement métallique ne se perçoit que chez les sujets maigres, parce que, chez les sujets bien constitués, les espaces intercostaux sont pleins et résistants, et que par suite le bord de la cinquième côte n'est pas exposé au choc de la pointe du cœur. Cependant, en quelques circonstances, ce tintement métallique paraît dû à l'agitation que de violentes contractions du cœur impriment aux liquides et aux gaz qui distendent l'estomac. La production de ce prénomène dépend toujours de la force et de la fréquence des battements du cœur : toutes les causes qui rendent ces battements plus forts et plus fréquents peuvent amener le tintement métallique; ce bruit anomal ne mérite pas toute l'importance que M. Filhos lui a donnée, car il ne peut modifier les bruits du cœur au point de les rendre méconnaissables, et il est encore inutile au diagnostic. B. Bruits anomaux du cœur par cause inorganique, —

Les bruits anomaux de cette espèce sont ceux dont on ne trouve pas la cause dans une modification des solides qui consli tuent les diverses parties du cœur et ses annexes. Tandis que les brnits anomaux par cause organique se passent à l'intérieur ou h l'extérieur du cœur, les bruits anomaux par cause inorganique se passent tous à l'intérieur de cet organe, et de là se propagent dans les vaisseaux qui en émanent. L'illustre auteur de l'auscultation avait reconnu que, en certaines circonstances, on observe vers le cœur des murmures anomaux, sans qu'on trouve après la mort aucune lésion organique qui puisse en rendre compte ; rejetant loin de lui l'idée que ces bruits anomaux pussent être dus à un état particulier du sang ou à la manière dont ce liquide ■ est mu, il se hâta de renoncer à la conclusion qu'il avait portée • sur la nature du bruit de soufflet dans la première édition de son ouvrage : il conclut qu'il était évident que le bruit de soufflet, comme le frémissement vibratoire, est dû à un véritable spasme : du cœur, à un trouble de l'innervation.

Examinons d'abord les circonstances dans lesquelles on trouve ■ ce bruit de soufflet par cause inorganique : c'est toujours chez des sujets qui ont été soumis à des déperditions considérables de sang ou qui ont eu des hémorrhagies; et encore chez des sujets? en proie à des cachexies, telles que les cachexies chlorotique, , cancéreuse, tuberculeuse, scorbutique, etc. , c'est-à-dire dans? des cas où le fluide sanguin, s'il n'a pas diminué de quantité, ai du moins considérablement perdu de sa richesse naturelle ; eti enfin dans certaines conditions pathologiques temporaires, qui: s'accompagnent d'un grand trouble de la circulation, dans le frisson des fièvres intermittentes par exemple, comme l'a constatéi' M. Gendrin. Ainsi donc, diminution dans la quantité du liquidei' sanguin, diminution de la plasticité de ce liquide, telles sontem général les circonstances dans lesquelles se produisent les bruitss anomaux du cœur par cause inorganique.

Les bruits anomaux, lorsqu'ils siègent au cœur (ils sont toujours beaucoup plus prononcés dans les gros vaisseaux) , méritent! parfaitement le nom de bruits de soufflet : ils présentent toujourss un caractère doux et ronflant; ils donnent à l'oreille la scnsationi du bruit qu'on produit en soufflant une chandelle. Toujours iso-

chrones à la systole etjmnais à la diastole du cœur, ils ont toujours leur maximum d'inteusité au niveau des orifices artériels de cet organe, et se propagent souvent sur le trajet des gros vaisseaux ; de sorte qu'il suffit que le bruit de soufflet soit isochrone h la diastole ou au second bruit, et qu'il ait son maximum au niveau de la pointe du cœur, pour qu'on puisse affirmer qu'il dépend d'une cause organique. Comme tous les autres bruits anomaux, le bruit de soufflet inorganique du cœur est soumis à la force et à la rapidité avec lesquelles s'accomplit la circulation. Pendant les palpitations, le murmure inorganique s'exagère au point de devenir presque vibratile; tandis que, dans la dernière période de la vie, lorsque le cœur n'a plus assez d'énergie pour se contracter, ces bruits cessent d'être perceptibles.

Reste maintenant à trouver la cause immédiate de ce bruit de soufflet du cœur par cause inorganique : les expériences de M. Spiltal, de Hope, de MM. Piorry, Bouillaud, etc. , d'accord avec les lois de l'acoustique, établissent que lorsqu'on fait circuler un liquide dans un tube sans mélange d'air, il se produit un bruit qui varie en intensité suivant la rapidité avec laquelle le liquide est chassé dans le tube, d'où suit que le bruit est en raison directe de l'intensité du frottement. Ainsi la question se trouve ramenée aux termes suivants : dans le cas de bruit de soufflet par cause inorganique, y a-t-il augmentation de frottement dans le cœur et dans les artères? Nous répondons affirmativement. Quelles sont en effet les conditions dans lesquelles se produit le bruit de soufflet de cette espèce? n'est-ce pas lorsque la quantité de sang est diminuée, ou lorsque ce liquide a perdu de sa plasticité ? Or, dans le premier cas, la colonne sanguine ayant perdu de son poids, n'est-elle pas jetée avec plus de rapidité contre les parois du cœur? De plus, l'état de flaccidité où se trouvent alors les artères ne favorise-t-il pas la production de vibrations dans les parois de ces vaisseaux ? Est-ce que la diminution de viscosité des molécules sanguines, résuhant de l'appauvrisscnaent du sang, ne favorise pas encore le glissement de ces molécules les unes sur les autres, et par conséquent la collision de ces molécules entre elles, de manière îi produire des vibrations? Ajoutons que l'état d'uTitabilité dans lequel sont plongés les su-

— sujets qui présentent une altcralion considérable dans la qualité ou dans la quantité du sang donne aux contractions du cœur un caractère de brustjuerie et de rapidité qui ajoute encore au frottement, et par suite aux vibrations des parois des vaisseaux. Nous pensons donc que le bruit de soufllet inorganique du cœur reconnaît pour causes : 1° l'appauvrissement du sang; 1" l'état de flaccidité des artères qui naissent de cet organe; 3" la rapidité avec laquelle circule la colonne sanguine. On peut encore ajouter comme circonstance adjuvante la position obli(iue, que présentent les grosses artères qui naissent du cœur par rapport à la colonne de sang qui sort de cet organe au moment de la systole ; circonstance qui donne lieu à des courants et h des contre-courants au niveau de ces orifices, et par suite à des vibrations sonores.

En résumé : les bruits du cœur peuvent être modifiés par des bruits anomaux par cause organique et par cause inorganique. Des premiers, les uns, comme les murmures intra-cardiaqiies et le frémissement vibratoire, se, passent à l'intérieur du cœur; les autres, comme le bruit de frottement pêriplièrique , le tintement métallique, se forment à l'extérieur du cœur. Les seconds, au contraire, se passent tous à l'intérieur du cœur, présentent les caractères des murmures doux, et ne deviennent jamais frémissants.

Comment les distinguer les uns des autres? aux caractères suivants :

1° Les murmures par cause inorganique sont toujours simples, tandis que les murmures par cause organique peuvent être doubles.

2" Les murmures par cause inorganique ont toujours leur maximum au niveau des orifices artériels; les murmures par cause organique peuvent occuper tous les orifices.

3° Les murmures par cause inorganique ont toujours le caractère d'un doux bruit de soufflet ; jamais ils ne prennent ce caractère de rudesse que peuvent revêtir les murmures par cause organique.

k° Les murmures par cause inorganique se propagent souA cnt et en se renforçant sur le trajet des gros vaisseaux; \qs murmures

par cause organicjue ne se propagent que dans certaines circonstances et toujours en s'affaiblissant.

5° Les murmures par cause inorganique ne sont pas permanents : ils disparaissent sous l'innuence du repos et du l3on régime; les murmures par cause organique persistent indéfiniment.