EFFACEMENT ET DILATATION' M

Ce caractère d’intermittence sert à les distinguer de douleurs variées qui surviennent à la fin de la grossesse, qui n’ont pas de rapport avec la contraction utérine et qu’on nomme fausses douleurs.

3° Les contractions utérines sont de plus involontaires , à l’inverse des contractions des muscles abdominaux,

B. Les contractions de la paroi abdominale n’entrent en scène qu’à une période assez avancée du travail, en général lorsque la dilatation est complète. Elles sont sous la dépendance de la volonté ; cependant la femme, ordinairement, ne met en jeu la contraction abdominale que lorsqu’elle sent les douleurs; il y a là une action réflexe qui la rend parfois impérieuse. On dit alors que la femme pousse. C’est en surveillant et en dirigeant cette poussée que l’accoucheur peut, jusqu’à un certain point, régler la sortie de la partie fœtale.

Les contractions abdominales ne s’exercent pas seulement sur l’utérus mais sur tout le contenu de la cavité abdominale ; il s’ensuit qu’au moment où la femme pousse elle va à la garde-robe, elle laisse échapper son urine.

Les contractions utérines et abdominales apportent des troublés dans la circulation fœtale et maternelle, soit, lorsque l’utérus se contracte, en emprisonnant les vaisseaux dans les boutonnières musculaires de l’utérus qu’ils traversent, soit par l’excès de pression qui résulte de V effort volontaire de la femme. Mais si, comme conséquence, la circulation fœtale est ralentie, presque suspendue, ainsi qu’on peut en juger par l’auscultation, l’on constate, au contraire, une augmentation de fréquence du pouls maternel.

C. Outre ces deux sortes de contractions, il existe quelques contractions péristaltiques du vagin. Ces contractions, manifestes chez certains mammifères et en particulier chez la lapine, sont peu importantes chez la femme.

Modifications du col. — Effacement et dilatation. — Le

col, pendant le travail, s’efface d’abord, se dilate ensuite.

On entend par effacement du col sa disparition en tant . qu’organe distinct et particulier, et sa fusion avec le corps de l’utérus : il n’y a plus alors qu’une cavité utérine.

U époque de l’apparition de l’effacement du col, le mécanisme de ce phénomène ont été fort discutés.

Pour Tarnier l’effacement commence dans la dernière quinzaine de la grossesse, pour Pinard et son école seulement au moment du travail; sa constatation est pour ce maître un signe de travail (1). • -

Cet effacement se fait de haut en bas. Il est le résultat de causes diverses ; tout d’abord interviennent les tiraillements exercés par les contractions des fibres longitudinales de l’utérus qui ouvrent la cavité cervicale; cette distension constitue une amorce pour la pression exercée par la poche des eaux et par la partie fœtale, agissant par leur poids augmenté de la poussée des contractions. Sous l’effort de ces coups de bélier répétés, l’orifice interne s’élargit progressivement de plus en plus, sa limite finit par disparaître ; la cavité du col s’évase petit à petit en entonnoir, et il arrive un moment où il n’y a pas de démar-

(I) On a longtemps admis que le col s’effacait dans les derniers mois de la grossesse. C’était une erreur due à l’appréciation de l’état du col par le toucher vaginal seul; le col ramolli paraît fort diminué de longueur; Stoltz releva cette erreur en pratiquant le toucher intra-cervical et en mesurant avec le doigt la longueur de la cavité du coi. C’est l’opinion de Stoltz, que Tarnier adopte. Tarnier écrit : « Dans la dernière quinzaine de la grossesse le col s’efface réellement L’effacement est dû à l’iufluence des contractions indolores

qui se produisent pendant le cours de la grossesse au moment où, par suite du ramollissement de l’orifice interne, elles peuvent vaincre la résistance des fibres musculaires du col ( Traité de l'art des accouchements, p. 197 et 198). « Si, dit J\l. Pinard, examinant à la fin de la grossesse une femme qui n’a ni jumeaux, ni hydropisie de l’amnios (deux conditions pouvant produire la déhiscence du col) et chez qui l’on n’a pas, avant vous, pratiqué des touchers répétés, vous trouvez le col effacé, au retour aussi bien qu’à l’aller, la femme est en travail » (cité par Varnier in Annales Gynécologie , 1887, p. 54). Pinard et Yarnier ont non seulement mesuré la cavité cervicale avec le doigt, mais à l’aide de la tige de l’excitateur Tarnier placé à l’orifice interne par l’index qui, ramené ensuite jusqu’à l’orifice externe, étale le col puis marque sur la tige son point d’affleurement et donne ainsi, visible sur l’instrument, la longueur cervicale.

Ces deux opinions ne sont peut-être pas 'aussi opposées qu elles le paraissent.