I. — CANAL VAGINO-VULVO-PÉRINÉAL

Causes de dystocie siégeant sur le canal vagino-vulvo périnéal. — Il peut y avoir soit rétrécissement, soit obstruction du canal.

Rétrécissement.

Le conduit vulvo-vaginal, normal à l'état de repos, peut être rétréci , à l'état d'activité , par suite de son peu d’élasticité (rigidité du périnée, de l'anneau vulvo-hyménéal, du vagin (vagins indurés, en carton) qu’on observe surtout chez les primipares âgées) ; ou bien il y a réellement étroitesse anatomique anormale de la fente pubo-coccygienne du releveur de l’anus et du vagin, soit congénitale (atrésie), soit acquise (cicatrice).

Conduite à tenir. — Souvent il est indiqué de patienter car le travail est seulement prolongé. Le guide le meilleur c’est — à part le degré de l'étroitesse — l’état de la mère et de l’enfant; le cas échéant, on termine à l’aide du forceps. La nécessité des incisions vulvaires ou vaginales est tout à fait exceptionnelle.

Obstruction.

Les causes de l’obstruction d’origine congénitale sont une bride, un diaphragme, une cloison , la persistance de l'hymen. Le plus souvent l'accouchement se termine sans intervention : il est rare qu’on soit obligé d’en pratiquer la section.

L’obstruction acquise par cicatrice, est quelquefois due à une déchirure de la vulve et du vagin (empalement vaginal) et à la cicatrisation consécutive qui a amené une véritable disparition du canal vaginal.

Dans quelques cas l'obstruction incomplète d’abord a permis le coït et ne s’est complétée que tardivement, après la fécondation. C’est un fait très grave ; car, lors des efforts d’expulsion et de la poussée de la partie fœtale, il peut se faire des délabrements extrêmement sérieux : rupture de l’utérus, de la vessie, du rectum, du vagin, du périnée. Prévenu à temps, pendant la grossesse, il faut opérer la femme, lui refaire un vagin. Si l’on arrive trop tard, il n’y a qu’une ressource, l’extraction par la voie abdominale.

Obstruction par une tumeur. — Les kystes du vagin sont rarement une cause de dystocie.

Le thrombus ou épanchement de sang dans V épaisseur des tissus de la vulve et du vagin est dû à une veine variqueuse rompue et dont le sang s’est coagulé en grande partie. En général, le sang s’accumule dans une des grandes lèvres et a pu y former une tumeur grosse comme une tête de fœtus. S’il est peu ou moyennement volumineux l’accouchement a des chances de se terminer spontanément; il est donc bon d’attendre prêt à intervenir par une application du forceps faite avec douceur. Si c’est un obstacle sérieux, inciser la tumeur, au moment seulement où elle gêne le passage de la partie fœtale et terminer rapidement et de suite l’accouchement. Arrêter l’hémorragie par compresssion et tamponnement iodoformé. Antisepsie rigoureuse. On arrivera par un traitement soigneux à modifier le pronostic de cette complication, autrefois considérée comme extrêmement grave ; 5 0/0 de mortalité (Girard) (1).