III. — CORPS DE L’UTÉRUS

Fibromes utérins.

Ce sont les fibromes utérins qui sont surtout ici des causes de dystocie.

Les corps fibreux du corps de l’utérus subissent, comme ceux du col, une augmentation de volume et ils sont une occasion de dystocie pour des raisons multiples.

Pendant la grossesse. — 1° En provoquant les rétroversions utérines, lorsqu’ils siègent au niveau du fond de l’utérus qui, entraîné par leur poids, bascule.

2° En amenant des accidents de compression, surtout lorsque le corps fibreux s’est développé dans le petit bassin (portion sus-vaginale du col et segment inférieur) : compression des uretères, de la vessie, du rectum, des vaisseaux, des nerfs.

3° En gênant le développement utérin, en entravant l’accommodation normale et en favorisant les présentations vicieuses, en provoquant un travail prématuré.

Pendant le travail. — 1° Lorsqu’ils siègent dans le segment inférieur en s’enclavant dans le petit bassin qu’ils obstruent.

2° En gênant l’efficacité des contractions et en retardant ou empêchant, de ce fait, l’expulsion fœtale.

3° En créant des lieux de moindre résistance sur la surface utérine et en exposant aux ruptures de l’utérus.

4° En empêchant le retrait de l’organe après l’accouchement, d’où l’inertie utérine et les hémorragies post partum.

Conduite à tenir. — Les interventions à proposer sont si sérieuses, que ce n’est qu’après mûre délibération qu’il faut s’y résoudre.

L’accouchement prématuré qu’on a conseillé est, par suite des hémorragies consécutives, très grave; trois morts maternelles sur vingt-trois accouchements (Lefour).

A. Pozzi. — Man. d’accouchem.

L’intervention de choix est l’amputation totale supravaginale de l’utérus, qui. dans cette fâcheuse extrémité, sauvegarde encore le mieux l’intérêt de la mère, présent et futur (ce qui est à considérer, car les dangers passés 11e préservent jamais d’une nouvelle grossesse) et celui de l’enfant.

Quand il faut intervenir, c’est à l’amputation de Porro qu’on aura recours (1).

Les indications de l’opération se tirent des accidents immédiats causés par le corps fibreux, de ceux que son volume, sa situation, l’état de la malade, permettent de prévoir et qu’il faut prévenir ; il est impossible de poser des règles étroites : c’est à l’accoucheur de tirer sa résolution des signes recueillis et des délibérations de son expérience et de sa sagacité pérsonnelle.

Rétroversion de l utérus gravide.

On donne ce nom à une modification dans la position de l’utérus telle que le corps bascule en arrière, de façon à ce que le fond occupe la concavité du sacrum, le col se trouvant relevé en haut et en avant au niveau de la symphyse pubienne. Il y a toujours en même temps coudure au niveau de l’union du corps et du col, de sorte que la rétroversion est accompagnée de rétro/?exion.

C’est un accident rare et ne s’observant guère que chez les multipares.

Ce qui domine dans cet accident, c’est l'enclavement de l’utérus qui reste organe pelvien, sans pouvoir devenir organe abdominal.

Le fond de l’utérus fixé par des adhérences n’a pu se redresser, ou bien le poids du produit de la conception a maintenu et aggravé une déviation préexistante.

La multiparité est une cause prédisposante, en déterminant, en dehors de la grossesse, des rétrodéviations par le même mécanisme qui favorise ce déplacement pen-

(1) Voir S. Pozzi, loc. cit.

RÉTROVERSION UTÉRINE

dant la grossesse : affaiblissement des ligaments et surtout du plancher pelvien, dont la cause la plus active est la déchirure non restaurée du périnée.

La rétroversion peut survenir a) brusquement; ou b)> lentement.

a) Brusquement . — C’est alors à la suite d’un traumatisme : la femme sent comme une sorte de déchirement et si on est appelé, on constate la déviation.

b) Lentement. — Ici c’est par degrés, le mouvement s’accentuant un peu chaque jour, que la rétroversion s’établit. Ses causes sont variables :

La rétention d’urine — cause plus qu’effet, — peut amener une rétrodéviation; — les bassins rétrécis à promontoire saillant : l’utérus arrêté dans son développement par la « corniche » du sacrum, s’incline et bascule; — • les fibromes, surtout du fond de l’utérus, qui l’alourdissent e"t le font tomber en arrière ; — les adhérences pelvi-péritonéales (phlegmon des ligaments larges, périsalpingites). - •

Symptôme». — Cet accident s’observe surtout pendant les premiers temps de la grossesse, et particulièrement vers le troisième mois, car plus tard, lorsque l’utérus a franchi le détroit supérieur, il ne peut plus basculer dans l’excavation.

Rétroversion brusque . — Cas tout à fait rare. La femme ressent une douleur vive, en même temps surviennent des phénomènes généraux, nausées, vomissements, fièvre.

Rétroversion lente. — C’est le cas le plus fréquent, et le symptôme dominant est la difficulté de l’évacuation urinaire, par compression, suivie d’incontinence d’urine par regorgement ; cet écoulement involontaire de liquide peut induire en erreur et faire croire à la perte des eaux ; mais l’odeur, l’état de distension de la vessie mettront sur la voie du diagnostic qu’on complétera par le cathétérisme. Constipation opiniâtre concomitante.

Le développement du ventre n’est pas en rapport avec l’age delà grossesse; ce qui frappe toujours, par contre, c’est le développement de la vessie.

Au toucher, on trouve la paroi postérieure du vagin raccourcie, et au premier abord on ne sent point le col ; il faut faire soulever le bassin, pratiquer un toucher très profond et on parvient alors à le rencontrer derrière la symphyse. L’excavation, elle, est remplie par l’utérus.

Marche. — Lorsque l’utérus n’est pas trop volumineux il peut remonter dans son aire normale, soit spontanément, soit aidé par l’accoucheur; cette évolution s’observe environ jusqu’à la fin du troisième mois, et la grossesse reprend après normalement son cours.

Mais à partir du quatrième mois, l’utérus est emprisonné, enclavé ; la réduction est impossible.

Dans ces conditions peut survenir l’avortement, soit simple, soit compliqué. La complication la plus ordinaire est la rupture utérine, mais il y en a d’autres; la tumeur à l’étroit dans sa cage envahit autant qu’elle peut tout l’espace de l’excavation, et pour cela repousse tous les organes contenus, les presse contre les parois osseuses d’où sphacèle possible du rectum de la vessie; elle distend le périnée, l’amincit : sous l’effort des contractions utérines, celui-ci peut se rompre en même temps que l’utérus.

La mort est alors une terminaison imminente si on n’intervient pas

Prouostîc. — Le pronostic est donc très sérieux, et d’autant plus grave que la grossesse est plus avancée.

Diagnostic. — C’est le plus souvent d’une façon fortuite qu’on est appelé à faire ce diagnostic.

Il faut d’abord diagnostiquer la grossesse et ne pascroire à une simple rétention d’urine alors que le globe vésical distendu cache derrière lui une tumeur fœtale.

Le diagnostic, avec une grossesse extra-utérine , est plus difficile, surtout au début. Dans la grossesse extra-utérine, avec tous les signes rationnels d’une grossesse, on trouve l’utérus vide, et à côté de lui existe une tumeur; dans la grossesse extra-utérine les troubles viscéraux (vessie et rectum) sont moins accusés que dans la rétroversion.

Traitement. — On devra attentivement surveiller, sans toutefois alarmer la famille, ni s’inquiéter outre mesure,

RÉTROVERSION. TRAITEMENT

toute femme ayant, avant sa grossesse, une rétrodéviation pu des adhérences péri-utérines.

La rétention d’urine étant cause en même temps qu’effct, on veillera avec le plus grand soin à la vacuité vésicale, et on pratiquera si besoin est le cathétérisme deux ou trois fois par jour; conseiller le décubitus sur le ventre, et recommander de faire deux fois par jour des séances de vingt minutes de position génu-pectorale. Tout au début, ces moyens peuvent réussir et ils permettent d’atteindre l’époque où l’utérus franchit le rebord du détroit supérieur et où le danger disparaît.

Un peu plus tard cela ne suffit, plus; il faut intervenir.

On tentera la réduction. On vide préalablement le rectum par un grand lavement donné la veille et un autre le jour même. Puis on endort la femme. L’urine est évacuée. On dilate l’anus. La femme est alors placée dans le décubitus ventral (surveiller le chloroforme), puis on introduit deux ou trois doigts de la main gauche ou au besoin toute la main dans le rectum ; deux doigts suffisent en général, et plus libres que toute la main, ils sont plus habiles. Un doigt de la main droite introduit dans le col le soulève (N. B. Femme en position ventrale). On mobilise d’abord l’utérus par des mouvements latéraux de va-et-vient, puis, passant au-dessus de lui, (à l’aide de la main introduite dans le rectum) (N. B. Femme couchée sur le ventre), on le soulève, on le désenclave et il tombe en vertu de son poids et se libère.

Il arrive que ce moyen échoue, soit que l’utérus soit fixé par des adhérences trop fortes, soit qu’il y ait gêne trop grande due à une déformation du bassin ou à un vice de conformation de l’utérus. Dans ce cas, et si on a des données sérieuses, permettant de craindre les conséquences de l’enclavement, on doit tenter la réduction à l’aide de ballons introduits dans le rectum, ou provoquer l’accouchement prématuré, si les tentatives de réduction, avec le ballon, échouent.

Mais l’accouchement prématuré peut lui-même être rendu impossible par le volume de la tumeur utérine ; on

a proposé alors d’en faire la ponction soit par le rectum, soit par le vagin pour en restreindre les dimensions.

Prolapsus de l’utérus gravide.

Il est plus ou moins accentué. Tantôt il s’agit d’un prolapsus ancien, aggravé par le poids de l’œuf, tantôt le plancher pelvien a cédé pendant la grossesse et le prolapsus est récent.

Le prolapsus peut être peu accusé : la grossesse suit alors assez souvent son cours normalement, et même dans quelques cas, vers le quatrième ou cinquième mois, l’utérus entraîné par le développement de l’œuf, remonte dans la cavité abdominale.

Parfois, rarement il est vrai, l’utérus reste emprisonné dans l’excavation, et c’est là qu’il se développe. A un moment donné, il est à l’étroit, enclavé, et comme son développement continue, les accidents les plus graves peuvent arriver. En général, les contractions utérines surviennent à ce moment et le fœtus est expulsé ; c’est encore une terminaison relativement favorable ; maison a vu les contractions provoquer des ruptures de l’utérus.

Conduite à tenir. — Quand une femme atteinte de prolapsus devient enceinte, il faut supprimer toutes les causes d’aggravation. La femme, particulièrement pendant les 6 premiers mois restera couchée sur le dos, le siège fortement relevé; si le déplacement est assez accentué, il est bon, au début surtout, de lui faire faire quelques séances de position génu-pectorale pour tenter de réduire son prolapsus. Il faut surveiller avec soin cette dernière manœuvre. j

Le même traitement sera appliqué lorsque le prolapsus survient pendant le cours de la grossesse. AucuiL tampon ou pessaire ne doit être employé. /

Le plus souvent on évitera ainsi l’enclavement.

Le prolapsus a, dans quelques cas, une tendance à se reproduire au moment de l’expulsion et les contractions deviennent insuffisantes ; il faudra leur venir en aide par une application de forceps.