PRONOSTIC GÉNÉRAL

exactement la tête suivant le bipariétal dont on n’a plus qu’à lire sur les manches, libres au dehors, les dimensions.

Pronostic général. — Le pronostic des viciations du bassin est ordinairement sérieux pour la mère et pour

'utérus, gêné dans son dévelop-

l’enfant.

Pendant la grossesse, pement, peut entrer en contraction d’une façon prématurée et amener un avortement ; arrêté par le promontoire il peut basculer en arrière, d’où rétroversion de l’utérus gravide; l’accommodation se fait mal et favorise les présentations vicieuses.

Pendant l’accouchement, même dans les cas légers, le travail est pénible. A un degré plus grave, il devient extrêmement long,, douloureux, s’arrête quelquefois pendant cinq ou six jours, puis recommence : c’est, alors ce qu’on appelle la rétrocession du travail. Dans quelques cas, les douleurs sont atroces, l’utérus cède à la résistance et se rompt (rupture utérine) ; parfois la tête, par compression, provoque le sphacèle d’une portion de la paroi utérine.

Si l’accouchement parvient à se faire, la tête sort couverte de bosses sanguines. Mais, souvent, la tête s’arrête dans sa progression, enclavée; le travail ne peut se ter-

Fig. 76. — Mensurateur-levier préhenseur de Farabeuf.

miner spontanément, soit que l’utérus n’ait pas la puissance nécessaire pour lui faire forcer le défilé, soit qu’il y ait réellement impossibilité au passage de la partie fœtale.

Prouostic particulier. — Le pronostic général est modifié par les cas particuliers.

Des réserves étant faites sur des cas spéciaux, dont la valeur n’est appréciable qu’à l’examen clinique on peut dire pourtant que, ordinairement, les bassins par boiterie sont d’un pronostic assez favorable et d’autant plus que la raison de la claudication siège plus loin du bassin.

Dans le bassin par luxation bilatérale l’accouchement se termine ordinairement bien ; il y a un peu plus de difficulté lorsqu’il s’agit d’un bassin par luxation unilatérale ; dans la statistique de Bruneau, sur 45 accouchements, 31 se terminèrent spontanément, et il y eut 7 décès d’enfants et 1 de mère. Dans le bassin coxalgique , d’après Demelin, la mortalité est de 33 pour 100 pour les enfants et de 15 pour 100 pour les mères.

Le bassin oblique ovalaire comporte un pronostic qui n’est pas encore absolument bien connu, mais qui est beaucoup plus sombre D’après le travail le plus récent, la thèse de Tchérépakine, sur 54 observations de bassin oblique ovalaire de Nœgelé ou de typ-e analogue il y a 44 morts de mères à la suite d’accouchement et sur 106 grossesses 84 morts d’enfants. Quoique nombre de ces observations soient anciennes et se rapportent à une époque où régnait l’infection et où la technique était imparfaite, le pronostic n’en reste pas moins très sérieux.

Parmi les viciations sous la dépendance d’une déviation de la colonne vertébrale, celles qui sont dues à la lordose ou à la scoliose sont peu graves. Quant au bassin cyphotique son pronostic est sous la dépendance du siège de la déviation rachidienne, et prend de la gravité à mesure qu’elle s’abaisse; même alors comme la déformation porte surtout sur le détroit inférieur, moins rigide que le détroit supérieur, l’accouchement est souvent possible spontanément, mais il est assez fréquemment accompagné d’une déchirure du périnée.

CONDUITE A TENIR

Le pronostic des bassins viciés par obstruction est très difficile à fixer dogmatiquement; il dépend trop directement des cas particuliers. Ceci s’applique particulièrement au spondylisthésis ou au spondylisème dont le pronostic va depuis les cas simples jusqu’aux cas les plus défavorables.

Pour ce qui est des obstructions par tumeurs le pronostic dépend de causes très diverses que l’accoucheur devra apprécier :1e siège, le volume, la consistance, l’opérabilité de la tumeur ; les exostoses peu volumineuses ont deux sièges de prédilection, le pubis et le promontoire, qui les rendent redoutables; l’ostéosarcome au contraire gêne surtout par ses dimensions.

Le bassin ostéomalacique, outre la gravité de l’affection en elle-même, compromet extrêmement l’existence de la mère et de l’enfant ; sauf les cas exceptionnels où les parties osseuses ramollies se laissent distendre comme le ferait un bassin en caoutchouc, l’accouchement est impossible par les voies naturelles.

Quant au bassin rachitique son pronostic est très variable et dépend du degré du rétrécissement, ainsi que du volume de la partie fœtale.

En outre dans tous les cas de bassins rétrécis, il faut faire entrer dans l’appréciation du pronostic l’état du fœtus et l’époque à laquelle on est appelé à se prononcer, les conditions particulières de la grossesse, enfin les ressources dont l’accoucheur dispose pour parer aux inconvénients de la malformation pelvienne. Ce dernier facteur est actuellement d’autant plus important que nous avons été mis en possession d’agents thérapeutiques plus variés, plus congruents à leur but et, par suite, plus efficaces.

Conduite à tenir. — Jeune fille à marier. — L’examen, ici, à moins d’autorisation spéciale écrite , doit se borner à la constatation extérieure dés signes et àla pelvimétrie externe. La décision à prendre variera forcément suivant le pronostic particulier.

Femme mariée , non enceinte. — Dans le bassin de Nœgelé, dans le bassin rachitique au-dessous de 8 centimètres, interdire toute grossesse — en faisant le tableau

le plus noir de ses conséquences — (on ne saurait jamais trop effrayer les conjoints dans cette circonstance, et, s’ils vous écoutent, ils persévèrent bien rarement dans vos recommandations). Dans les cas moyens, prévenir le mari de la probabilité d’une intervention dont la gravité, — toutes choses égales d’ailleurs, — est, en rapport avec le degré du rétrécissement et le moment de l’intervention.

Femme enceinte. — La conduite à tenir dépend :

1° De l’état du bassin ;

rv U- a i ( avant terme,

2° De 1 âge de la grossesse ^ ^ jerme.

3° De la présentation et de la position;

4° De l’état de vie ou de mort du fœtus.

Dans les bassins asymétriques par suite de boiterie, dans le bassin coxalgique — la tête étant de dimensions normales — si la déformation n’est pas trop considérable, attendre le travail, favoriser au besoin l’engagement et terminer, si l’expulsion est lente, par une application de forceps.

Si la déformation semble très considérable, provoquer l’accouchement ou, si les articulations sacro-iliaques paraissent indemnes, attendre le travail et à ce moment, si besoin est, faire la symphyséotomie. S’il y avait ankylosé sacro-iliaque on aurait recours à l’opération de Farabeuf.

Dans le bassin oblique ovalaire on peut, consulté avant terme, pratiquer l’accouchement prématuré vers 8 mois. Pour Pinard attendre l’accouchement; à ce moment on se rend compte si l’expulsion est possible ou non :dans ce dernier cas, pratiquer l’ischio-pubiotomie ou opération de Farabeuf.

Dans les bassins scoliotique et lordosique, où Tac couchement se fera le plus souvent seul, attendre en se tenant prêt soit à engager artificiellement la tête, soit à terminer par une application. Dans le bassin lordosique, il est bon de relever l’utérus qui est en antéversion.

Dans le bassin cyphotique ordinairement l’accouchement se termine avec une application de forceps.

Il est presque impossible de tracer d’avance l’intervention dans le cas d’obstruction; c’est à l’accoucheur de juger de