CHAPITRE II
PRÉSENTATION DU FRONT
Nous avons classé la présentation du front parmi les accouchements dystociques parce que si dans quelques circonstances rares et spéciales l'expulsion a pu se faire spontanément, l’accoucheur ne doit pas compter sur cette terminaison. Elle est d’abord extraordinaire, toujours très laborieuse et ne se produit pas sans grand dommage pour la mère et pour l’enfant.
L’accouchement du front est un accouchement qui réclame une intervention : c’est un accouchement dystocique.
Fréquence. — La présentation défléchie du sommet en variété frontale est la plus rare de toutes les présentations.
On ne compte pas parmi les présentations du front l’attitude passagère de la tête en train de se défléchir complètement pour donner une présentation faciale.
Positions. — Le point de repère fœtal est la racine du nez ou le maxillaire supérieur. Les présentations du front sont presque toujours en position transverse. La naso ou maxillo-iliaque , dos à gauche, semble plus fréquente que la naso ou maxillo-iliaque , dos à droite.
Étiologie. — La présentation du front est la conséquence d’un vice d’accommodation. Toutes les causes qui ne favorisent pas ou qui gênent la régulière adaptation des diamètres céphaliques aux diamètres pelviens pourront déterminer une présentation du front.
Du côté de la mère, la multiparité, l’obliquité utérine, les viciations pelviennes; notons toutefois que ce dernier point est contesté.
Du côté du fœtus , Hecker a placé en première ligne la dolichocéphalie qui serait la vraie raison des présentations du front.
La dolichocéphalie en allongeant le diamètre antéro-
PRÉSENTATION DU FRONT
postérieur de la tête, en augmentant particulièrement le bras de levier postérieur ou occipital qui devient égal au levier antérieur ou facial, change les conditions d’équilibre de la tête sur la colonne vertébrale et modifie la transmission des forces au niveau des articulations occipito-atloïdiennes.
L’opinion de Decker est sans doute trop absolue; dans
nombre de cas la dolicocépha^lie constatée était due aux déformations de l’accouchement; il n’en existe pas moins des observations incontestables de dolichocéphalie primitive et héréditaire dans les présentations du front.
L’hydrocéphalie, l’anencéphalie ontencore été incriminées. Du côté des annexes on a cité des enroulements du
cordon autour du front empêchant la flexion et relevant l’extrémité antérieure du sommet. A ajouter l’état de mollesse du fœtus.
Fig. 84. — Présentation du front.
Le sommet défléchi en variété frontale est à l’entrée du détroit supérieur en position transverse; la fontanelle antérieure en occupe à peu près le centre.
Phénomènes mécaniques de la présentation du front.
— Cette présentation du front étant essentiellement irrégulière il n’y a pas, pour le cheminement de la partie fœtale, un mécanisme unique toujours semblable à lui-même.
Le sommet est en déflexion incomplète et la fontanelle antérieure occupe le centre du détroit supérieur. Sous l’influence des contractions le sommet accentue sa déflexion, la fontanelle antérieure se rapproche des parois du bassin; la face, dans ce mouvement, se découvre. La déflexion parfois se complète et le front se transforme en face.
La tête peut descendre dans cette situation front en bas; dans ce cas elle offre aux différents détroits ses dimensions antéro-postérieures ou intermédiaires entre celles-ci et les diagonales. Pourtant le diamètre occipito - mentonnier n’est pas absolument parallèle aux différents plans de l’excavation. La partie de la tête qui s’engage peut être comparée à un coin à faces inégales, ayant pour base le diamètre 0. F., pour côtés le F. M. et l’O. M.
Or, le côté F. M.
étant plus court quel’O. M., est toujours situé plus bas que lui; donc l’O. M. descend dans l’excavation menton en avant. Mais le menton venant à buter et l’impulsion progressive continuant à agir, la bouche s’ouvre et le diamètre maxillo-frontal, plus petit, remplace le M. F. Cette situation est très défavorable pour la descente, qui, lorsqu’elle se fait, est extrêmement lente et pénible; ce labeur de la descente s’accuse par une bosse séro-sanguine frontale très considérable parfois monstrueuse.
Fig. 85. — Présentation du front.
La rotation s’est effectuée. La face est appuyée contre la symphyse au niveau de son point nasal qui va servir de pivot à l’évolution expultrice du sommet.
PRÉSENTATION DU FRONT
Le sommet peut arriver sur le plancher, mais aussi s’arrêter et rester enclavé dans l’excavation. Pour sortir il faut que cette tête tourne, afin d’orienter ses grands diamètres antéro-postérieurs, suivant les grandes dimensions du défilé inférieur. Or cette rotation est très difficile à exécuter : il faut que l’occiput tourne en arrière dans la concavité sacrée et que le front et la face viennent en avant. La rotation interne accomplie, le front est derrière le pubis, la fontanelle antérieure correspond à l’orifice vulvaire et
Fig. 8ô. — Présentation du iront.
Le front et sa bosse séro-sanguine ont franchi l’orifice vulvaire,
la fontanelle postérieure à l’extrémité du sacrum. Sous l’influence de la poussée utéro-abdominale on voit poindre dans le cadre vulvaire le front surmonté de sa bosse sérosanguine. Le front sorti, la tête s’appuie par la racine du nez au-dessous de l’arc pubien; ce point nasal devient fe pivot autour duquel se déroulent les différents diamètres de la tête qui se dégage successivement suivant le nasobregmatique, naso-sus-occipital, naso-sous-occipital. L’occiput sorti la tête retombe en arrière et alors se produit un mouvement de déflexion pendant lequel on voit apparaître
DÉFORMATIONS CRANIENNES
au-dessous de la symphyse le nez, la bouche le menton.
C’est là le mécanisme décrit par Hecker.
Assez souvent ce n’est pas seulement le front, mais toute la partie supérieure de la face, le nez, les yeux jusqu’aux maxillaires qui se montrent dans l’orifice vulvaire; la tête s’appuie alors sur le bord inférieur de l’arcade pubienne par la face externe du maxillaire supérieur ou encore par la face buccale de ce maxillaire; le foetus semblant mordre la symphyse (Budin, Gazais); la flexion se produit et le dégagement se fait suivant les diamètres maxillo-bregmatiques, maxillo- sus -parié taux, maxillo -sus occipitaux, maxillosous-occipitaux.
C’est le mécanisme donné par Spœth et Kelly.
On a observé des cas d’accouchement par le front d’un mécanisme extraordinaire, comme en dégagement transversal, en fronto-pubien, etc.
Déformations crâniennes. — Le sommet passé comme au laminoir est fortement déformé, et son aspect est caractéristique.
La tête, d’une façon générale, est, non plus ovoïde, mais prismatique de forme, les trois angles correspondant au front, au menton et à l’occiput. La tête est comprimée suivant le sens de ses grands diamètres normaux, du menton à la petite fontanelle, et allongée suivant l’O. F. et
énorme et caractéristique; elle est allongée du front à l’occiput, sa voussure du vertex est aplatie et le front, surélevé, surmonte ou surplombe la face.
PRÉSENTATION DU FRONT
TO. M., de telle sorte que l’O. F. devient égal et parfois même supérieur à l’O. M.
La voussure du vertex est aplatie; les pariétaux forment des plans inclinés du front vers l’occiput; l’écaille occipitale, écartée en arrière, est d'une convexité exagérée, les frontaux sont repoussés en avant.
La bosse séro-sanguine énorme va de la racine du nez à la grande fontanelle et d’une tempe à l’autre; elle peut même empiéter sur les paupières et la face supérieure des joues.
1) en résulte que le front, au lieu d’être fuyant comme dans la présentation du sommet fléchi, surmonte la face à pic ou même la surplombe. Par contre, la mâchoire et la lèvre inférieures, sont en retrait et comme cachées derrière la lèvre et la mâchoire supérieures. La face, excoriée, ecchymosée, surtout au niveau des paupières est aplatie, le nez est plus ou moins écrasé et parfois le bord alvéolaire enfoncé.
Symptômes. — L'examen abdominal ne donne pas grand renseignements, à moins que les parois ne soient extrêmement souples et minces permettant de délimiter exactement toutes les saillies du sommet. A l’auscultation on trouve les foyers d’auscultation très élevés.
En réalité, le diagnostic ne se fait que pendant le travail lorsque la dilatation est avancée, la variété frontale de la présentation du sommet défléchi ne se déterminant souvent qu'à ce moment et le toucher permettant seul de bien reconnaître les repères foetaux. Quand on touche la partie fœtale, très élevée, la première région atteinte est le front; mais la suture médio-frontale est transversalement dirigée aboutissant d’une part à la grande fontanelle et d’autre part à la racine du nez et aux arcades orbitaires.
Plus tard, lorsque le travail est avancé, on ne retrouve plus ces sensations à cause de la bosse séro-sanguine qui masque la région frontale ; on suit alors le contour de l’excavation et on finit par trouver le nez, qui ne s’infiltre pas et qui est reconnaissable à sa forme et à ses orifices.
La marche de l’accouchement est excessivement lente. Le pronostic, grave pour la mère, par suite de la longueur
CONDUITE A TENIR
du travail et de ses conséquences — fatigue-, compressions, attritions — l’est particulièrement pour l’enfant. L’accouchement, sauf le cas de fœtus petits, malléables, se termine très exceptionnellement seul.
Traitement. — La présentation reconnue, l’intervention de choix est celle du redressement du front. On introduit alors dans le vagin la main qui, en situation naturelle, c’est-à-dire intermédiaire entre la supination et la pronation forcées, embrasse le mieux l’occiput de l’enfant que l’on s’efforce de contourner et d’accrocher pour l’attirer directement en bas. C’est le procédé Baudelocque-Lachapelle.
Ou bien on introduit la main qui embrasse le mieux la face de l’enfant et on applique l’extrémité des doigts sur les joues de chaque côté du nez, sur les bosses orbitaires ou le front, suivant l’état de déflexion de la tête ; l’on essaie de repousser la face en haut tandis que l’autre main, agissant extérieurement au-dessus du pubis, appuie sur l’occiput pour le faire descendre
Si l’on échoue, s’il reste de l’eau, si l’utérus n’est pas rétracté tétaniquement, essayer la version.
On pourrait enfin, probablement, avoir utilement recours à la symphyséotomie.
Le forceps est très difficile à appliquer; il n’est pas commode de glisser les cuillers entre la tête et le bassin. L’application directe (0. F.) étant à peu près impossible, il faut faire une application oblique en tournant la concavité des branches du côté de l’extrémité céphalique qui doit se dégager sous le pubis. Les branches très écartées et asymétriquement placées sont d’une articulation difficile. On tire alors dans Taxe, directement en bas. Quand la tête aura été amenée sur le plancher du bassin, on lui fera artificiellement exécuter la rotation qui doit amener le front et la face en avant. Reste à effectuer le dégagement. On tire en bas jusqu’à ce que le front tout entier et la partie supérieure de la face soient dehors; alors seulement on relève le forceps en fléchissant la tète autour du pivot symphysien.
GROSSESSE GÉMELLAIRE
