MARCHE

tête en bas et l’autre en haut, sans que la fréquence relative des deux combinaisons soit bien fixée.

Assez fréquemment, l’un des deux œufs est atteint d’hydramnios et le fœtus ycontenu, mobile, est d’une situation essentiellement instable.

Signes et diagnostic. — Le ventre est énorme, très vergeté; de plus, au-dessus de la symphyse pubienne, il y a une plaque d’œdème (œdème sus-pubien), à laquelle Depaul attribuait une valeur diagnostique absolue. Mais on la rencontre aussi dans l’hydropisie de l’amnios.

A la palpation, on trouve une tension permanente de la paroi utérine ; ce symptôme, pour Pinard, est un signe de probabilité des plus importants.

A un examen plus profond, on éprouve d’abord la sensation que donnerait une haltère, deux extrémités arrondies réunies par une tige. En explorant attentivement, on est frappé par le nombre considérable de petites parties qu’on rencontre; mais, au lieu d’être limitées d’un seul côté par un plan résistant, on trouve, de l’autre côté, un plan résistant analogue.

Cet examen est rendu difficile par la tension des parois.

A l’auscultation, on entend, quand les deux enfants vivent, en deux points, deux foyers maxima de battements du cœur fœtal : il est bon de compter les battements de chaque foyer : on pourra ainsi se prémunir jusqu’à un certain point contre l’erreur qui consiste à prendre le retentissement d’un premier foyer pour un foyer d’auscultation d’un second fœtus. Ce signe, qu’on doit rechercher, a une valeur moins grande qu’il ne paraît au premier abord ; en effet : 1° les deux cœurs peuvent battre à l’unisson ; 2° il est impossible parfois de reconnaître pour faux un foyer de retentissement; 3° enfin un enfant étant mort, il n’y a qu’un foyer quoiqu’il y ait deux fœtus dans la cavité utérine.

Très exceptionnellement pendant ce travail on a pu constater l’existence de deux poches.

Marche. — 1° De la grossesse» Ordinairement la grossesse

GROSSESSE GEMELLAIRE

gémellaire n’arrive pas à terme, et le travail se déclare vers sept ou huit mois.

Assez souvent la gestation se prolonge pour Yun des fœtus.

2° De V accouchement. La durée du travail est en général plus longue que pour une grossesse simple. L’utérus surdistendu se contracte irrégulièrement; l’effacement et la dilatation du col se font moins bien à cause de la mauvaise qualité des contractions utérines et parce que l’accouchement arrivant avant terme le col, qui n’a pas encore subi toutes ses modifications physiologiques, est plus résistant.

Le travail se compose en réalité de deux accouchements simples se succédant à un intervalle plus ou moins éloigné.

L’accouchement du premier enfant — gêné par la présence du deuxième — se fait lentement, mais comme dans une grossesse ordinaire.

Pour le deuxième accouchement, tantôt l’expulsion du fœtus succède rapidement à celle du premier, suivant le mécanisme de sa présentation : c’est que dans ce cas il n’y avait qu’une poche amniotique pour les deux fœtus. Tantôt, au contraire, après l’expulsion du premier fœtus, le travail s’interrompt ou même s’arrête tout à fait, et il peut quelquefois ne reprendre et le deuxième accouchement ne se faire que plusieurs jours après le premier.

Proiiostic. — De la grossesse. Le pronostic de la grossesse gémellaire ne diffère pas sensiblement du pronostic de l’accouchement de la grossesse unique. Cependant il faut savoir que les phénomènes de distension et de compression sont particulièrement accentués. Pour le fœtus, il faut craindre, plus que dans la grossesse simple, les monstruosités fœtales par coalescence des deux produits de conception (monstres sterno-page, céphalo-page, ischiopage).

Le pronostic de l’accouchement, à part la longueur du travail ne comporte donc pas, malgré certains incidents possibles, une aggravation spéciale.

Comme conséquences tardives les grossesses gémellaires

CONDUITE A TENIR

disposent aux faiblesses de la paroi abdominale, aux éventrations.

Conduite à tenir. — 1° Tout se 'passe normalement.

Pour le premier accouchement on se comporte comme dans un accouchement ordinaire; de même pour le second lorsqu’il se présente immédiatement après.

Quand il y a deux poches, on laisse reposer la femme, on attend un quart d’heure, environ, puis, si la poche des eaux est encore intacte, on place la parturiente en position obstétricale et on rompt le sac amniotique : en agissant ainsi on peut séance tenante intervenir, s’il est nécessaire, pour corriger la présentation.

On ne laisserait tranquille la femme, — en admettant que les contractions aient cessé, — que si l’on était loin du terme, ou si l’enfant resté dans l’utérus était tout petit et cependant vivace.

Au point de vue de la délivrance on doit, le premier fœtus sorti, lier ou pincer avec soin le bout placentaire duxurdon, de crainte d’une communication possible des deux placentas.

2° Il survient des incidents ou des accidents.

A. Accidents d'ordre physiologique. — Le travail ne marche pas, par ce que les contractions sont peu intenses, ou que l’utérus est surdistendu par une hydramnios.

Dans le premier cas, si les enfants vont bien, on peut patienter, exciter l’utérus par des injections vaginales sur le col. Dans le second, il est indiqué, la femme ayant été placée dans la position obstétricale, de rompre la poche des eaux.

Quelquefois, au contraire, c’est par suite de la rupture prémalurée que le travail est languissant.

Pendant la délivrance il n’est pas très rare de voir soit une rétention placentaire soit des hémorragies par inertie utérine. Il ne faut pas hésiter à faire la délivrance artificielle suivie d’injections très chaudes (voir Accidents de la délivrance).

B. Accidents d'ordre mécanique. — Les deux fœtus,

GROSSESSE GEMELLAIRE

au lieu de sortir successivement, tendent à s’engager ensemble.

Tantôt il s’agit de deux sommets. C’est un cas rare. On repousse alors une des têtes, celle qui est la moins avancée, et on extrait l’autre rapidement avec le forceps.

Tantôt il s’agit d’un sommet et d’un siège. C’est encore un cas rare. Lorsque la tête devance le siège dans l’engagement, elle tend à l’éliminer, à le redresser, et l’accouchement se termine sans trop de difficultés.

Lorsque le siège passe au devant du sommet, cela va bien jusqu’au moment où la tête du fœtus à présentation pelvienne arrive au niveau du détroit supérieur; mais, à ce moment, son menton accroche soit l’occiput, soit le menton de l’autre fœtus.

Quelle conduite tenir.

11 faut d’abord tout tenter, au moment de l’engagement, pour repousser la tête fœtale et éviter cet accident.

Si l’on a échoué et que l’accrochement se soit produit, on essaye encore de désengréner les deux sommets mais sans grand espoir.

Alors on peut se trouver dans l’une des trois conditions suivantes :

1° Le premier fœtus est mort. — On n’hésite pas à pratiquer la décollation.

2° Les deux sièges tendent à s'engager en même temps. Il y a souvent alors chute de petites parties attenant à la présentation (membres inférieurs) ou des petits membres supérieurs (procidence des membres).

On cherchera avec soin la partie la moins engagée et, au début on essaiera de la soulever.

S’il y a procidence des membres, on tentera de la réduire.

S’il y a chute des membres inférieurs (siège mode des genoux, mode des pieds), on saisira un de ces membres pour hâter l’accouchement.

Mais il ne faut jamais tirer sur plusieurs membres inférieurs, quand plusieurs se présentent. On ne doit tirer que sur un seul et choisir le membre inférieur le plus engagé, le plus bas.