LIVRE VII

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

Il y a grossesse extra-utérine lorsque le produit de la conception évolue en dehors de la cavité de l’utérus. L’évolution peut se faire dans l’abdomen : grossesse abdominale. Lorsqu’elle évolue dans la trompe, c’est la grossesse tubaire , dite interstitielle lorsqu’elle se développe dans la longueur du canal tubaire et tubo-ovarique lorsque c’est au niveau du pavillon.

Causes. — Le développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine est, en général, dû à un obstacle à son cheminement le long des trompes vers l’utérus : tumeurs comprimant les trompes, adhérences les fixant, inflammation qui les obstrue.

Parfois l’œuf s’est échappé de l’utérus par une plaie faite à cet organe; dans un cas (Lecluyse) l’œuf s’échappa par une sention utérine non complètement cicatrisée, nécessitée par une opération césarienne, et, dans l’observation de Kœberlé, ce fut par la fistule d’un moignon d’amputation sus-vaginale.

Anatomie pathologique. — Produit de conception. L’œuf est invariablement entouré de ses membranes propres, le chorion et l’amnios avec son liquide; parfois les parois de ces membranes sont recouvertes d’une troisième enveloppe qui porte le nom de paroi du kyste et qui est formée en partie par le péritoine et en partie par les tissus des organes au voisinage desquels il s’est développé, trompe, ligament large, ovaire, réunis et complétés par des membranes de nouvelle formation; cette paroi est d’épaisseur variable.

Le fœtus peut évoluer jusqu’au terme, mais jamais

GROSSESSE EXTRA-UTÉRINE

au delà. Le plus souvent la grossesse est interrompue par rupture ou fissure du kyste, par un obstacle au développement du placenta.

Le placenta moulé sur la région est irrégulier, ramassé sur lui-même, très épais.

Organisme maternel. — Là où l’œuf s’arrête, il agit .oinme corps étranger : les tissus bourgeonnent, se vascuiarisent et forment une véritable caduque sur laquelle il se greffe.

L’utérus subit — muscle et muqueuse — quoique vide, une augmentation de volume pendant les premiers temps, dépasser les dimensions d’un utérus de trois mois; le col se ramollit, mais pas aussi complètement que lorsqu’il s’agit de grossesses utérines.

Souvent, et sans que cela indique la mort de l’œuf, la muqueuse est expulsée sous forme de caduque et peut faire croire à un avortement.

Symptômes. — Pendant les premiers temps (1er et 2e mois), on a tous les signes de présomption et de probabilité de grossesse; mais bientôt surviennent des symptômes importants et tout particuliers :

1° Des douleurs; 2° Un écoulement de sang.

Les douleurs rappellent celles de l’accouchement ; elles peuvent disparaître puis reparaître. Tantôt généralisées dans le bas-ventre, elles se localisent parfois et restent constamment fixées dans le bassin, vers l’aine, dans la région ombilicale. Elles peuvent aller en augmentant, devenir insupportables et persister ainsi.

Parfois, c’est tout d’un coup qu’elles s’aggravent et prennent une allure suraiguë, s’accompagnant d’une sensation de déchirement ; il y a alors une complication, le kyste ?ient de se rompre.

Dans quelques cas, les douleurs sont périodiques, ne se manifestent qu’au moment correspondant à la période normale de congestion utéro-ovarienne et sont accompagnées d’un écoulement sanglant.

Ecoulement de sang. — Les règles supprimées pendant les premiers mois reparaissent quelquefois sous forme de

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métrorrhagies. Le sang est assez souvent altéré; un écoulement noir ou séro-purulent peut s’établir en permanence.

A ajouter des phénomènes de compression du côté des organes de la miction, du rectum.

A l'examen local , on trouve dans le bassin au palper — parfois de bonne heure — deux tumeurs dont Tune est souvent plus douloureuse que l’autre.

Ait toucher , le col est plus ou moins mou, l’utérus est dévié; ceci est particulièrement appréciable quand on complète le toucher par le palper (exploration bimanuelle). Dans quelques cas, on atteint la deuxième tumeur.

Au quatrième mois, le ventre est gros, distendu irrégulièrement. Mais l’utérus, lui, n’a pas augmenté beaucoup de volume; son col, très haut, est très en avant au-dessus de la symphyse. Par contre, si la tumeur utérine est restée stationnaire, l’autre a beaucoup grossi.

Marche. — La mort du produit de conception est la règle dans la grossesse extra-utérine laissée à elle-même.

Quant au kyste, il peut soit se rompre — rupture du hfste — terminaison fatale pour la mère, soit persister après la mort du fœtus, rétention fœtale .

Rupture du kyste. — Elle est brusque. Spontanée ou provoquée par un traumatisme, elle peut dépendre d’une cause parfois insignifiante : la femme tout d’un coup éprouve une douleur extrêmement vive qui s’irradie dans tout le ventre, sa figure pâlit, elle est prise de hoquets, vomissements, tombe dans le collapsus et meurt, subitement ou au bout de quelques jours. A l’autopsie, on trouve la cavité abdominale remplie de sang, au milieu duquel on retrouve l’œuf.

Une fois, dans un cas de grôssesse tubaire, le kyste s’est ouvert dans l’utérus.

La rupture du kyste est due à la gêne dans son développement : aussi est-elle la règle dans la grossesse tubaire, (8/10) ; elle est d’autant plus rapide à se produire que le kyste est plus profondément engagé dans la trompe; elle arrive vers deux mois dans la variété interstitielle, vers trois mois dans la variété tubo-ovarique (pavillon).

GROSSESSE EXTRA-UTERINE

Persistance du kyste : rétention du fœtus mort. — Dès que le fœtus est mort, la femme entre clans la période de régression au point de vue de la grossesse : le ventre diminue de volume et par contre, fait remarquable, les seins gonflent et la montée du lait se produit.

Mais d’autres phénomènes, conséquences locales de la présence de cet organisme mort, surviennent : tantôt le fœtus mort est retenu sans accidents, tantôt des accidents se manifestent.

Rétention sans accident. — Le liquide amniotique se résorbe, le kyste se flétrit et se rétracte; le fœtus subit soit la dégénérescence graisseuse, soit la momification, ou bien une transformation très intéressante, la calcification, et forme ce qu’on appellehin lithopédion. Les lithopédions se présentent sous trois aspects : 1° le fœtus est sorti des annexes et est revêtu d’une couche calcaire; 2° les membranes sont intactes et seules subissent l’incrustation tandis que le fœtus momifié reste enfermé dans «. son cercueil de pierre »; 3° les membranes et le fœtus sont incrustés.

Rétention avec accidents. — Ce sont des accidents septicémiques : le kyste suppure, et amène une péritonite. Elle peut être suraiguë ou aiguë et rapidement mortelle; dans d’autres cas l’inflammation péritonéale est moins vive, des fausses membranes se lorment, l’abcès ovulaire est limité et s’ouvre soit au niveau de la paroi abdominale antérieure, soit dans Vintestin, dans le vagin, dans la vessie; une fois même il s’est ouvert dans l’utérus : ce sont des modes d’évacuation. Mais il peut s’ouvrir dans le péritoine et la péritonite suraiguë à laquelle la malade avait une première fois échappé ne tarde pas à l’emporter.

Diagnostic. — Il est difficile en lui-même et surtout parce que l’on n’a pas l’attention éveillée vers la grossesse extra-utérine.

Tout au début la question se pose ainsi : 1° y a-t-il grossesse; 2° est-elle ectopique?

La constatation de phénomènes sympathiques de la grussesse, la déviation de l’utérus et l’apparition simultanée d’une grosseur voisine, permettent de faire un diagnostic