EXTRACTION DU FŒTUS PAR AGRANDISSEMENT DU BASSIN
§ I. — SYMPHYSÉOTOMIE
La Symphyséotomie est une opération qui a pour but d’agrandir momentanément faire utile du détroit supérieur, en écartant après section de la symphyse pubienne, chacune des deux moitiés du bassin mobilisées autour de leur articulation sacro-iliaque.
SYMPHYSÉOTOMIE
La symphyséotomie fut préconisée par Sigault, d’Angers. 1768. Simple étudiant en médecine, il présenta sur ce sujet un Mémoire à l’Académie de chirurgie qui repoussa celte opération. Cinq ans plus tard, il en fit le sujet de sa thèse inaugurale 1773 et, en 1777, il pratiqua sa première symphyséotomie qui réussit à merveille. Dès ce moment, l’opération eut une vogue extraordinaire et la Faculté de médecine, pour célébrer cet événement, fit frapper une médaille en l’honneur de son auteur. Sigault eut des partisans enthousiastes, mais aussi des détracteurs, et comme aujourd’hui, il y eut des camps adverses, les césarieris et les symphéens. Puis, survinrent des revers, et l’opération tomba en France dans le discrédit et dans l’oubli.
En 1863, Morisani, de Naples, publiait un travail documenté pour réhabiliter la symphyséotomie; depuis cette époque, lui et ses élèves, et en particulier Spinelli, s’en firent les apôtres convaincus.
En décembre 1891, le professeur Pinard, s’appuyant sur les résultats des accoucheurs italiens, et sur les expériences de Farabeuf et Varnier, fit une leçon pour recommander hautement l’opération de Sigault; en avril 1892, il présentait à la Société d’obstétrique trois opérations de symphyséotomie.
Cette opération a pris le premier rang parmi les interventions obstétricales; elle tend à devenir de pratique courante. Elle repose :
1° Sur la laxité relative des articulations sacro-iliaques permettant, la symphyse pubienne étant sectionnée, d’écarter sans grand dommage, et d’une façon notable, les deux moitiés du bassin ainsi disjoint;
2° Sur l’agrandissement de l’aire du détroit supérieur, conséquence de cet écartement.
La largeur de l’écartement possible — l’agrandissement proportionnel au degré de la disposition pubienne — ont été soigneusement étudiés et mesurés par Farabeuf.
De leurs recherches, il résulte que :
A. Sur un bassin à articulations saines, l’on peut sans
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crainte de dégâts nuisibles écarter de 7 centimètres les deux symphyses pubiennes
B. L’augmentation d’aire utilisable, variable avec l’écartement; mais, fait très important, cette augmentation n’est pas mesurée par le déplacement en avant de l’arc pubien seul; les deux pubis étant écartés, la ceinture pelvienne est ouverte en avant, et dans la largeur de cette ouverture s’enclave, pénètre un segment de la tête fœtale; cette partie est alors hors du bassin, et le diamètre de la tète fœtale enserré dans le détroit supérieur. Le bénéfice que procure la symphyséotomie est dù à deux facteurs :
1° L’allongement antéro-postérieur du diamètre rétropubo-coccygien, du culmen de la face postérieure du pubis au sacrum : c’est le plus faible; à peine donne-t-il 10 ou 12 millimètres pour un écartement de 7 centimètres; 2° la diminution du diamètre céphalique par la sortie d’une portion du segment céphalique par la brèche pelvienne : c’est le plus important, faisant bénéficier de 20 millimètres lorsqu’on gagne 10 avec le précédent.
Ces deux facteurs ne croissent pas parallèlement. Le facteur — écartement pubien — donne d'abord un grand déplacement en avant; mais la progression décroît rapidement pour devenir nulle. Le bénéfice de l’écartement est encore en rapport avec le volume primitif du bassin; plus le bassin est petit, plus il est grand.
Pour un écartement de près de 7 centimètres, on gagne
12 millimètres pour un bassin de 60 11 — — de 70
10 — — de 80
9 — — de 90
Au contraire, pour la tête, l’épaisseur du segment engagé, presque nulle pour les premiers centimètres d’intervalle inter-pubien, progresse de plus en plus.
De 1 millim. 1/2 pour 2 centimètres d’intervalle pubien.
De 5 — — 4 — — —
De 13 — — 6 — — —
Plus de 20 — — 7 — —
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D'où la conclusion : pour obtenir un résultat notable, il faut avoir recours aux grands écartements.
Avec 5 centimètres d’écartement inter-pubien, on peut obtenir :
20 millimètres pour un bassin de 00 soit un diamètre total de 80
Avec 7 centimètres d’écartement — écartement pratique — on peut obtenir ;
33 millimètres pour un bassin de 60 soit un diamètre total de 93
Avec ces repères, on peut intervenir à bon escient dans un cas donné.
Remarque. — Pour que l’opération soit possible et utile, il faut que les articulations sacro-iliaque soient saines; l’immobilité de l’une d’elles empêche d’écarter utilement les symphyses.
Opération. — Précautions 'préopératoires. — La région vulvo-pubienne est rasée, savonnée, lavée; le vagin est soigneusement désinfecté et dilaté avec le ballon de 33 centimètres de diamètre.
instruments. — Bistouri ordinaire, bistouri court, étroit mince, sans dos, pour sectionner la symphyse; ciseaux, pinces hémostatiques. Sonde cannelée ordinaire, sondegouttière arquée de Farabeiif, qu’on peut remplacer au besoin par un manche de cuillère courbé (et désinfecté) ; écarteurs, mensurateurs, levier préhenseur de Farabeuf, pouvant à la rigueur être suppléé par le forceps. Grosses et moyennes aiguilles et leur porte-aiguille, grosses soies, fil d’argent. D’autres instruments rendent plus parfait cet outillage : le disjoncteur , ou bien le compas élastique à cadrçin , la pince modératrice de l’écartement.
Trois aides sont nécessaires : un pour le chloroforme, deux pour soutenir les cuisses. La femme est placée en position obstétricale et l’opérateur s’assied entre ses cuisses.
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Manuel opératoire. — Nous ne pouvons mieux faire qu’en reproduisant ici les règles opératoires telles que le professeur Farabeuf les a données (1).
A. — Du bout de l’index gauche, appuyé au côté du clitoris et descendant devant la symphyse, arrivez à sentir l’arcade l’arcuatum, qui est quelquefois très bas, presque au niveau du gland du clitoris. Gela demande quelque patience ; peu à peu, le doigt fait son trou ; il est nécessaire de sentir le sous-pubis, car c’est la limite inférieure de l’incision, qui doit être longue et surtout descendre assez bas.
Commencez-la donc à 5 centimètres au-dessus du bord pubien supérieur et terminez-la au niveau du bord inférieur, vous méfiant, en cette région-ci, de l’élasticité de la peau qui fait fuir le tégument devant le tranchant.
Coupez de plusieurs longs traits donnés sur la ligne médiane, tout le pannicule graisseux, faisant pincer les veines, si par hasard il en était besoin. Coupez du haut en bas de la plaie , jusqu’à ce que deux écarteurs vous montrent bien les tissus blancs tendineux du manchon péri-osseux et le ligament suspenseur médian du clitoris. Celui-ci, vous avez besoin de le voir mieux encore; de chaque côté, vous pouvez avantageusement descendre quelques petits et légers traits de bistouri.
Commandez d'amener les écarteurs dans la moitié inférieure de la plaie, s’ils n'y sont déjà. De votre gauche, pincez et tirez le clitoris pour l’abaisser et faire surgir ta masse des faisceaux élastiques suspenseurs.
Aussitôt ce résultat obtenu, et il l’est facilement, tranchez le ligament directement et horizontalement; ou bien, pincez-le tout entier, en travers, près de l’organe et, la pince ayant été prise par la main gauche, coupez juste au-dessus des mors. Si votre votre incision transversale des faisceaux élastiques a été hardie, complète, la plaie
(1) Cette description est empruntée à la Gaz. hebd. de médecine et de chirurgie , juin 1894. Dans le dernier fascicule de son Traité de médecine opératoire { août 1895), le professeur Farabeuf a donné avec plus d’extension encore la technique de cette opération de premier ordre et qui doit devenir courante.
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s’ouvre largement et montre à nu la face de l’arcuatum, l’intérieur de la séreuse ébauchée (fig. 26).
Du bout de la gouttière arquée, abaissez la lèvre inférieure et le clitoris, grattez au besoin l’arcuatum avec cet instrument ou un autre analogue; bref, ouvrez la voie soussymphysienne.
B. — Remontez dans la partie supérieure de la plaie et sur la ligne médiane qui se sent, incisez le dur entrecroisement fibreux entre les tendons des muscles droits qui descendent devant les pubis. Vous pourriez amorcer l’incision sur le pubis même, en y appuyant fort le bistouri. Par la courte fente ainsi obtenue sans danger, la sonde cannelée ou la branche mousse des ciseaux introduite de bas en haut éloignerait toute crainte d’échappade dans la profondeur. Derrière les tendons aplatis et larges, est un espace celluleux. Vous y sentirez peut-être un tractus fibreux élargi en bas, percé d’un trou et traversé par les vaisseaux sus-pubiens. Rompez tout cela du bout du doigt qui, fortement recourbé, cherchera tout de suite à gratter de l’ongle en descendant derrière le bourrelet pour en décoller tout ce qui y est appliqué. Si la tête vous gêne, failes-la soulever. Mais, soit du bout du doigt, assez recourbé pour travailler avec l’ongle, soit du bout de la gouttière arquée, travaillant sous le doigt, raclez en descendant „très bas, très profondément derrière la symphyse, jusqu’à ce que vous sentiez le bord libre de l’arcuatum. Exceptionnellement, son ligament vésico-pubien médian offrira une résistance sensible.
Laissez là, dans la profondeur, le bout de votre doigt, afin qu’il reçoive le bec de la gouttière arquée que vous revenez engager en avant dans l’ouverture de la voie soussymphysienne que vous avez tout d’abord préparée.
Gela se fait en quelques instants, et quand c’est fait, la gouttière arquée tient le bourrelet, c’est-à-dire que vous tenez la jointure ; son dos écarte les veines, c’est assurer que vous ne les blesserez pas.
Il vous reste à reprendre le bistouri, qui doit être mince, et à couper par des traits successifs dans le plan médian ,
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jusqu’à ce que tout, absolument tout ce qui unit les os soit divisé. Je possède une cisaille expéditive qui coupe aussi bien le pubis que la symphyse.
L'opération n’est qu’à moitié faite : il faut maintenant disjoindre les articulations sacro-iliaques postérieures, c’est-à-dire écarter les pubis.
Faites d’abord agir les aides sur les cuisses, pour passer le doigt entre les os et vous assurer que rien ne vous a échappé, ensuite pour faire la place aux extrémités de l’écarteur métallique, si vous en avez un.
Quand vous devez faire agir par les cuisses, commandez de les mettre dans l’abduction maxima, de les y tenir demiétendues ou dressées, et de leur imprimer, si c’est nécessaire dans le sens de l’abduction, des ébauches de petites secousses synchrones, violentes, mais brèves, limitées et pour ainsi dire retenues. Pendant ce temps, je conseille d’observer du bout du doigt ce que devient le plancher périnéal et d’en favoriser l’élongation en appuyant de chaque côté, près des piliers de l’arcade, pour l’en désinsérer peu à peu. Avec des aides incapables de faire autre chose que tenir les jambes, vous devrez provoquer vousmême l’abduction nécessaire sans quitter votre position, en plaçant une main en dedans de chaque genou tenu à votre portée.
Veillez à ce que l’écartement soit symétrique, c’est-à-dire à ce que les deux pubis se maintiennent au même niveau, car en s’écartant, le pubis descend. Si l’un des côtés résiste tandis que l’autre cède, le pubis de celui-ci se montre plus abaissé que l’autre. Vous savez comment, grâce à la flexionadduction, appuyée du côté suffisamment écarté, on peut triompher de la résistance du côté opposé.
Quand l’écartement nécessaire a été obtenu, garnissez la place de gaze antiseptique. Pour le reste, si rien ne presse, laissez faire l’utérus. Autrement, le col étant bien dilaté, extrayez le foetus à l’aide du préhenseur-levier-mensurateur. Si vous ne l’avez pas, n’employez le forceps qu’en cas de nécessité absolue, à moins que le sacrum ne soit court et plat, ou le périnée détruit. Vous pourriez aussi extraire
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l'enfant par les pieds, mais vous connaissez les risques d’asphyxie qu’entraîne ce procédé lorsque soit le col utérin, soit le plancher périnéal, résistent quelques minutes.
Aussitôt que la tête sera engagée dans l’excavation, commencez à vous défier de l’action des épaules. Il est devenu inutile de maintenir l’écartement interpubien, nuisible même, car, dans cette position des os, les deux muscles releveurs distants ne forment plus cette boutonnière qui concourt à faire tourner la tête, l’occiput en avant. C’est Varnier qui a reconnu la nécessité de modérer l’écartement après la descente de la tête.
Les épaules, si vous les laissiez faire, pourraient s’engager brusquement, exagérer l’écartement et peut-être déchirer les parties molles antérieures. Donc, une fois la tête dans l’excavation, provoquez sa rotation et sans détruire complètement l’écartement, dites aux aides de rapprocher les os iliaques et de les maintenir solidement afin de modérer la marche des épaules et surtout leur action dilatatrice.
Après la délivrance et la toilette de l’utérus et du vagin, où l’on dépose une mèche antiseptique, vous fermerez I2 plaie.
Si vos mains sont douteuses, vous devez auparavant les laver soigneusement; et même, s’il vous reste quelque inquiétude, je crois que vous ferez bien de placer deux tubes pour drainer devant et derrière les pubis.
Donc, après avoir enlevé le tampon qui fermait la plaie, et lavé celle-ci avec un liquide antiseptique, vous placerez plusieurs sutures perdues transversales profondément sous les rubans prépubiens et vous les serrerez très fort pendant que vos aides tiendront les hanches rapprochées. Vous suturerez la peau ad libitum , et vous panserez antiseptiquement comme vous savez le faire. (Farabeuf.)
OPÉRATION DE FARABEUF (iSCHIO-PUBIOTOMIE)
C’est l’opération qui convient au bassin oblique ovalaire de Nœgelé et à ses analogues, dans lesquels il y a ankylosé d’une articulation sacro-iliaque.
A. Pozzi. — Man. d’accouchem.
AGRANDISSEMENT DU DASSIN
La symphyséotomie exige l’intégrité et la souplesse des deux articulations postérieures du bassin. Elle n’était pas applicable aux bassins rentrant dans la catégorie susmentionnée.
C’est alors que M. Farabeuf a eu l’idée de reporter la section de la ceinture pelvienne à 4 ou 5 centimètres du pubis, pratiquée du côté ankylosé. Par cette opération, on gagne de la place de deux façons : 1° La moitié iliaque saine, mobile sur sa charnière sacrée, peut s’ouvrir de 10 millimètres ; 2° la portion de la branche ischio-pubienne, détachée de l’os iliaque ankylosé et entraînée par l’os iliaque sain, jouit d’une certaine mobilité au niveau de la symphyse pubienne; il se déplace en avant comme un volet et permet d’augmenter l’ouverture pelvienne du côté rétréci.
Opération. — Instruments. Bistouri, ciseaux, pinces hémostatiques, écarteurs, rugines, scie à chaîne et ses accessoires, aiguille mousse flexible, passe-fil emmanché; si l’on veut faire des sutures : perforateurs et fils métalliques, aiguilles et fils divers.
Manuel opératoire. — Les incisions tégumentaires doivent se trouver sur une ligne parallèle à la ligne médiane et distante de 4 centimètres. C’est là que le cadre osseux du trou ischio-pubien sera dénudé en deux points, que la scie à chaîne sera passée.
Première section , ischion. — La femme est en position obstétricale, au bord du lit, rasée; l’opérateur entre les cuisses relevées par des aides.
Un doigt étant introduit dans le vagin (qui a été tamponné), le pouce placé dans le pli qui sépare la cuisse de la grande lèvre ou inversement, on pince tout le possible (lèvre et bulbe vaginal) et on sent l’os du bout des’doigts.
On fait alors sur l’os même, une incision antéro-postérieure de 4 centimètres dont la partie moyenne est au droit de la fourchette.
Ayant exposé la face extérieure de l’os en donnant un coup de bistouri dans le sens des fibres musculaires qui en partent, on prend la rugine courbe pour dénuder dans l’étendue nécessaire la face extérieure, les bords, la face
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postérieure du pilier de l’arcade, et enfin pour le contourner et le charger de dedans en dehors, en faisant apparaître le bout de l’instrument dans le trou sous-pubien.
Pendant ce temps, le doigt placé dans le vagin exerçait une surveillance au point de vue de l’intégrité de la paroi vaginale.
On passe l’aiguille et la scie à chaîne de dedans en dehors dans la voie faite derrière l’os et l’on ne scie qu’après avoir refoulé les parties molles le plus possible en arrière vers la tubérosité de l’ischion, derrière la fourchette, et on tache de ne pas faire de pointes.
Avec le doigt et le bout d’une rugine droite, on essaye de détacher aussi haut qu’on le peut la membrane obturatrice du bord interne du trou ischio-pubien.
Deuxième section , pubis. — On marque bien l’épine pubienne du côté opéré. A 4 centimètres de la ligne médiane, il faut tracer une ligne parallèle (elle passe à un petit travers de doigt en dehors de l’épine) sur laquelle on fait une incision de 5 centimètres, commençant à un grand travers de doigt au-dessus de l’arcade crurale. L’hémostase faite, on aperçoit les fibres blanches de l’arcade et audessous, l’enveloppe aponévrotique du muscle pectiné dont on détache l’arcade et le ligament de Gimbernat pour les couper dans le sens de l’incision cutanée, c’est-à-dire perpendiculairement à leurs fibres. Il faut en effet diviser, et cela se tait en dehors de l’orifice inguinal externe, toutes les fibres que l’on voit et aussi celles des ligaments de Gimbernat et de Cooper, que l’on trouve dans la profondeur avec la plus grande facilité, tout en respectant le contenu du canal inguinal. L’on fend alors hardiment sur l’os, le pectiné, et la surface pectinéale du pubis se montre à nu et se sent. Quelques coups de rugine sont à peine nécessaires pour permettre de passer la scie à chaîne derrière l’os de dessus en dessous. Mais avant de scier, la rugine sera quelquefois rappelée pour refouler en dehors les parties molles, car il faut diviser l’os loin de la ligne médiane, à 5 centimètres. Il faut peut-être, pour y arrivèr, soulever la tête fœtale.
