COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L’ACCOUCHEMENT

Autrefois, et il n’y a pas encore si longtemps, ces complications étaient comprises sous la rubrique (¥ accidents puerpéraux, accidents dus, croyait-on, aune sorte de diathèse passagère, inconnue dans son essence — la puerpéralité — spéciale à la femme enceinte, créée par l’état de gestation. Dès que chez l’accouchée le génie malin , ignoré et redouté, se manifestait, on voyait éclater des accidents de la plus haute gravité qu’on était le plus souvent incapable de conjurer. Ce qui faisait encore craindre d’une façon extrême l’apparition de cette infection puerpérale, c’était sa facilité presque fatale à se répandre, la persistance dans le temps de ses effets, et l’impuissance presque absolue des praticiens à prévenir sa propagation, et à combattre ses ravages.

Actuellement il n’en est plus de même ; sa nature n’est plus un mystère pour nous et l’acquisition de notions pathogéniques précises, a permis au médecin de prévenir l’apparition de cette infection et de lui opposer une thérapeutique souvent efficace.

Les accidents puerpéraux sont des accidents septiques de la même nature que les autres accidents septiques des plaies, et ils sont dus à un agent virulent qui pénètre au niveau des plaies de l’accouchement, plaie utérine, déchirure du col, éraillurês du vagin, de la vulve.

Si la femme accouchée, ou même enceinte, possède une susceptibilité toute spéciale à s’infecter, c’est que chez elle les portes ouvertes à l’infection sont largement béantes; les vaisseaux lymphatiques, canaux vecteurs par excellence

PATHOLOGIE DES SUITES DE COUCHES

des éléments virulents, les vaisseaux veineux et artériels, considérablement développés par l'hypertrophie gravidique, donnent à toute la région, une exubérance de vitalité favorable à l’évolution des produits pathogènes.

Cette notion de l’infection septique des femmes enceintes s'est fait jour lentement.

Il y a quarante ans Trousseau, il est vrai, assimilait, avec combien de raison, les accidents infectieux puerpéraux aux infections purulentes chirurgicales; mais il faut arriver jusqu’à Pasteur pour avoir la démonstration de la nature même de ces infections et de leur identité avec les accidents septiques des plaies vulgaires. En 1879 Pasteur isole et décrit un microbe de la fièvre puerpérale; l’année suivante Doléris, dans sa thèse inaugurale, continue ses recherches; depuis lors les observateurs ont creusé ce filon; les derniers et les plus complets documents sur ce sujet sont dus à Fernand Widal.

Étiologie. — La femme : 1° s'infecte elle-même; 2° est infectée.

1° Cette première cause — l’auto-infection — qui paraît la plus rare, peut-être parce qu’elle est la moins soupçonnée, est très importante à connaître. On y trouvera souvent l’explication d’infections qui surprennent. Une femme atteinte de vaginite septique s’inoculera le microbe qu’elle a cultivé lorsque avec l’accouchement se produiront des plaies génitales. L’auto-infection pourra se produire à la suite de la septicémie de l’œuf. L’infection reste parfois cantonnée pendant un temps plus ou moins long, mais profite de la moindre solution de continuité pour pénétrer dans l’organisme maternel.

2° L'infection venue du dehors, apportée par l’accoucheur, par l’entourage, par les objets au contact de la femme est la plus commune.

Nous avons insisté sur ce mécanisme de l’infection puerpérale à propos de Y antisepsie en obstétrique (V. p. 70). ..

Symptomatologie. — Elle est variable suivant la virulence de l’infection, son origine, sa localisation, sa généralisation, etc. La description complète des accidents

COMPLICATIONS SEPTIQUES DE L’ACCOUCIIEMENT 409

septiques puerpéraux est du ressort de la pathologie gynécologique (1).

L’invasion se fait lentement, insidieusement, ou brusquement quelques heures après l’accouchement. Le plus souvent c’est vers le troisième jour qu’apparaissent les signes dénonciateurs de l’affection, élévation de température, malaises accompagnés souvent de frisson; douleur dans la région -abdominale, nausées, vomissements. Constipation, rétention d’urine fréquentes. En même temps le ventre se ballonne.

L’infection peut être localisée ou généralisée.

A. Localisée , elle donne naissance à de l’endométrite, à de la salpingite septiques ; elle peut envahir soit d’emblée soit consécutivement les régions qui avoisinent ces organes, et l’on aura de la péri-métro-salpingite , ou un phlegmon du ligament large.

Ces différentes affections s’accusent par des signes en rapport avec leur siège : chaleur, douleur, empâtement perçus par le palper, par le toucher, et par ces deux explorations réunies.

Elles peuvent évoluer vers la guérison, arriver à la résolution complète : c’est un cas rare ; le plus souvent il reste des exsudats inflammatoires qui s’organisent, modifient les rapports des organes, et constituent une épine inflammatoire longtemps menaçante pour la santé de la femme; c’est là l’origine de la plupart des infirmités génitales qui rendent si misérable l’existence de tant de femmes. Ces loyers inflammatoires peuvent suppurer. La suppuration s’annonce par des frissons, une recrudescence de la température et des phénomènes douloureux ; apparaissent ou réapparaissent aussi les phénomènes d’irritation péritonéale, nausées, vomissements, d’abord alimentaires, puis bilieux, verdâtres, fécaloïdes.

Si Ton abandonne l’affection à elle-même, le pus s’ouvre au dehors, dans le vagin, dans le rectum, au-dessus de l’arcade de Fallope ; ainsi ouvert, l’abcès peut finir par se

(1) V. Traité de gynécologie , par S. Pozzi.

PATHOLOGIE DES SUITES DE 'COUCHES

tarir; le plus souvent il persiste une fistule interminable, et l’on voit alors des femmes mourir par hecticité. Parfois aussi le pus s’ouvre dans la grande cavité péritonéale, d’où une péritonite généralisée suraiguë, presque toujours mortelle.

B. L’infection généralisée revêt deux formes : péritonite totale — pyohémie.

1° L’infection septique peut envahir d’emblée toute la grande cavité péritonéale ou être consécutive à une -inflammation d’abord localisée.

La péritonite généralisée d’emblée éclate quelques heures après l’accouchement ou, plus ordinairement, vers le troisième jour.

Un frisson unique, prolongé, une douleur vive dans tout l’abdomen, mais plus particulièrement aiguë du côté d’une ou des deux fosses iliaques, voilà le début. Le ventre se ballonne et par suite de phénomènes réflexes et du refoulement du diaphragme par les anses intestinales distendues par les gaz, la respiration est gênée. Presque dès le début apparaissent les nausées, les vomissements, muqueux, verdâtres, fécaloïdes. Le pouls est dur, petit, filiforme. La constipation est opiniâtre ; mais la malade a de fausses envies très pénibles et rend souvent un liquide glaireux. Dans d’autre cas, au contraire, il y a une sorte de diarrhée cholériforme. Les urines sont rares, albumineuses; quelquefois il y a anurie. Les traits sont tirés, le nez pincé, les yeux se creusent et se cerclent, la langue est sèche; la peau perd sa tonicité et les plis qu’on y fait se déplissent lentement, avec peine.

La douleur s’amende ou plutôt la femme, qui conserve sa connaissance, cesse de se plaindre aussi vivement; elle prétend même aller mieux; puis elle est prise de somnolence, peu à peu tombe dans le coma et meurt.

La terminaison fatale arrive en moyenne de quatre à six jours après l’invasion.

2° On a quelquefois distingué la pyohémie et h septicémie puerpérale : c’est au fond la même chose.

Ici rien du côté des régions maternelles. Vers le troisième jour, rarement après le dixième, la lemme est subi-