PÉRIODE D’EXPULSION

la tête ne franchit le col qu’au moment où elle sort du défilé inférieur.

Lorsque les membranes sont rompues, c’est le moment de confirmer le diagnostic qu’on avait déjà pu faire à travers les membranes, pendant une période de repos, car maintenant les points de repère fœtaux sont particulièrement nets.

Le travail continue à marcher régulièrement, les douleurs se répètent à intervalles de plus en plus rapprochés lorsque, au moment d’une dernière contraction, la femme pousse un cri aigu; c’est la douleur dite de réveil , ainsi nommée parce qu’elle fait lever et rappelle auprès de la parturiente l’accoucheur qui se repose. La tête fœtale vient . de franchir le cercle utérin en le déchirant : la période d’expulsion commence : Y accoucheur ne quittera 'plus le chevet de la malade .

Période d’expulsion. — La femme doit être rigoureusement condamnée au décubitus horizontal. A ce moment il est bon de faire donner une injection; l’orifice utérin a une plaie, et il faut veiller à son asepsie.

Le périnée postérieur commence à bomber ; les envies de pousser deviennent plus impérieuses; la femme fait des efforts avec une sorte dégagé, elle se cramponne à tout ce qui est autour d’elle, serre les dents, et arc-boute ses pieds contre le matelas. C’est alors particulièrement qu’elle accuse des envies d’aller à la garde-robe, le plus souvent illusoires. Elle est parfois prise de crampes dans les jambes; on frictionne alors doucement, et on fait exécuter quelques légers mouvements d’extension aux membres inférieurs.

Le périnée postérieur bombe de plus en plus, la vulve s’entrebâille.

Enfin! • — au moment d’une douleur, la tête apparaît à la vulve, l’anus s’entr’ouvre, laisse échapper des matières :

(( cela va bien », disait Madame Lachapelle, « mais l'accouchement n’ est pas proche » . Le périnée antérieur commence à se distendre; il faut quelquefois une heure, une heure et demie pour arriver à sa distension complète, alors qu’on

ACCOUCHEMENT DE L’ENFANT

semble tout près du but : c’est la vraie période de désespoir.

Le périnée distendu forme une grosse tumeur arrondie dont un segment antérieur béant est formé par la vulve; en arrière se trouve un anneau muqueux constitué par l’anus. Cet orifice très élargi, permet très facilement l’introduction du doigt.

A chaque contraction la tête progresse davantage, et à chaque repos elle disparaît; elle semble perdre chaque fois le terrain gagné; une nouvelle contraction survient, le périnée bombe comme s’il allait crever, la tête apparaît et s’avance Souillée d’un peu de sang : <( V accouchement est proche », disait la même sage-femme. En effet, la contraction cesse, et cette fois la tête ne rentre pas : elle a franchi le défilé inférieur.

La tète encadrée dans l’anneau vulvaire le distend violemment, les douleurs sont suraiguës, et la tête, lentement, sort par un mouvement de renversement, l’occiput se relevant sur le mont de Vénus, tandis que le crâne, suivi du Iront et de la face, défile au ras de la fourchette et se dégage devant le périnée. Une nouvelle poussée intervient. et la face alors se tourne vers la partie postérieure de la cuisse droite, l’occiput vers la cuisse gauche (dans O. I. g. «.), l’épaule antérieure pointe, la postérieure dépasse la fourchette, le dégagement du thorax se fait bientôt et tout le corps de l’enfant glisse au dehors comme exprimé du canal génital. Une certaine quantité de liquide s’écoule à sa suite.

Conduite à tenir. — Dès que la tête arrive sur le plancher pelvien, il faut soulever le siège avec des draps pliés en plusieurs doubles de façon à avoir le périnée bien relevé, tout entier sous la surveillance de l’œil et de la main. Les jambes de la malade seront fléchies légèrement sur les cuisses, et maintenues elles aussi par des draps roulés passés sous les jarrets. Puis on s’occupera de la Protection du périnée.

Le canal vagino-périnéal ne peut arriver à la distension extrême nécessaire au passage de la partie fœtale qu’en mettant en jeu toute l’élasticité des tissus qui le composent;

PROTECTION DU PÉRINÉE

sans cela il se déchire. Or il importe qu’il cède et ne rompe pas ; pour arriver à ce but, la partie fœtale doit lentement et progressivement , par petits assauts successifs, lasser cette élasticité. Souvent elle tend à la violenter : c’est à régler ses efforts que doit veiller l’accoucheur. L’on peut, en outre, aider le périnée à soutenir le choc, l’étayer en le doublant de la main. Mais cette dernière manœuvre est d’une efficacité secondaire; le périnée aura beau être sou-

tenu, si la partie fœtale force le défilé avant qu’il ne soit suffisamment distendu il se déchirera malgré la main qui l’étaie.

C’est pourquoi, à l’expression incomplète, soutenir le périnée, il faut substituer celle de protéger le périnée.

La protection du périnée comprend deux manœuvres .*

1° Modérer et régler l’expulsion de la partie fœtale (tête et épaules).

2° Soutenir le périnée.

Tandis que, dans la première période, on exhortait la

ACCOUCHEMENT DE L’ENFANT

femme à pousser, maintenant il faut lui conseiller de ménager ses efforts.

En même temps, la main gauche placée au-dessus et audevant de la vulve appuie sur l’occiput, en retarde la sortie tout en favorisant la déflexion, tandis que la main droite, passée sous la cuisse droite de la femme, placée à plat sur le périnée recouvert d’une serviette, l’index tangeant à la fourchette et le pouce dans le pli inguino-vulvaire, double le périnée et soulève la partie fœtale qui le presse.

La modération de l’expulsion est le pdint important; mais pour qu’elle produise le bon effet qu’on en attend il faut y veiller avec constance et sans faiblir. C’est essentiel. Or l’on est tenté de céder, de laisser le travail s’achever rapidement, fatigué que l’on est par l’attente, par les cris de la femme, et par l’impatience de son entourage (Il

Il ne faut pas, la tête dehors, que l’accoucheur considère son rôle comme terminé : c’est au passage des épaules et du tronc que se font souvent les déchirures du périnée jusqu’alors intact.

Dès que la tête est dégagée on doit faire une double manœuvre simultanée; d’une part l’index et le médius de la main gau.che, en fourche, appuyant sur les clavicules, arrêtent la progression, tandis que la main droite va constater que le menton n’est pas encore retenu par la commissure postérieure de la vulve, le libère au besoin en déprimant cette dernière, et s’assure que la bouche libre ne plonge pas dans les liquides qui pourraient être aspirés au moment delà première inspiration; puis, immédiatement après, cette main cherche si le cou n’est pas entouré de circulaires. Si l’on trouve alors une anse funiculaire enroulée

(1) Incisions préventives de La vulve. — Pour éviter les déchirures trop étendues de la vulve, on a proposé de débrider cet orifice. La direction de l'incision a été très vivement discutée : la meilleure est celle qui, partant de la fourchette, s’incline à droite ou à gauche du repli et qui mesure de 2 à 3 centimètres de long. Il est très rare qu’il soit absolument nécessaire d’y avoir recours, et, suivant l’expression des vieux accoucheurs, c'est une « opération de jeunes », d’impatients et d’inexpérimentés. C’est pour cette raison que nous ne l’avons courtement mentionnée qu’en note.

EXTRACTION DU FOETUS

on la dégage doucement, et dans le cas où l’on n’y peut parvenir on applique sur le cordon deux pinces à forcipressure entre lesquelles on le sectionne.

Dès que la rotation externe est faite, la tête est saisie entre les deux mains et portée en bas jusqu’à ce que la partie postérieure du cou appuie sur la fourchette où ellu est alors maintenue par la main gauche, laissant libre la main droite; l’index de cette main droite, appliqué sur la face antérieure du bras antérieur, le repousse avec ménagements vers le dos du foetus, et amène ainsi sur la ligne médiane, le coude qui se dégage alors sous la commissure antérieure de la vulve; en accentuant le mouvement on amène dehors l’avant-bras et la main. Reprenant maintenant la tête et la soulevant on tire doucement suivant l’axe de l’orifice vulvaire (1), en surveillant le périnée, s’arrêtant et retenant le fœtus s’il survient une contraction ; l’épaule postérieure ayant fait saillie à la vulve on fait une reprise plus bas, mettant l’index de la main gauche dans l’aisselle postérieure et soutenant la tête de la main droite. On pratique ainsi l’extraction totale du fœtus (2).

L’extraction terminée, le fœtus est soulevé de côté, soutenu, et on attend pour coupe? le cordon qu’il ne présente plus de battement.

L’on donne immédiatement une injection à la femme, on nettoie le périnée et la vulve sur l’orifice de laquelle on place un tampon de ouate hydrophile ou une compresse antiseptique. Puis on examine la vessie ; lorsqu’elle est sur-distendue elle s’oppose à la régression de l’utérus, paralyse ses efforts d’expulsion, expose à l’inertie utérine et aux hémorragies. On la vide au besoin.

Ceci fait, on enlève l’alèze ou le drap souillé, et on les remplace par un drap propre passé en travers sous le siège.

(1) Pajot a établi que le cou d’un fœtus à terme supporte pendant 30 minutes, sans se rompre, une traction de 60 kilogrammes.

(2) Couder. Loc. cit.

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